Способ дифференциальной диагностики функционального тремора рук и тремора рук при органической патологии нервной системы Российский патент 2024 года по МПК A61H5/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики функционального тремора рук и тремора рук при органической патологии нервной системы.

Функциональный тремор (ФТ), также известный как психогенный, является наиболее распространенной формой функциональных двигательных расстройств (ФДР), ранее обычно называемых психогенными двигательными расстройствами). По данным мета-анализа, включившего 4905 пациентов с ФДР, ФТ изолированно встречался в 21,6% случаев, а в комбинации с другими гиперкинезами частота достигала 44% (Sarah Lidstone, Michael Costa-Parke, Emily J. Robinson, Tommaso Ercoli, Jon Stone; FMD GAP Study Group. Functional movement disorder gender, age and phenotype study: a systematic review and individual patient meta-analysis of 4905 cases. Journal of Neurology, Neurosurgury & Psychiatry. 2022;93(6):609-616). ФТ часто возникает на фоне нарушения психологического состояния, такого как острый стресс, тревога, психологическая травма или сопутствующие психические расстройства. В настоящее время также отмечается, что ФДР и ФТ, в частности, могут возникать на фоне перенесенных медицинских вмешательств и соматических заболеваний, включая инфекционные.

Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра, ФДР, включая ФТ, представлены как «диссоциативные двигательные расстройства» (код F44.4) в рамках класса «Психические расстройства и расстройства поведения». В международной классификации болезней 11 пересмотра ФТ выделен в отдельное заболевание (код 8A04.4) в подклассе двигательных расстройств класса «Заболевания нервной системы» (Michael Bart, Rebekka Kewitsch, Mark Hallett, Martin Tegenthof Diagnosis and therapy of functional tremor a systematic review illustrated by a case report. Neurological Research and Practice volume 2, Article number: 35 (2020) https://doi.org/10.1186/s42466-020-00073-1).

Дифференциальная диагностика ФТ от тремора рук при органической патологии нервной системы (ОТ), который может возникать при болезни Паркинсона (БП), эссенциальном треморе (ЭТ), различных формах дистонии, включая дистонический тремор при гепато-лентикулярной дегенерации (ГЛД), и др., является актуальной медицинской проблемой. Сложность дифференциальной диагностики ФТ от ОТ заключается в том, что в некоторых случаях они клинически схожи и дополнительно требуется использование инструментальных методов. Наиболее сложными случаями являются наслоение ФТ на органическую патологию нервной системы (overlap), так как они требуют кардинально различных подходов к лечению.

На сегодняшний день на основе исследований литературы с использованием терминов «функциональный тремор» или «психогенный тремор» в базе данных MEDLINE за десятилетнюю историю было оценено 119 исследований. Основными признаками диагностики ФТ являются вариабельность частоты и амплитуды, отвлекаемость на фоне дополнительных двигательных и когнитивных задач, увеличение амплитуды колебаний на фоне нагрузки весом (Selma Aybek, David L. Perez. Diagnosis and management of functional neurological disorder. British Medical Journal. 2022 Jan 24; 376:o64. doi: 10.1136/bmj.o64). У отдельных пациентов клинически бывает трудно четко отделить двигательные расстройства при органической патологии нервной системы от ФДР. Для подтверждения функционального генеза тремора и миоклонуса было предложено использовать электрофизиологическую оценку (Amitabh Gupta, Anthony E. Lang. Psychogenic movement disorders. Current Opinion in Neurology. 2009 Aug;22(4):430-6. doi: 10.1097/WCO.0b013e32832dc169). Были оценены различные электрофизиологические тесты, включая поверхностную электромиографию и акселерометрию, для установления лабораторных критериев диагностики тремора. Кроме того, для выявления ФТ использовались сочетания тестов на постукивание пальцами, резкие бросковые движения менее вовлеченной рукой и нагрузка весом, которые демонстрируют положительный потенциал в качестве дополнительного доказательства (Petra Schwingenschuh, Petra Katschnig, Stephan Seiler, et al. Moving toward "laboratory-supported" criteria for psychogenic tremor. Movement Disorders. 2011;26(14):2509-15. doi: 10.1002/mds.23922). Несмотря на большой объем исследований в данной области дифференциальная диагностика ФТ и ОТ остается постоянной клинической проблемой в плане достоверности и надежности получаемой информации от различных методов исследования.

Таким образом, существует большой спрос на простые объективные электрофизиологические параметры, позволяющие лучше дифференцировать ФТ от ОТ.

Известен способ дифференциальной диагностики функционального и органического тремора путем выявления функциональных паттернов нейровизуализации. Использовалась однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), для оценки перфузии областей, участвующих в генерации тремора, в состоянии покоя (при отсутствии тремора в руках) и при выполнении двигательной задачи, которая приводила к возобновлению тремора у пациентов с ФТ и ЭТ. В результате оценивались области мозга, активирующиеся при возникновении тремора, в сравнении с базовым уровнем кровотока в состоянии покоя. При ЭТ в состоянии покоя было выявлено увеличение мозгового кровотока (rCBF) в полушариях мозжечка и левой нижней лобной извилине. Во время выполнения двигательного задания пациенты с ЭТ продемонстрировали повышение rCBF в дополнительной моторной области справа и пре- и постцентральных извилинах слева и снижение rCBF в мозжечке и зрительной коре (язычной извилине с обеих сторон). Напротив, у пациентов с ФT в состоянии покоя было выявлено увеличение rCBF в левой нижней лобной извилине и левом островке. Во время двигательной задачи у пациентов с ФТ отмечалось повышение rCBF в ипсилатеральном полушарии и черве мозжечка и сниженние rCBF в медиальной префронтальной коре и передней поясной коре (Czarnecki K., Jones D.T., Burnett M., Mullan B., Matsumoto J.Y. SPECT perfusion patterns differentiate psychogenic from essential tremor. Parkinsonism & Related Disorders, 2011, 17(5), 328-332). Недостатками данного способа является малый размер выборки (по 5 пациентов в каждой группе), его трудоемкость с необходимостью наличия оборудования для проведения ОФЭКТ и наличие побочных эффектов вследствие использования радиофармпрепаратов с гамма-излучением.

Известен способ дифференциальной диагностики функционального и органического тремора рук путем проведения электрофизиологических тестов. Тремор регистрировали в покое и в позе движения (с нагрузкой и без нее) при выполнении постукивающих задач (1, 3 и 5 Гц), а также при выполнении баллистических движений менее пораженной рукой. Электрофизиологические тесты проводились оценщиками, не имеющими представления о клиническом диагнозе. При этом рассчитали сумму баллов для всех выполненных тестов (максимум 10 баллов) и использовали ранее предложенный пороговый балл в 3 балла для диагностики функционального тремора, подтвержденного лабораторными исследованиями. Пациенты с функциональным тремором имели более высокий средний балл по группе тестов по сравнению с пациентами с органическим тремором (3,6 ± 1,4 балла против 1,0 ± 0,8 балла; P < 0,001), а также заранее определенный пороговый балл для лабораторно подтвержденного функционального тремора. Чувствительность теста составила 89,5% и специфичность 95,9% (Petra Schwingenschuh, Tabish A. Saifee, Petra Katschnig-Winter, et al. Validation of "laboratory-supported" criteria for functional (psychogenic) tremor. Movement Disorders. 2016;31(4):555-62. doi: 10.1002/mds.26525). Потенциальными проблемами данного исследования являются высокая трудоемкость метода, который требует значительного опыта и длительного времени для проведения исследования, вследствие чего его использование ограничено в рутинной клинической практике, а также стоит учитывать тот факт, что нет 100% уверенности в том, что клинический диагноз психогенного тремора верен во всех случаях; следовательно, остается очень небольшая вероятность того, что клинический ошибочный диагноз может частично объяснить вариабельность электрофизиологических результатов. Данный способ рассмотрен в качестве ближайшего аналога.

Технический результат заявленного способа заключатся в расширении арсенала технических средств для дифференциальной диагностики функционального тремора рук и тремора рук при органической патологии нервной системы с высокой достоверностью.

Технический результат достигается тем, что дифференциальную диагностику функционального тремора рук и тремора рук при органической патологии нервной системы проводят путем электрофизиологического исследования, при этом для электрофизиологического исследования используют двухканальную акселерометрию путем накладывания и закрепления акселерометров на средней фаланге указательных пальцев обеих рук и четырехканальную поверхностную электромиографию путем установки поверхностных гелевых электродов на предварительно очищенные места на обеих руках в проекции мышц сгибателей и разгибателей пальцев: одни из них закрепляют в проекции комплекса мышц сгибателей запястья и пальцев руки в точке наибольшего уплотнения в медиальной части передней поверхности верхней трети предплечья при сгибании запястья и пальцев рук против внешнего сопротивления, причем активный электрод - катод закрепляют на точку наибольшего уплотнения, а референтный электрод - анод - на 4-5 см дистальнее по ходу поверхностного сгибателя пальцев, другие поверхностные гелевые электроды закрепляют в проекции комплекса мышц разгибателя пальцев и короткого лучевого разгибателя запястья в точке наибольшего уплотнения в латеральной части задней поверхности верхней трети предплечья при разгибании запястья и пальцев рук против внешнего сопротивления, причем активный электрод - катод закрепляют на точку наибольшего уплотнения, а референтный электрод - анод - на 4-5 см дистальнее по ходу разгибателя пальцев, при этом контакты от закрепленных электродов подключают к усилителю электромиографической установки Натус Вайкинг Е-Д-Икс (Natus Viking EDX, США) в следующей последовательности: акселерометр правой руки, разгибатели пальцев справа, сгибатели пальцев справа, акселерометр левой руки, разгибатели пальцев слева, сгибатели пальцев слева, после чего проводят запись треморограммы в течение 30 секунд в положении с вытянутыми руками ладонями вниз в отсутствии и при наличии когнитивной нагрузки (КН) в виде вычитания по 13 из 100 и электромиографической активности с частотой в границах определяемой ширины частотного пика, затем полученные записи экспортируют из предустановленного программного обеспечения Анализ Тремора (Tremor Analysis) в виде текстового файла c частотой дискретизации 1000 Гц, который загружаю в открытое программное обеспечение Треморотон (Tremoroton) и на вкладке «Частотная область» (“Frequency domain”) производят выявление наиболее вовлеченной в тремор руки по ширине частотного пика по данным акселерометрии с КН и без КН, при этом ширину пика определяют как разность минимальной и максимальной частот на уровне интенсивности в 40-50% от максимальной частоты с когнитивной нагрузкой, далее на вкладке «Спектрограмма» (“Specrtogram”) оценивают ширину частотной полосы колебаний по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки с КН и наличие пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки и при ширине частотного пика наиболее вовлеченной в тремор руки по данным акселерометрии более 0,5 Гц, увеличивающейся на фоне когнитивной нагрузки, ширины частотной полосы наиболее вовлеченной в тремор руки на спектрограмме 3 и более Гц и наличие пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки суммарной продолжительностью 3 и более секунд диагностируют функциональный генез тремора рук, в случае наличия частотного пика наиболее вовлеченной в тремор руки по данным акселерометрии шириной 0,5 Гц и менее, которая остается неизменной или уменьшается на фоне когнитивной нагрузки, ширины частотной полосы наиболее вовлеченной в тремор руки на спектрограмме менее 3 Гц, отсутствии пауз или наличие пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки суммарной продолжительностью менее 3 секунд определяют тремор рук при органической патологии нервной системы.

Способ осуществляют следующим образом.

Для проведения электрофизиологического исследования пациента с тремором рук располагают в положение сидя. Используют двухканальную акселерометрию. При этом акселерометры накладывают на среднюю фалангу указательных пальцев обеих рук и закрепляют с помощью пластыря. Также используют четырехканальную поверхностную электромиографию путем установки поверхностных гелевых электродов на предварительно очищенные места на обеих руках в проекции мышц сгибателей и разгибателей пальцев. Одни из них закрепляют в проекции комплекса мышц сгибателей запястья и пальцев руки в точке наибольшего уплотнения в медиальной части передней поверхности верхней трети предплечья при сгибании запястья и пальцев рук против внешнего сопротивления. При этом активный электрод - катод закрепляют на точку наибольшего уплотнения, а референтный электрод - анод - на 4-5 см дистальнее по ходу поверхностного сгибателя пальцев.

Другие поверхностные гелевые электроды закрепляют в проекции комплекса мышц разгибателя пальцев и короткого лучевого разгибателя запястья в точке наибольшего уплотнения в латеральной части задней поверхности верхней трети предплечья при разгибании запястья и пальцев рук против внешнего сопротивления. Причем активный электрод - катод закрепляют на точку наибольшего уплотнения, а референтный электрод - анод - на 4-5 см дистальнее по ходу разгибателя пальцев. Контакты от закрепленных электродов подключают к усилителю электромиографической установки Натус Вайкинг Е-Д-Икс (Natus Viking EDX, США) в следующей последовательности: акселерометр правой руки, разгибатели пальцев справа, сгибатели пальцев справа, акселерометр левой руки, разгибатели пальцев слева, сгибатели пальцев слева. Затем проводят запись треморограммы в течение 30 секунд в положении с вытянутыми руками ладонями вниз в отсутствии и при наличии когнитивной нагрузки в виде вычитания по 13 из 100 и электромиографической активности с частотой в границах определяемой ширины частотного пика. Полученные записи экспортируют из предустановленного программного обеспечения Анализ Тремора (Tremor Analysis) в виде текстового файла c частотой дискретизации 1000 Гц, который загружают в открытое программное обеспечение Треморотон (Tremoroton) и на вкладке «Частотная область» (“Frequency domain”) производят выявление наиболее вовлеченной в тремор руки по ширине частотного пика по данным акселерометрии с КН и без КН. При этом ширину пика определяют как разность минимальной и максимальной частот на уровне интенсивности в 40-50% от максимальной частоты с когнитивной нагрузкой.

Далее на вкладке «Спектрограмма» (“Specrtogram”) оценивают ширину частотной полосы колебаний по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки с КН, а также наличие пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки.

При ширине частотного пика наиболее вовлеченной в тремор руки по данным акселерометрии более 0,5 Гц, увеличивающейся на фоне когнитивной нагрузки, ширины частотной полосы наиболее вовлеченной в тремор руки на спектрограмме 3 и более Гц и наличие пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки суммарной продолжительностью 3 и более секунд диагностируют функциональный генез тремора рук.

В случае наличия частотного пика наиболее вовлеченной в тремор руки по данным акселерометрии шириной 0,5 Гц и менее, которая остается неизменной или уменьшается на фоне когнитивной нагрузки, ширины частотной полосы наиболее вовлеченной в тремор руки на спектрограмме менее 3 Гц, отсутствии пауз или наличие пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки суммарной продолжительностью менее 3 секунд определяют тремор рук при органической патологии нервной системы.

Для оценки параметров дифференциальной диагностики тремора в исследование были включены 15 пациентов с ФТ (12 женщин, возраст - 39 [30,5; 46] лет) и 14 пациентов с тремором при органических патологиях нервной системы (ОТ-органический тремор), 11 женщин; возраст - 45 [41,5; 50,75] лет). В группе ОТ были представлены пациенты с различными диагнозами: у 7 пациентов была диагностирована болезнь Паркинсона, у 5 - болезнь Вильсона, по одному пациенту с эссенциальным тремором, нейродегенерацией с накоплением железа).

Результаты клинико-электрофизиологических данных заявленным способом представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-электрофизиологические данные пациентов, включенных в исследование.

№ Пол Воз-раст Тип тремора Диаг-ноз при ОТ Ширина частот-ного пика без КН
(Гц) Ширина частот-ного пика с КН
(Гц) Ширина частотной полосы с КН
(Гц) Продолжительность пауз с КН
(сек.) 1 Жен 50 ОТ БП 0,5 0,2 0,6 0,5 2 Муж 43 ОТ БП 0,6 0,3 0,8 2,3 3 Жен 45 ОТ БП 0,3 0,2 0,7 1,4 4 Муж 68 ОТ БП 0,3 0,3 0,6 0 5 Жен 44 ОТ БП 0,5 0,3 0,6 2,5 6 Жен 52 ОТ БП 0,4 0,3 0,6 2,1 7 Жен 61 ОТ БП 0,3 0,2 0,4 0 8 Жен 35 ОТ ГЛД 0,3 0,5 1 2,7 9 Жен 38 ОТ ГЛД 0,4 0,5 1 2,1 10 Жен 41 ОТ ГЛД 0,3 0,5 1,2 2,4 11 Жен 51 ОТ ГЛД 0,2 0,1 0,2 0 12 Муж 36 ОТ ГЛД 0,3 0,4 0,8 0 13 Жен 50 ОТ ННЖ 0,2 0,2 0,8 0 14 Жен 45 ОТ ЭТ 0,4 0,3 0,6 0 15 Муж 46 ФТ 1,4 1,4 3,5 2,5 16 Жен 46 ФТ 1 2,1 4,5 4 17 Жен 20 ФТ 0,5 1,5 3 6 18 Жен 39 ФТ 0,8 1,3 3 2,5 19 Муж 53 ФТ 1,9 6 6 4 20 Муж 26 ФТ 1,4 1,6 3,5 5 21 Жен 70 ФТ 4,6 3,8 6 7 22 Жен 38 ФТ 1 3 5 4 23 Жен 22 ФТ 1,4 2,6 5 4 24 Жен 41 ФТ 0,8 1,6 4 7 25 Жен 35 ФТ 2,2 3,4 6 3 26 Жен 40 ФТ 1,3 2,4 5 5,8 27 Жен 50 ФТ 3,1 3,2 6 4,4 28 Жен 38 ФТ 2,7 1,4 7 3,5 29 Жен 19 ФТ 1,4 1,9 4 5

Примечание: ФТ - функциональный тремор, ОТ - тремор при органической патологии нервной системы, БП - болезнь Паркинсона, ГЛД - гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова), ЭТ - эссенциальный тремор, ННЖ - нейродегенерация с накоплением железа, КН - когнитивная нагрузка.

В группе полученных чисел (см. таблица 1) были найдены средние величины ширины частотного пика без КН и с КН, ширины частотной полосы с КН и продолжительности пауз с КН. Результаты указаны в таблице 2.

Таблица 2

Тип тремора Ширина частотного пика без КН
(Гц) Ширина частотного пика с КН
(Гц) Ширина частотной полосы с КН
(Гц) Продолжитель-ность пауз с КН
(сек.) ОТ 0,36(0,2-0,5) 0,31(0,2-0,5) 0,71(0,2-1,2) 1,14(0-2,7) ФТ 1,7(0,5-4,6) 2,48(1,3-6,0) 4,77(3,0-7,0) 4,51(2,5-7,0)

Как видно из таблицы 1 и 2 при оценке ширины частотного пика у пациентов с функциональным тремором по данным двухканальной акселерометрии отмечалось статистически значимое увеличение ширины частотного пика без КН относительно пациентов с КН и по сравнению с пациентами с ОТ (р<0,001). Пороговые значения при ФТ ширины частотного пика без КН составляют более 0,5 Гц, ширины частотной полосы с КН - 3 Гц и более, а сумма продолжительности пауз с КН - 3 секунды и более. Пороговые значения при ОТ ширины частотного пика без КН составляют менее 0,5 Гц, ширины частотной полосы с КН - менее 3 Гц, а сумма продолжительности пауз с КН - отсутствие или менее 3 секунд.

Значения дифференциальной диагностики также показаны на конкретных больных с установленным диагнозом. В частности, на фиг. 1 показан пример оценки ширины частотного пика у пациента с болезнью Паркинсона на вкладке «Частотная область» программы Треморотон. ACC - колебания акселерометра, EMG ext - электромиографическая активность мышц разгибателей кисти, EMG flex - электромиографическая активность мышц сгибателей кисти. Красной стрелкой обозначена точка измерения нижней границы частотного пика, синей полосой обозначена точка измерения частотного пика с указанием точной частоты колебаний и мощности на данной частоте. На данном примере ширина частотного пика составляет 0,3 Гц, что соответствует значению менее 0,5 Гц при ОТ.

На фиг. 2 показан пример оценки ширины частотного пика у пациента с ФТ на вкладке «Частотная область» программы Треморотон. ACC - колебания акселерометра, EMG ext - электромиографическая активность мышц разгибателей кисти, EMG flex - электромиографическая активность мышц сгибателей кисти. Красной стрелкой обозначена точка измерения нижней границы частотного пика, синей полосой обозначена точка измерения частотного пика с указанием точной частоты колебаний и мощности на данной частоте. На данном примере ширина частотного пика составляет 2,1 Гц, что соответствует значению более 0,5 Гц при ФТ.

На фиг. 3 показана спектрограмма тремора у пациентов с болезнью Паркинсона (А) и ФТ (Б) на фоне КН. Результаты отображены в виде графика со следующими параметрами: время - по оси "x", частота колебаний акселерометра (АСС), ЭМГ-активности разгибателей (EMG ext) и сгибателей (EMG flex) - по оси "y" и мощность - по оси "z" (представлена в виде цветовой шкалы от зеленого к желтому). На спектрограмме (А) отмечается частотная полоса шириной 2,1 Гц без пауз на протяжении всей записи. Фигурной скобкой дополнительно обозначены гармоники, возникающие при высокой интенсивности колебаний постоянной частоты (частотные полосы, кратные по значению основной частоте) и чаще всего наблюдающиеся при ОТ. На спектрограмме (Б) отмечается частотная полоса непостоянной ширины с максимальным расширением до 4,6 Гц (обозначены двусторонними стрелками) с паузами суммарной продолжительностью 5,7 секунд (обозначены красными стрелками).

Примеры выполнения способа.

Пример 1.

Пациентка Б., 41 года, обратилась с жалобами на напряжение и дрожание правой руки. Из анамнеза известно, что в 2019 году возникло легкое дрожание в правой ноге (колено) при волнении. Дрожание было приступообразным, уменьшалось в спокойной обстановке. В 2020 году удаление миндалины справа, после чего через 3-4 месяца возникло дрожание в правых руке и ноге. В 2021 году пробовала прием Накома 1/4 таблетки, на фоне которого было выраженное усиление дрожания, купированное 0,5 мг Биперидена. МРТ головного мозга (02.04.2020): Немногочисленные очаги в лобных долях обоих полушарий головного мозга, вероятно, сосудистого генеза. При использовании режима SWI и прицельном исследовании ножек мозга структура черной субстанции не изменена - нигросома 1 присутствует с обеих сторон, симптом «ласточкиного хвоста» сохранен. МР-признаков болезни Паркинсона не выявлено. С 2020 года наблюдалась с диагнозом «Функциональное двигательное расстройство» с периодическим улучшением на фоне проводимой двигательной и медикаментозной терапии. С 2023 года тремор рук стал более постоянным. В неврологическом статусе отмечались постурально-кинетический тремор правой руки и правой ноги, меньше - левой руки, дисметрия при выполнении пяточно-коленной пробы, легкая шаткость при ходьбе.

Учитывая наличие тремора рук, было проведено электрофизиологическое исследование для дифференциальной диагностики ФТ с возможным началом болезни Паркинсона.

При оценке постурального тремора без КН ширина частотного пика составила 0,7 Гц. На фиг. 4 показана оценка ширины частотного пика колебаний акселерометра постурального тремора без КН у пациентки Б. Наиболее вовлеченной в тремор была определена правая рука. Колебаниям акселерометра (ACC) соответствовала электромиографическая активность разгибателей (EMG flex) и сгибателей (EMG ext).

На фоне КН ширина частотного пика составила 0,2 Гц. На фиг. 5 показана ширина частотного пика колебаний акселерометра постурального тремора на фоне КН у пациентки Б. Отмечается сужение ширины частотного пика колебаний акселерометра (ACC) правой руки до 0,2 Гц. При этом отмечается возникновение колебаний акселерометра той же частоты и в левой руке.

При анализе спектрограммы отмечалась частотная полоса колебаний акселерометра правой руки шириной 2 Гц с паузами продолжительностью 1,3 секунды. На фиг. 6 показана спектрограмма постурального тремора на фоне КН у пациентки Б. Отмечается ярко выраженная полоса колебаний акселерометра правой руки шириной 2 Гц с паузами в первые секунды записи суммарной продолжительностью 1,3 секунды.

Учитывая полученные данные, характерные для ОТ, предположительно был поставлен диагноз болезни Паркинсона 1 стадии по Hoehn-Yahr. Далее пациентке проводилось динамическое амбулаторное наблюдение для клинического подтверждения диагноза и своевременного начала противопаркинсонической терапии, что в дальнейшем и было подтверждено.

Пример 2.

Пациентка Н., 53 лет, обратилась с жалобами на дрожание рук и ног, хуже слева, непроизвольную установку правой стопы (подворачивание стопы) при ходьбе и в покое, шаткость при ходьбе с эпизодами падений, трудности при совершении поворотов, повышенное потоотделение, нарушение сна (ночные пробуждения, трудности с засыпанием). Из анамнеза известно, что в 16 лет после ЧМТ вследствие падения (каталась на санках) с ушибом головного мозга и образованием гематомы в левой височной области проведено оперативное лечение (удаление гематомы, пластика костного дефекта), после которого отметила возникновение дрожания левой руки. В дальнейшем дрожание появилось в левой ноге, спустя 1-2 года дрожание появилось и в правых руке и ноге. На фоне терапии нейрометаболическими препаратами, анксиолитиками - с временным положительным эффектом. В дальнейшем отмечала нарастание выраженности дрожательного гиперкинеза. С 24 лет назначена терапия леводопой+карбидопой 250+25 мг (Наком) по 1 табл/сут. На фоне терапии - временный положительный эффект в виде уменьшения дрожания вследствие чего наблюдалась с диагнозом «Болезнь Паркинсона». Постепенно отмечала уменьшение времени действия разовой дозы леводопы, пробуждение из-за дрожания, в связи с чем, самостоятельно увеличивала дозу препарата вплоть до 17-18 таблеток в сутки (со слов, 1 таблетка уменьшала выраженность гиперкинеза до 1-2 часов). В неврологическом статусе: Клинически выраженная тревога и депрессия (HADS: тревога 15 баллов, депрессия 12 баллов). Легкий левосторонний тортиколлис с приведением левого плеча. Гипосмии нет. Мышечный тонус в руках слегка повышен по пластическому типу, с акцентом слева, в ногах не изменен. Постурально-кинетический тремор рук, ног. При когнитивной нагрузке, отвлечении внимания - уменьшение выраженности гиперкинеза. Непостоянный тремор покоя в руках. Гипокинезия в двигательных пробах, S>D, более выраженная в ногах. Пробы пальце-носовую и пяточно-коленную выполняет с дисметрией и интенционным дрожанием. В пробе Ромберга - легкое пошатывание. В пробе Тевенара склонность к ретропульсии. Дистоническая установка правой стопы. При ходьбе - двусторонний ахейрокинез, припадает на правую ногу, склонность к падениям при поворотах (аггравация нарушений ходьбы).

Для дифференциальной диагностики тремора в рамках синдрома паркинсонизма с функциональным тремором была проведена треморография.

При оценке постурального тремора без КН ширина частотного пика составила 0,5 Гц. На фиг. 7 показана ширина частотного пика колебаний акселерометра постурального тремора без КН у пациентки Н. Наиболее вовлеченной в тремор была определена левая рука. Ширина частотного пика данной руки составила 0,6 Гц.

На фоне КН ширина частотного пика составила 1 Гц. На фиг. 8 показана ширина частотного пика колебаний акселерометра постурального тремора на фоне КН у пациентки Н. Отмечается расширение ширины частотного пика колебаний акселерометра (ACC) левой руки до 1 Гц.

При анализе спектрограммы отмечалась частотная полоса колебаний акселерометра левой руки шириной 3,5 Гц с паузами суммарной продолжительностью 7,3 секунды. На фиг. 9 показана спектрограммы постурального тремора на фоне КН у пациентки Н. Отмечается частотная полоса колебаний акселерометра левой руки шириной 3,5 Гц с паузами в первые секунды записи суммарной продолжительностью 7,3 секунды.

Учитывая выявленные параметры тремора, характерные для ФТ, был установлен диагноз функционального двигательного расстройства. Проведение в дальнейшем реабилитационных и лечебных мероприятий улучшило состояние данной пациентки.

Пример 3.

Пациентка Д, 34 лет, обратилась с жалобами на постоянное дрожание головы, рук, резко усиливающееся при эмоциональном перенапряжении и выполнении целенаправленных движений; дрожание голоса, нарушение речи в виде нечеткого проговаривания слов, непроизвольный поворот головы влево, изменение осанки. Из анамнеза известно, что впервые появление тремора в руках отметила в 10-летнем возрасте (стали возникать трудности при письме, выполнении целенаправленных движений, при статическом напряжении). По данным МРТ головного мозга (20.10.2008): МР-картина единичных очаговых изменений вещества головного мозга дистрофического характера. В 2009 году проходила обследование в НЦ неврологии РАМН: медь - норма, церулолазмин - норма, лактат/пируват - 11:1 (норма до 10:1). Была осмотрена офтальмологом, заключение: при биомикроскопии кольцо Кайзер-Флейшера не выявлено. Наблюдалась с диагнозом: Митохондриальная энцефаломиопатия. На фоне приема Клоназепама (1/4-1/2 таблетки в сутки) - с положительным эффектом. С течением времени тремор усиливался (отмечали окружающие, сама не замечала). С 30 лет стала отмечать появление тремора головы, который со временем усиливался, стал дрожать голос. По данным МРТ головного мозга от 2022 года: МР-картина единичных очагов в обоих полушариях большого мозга, вероятнее всего, сосудистого генеза. В неврологическом статусе отмечались: Тремор голоса. Левосторонний тортиколлис. Тремор головы по типу "нет-нет", усиливающийся при повороте головы вправо. Легкий левосторонний гемипарез до 4 баллов проксимально. Сухожильные рефлексы живые, S=D, ахилов - оживлен справа, слева - живой. Клонусов нет. Дистоническая установка обеих рук. Крупноамплитудный непостоянный тремор рук, больше справа. Дисдиадохокинез при выполнении двигательных проб. Координаторные пробы выполняет с дисметрией.

Учитывая наличие непостоянства тремора рук была проведена треморография для дифференциальной диагностики с ФТ.

При оценке постурального тремора без КН ширина частотного пика составила 0,5 Гц. На фиг. 10 показана ширина частотного пика колебаний акселерометра постурального тремора без КН у пациентки Д. Наиболее вовлеченной в тремор была определена правая рука. Ширина частотного пика данной руки составила 0,5 Гц.

На фоне КН ширина частотного пика составила 0,4 Гц в правой руке и 0,2 Гц в левой руке. На фиг. 11 показана ширина частотного пика колебаний акселерометра постурального тремора на фоне КН у пациентки Н. Отмечается сужение ширины частотного пика колебаний акселерометра (ACC) правой руки до 0,4 Гц.

При анализе спектрограммы отмечалась частотная полоса колебаний акселерометра правой руки шириной 2,5 Гц с паузами на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки суммарной продолжительностью 2 секунд. На фиг. 12 показана спектрограмма постурального тремора на фоне КН у пациентки Д. Отмечается частотная полоса колебаний акселерометра правой руки шириной 2,5 Гц с паузами в первые секунды записи суммарной продолжительностью 2 секунды. Учитывая данные полученные при треморографии, был установлен тремор рук при органической патологии нервной системы и установлен диагноз генерализованной дистонии.

Таким образом, заявленный способ, осуществляемый с высокой достоверностью. дифференции функционального тремора рук и тремора рук при органической патологии нервной системы, может быть рекомендован в клиническую практику.

Изобретение относится к неврологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики функционального тремора рук и тремора рук при органической патологии нервной системы. Диагностику осуществляют путем электрофизиологического исследования, для которого используют двухканальную акселерометрию путем накладывания и закрепления акселерометров на средней фаланге указательных пальцев обеих рук и четырехканальную поверхностную электромиографию путем установки поверхностных гелевых электродов на предварительно очищенные места на обеих руках в проекции мышц сгибателей и разгибателей пальцев. Одни пальцы закрепляют в проекции комплекса мышц сгибателей запястья и пальцев руки в точке наибольшего уплотнения в медиальной части передней поверхности верхней трети предплечья при сгибании запястья и пальцев рук против внешнего сопротивления. Активный электрод - катод, закрепляют на точку наибольшего уплотнения. Референтный электрод - анод, закрепляют на 4-5 см дистальнее по ходу поверхностного сгибателя пальцев. Другие поверхностные гелевые электроды закрепляют в проекции комплекса мышц разгибателя пальцев и короткого лучевого разгибателя запястья в точке наибольшего уплотнения в латеральной части задней поверхности верхней трети предплечья при разгибании запястья и пальцев рук против внешнего сопротивления. Активный электрод - катод, закрепляют на точку наибольшего уплотнения. Референтный электрод - анод, закрепляют на 4-5 см дистальнее по ходу разгибателя пальцев. Контакты от закрепленных электродов подключают к усилителю электромиографической установки Натус Вайкинг Е-Д-Икс (Natus Viking EDX, США) в следующей последовательности: акселерометр правой руки, разгибатели пальцев справа, сгибатели пальцев справа, акселерометр левой руки, разгибатели пальцев слева, сгибатели пальцев слева. После чего проводят запись треморограммы в течение 30 секунд в положении с вытянутыми руками ладонями вниз в отсутствии и при наличии когнитивной нагрузки (КН) в виде вычитания по 13 из 100 и электромиографической активности с частотой в границах определяемой ширины частотного пика. Полученные записи экспортируют из предустановленного программного обеспечения Анализ Тремора (Tremor Analysis) в виде текстового файла c частотой дискретизации 1000 Гц, который загружают в открытое программное обеспечение Треморотон (Tremoroton), и на вкладке «Частотная область» (“Frequency domain”) производят выявление наиболее вовлеченной в тремор руки по ширине частотного пика по данным акселерометрии с КН и без КН. Ширину пика определяют как разность минимальной и максимальной частот на уровне интенсивности в 40-50% от максимальной частоты с когнитивной нагрузкой. Далее на вкладке «Спектрограмма» (“Specrtogram”) оценивают ширину частотной полосы колебаний по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки с КН и наличие пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки. При ширине частотного пика наиболее вовлеченной в тремор руки по данным акселерометрии более 0,5 Гц, увеличивающейся на фоне когнитивной нагрузки, ширине частотной полосы наиболее вовлеченной в тремор руки на спектрограмме 3 и более Гц и наличию пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки суммарной продолжительностью 3 и более секунд диагностируют функциональный генез тремора рук. В случае наличия частотного пика наиболее вовлеченной в тремор руки по данным акселерометрии шириной 0,5 Гц и менее, которая остается неизменной или уменьшается на фоне когнитивной нагрузки, ширины частотной полосы наиболее вовлеченной в тремор руки на спектрограмме менее 3 Гц, отсутствия пауз или наличия пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки суммарной продолжительностью менее 3 секунд определяют тремор рук при органической патологии нервной системы. Технический результат способа заключатся в расширении арсенала технических средств для дифференциальной диагностики функционального тремора рук и тремора рук при органической патологии нервной системы с высокой достоверностью. 12 ил., 2 табл.

Способ дифференциальной диагностики функционального тремора рук и тремора рук при органической патологии нервной системы, включающий электрофизиологическое исследование, отличающийся тем, что для электрофизиологического исследования используют двухканальную акселерометрию путем накладывания и закрепления акселерометров на средней фаланге указательных пальцев обеих рук и четырехканальную поверхностную электромиографию путем установки поверхностных гелевых электродов на предварительно очищенные места на обеих руках в проекции мышц сгибателей и разгибателей пальцев: одни из них закрепляют в проекции комплекса мышц сгибателей запястья и пальцев руки в точке наибольшего уплотнения в медиальной части передней поверхности верхней трети предплечья при сгибании запястья и пальцев рук против внешнего сопротивления, причем активный электрод - катод, закрепляют на точку наибольшего уплотнения, а референтный электрод – анод, - на 4-5 см дистальнее по ходу поверхностного сгибателя пальцев, другие поверхностные гелевые электроды закрепляют в проекции комплекса мышц разгибателя пальцев и короткого лучевого разгибателя запястья в точке наибольшего уплотнения в латеральной части задней поверхности верхней трети предплечья при разгибании запястья и пальцев рук против внешнего сопротивления, причем активный электрод – катод, закрепляют на точку наибольшего уплотнения, а референтный электрод – анод, - на 4-5 см дистальнее по ходу разгибателя пальцев, при этом контакты от закрепленных электродов подключают к усилителю электромиографической установки Натус Вайкинг Е-Д-Икс (Natus Viking EDX, США) в следующей последовательности: акселерометр правой руки, разгибатели пальцев справа, сгибатели пальцев справа, акселерометр левой руки, разгибатели пальцев слева, сгибатели пальцев слева, после чего проводят запись треморограммы в течение 30 секунд в положении с вытянутыми руками ладонями вниз в отсутствии и при наличии когнитивной нагрузки (КН) в виде вычитания по 13 из 100 и электромиографической активности с частотой в границах определяемой ширины частотного пика, затем полученные записи экспортируют из предустановленного программного обеспечения Анализ Тремора (Tremor Analysis) в виде текстового файла c частотой дискретизации 1000 Гц, который загружают в открытое программное обеспечение Треморотон (Tremoroton), и на вкладке «Частотная область» (“Frequency domain”) производят выявление наиболее вовлеченной в тремор руки по ширине частотного пика по данным акселерометрии с КН и без КН, при этом ширину пика определяют как разность минимальной и максимальной частот на уровне интенсивности в 40-50% от максимальной частоты с когнитивной нагрузкой, далее на вкладке «Спектрограмма» (“Specrtogram”) оценивают ширину частотной полосы колебаний по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки с КН и наличие пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки и при ширине частотного пика наиболее вовлеченной в тремор руки по данным акселерометрии более 0,5 Гц, увеличивающейся на фоне когнитивной нагрузки, ширине частотной полосы наиболее вовлеченной в тремор руки на спектрограмме 3 и более Гц и наличии пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки суммарной продолжительностью 3 и более секунд диагностируют функциональный генез тремора рук, в случае наличия частотного пика наиболее вовлеченной в тремор руки по данным акселерометрии шириной 0,5 Гц и менее, которая остается неизменной или уменьшается на фоне когнитивной нагрузки, ширины частотной полосы наиболее вовлеченной в тремор руки на спектрограмме менее 3 Гц, отсутствия пауз или наличия пауз на протяжении 30-секундной записи треморограммы по данным акселерометрии наиболее вовлеченной в тремор руки суммарной продолжительностью менее 3 секунд определяют тремор рук при органической патологии нервной системы.