Способ профилактики рецидива кровотечения при дуоденальных язвах Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B1/273 

Изобретение относится к области медицины, а именно - к способам профилактики рецидива кровотечения у пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением.

Известен способ прогнозирования рецидива кровотечения, основанный на оценке клинических (степень кровопотери, величина по APACHE III) и эндоскопических (локализация, характер, размеры язвы, критерий J.A. Forrest) показателей. С помощью этой методики пациенты распределяются на три группы в зависимости от степени угрозы рецидива язвенного кровотечения, что позволяет использовать индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. Нежелательной стороной методики является использование в качестве важного прогностического критерия такого фактора, как степень кровопотери, которую при кровотечениях в просвет желудочно-кишечного тракта невозможно точно измерить. Не учитывается тип эндоскопического гемостаза, коморбидность, прием антикоагулянтов, антиагрегантов и отсутствует лечебный алгоритм на основании стратификации пациентов на группы риска. (Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. M.; 2005).

Известен также способ, основанный на значимых факторах риска развития рецидива кровотечения: возраст пациента, рвота «кофейной гущей» или мелена в анамнезе, состояние гемодинамики (АД, пульс), активность кровотечения по J.A. Forrest, размеры и локализация язвы. На основании этих факторов разработана прогностическая шкала, позволяющая применять в каждом конкретном случае дифференцированный подход в тактике лечения. Суммирование баллов по всем положительным критериям позволяет определить риск рецидива кровотечения и показания к оперативному или консервативному лечению. Недостатками способа также является отсутствие оценки типа эндоскопического гемостаза, коморбидности, приема антикоагулянтов, антиагрегантов и отсутствует лечебный алгоритм. (Винокуров М.М., Капитонова М.А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008; 2: 33-6).

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому способу является «СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ» по патенту РФ №2248177, принятый авторами за прототип.

Способ включает проведение клинического и эндоскопического исследований пациента с определением и балльной оценкой факторов риска и подсчетом суммы баллов. Если сумма баллов равна или больше 0, прогнозируют риск рецидива кровотечения, а если сумма баллов меньше 0 - отсутствие риска рецидива. При этом в качестве факторов риска при их балльной оценке определяют: пол, возраст, наличие заболевания печени и поджелудочной железы или их отсутствие, наличие или отсутствие гипертонической болезни, прием нестероидных противовоспалительных средств и/или антикоагулянтов и/или антиагрегантов в течение последнего месяца, длительность заболевания, частоту обострении язвенной болезни, время от начала кровотечения до поступления в клинику, наличие признаков геморрагического шока на догоспитальном этапе, характеристику локализации болевого синдрома, величину индекса Алговера, степень дефицита ОЦК, содержание гемоглобина в крови, величину гематокрита, группу крови, локализацию язвенного дефекта, диаметр язвенного дефекта, глубину язвенного дефекта, характер изменений в язвенном дне. При этом балльную оценку проводят раздельно для хронических язв двенадцатиперстной кишки и хронических язв желудка

Недостатком прототипа является большое количество оцениваемых критериев, отдельные из которых представляются сомнительно значимыми в патогенезе развития рецидива кровотечения, отсутствует стратификация пациентов на группы риска рецидива кровотечения и лечебная тактика на основе бальной оценки. Указанные недостатки существенно снижают результаты лечения пациентов с язвенными дуоденальными кровотечениями и не позволяют выбрать тактику лечения при данной патологии.

Решаемая задача заявленного способа заключается в создании эффективного способа профилактики рецидива кровотечения с возможностью быстрой оценки риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения и выбором лечебного алгоритма согласно стратификации пациентов по группам риска.

Техническим результатом является повышение эффективности профилактики рецидивов кровотечения у пациентов с язвенными дуоденальными кровотечениями.

Технический результат достигается тем, что проводятся клиниколабораторные, эндоскопические и эндоваскулярные методы исследования пациента, сбор анамнестических данных и выявляются факторы риска. Осуществляется бальная оценка факторов риска и подсчет суммы баллов, проводится оценка риска рецидива кровотечения согласно группам - низкий, средний и высокий. Согласно стратификации по группам риска, применяется лечебный алгоритм.

Если сумма баллов равна 3-7 это соответствует низкому риску рецидива кровотечения, 8-11 баллов среднему риску рецидива кровотечения, 12-13 баллов высокому риску рецидива кровотечения.

Оценка риска рецидива кровотечения проводится по критериям, приведенным в таблице 1.

Таблица 1

Баллы Баллы Размер язвенного дефекта Коморбидная патология > 2 см 3 да 1 < 2 см 1 нет 0 Локализация Антикоагулянты/антиагреганты циркулярная/полуциркулярная 3 да 1 передняя/задняя стенка 2 нет 0 другая 1 Тип по J.A.Forrest Транскатетерная ангиоэмболизация IIb 3 Ib/IIa 2 экстравазация 0 Ia 1 превентивная эмболизация 1 Тип гемостаза коагуляция 1 клипирование 0

Исходя из стратификации риска рецидива кровотечения применяется следующий алгоритм лечения:

Алгоритм лечения дуоденальных кровотечений приведен на фиг.1

Где ТАЭ - транскатетерная ангиоэмболизация

Согласно данному алгоритму, предлагаемый способ реализуется на практике следующим образом.

На основании сбора анамнеза устанавливается факт наличия коморбидной патологии и прием антикоагулянтных и/или антиагрегантных препаратов. По данным эндоскопического исследования осуществляется оценка размеров и локализация язвенного дефекта, тип кровотечения по J.A. Forrest, вид эндоскопического гемостаза. Проводится оценка риска рецидива кровотечения и стратификация на группы риска.

В группе низкого риска рецидива кровотечения после выполнения комбинированного эндоскопического гемостаза проводится динамическое наблюдение, в случае рецидива кровотечения выполняется транскатетерная ангиоэмболизация. Если же после выполнения транскатетерной ангиоэмболизации возникает рецидив кровотечения, показано оперативное лечение.

В группе среднего риска применятся одномоментный гибридный гемостаз (комбинированный эндоскопический + транскатетерная ангиоэмболизация). При выполнении ангиоэмболизации оценивается наличие или отсутствие экстравазации. Так, при наличии экстравазации возможно выполнить селективную/суперселективную эмболизацию сосуда, что считается устойчивым гемостазом. При отсутствии экстравазации, выполняется эмболизация гастродуоденальной артерии. Проводится динамическое наблюдение, в случае рецидива кровотечения выполняется оперативное лечение. В случае отсутствия экстравазации гемостаз считается превентивным и неустойчивым и в этой ситуации присваивается дополнительный балл, который может повысить риск рецидива кровотечения до высокого.

В группе высокого риска применятся одномоментный гибридный гемостаз (комбинированный эндоскопический + транскатетерная ангиоэмболизация). Но, применение ангиоэмболизации проводится в рамках предоперационной подготовки и в течение 24 часов по стабилизации состояния пациента выполняется оперативное лечение.

Примеры выполнения способа

В стационарное отделение скорой медицинской помощи ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова поступила пациентка Т. 72 лет с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту по типу кофейной гущи, черный стул. На основании клинических симптомов у пациентки было заподозрено желудочно-кишечное кровотечение. При сборе анамнеза установлено наличие сопутствующей коморбидной патологии, а также прием антиагрегантных препаратов. По данным эндоскопического исследования выявлена хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки размерами 1,7×1,5 см по задней стенке, с типом кровотечения по J.A. Forrest IIB, был выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз инъецированием и коагуляцией. Оценка риска рецидива кровотечения соответствовала группе среднего риска, выполнена прямая ангиография, по данным которой определялась экстравазация, выполнена селективная транскатетерная ангиоэмболизация ветви гастродуоденальной артерии. В послеоперационном периоде рецидива кровотечения не наблюдалось. Выписана на 7-е сутки в стабильном состоянии.

В стационарное отделение скорой медицинской помощи ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова поступил пациент А. 86 лет с жалобами на рвоту кровью, потерю сознания, слабость, многократный черный стул. На основании клинических симптомов у пациентки было заподозрено желудочно-кишечное кровотечение. В анамнезе у пациента 2 месяца назад выполнено стентирование коронарных артерий, по поводу инфаркта миокарда, по поводу чего находился на двойной антиагрегантной терапии. Также имела место коморбидная патология. По данным эндоскопического исследования выявлена хроническая полуциркулярная залуковичная язва двенадцатиперстной кишки размерами 2,5×2,0 см, с типом кровотечения по J.A. Forrest IIB, был выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз инъецированием и коагуляцией. Оценка риска рецидива кровотечения соответствовала группе высокого риска, выполнена прямая ангиография, по данным которой экстравазация не определялась, выполнена транскатетерная ангиоэмболизация гастродуоденальной артерии. После предоперационной подготовки и стабилизации пациента в течение 24-х часов, во время которой рецидива кровотечения не отмечено, выполнено оперативное лечение. На 14-е сутки после вмешательства выписан в стабильном состоянии.

В стационарное отделение скорой медицинской помощи ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова поступил пациент О. 72 лет с жалобами на рвоту сгустками крови, головокружение, однократный черный стул, снижение АД до 90/60 мм.рт.ст. На основании клинических симптомов у пациента было заподозрено желудочно-кишечное кровотечение.

В анамнезе у пациента сопутствующая коморбидная патология и перенесенный ОНМК по ишемическому типу, по поводу чего постоянно принимает антиагреганты. По данным эндоскопического исследования выявлена хроническая циркулярная язва двенадцатиперстной кишки размерами 3,5×2,6 см, с типом кровотечения по J.A. Forrest IB, был выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз инъецированием и коагуляцией. Оценка риска рецидива кровотечения соответствовала группе среднего риска, выполнена прямая ангиография, по данным которой экстравазация не определялась, выполнена транскатетерная ангиоэмболизация гастродуоденальной артерии. Учитывая отсутствие экстравазации присвоен дополнительный балл, что привело к повышению риска рецидива кровотечения до высокого. После предоперационной подготовки и стабилизации пациента в течение 24-х часов, во время которой рецидива кровотечения не отмечено, выполнено оперативное лечение. На 17-е сутки после вмешательства выписан в стабильном состоянии.

Предлагаемый способ профилактики рецидива кровотечения у пациентов с язвенными дуоденальными кровотечениями, основанный на оценке риска рецидива кровотечения с использованием методик гибридного гемостаза (комбинированный эндоскопический гемостаз + транскатетерная ангиоэмболизация) и применением лечебного алгоритма позволяет оптимизировать тактику лечения пациентов с данной патологией.

Применение данного способа в хирургических отделениях ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, привело к снижению общей частоты рецидивов кровотечения более чем в 2 раза (р<0.05), сокращению длительности пребывания в стационаре (р<0.05), уменьшению общей летальности, в т.ч. летальности при рецидиве.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии, и может быть использовано для профилактики рецидива кровотечения при дуоденальных язвах. Определяют такие показатели как размер язвенного дефекта, локализация язвенного дефекта, тип кровотечения по J.A.Forrest, тип гемостаза, наличие коморбидной патологии, прием антикоагулянтов или антиагрегантов, наличие экстравазации при проведении транскатетерной ангиоэмболизации или проведение превентивной эмболизации. Полученным показателям присваивают баллы, баллы суммируют и осуществляют оценку риска рецидива кровотечения согласно группам, причем если сумма баллов равна 3-7, то это соответствует низкому риску рецидива кровотечения, 8-11 баллов - среднему риску рецидива кровотечения, 12-13 баллов - высокому риску рецидива кровотечения. В группе низкого риска рецидива кровотечения после выполнения комбинированного эндоскопического гемостаза проводят динамическое наблюдение. В группе среднего риска рецидива кровотечения применяют одномоментный гибридный гемостаз - комбинированный эндоскопический в сочетании с транскатетерной ангиоэмболизацией, затем проводят динамическое наблюдение. В группе высокого риска рецидива кровотечения применяют одномоментный гибридный гемостаз - комбинированный эндоскопический в сочетании с транскатетерной ангиоэмболизацией, затем в течение 24 часов по стабилизации состояния пациента осуществляют оперативное лечение. Способ позволяет оптимизировать тактику лечения пациентов с язвенными дуоденальными кровотечениями за счет оценки риска рецидива кровотечения с использованием методик гибридного гемостаза и применения лечебного алгоритма. 2 з.п. ф-лы, 1 ил., 3 пр.

1. Способ профилактики рецидива кровотечения при дуоденальных язвах, включающий клинико-лабораторные, эндоскопические и эндоваскулярные исследования пациента, сбор анамнестических данных и выявление факторов риска, проведение балльной оценки факторов риска и подсчет суммы баллов, отличающийся тем, что в качестве факторов риска при их балльной оценке учитывают:

размер язвенного дефекта: больше 2 см - 3 балла, меньше 2 см - 1 балл;

локализацию язвенного дефекта: циркулярная или полуциркулярная - 3 балла, передняя или задняя стенка - 2 балла, другая - 1 балл;

тип кровотечения по J.A.Forrest: IIb - 3 балла, Ib или IIa - 2 балла, если Ia - 1 балл;

тип гемостаза: коагуляция - 1 балл, клипирование - 0 баллов;

наличие коморбидной патологии: да - 1 балл, нет - 0 баллов;

прием антикоагулянтов или антиагрегантов: да - 1 балл, нет - 0 баллов;

транскатетерную ангиоэмболизацию: наличие экстравазации - 0 балл, превентивная эмболизация - 1 балл;

далее осуществляют оценку риска рецидива кровотечения согласно группам - низкий, средний и высокий, при этом если сумма баллов равна 3-7, то это соответствует низкому риску рецидива кровотечения, 8-11 баллов - среднему риску рецидива кровотечения, 12-13 баллов - высокому риску рецидива кровотечения,

затем согласно стратификации по группам риска применяют следующий лечебный алгоритм:

в группе низкого риска рецидива кровотечения после выполнения комбинированного эндоскопического гемостаза проводят динамическое наблюдение;

в группе среднего риска рецидива кровотечения применяют одномоментный гибридный гемостаз - комбинированный эндоскопический в сочетании с транскатетерной ангиоэмболизацией, затем проводят динамическое наблюдение;

в группе высокого риска рецидива кровотечения применяют одномоментный гибридный гемостаз - комбинированный эндоскопический в сочетании с транскатетерной ангиоэмболизацией, затем в течение 24 часов по стабилизации состояния пациента осуществляют оперативное лечение.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии экстравазации осуществляют селективную или суперселективную транскатетерную ангиоэмболизацию сосуда.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при отсутствии экстравазации осуществляют превентивную ангиоэмболизацию гастродуоденальной артерии.