Способ подбора сахароснижающей терапии для пациентов с сахарным диабетом в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы Российский патент 2025 года по МПК G01N33/66 G01N33/68 A61K31/64 A61P3/10 

Изобретение относится к медицине, в частности к эндокринологии и диабетологии, и касается способа оценки инсулин-секретирующей функции поджелудочной железы с целью определения возможности назначения пациентам с сахарным диабетом в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы пероральной сахароснижающей терапии.

Распространенность сахарного диабета (СД) в мире неуклонно растет, создавая все большее бремя для систем здравоохранения в связи с самим заболеванием, а также с его осложнениями. На сегодняшний день 351,7 миллиона человек страдают диабетом, как диагностированным, так и недиагностированным. Ожидается, что к 2030 году это число увеличится до 417,3 миллиона, а к 2045 году достигнет 486,1 миллиона человек. В мире 213,9 миллиона из 463 миллионов, или половина взрослого населения, страдающего диабетом, не знают, что у них есть это заболевание (International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 9th ed. International Diabetes Federation; Brussels, Belgium: 2019. pp. 36–43).

В последнее время все большее внимание привлекает диабет экзокринной части поджелудочной железы (ДЭП), занимающий второе место после сахарного диабета 2 типа в структуре заболеваемости СД. ДЭП включает в себя группу заболеваний, в том числе СД в исходе хронического панкреатита, СД, ассоциированный с раком поджелудочной железы, СД, обусловленный муковисцидозом, а также СД, связанный с некоторыми другими патологиями (СД в исходе резекции поджелудочной железы, гемохроматоза и ряда генетических заболеваний). Несмотря на то, что на протяжении многих лет ДЭП считается особым типом СД, его диагностика и специфический патогенез до сих пор остаются неочевидными. (Qi L, Wei Q, Ni M, Liu D, Bao J, Lv Y, Xia H, Wang Q, Wang L, Su J, Sj P, Li L. Pancreatic and gut hormone responses to mixed meal test in post-chronic pancreatitis diabetes mellitus. Diabetes Metab. 2022 May;48(3):101316. doi: 10.1016/j.diabet.2021.101316. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34929379).

Стоит учитывать, что ДЭП существенно отличается от СД 2 типа в связи с обязательным присутствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и обусловленного этим поливитаминно-минерально-белкового дефицита различной степени выраженности, а также дефицитом не только инсулина, но и других гормонов островков Лангерганса, прежде всего, глюкагона. (Hart PA, Andersen DK, Mather KJ, et al. Evaluation of a Mixed Meal Test for Diagnosis and Characterization of PancrEaTogEniC DiabeTes Secondary to Pancreatic Cancer and Chronic Pancreatitis: Rationale and Methodology for the DETECT Study From the Consortium for the Study of Chronic Pancreatitis, Diabetes, and Pancreatic Cancer [published correction appears in Pancreas. 2019 Jan;48(1):e9. doi: 10.1097/MPA.0000000000001215). Несмотря на то, что критерии установления диагноза ДЭП были предложены еще в 2013г, в клинической практике по-прежнему не хватает данных для определения удобных для клинициста дефиниций ДЭП и оптимизации схем сахароснижающей терапии. Из-за отсутствия четких критериев диагностики ДЭП, а также низкой настороженности врачей-эндокринологов в отношении сопутствующих заболеваний поджелудочной железы диагноз ДЭП не всегда устанавливается своевременно, и, несмотря на то, что клиническая картина дебюта и дальнейшего течения явно не соответствует таковой при классических СД 1 типа или СД 2 типа, в большинстве случаев один из указанных диагнозов фигурирует в медицинской карте пациента.

К наиболее распространенным причинам ДЭП относятся хронический панкреатит (ХП) и протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, составляющие примерно 80% и 10% случаев, соответственно. Ранее проведенные исследования подтвердили, что у 80 % больных ХП при длительном течении заболевания развивается ДЭП, а на долю СД в исходе хронического панкреатита (ППСД-Х) приходится до 17 % всех случаев. Недавний мета-анализ, показал, что примерно у 33 % пациентов с ХП в течение пяти лет развивается ППСД-Х с прогрессированием эндокринной дисфункции (Petrov MS, Basina M. DIAGNOSIS OF ENDOCRINE DISEASE: Diagnosing and classifying diabetes in diseases of the exocrine pancreas. Eur J Endocrinol. 2021 Apr;184(4):R151-R163. doi: 10.1530/EJE-20-0974. PMID: 33460395).

Масса β-клеток у пациентов с ХП снижается практически на 29% от нормы, а гипергликемия возникает, когда масса бета-клеток составляет менее 40%. Показано, что снижение секреции инсулина при СД, вторичном по отношению к ХП, коррелирует с уменьшением массы поджелудочной железы и количеством функционирующих β-клеток. Сходный механизм наблюдается и при ДЭП вследствие частичной резекции поджелудочной железы (Ciochina M., Balaban D.V., Manucu G., Jinga M. et al. The impact of pancreatic exocrine diseases on the β-cell and glucose metabolism — a review with currently available evidence. Biomolecules. 2022;12(5):618. DOI: 10.3390/biom12050618).

Стоит отметить, что С-пептид продуцируется в равных количествах с инсулином и является наиболее точным показателем секреции эндогенного инсулина у пациентов с СД. Оценка секреции инсулина с помощью измерения С-пептида очень важна в клинической практике: отличия в секреции инсулина лежат в основе требований к терапии различных типов СД. Для оценки продукции инсулина можно измерить базальный и стимулированный С-пептид. Уровень базального С-пептида отвечает на вопрос, есть ли хоть какая-то эндогенная продукция инсулина, но не может оценить секреторные возможности β-клеток в ответ на пищевые стимулы. Напротив, оценка С-пептида в ходе теста со стимуляцией нутриентами позволяет получить информацию о функциональных резервах бета-клеток. (Besser RE, Jones AG, McDonald TJ, Shields BM, Knight BA, Hattersley AT. The impact of insulin administration during the mixed meal tolerance test. Diabet Med. 2012 Oct;29(10):1279-84. doi: 10.1111/j.1464-5491.2012.03649). 

Стимуляционные тесты можно проводить с различными пищевыми стимуляторами. Пероральный глюкозотолерантный тест с 75 граммами глюкозы (ОГТТ) рекомендован для оценки нарушений гомеостаза глюкозы и является «золотым стандартом» диагностики диабета и предиабета. Существенным недостатком ОГТТ является невозможность воссоздания процесса переваривания и всасывания сложной пищи, как это происходит при проведении теста со смешанной пищей. Помимо этого, при проведении ОГТТ жидкая глюкоза способна быстро всасываться, вызывая ранний выброс инсулина. Это может вызвать ложную реактивную гипогликемию, связанную с неблагоприятными эпигастральными симптомами, которые не повторяют обычную экскурсию глюкозы и инсулиновый ответ в условиях повседневной жизни. С клинической точки зрения реактивная (постпрандиальная) гипогликемия имеет большое значение и является весомым недостатком нагрузки чистой глюкозой.

Преимуществом использования теста со смешанной пищей является то, что он лучше переносится пациентами, так как вызывает более физиологичное повышение уровня глюкозы в крови.

Еще одним важным преимуществом теста со смешанной пищей является возможность комплексно оценить ответ β-клеток на пищевые стимулы, поскольку β-клетки помимо глюкозы также реагируют на другие нутриенты, в частности, белки и жиры.

С клинической точки зрения определение стимулированного С-пептида позволяет выявить больных с ДЭП с адекватной функцией бета-клеток, у которых с большой долей вероятности будут эффективны пероральные сахароснижающие препараты. Проблема заключается в том, что тест не валидизирован и при наличии четких рекомендаций по его выполнению нет отрезной точки, соответствующей норме или хотя бы уровню, при котором можно считать секрецию инсулина у данного пациента адекватной.

Таким образом, способы, выбранные нами в качестве прототипа, не могут достоверно отражать функциональный резерв бета-клеток поджелудочной железы у пациентов с ДЭП, что не позволяет эффективно и безопасно подбирать сахароснижающую терапию данной категории пациентов.

Указанные недостатки устраняются представляемым изобретением.

Задача изобретения состоит в разработке способа персонализированного подхода к управлению лекарственной сахароснижающей терапии диабета.

Сущность предлагаемого изобретения пояснена следующими графическими материалами:

Фиг. 1 – Динамика глюкозы и С-пептида в ходе теста с пищевой нагрузкой у пациентов с уровнем ПЭ-1 менее 100 мкг/грамм и здоровых добровольцев;

Фиг. 2 – Эффективность сахароснижающей терапии в соответствии с приростом С-пептида.

Результат заключается в повышении точности и специфичности подбора сахароснижающей терапии для пациентов с сахарным диабетом в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы. Данный способ позволяет рационально и безопасно подобрать оптимальную сахароснижающую терапию и эффективно управлять гликемией у пациентов с этим особым типом сахарного диабета, для которого не разработаны клинические рекомендации.

Заявленный результат достигается за счет определения стимулированного С-пептида путем проведения теста со смешанной пищей, что позволяет эффективно и безопасно оценить секреторные возможности островков ПЖ и принять решение о возможности назначения пероральных сахароснижающих препаратов у пациентов с сахарным диабетом в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы.

Предложенный способ имеет чрезвычайно важное значение в практической эндокринологии и позволяет подобрать эффективную и безопасную сахароснижающую терапию данным пациентам, которым ранее не назначали ничего, кроме инсулинотерапии.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациент с сахарным диабетом в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы накануне проведения теста со смешанной пищей голодает в течение 10-16-ти часов. В течение периода теста и накануне у пациента должна быть минимальная физическая активность, запрещается употребление чая, кофе, жевательной резинки, а также курение. В 7:00 утра проводят забор венозной крови с определением уровня С-пептида и глюкозы. Далее пациент выпивает 200 мл жидкого питания с содержанием 41,2 г углеводов (4 хлебные единицы), из которых 9,0 г составляет сахароза, 0,6 г – лактоза, остальное – сложные углеводы, 12,4 г жира, 6,0 г белка. Через 60 и 120 минут после приема жидкого питания проводится забор крови на глюкозу и С-пептид. При повышении уровня С-пептида хотя бы в одной из точек в ходе теста в 2,7 раза и более данный показатель считается достаточным для назначения пероральной сахароснижающей терапии в монотерапии или комбинации с инсулином. Если С-пептид нарастает менее чем в 2,7 раза в обеих точках, то назначается инсулинотерапия.

Сущность предлагаемого изобретения подтверждается следующими примерами, которые не ограничивают объем правовой защиты.

Пример 1.

На первом этапе был проведен тест со смешанной пищи согласно протоколу у 24 пациентов с хроническим калькулезным панкреатитом (ХКП) и уровнем панкреатической эластазы-1 менее 100 мкг/грамм (пациенты с Пример 1.

На первом этапе был проведен тест со смешанной пищи согласно протоколу у 24 пациентов с хроническим калькулезным панкреатитом (ХКП) и уровнем панкреатической эластазы-1 менее 100 мкг/грамм (пациенты с тяжелым повреждением паренхимы поджелудочной железы, облигатно нуждающиеся в инсулинотерапии) и 24 здоровых добровольцев.

Согласно протоколу с 7 до 10 утра после 10-16- часового ночного голодания проводили забор крови на С-пептид и глюкозу, затем пациент выпивал 200 мл жидкого питания (Resource Clinutrien Junior Nestle) с содержанием 41,2 граммов углеводов (4 хлебные единицы) из которых 9 граммов составляет сахароза, 0,6 граммов- лактоза, остальное - сложные углеводы 12,4 граммов жира, 6 граммов белка. Далее проводился забор крови на глюкозу и С-пептид через 60 и 120 минут. В течение периода теста у пациента была минимальная физическая активность, запрещалось употребление чая, кофе, жевательной резинки, а также курение.

В качестве контрольной группы, с целью оценки паттерна секреции инсулина у здоровых людей и динамики глюкозы, были здоровые добровольцы 24-25 лет с нормальной массой тела, с целевыми показателями гликированного гемоглобина (менее 5,7%) и глюкозы (менее 5,7 ммоль/л), не имеющие в анамнезе нарушений углеводного обмена.

Таблица 1 и Фиг. 1 Динамика глюкозы и С-пептида в ходе теста с пищевой нагрузкой у пациентов с уровнем ПЭ-1 менее 100 мкг/грамм и здоровых добровольцев.

Me (Q₁ – Q₃) Здоровые добровольцы
N=24 Пациенты с ПЭ-1 менее 100 мкг/грамм
N=24 р Глюкоза исх. 4,9 (4,3-5,2) 7,28 (6,4-8,8) <0,001 Глюкоза 60 мин 4,5 (4,1-5,4) 16,4 (13,1-19,0) <0,001 Глюкоза 120 мин 4,97 (4,4-5,4) 14,5 (12,4-18,9) <0,001 С-пептид исх. 1,4 (0,9-1,6) 0,5 (0,29-0,75) <0,001 С-пептид 60 мин. 4,1 (3,6-5,2) 0,9 (0,5-1,4) <0,001 С-пептид 120 мин 3,5 (2,8-4,2) 0,9 (0,75-1,78) <0,001

Поскольку у здоровых добровольцев уровень С-пептида повышается в среднем в 2,9 раза через час после пищевой нагрузки, а у пациентов с облигатной потребностью в инсулине только в 1,9 раза, мы предположили, что хотя бы двукратного повышения С-пептида в ходе теста будет достаточно для возможного назначения ПССП группы секретагогов (ПСМ, иДПП4) в монотерапии или комбинации. Исходя из этого предположения, с целью определения порогового уровня стимулированного С-пептида, при котором целесообразно инициировать ПССП, 49 пациентам с ДЭП различного генеза, исходно получавшим инсулинотерапию, с уровнем стимулированного С-пептида более 2 нг/мл была инициирована терапия ПССП. Необходимо отметить, что у данных пациентов не было противопоказаний к назначению метформина, иНГЛТ2и ПСМ.

Всем пациентам с ИМТ ≥25 кг/м² или с ИМТ <25 кг/м² с абдоминальным ожирением (ОТ более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин) назначен метформин.

Всем пациентам отменен прандиальный компонент инсулинотерапии и назначены препараты сульфонилмочевины (гликлазид или глимепирид). Выбор такой непопулярной терапии обусловлен отсутствием данных о побочных эффектах иДПП4 у пациентов с хроническим панкреатитом или перенесшими острый панкреатит. В крупных исследованиях по изучению эффективности и безопасности иДПП4 такие пациенты были исключены [Goodarzi M. O., Petrov M. S. Diabetes of the exocrine pancreas: implications for pharmacological management // Drugs. – 2023. – Vol. 83, № 12. – P. 1077-1090].

При необходимости усиления сахароснижающего эффекта добавлялись препараты иНЛГТ-2. Пациентам с очень высоким сердечно-сосудистым риском или ХБП препараты иНГЛТ2 были назначены одновременно с ПСМ.

В зависимости от показателей гликемии и суммарной суточной дозы инсулина принималось решение о сохранении или отмене базального компонента инсулинотерапии.

Подбор терапии проводился в стационаре в течение 7-10 дней с коррекцией под контролем 9-точечного гликемического профиля (пред каждым основным приемом пищи и через 2 часа после него, в 22.00, в 3.00 и в 6.00). При недостижении индивидуальных целевых показателей углеводного обмена ПСМ отменялись и пациентам возвращали ИУКД. Метформин и препараты иНГЛТ-2 при хорошей переносимости оставляли.

В результате обследования получены следующие результаты.

На Фиг. 2 отчетливо видно, что точка разделения эффективности вмешательства соответствует значению прироста С- пептида в 2,7 раза. Для доказательства статической значимости была составлена 4-х- польная таблица (Таблица 2). Значение критерия хи-квадрат= 34, 422 (р<0,001), коффициент сопряженности Пирсона=0,642 (сильная сила связи).

Таблица 2

Группа больных с уровнем показателя Результат лечения положительный Результат лечения отрицательный Всего < 2,7 1 20 21 ≥ 2,7 25 3 28 Всего 26 23 49

Таким образом, повышение С-пептида в ходе теста с пищевой нагрузкой в 2,7 раза и более рассматривали как критерий потенциальной эффективности ПССП.

Необходимо отметить, что некоторым пациентам были назначены препараты группы иДПП4 в ситуации с высоким уровнем стимулированного С-пептида (более, чем в 3 раза) и возникновении гипогликемий на фоне приема ПСМ. В двух случаях: у пациента, перенесшего острый панкреатит и после панкреатодуоденальной резекции возникло обострение панкреатита, поэтому назначаться препараты иДПП4 должны с осторожностью и учетом состояния ПЖ. Такие же условия должны быть и при назначении агонистов рецептора глюкагоно-подобного пептида- 1, которые пациентам в нашем исследовании были не показаны в связи с нормальной, в большинстве случаев, массой тела пациентов, но, в рутинной практике, могут рассматриваться для пациентов с ожирением и ДЭП в исходе менее тяжелых вариантов ХП, чем в нашем исследовании.

Пример 2.

Пациент Х., 65 лет. госпитализирован в эндокринологическое отделение ГКБ им С.П. Боткина ДЗМ в связи с декомпенсацией углеводного обмена в декабре 2024 года, гликемия на момент поступления 17,5 ммоль/л. Рост — 170 см, масса тела — 62 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 21,4 кг/м². Из анамнеза известно, что сахарный диабет 2 типа выявлен 5 лет назад. В дебюте заболевания инициирована пероральная сахароснижающая терапия, которая длительное время состояла из метформина и вилдаглиптина. Год назад в связи с неудовлетворительным контролем гликемии терапию модифицировали: назначили метформин дозу которого планомерно наращивали до 1000 мг 2 раза в сутки. С учетом необходимости кардио- и нефропротекции был добавлен препарат группы ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа - канаглифлозин в дозе 100 мг утром. Однако, в дальнейшем, в связи с нарастанием постпрандиальной гликемии до 20 ммоль/л, эндокринологом по месту жительства канаглифлозин был отменен, и пациент был переведен на базис-болюсную инсулинотерапию, представленную инсулином ультракороткого действия Глулизин по 10 ЕД перед основными приемами пищи в сочетании с базальным инсулином Гларгин-300 по 15 ЕД подкожно на ночь, данную терапию получал до момента настоящей госпитализации. Помимо прочего, из анамнеза известно, что длительное время, на протяжении 10 лет, пациент злоупотребляет алкоголем, 7 лет назад больному был установлен хронический панкреатит. По результатам дообследования уровень гликированного гемоглобина составил 8,7%, по данным гликемического профиля, наблюдались рост показателей гликемии в ночные часы и высокие значения постпрандиальной гликемии с недостаточным последующим снижением. Принимая во внимание длительную декомпенсацию углеводного обмена, с целью ликвидации глюкозотоксичности в условиях стационара пациенту была инициирована интенсифицированная инсулинотерапия в сочетании с приемом препарата Эмпаглифлозин. Также учитывая в анамнезе наличие хронического панкреатита, ассоциированного с злоупотреблением алкоголя, предшествующего развитию сахарного диабета, у пациента имеет место сахарный диабет в исходе хронического панкреатита. В дальнейшем, учитывая ликвидацию глюкозотоксичности, для оценки инсулинсекретирующей функции поджелудочной железы, больному был выполнен тест со смешанным приемом пищи. Накануне теста пациент в течение 12 часов голодал, избегал стрессовых факторов, физической активности, не курил. В 7 утра осуществлён забор венозной крови на С-пептид и глюкозу, далее больной выпил специализированную смесь в объеме 200 мл. Спустя 60 минут проведен повторный забор крови на С-пептид и глюкозу, таким же образом была взята кровь спустя 120 минут. Согласно полученным результатам зафиксировано нарастание уровня С-пептида более чем в 2,7 раза (0,7_{исходно} = > 3,07 _60мин= > 5,2 _{120 мин}), была предпринята успешная попытка перевода пациента на комбинированную сахароснижающую терапию. Таким образом, пациенту в условиях отделения подобрана комбинированная сахароснижающая терапия препаратами группы ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа Эмпаглифлозин 10 мг 1р/сут, а также препаратом группы сульфонилмочевины Гликлазид 60 мг утром в сочетании с базальным инсулином Гларгин 6 Ед утром, на фоне которой удалось достичь целевых значений гликемии. За время госпитализации с пациентом проводились индивидуальные разъяснительные беседы по правилам самоконтроля, принципам диетотерапии, мерам профилактики острых и поздних осложнений сахарного диабета в рамках программы терапевтического обучения. Был проанализирован дневник питания, даны рекомендации по коррекции рациона. Госпитализация и лечение закончены в связи с достижением клинического результата (улучшение самочувствия, стабилизация показателей гликемии).

Пример 3.

Пациентка М., 60 лет. поступила в эндокринологическое отделение ГКБ им С.П. Боткина ДЗМ в связи с декомпенсацией углеводного обмена в марте 2024 года. Рост: 165 см; Масса тела: 57 кг; ИМТ: 20,9 кг/кв.м. Из анамнеза известно, что в 6 месяцев назад у пациентки была выявлена протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, в настоящее время пациентка находится на химиотерапии. В апреле 2024 года по результатам дообследования была выявлена гипергликемия натощак 12,5 ммоль/л. Больная обратилась к эндокринологу по месту жительства, которым был выставлен диагноз диабет в исходе рака поджелудочной железы и инициирована пероральная сахароснижающая терапия Метформином 1000 мг 2 раза в сутки и Гликлазид 60 мг утром. В связи с отсутствием компенсации показателей гликемии на пероральной сахароснижающей терапии была рекомендована базис-болюсная инсулинотерапия, от которой пациентка отказалась, обосновывая это «частыми головокружениями», которые, вероятнее всего были обусловлены гипогликемическим состоянием. Гликемия на момент поступления 17 ммоль/л. Самоконтроль гликемии в домашних условиях регулярный 1-2 раза в день (натощак). Гликированный гемоглобин от 11.02.2024 -14%. С целью ликвидации глюкозотоксичности в условиях отделения был проведен короткий курс базис-болюсной инсулинотерапии, представленный базальным инсулином Гларгин 6 ЕД на ночь п/к в бедро и ИУКД перед основными приемами пищи. С целью оценки инсулинпродуцирующей функции поджелудочной железы в условиях отделения был проведен мил-тест (тест со смешанной пищей). В течение 11 часов до теста пациентка не принимала пищу, не имела стрессовых факторов, минимизировала физическую активность, не курила. В день проведения теста в 7 утра осуществлён забор венозной крови на С-пептид и глюкозу, далее пациентка выпила 200 жидкой специализированной смеси. Спустя 60 и 120 минут проведен повторный забор крови на С-пептид и глюкозу. Уровнь С-пептида натощак 1,39 нг/мл, через 1 час после углеводной нагрузки - 3,15 нг/мл, через 2 часа после углеводной нагрузки - 1,93 нг/мл. Принимая во внимание недостаточную секрецию инсулина поджелудочной железой была подобрана базис-болюсная инсулинотерапия базальным инсулином Гларгин 300 в дозе 18 ЕД на ночь и инсулином ультракороткого действия Глулизин перед едой, исходя из индивидуального углеводного коэффициента 1:1. За время госпитализации с пациенткой проводились индивидуальные разъяснительные беседы по правилам самоконтроля, принципам диетотерапии, мерам профилактики острых и поздних осложнений сахарного диабета в рамках программы терапевтического обучения. Были даны рекомендации по коррекции рациона. Согласно данным полного гликемического профиля за все время госпитализации на фоне подобранной схемы сахароснижающей терапии и соблюдения диетических рекомендаций была достигнута стабилизация показателей гликемии на уровне индивидуальных целевых значений.

Пример 4.

Пациентка Г., 69 лет. В январе 2024 года находилась на лечении в Боткинской больнице. 30.01.24 выполнена лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки и селезеночных сосудов по поводу муцинозной опухоли тела поджелудочной железы. В последующем в связи с нарастанием уровня гликемии была переведена в эндокринологическое отделение для подбора сахароснижающей терапии. В условиях отделения пациентке был выставлен диагноз сахарный диабет в исходе корпокаудальной резекции поджелудочной железы. Гликемия на момент поступления 11 ммоль/л. В стационаре, с целью ликвидации глюкозотоксичности, коротким курсом была проведена базис-болюсная инсулинотерапия. В последующем, для определения тактики лечения, пациенту был проведен стимуляционный тест со смешанной пищей. За 14 часов до теста пациентка не принимала пищу, стрессовые факторы отсутствовали, физической активности не было. В 7 утра проведен забор венозной крови на С-пептид и глюкозу, после чего пациентка выпила 200 мл жидкой специализированной смеси. Спустя 60 и 120 минут проведен повторный забор крови на С-пептид и глюкозу. Зафиксировано нарастание уровня С-пептида более чем в 2,7 раза (1,29 => 3,12 _60мин =>3,76 _120мин), в связи с чем было принято решение о переводе пациентки на комбинированную сахароснижающую терапию и отмене ИУКД после ликвидации глюкозотоксичности. В отделении была подобрана комбинированная сахароснижающая терапия базальным инсулином Гларгин 300 МЕ/мл 17 ЕД п/к на ночь в сочетании с препаратами группы бигуанидов Метформин 1000 мг х 2 р/сут, группы иДПП-4 Ситаглиптин 100 мг/сут, а также препаратом группы сульфонилмочевины Гликлазид 90 мг 1 р/сут. На фоне проводимой терапии и строго соблюдения диетических рекомендаций удалось достичь компенсации углеводного обмена в пределах индивидуальных целевых значений.

Пример 5.

Пациент С.,71 год. Сахарный диабет 2 типа был диагностирован в 2018 году, 6 лет назад, в возрасте 65 лет, когда при госпитализации в военный госпиталь по поводу обострения хронического панкреатита, была выявлена гипергликемия натощак до 10 ммоль/л. В дебюте заболевания была инициирована пероральная сахароснижающая терапия препаратом Метформином 1000 мг х 2 раза в сутки. В настоящее время сахароснижающая терапия представлена ИДД Гларгин 300 Ед/мл 6 ЕД на ночь и препаратом Метформин 500 мг х 2 раза в сутки. За последние 2 года компенсации углеводного обмена не было. HbA1c от 16.11.2022: 8.2%. В последующем, для определения тактики лечения, пациенту был проведен стимуляционный meal-тест. За 14 часов до теста пациент голодал, стрессовые факторы отмечены не были, физической активности не было. В 7 утра проведен забор венозной крови на С-пептид и глюкозу, после чего пациент выпил 200 мл жидкой специализированной смеси. Спустя 60 и 120 минут проведен повторный забор крови на С-пептид и глюкозу. В ходе проведен стимуляционного meal-теста зафиксировано нарастание уровня С-пептида более чем в 2 раза (1,1 => 2,17 _60мин =>3,96 _120мин, в связи с чем было принято решение о переводе пациента на комбинированную сахароснижающую терапию и отмене ИУКД после ликвидации глюкозотоксичности. Учитывая в анамнезе наличие в течение длительного времени хронического панкреатита, предшествующего развитию сахарного диабета, у пациента имеет место сахарный диабет в исходе хронического панкреатита. В отделении пациенту была подобрана пероральная сахароснижающая терапия препаратами группы и-ДПП-4 Саксаглиптин 5 мг/сут и препаратом группы сульфонилмочевины Гликлазид 60 мг 1 р/сут. На фоне проводимой терапии и строго соблюдения диетических рекомендаций удалось достичь компенсации углеводного обмена в пределах индивидуальных целевых значений.

Представленные данные дают основание считать, что применение предлагаемого способа ведения пациентов с сахарным диабетом в исходе ДЭП является перспективным, позволяющим осуществлять персонализированный подбор сахароснижающей терапии, а также эффективно управлять сахарным диабетом.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии и диабетологии, и может быть использовано для подбора сахароснижающей терапии для пациентов с сахарным диабетом в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы (ДЭП). Пациенту проводят забор крови на С-пептид и глюкозу, затем пациент выпивает 200 мл специализированного жидкого питания. Далее проводится забор крови на глюкозу и С-пептид через 60 и 120 минут. При повышении уровня С-пептида в 2,7 раз и более применяют пероральную сахароснижающую терапию в монотерапии или комбинации. Если выявлено нарастание С-пептида в ходе теста менее чем в 2,7 раза в обеих точках, то применяют инсулинотерапию. Способ позволяет своевременно подобрать эффективную и безопасную сахароснижающую терапию больным с ДЭП, что, в свою очередь, позволит значимо улучшить результаты лечения данной когорты пациентов, за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 2 з.п. ф-лы, 2 ил., 2 табл., 5 пр.

1. Способ подбора сахароснижающей терапии для пациентов с сахарным диабетом в исходе заболеваний экзокринной части поджелудочной железы, включающий проведение теста со смешанной пищей, забор крови, определение уровня С-пептида и глюкозы, отличающийся тем, что утром натощак проводят забор крови с определением уровня С-пептида и глюкозы; затем пациент выпивает 200 мл жидкого питания с содержанием 41,2 граммов углеводов, что соответствует 4 хлебным единицам, из которых 9,0 г составляет сахароза, 0,6 г - лактоза, остальное - сложные углеводы, 12,4 г жира, 6,0 г белка; затем через 60 и 120 мин после приема жидкого питания проводят забор крови с определением уровня С-пептида и глюкозы; и при повышении уровня С-пептида хотя бы в одной из точек в 2,7 раза и более применяют пероральную сахароснижающую терапию группы секретагогов, а именно препараты сульфонилмочевины, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 в монотерапии или комбинации с инсулином; при повышении С-пептида в обеих точках менее чем в 2,7 раза, применяют базис-болюсный режим инсулинотерапии.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в течение периода теста со смешанной пищей и накануне пациент придерживается минимальной физической активности, запрещено употребление чая, кофе, жевательной резинки, а также курение.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что накануне теста со смешанной пищей пациент голодает в течение 10-16 ч.