Способ выбора тактики лечения остеомиелита позвоночника в зависимости от типа поражения Российский патент 2024 года по МПК A61B6/03 A61B8/13 G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, может использоваться выбора тактики лечения остеомиелита позвоночника в зависимости от типа поражения.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

Гематогенный остеомиелит позвоночника относится в тяжёлым мультидисциплинарным заболеваниям, компетенции лечения которого лежат на стыке общей хирургии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Длительное время единственным подходом в классифицировании был описательный. С 2016 года появились первые тактические алгоритмы, однако разработка и клиническая апробация подобных схем лечения требует длительного времени. "New classification for the treatment of pyogenic spondylodiscitis" является одной из наиболее удобных для клинического применения [Pola E. 2017]. Сравнение различных классификаций и анализ тактических решений принятых при лечении больных показал сопоставимые результаты [Базаров А.Ю. 2019, классификации]. Таким образом более простой и удобный вариант классификации находит большее распространение в практической медицине. Однако, представленная классификация имеет ряд ограничений, связанных с локализацией поражения, наличием осложнений. Часть из выявленных ограничений была дополнена в варианте классификации, адаптированной к поражениям шейного отдела позвоночника [Базаров А.Ю. 2021 Шея]. Широко используемые в России и мире клинические руководства не предполагают использования тактических классификаций и, по сути, используется посиндромный подход, а применяемая для ведения документации МКБ-10 не предполагает определения тактики лечения.

За прототип нами взята классификация E. Pola, которая предполагает разделение всех инфекционных спондилодисцитов на три основных типа: поражения "А" без деструкции, "В" - с костной деструкцией и "С" со спинальным эпидуральным абсцессом или неврологическим дефицитом. Дополнительные критерии в виде степени вовлечения паравертебральных тканей и нестабильности делят каждый тип на 4 подтипа. Однако, из названия видно, что авторы предполагают использовать её только при спондилодисцитах, то есть при поражении позвоночно-двигательного сегмента (межпозвонкового диска и двух смежных позвонков). Гематогенный остеомиелит позвоночника характеризуется поражениями всех анатомических образований позвоночного столба. В зависимости длительности (стадии) заболевания остеомиелит позвоночника может проявляться: инфекционным неспецифическим поражением диска - дисцитом (изолированный дисцит для взрослых пациентов нехарактерен); инфекционным неспецифическим поражением тел позвонков - спондилитом; спондилодисцитом; инфекционным неспецифическим поражением межпозвонковых дугоотростчатый суставов - спондилоартритом; поражением задних структур позвонков - дужек, отростков.

В структуре заболевания поражения дужек, отростков и суставов могут достигать 3-12% [Babinchak T.J. 1993]. Поражения задних структур позвонков так же вызывают типичные осложнения остеомиелита позвоночника: костную деструкцию, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, неврологический дефицит, однако классификация E. Pola с соавт. не учитывают указанные поражения.

В работе А.Ю. Базарова [Базаров А.Ю. 2021 Шея] представлен ряд дополнений для первого прототипа, разработанных для локализации в шейном отделе позвоночника, так же представлен лечебно-тактический алгоритм. Введены дополнительные подтипы для поражений "А.5" и "В.4", характеризующиеся наличием сепсиса, который определяет общее состояние больного и оказывает значительное влияние на возможность выполнения хирургического вмешательства. Однако осложнение в виде сепсиса может сформироваться при любом подтипе поражения.

Технической задачей является разработка способа выбора тактики лечения остеомиелита позвоночника в зависимости от типа поражения, адаптированного для поражений всех отделов и всех структур позвоночника.

РАСКРЫТИЕ СУЩНОСТИ

Техническим результатом является выбор оптимального варианта терапии при остеомиелите позвоночника.

Вводится тип поражения "0", которым обозначаются поражения задних структур позвонков (суставные, поперечные и остистые отростки) с выделением подтипов, сопровождающихся осложнениями: "0.1" - без костной деструкции, "0.2" - с костной деструкцией, "0.3" - с формированием одно- или двусторонних паравертебральных абсцессов, "0.4" - со спинальным эпидуральным абсцессом (СЭА) и неврологическим дефицитом. В клинической практике отмечены случаи развития сепсиса при всех типах остеомиелитических поражений. Наличие сепсиса у гемодинамически стабильного больного трактуется в сторону уменьшения объёма хирургического вмешательства - санации очага поражения, а выполнение основного этапа хирургического лечения осуществляется после стабилизации состояния пациента. При нестабильной гемодинамике проводится интенсивная терапия в отделении анестезиологии и реанимации до восстановления витальных функций с последующим выполнением тактического алгоритма. Определение типа поражения представлено в диагностической таблице 1.

Таблица 1
Определение типа поражения при остеомиелите позвоночника Тип поражения Критерии Поражение задних костных структур Поражение ПДС Костная деструкция Нестабильность ПДС СЭА Неврологический дефицит Вовлечение параверетебральных тканей Тип «0» + - +/- - -/+ -/+ +/- 0.1 + - - - - - - 0.2 + - + - - - - 0.3 + - +/- - - - + 0.4 + - +/- - + +/- +/- Тип «А» - +/- - - - - +/- A.1 - - - - - - - (только дисцит) A.2 - + - - - - - A.3 - + - - - - + A.4 - + - - - - + (абсцесс в мышце) Тип «В» -/+ + + +/- - - +/- B.1 - + + - - - - B.2 - + + - - - + B.3.1 -/+ + + + - - + B.3.2 -/+ + + + - - + Тип «С» -/+ + +/- +/- + +/- +/- C.1 - + +/- - + - +/- C.2 -/+ + + + + - +/- C.3 - + + - + + +/- C.4 -/+ + + + + + +/-

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент (поражение межпозвонкового диска и смежных позвонков), СЭА - спинальный эпидуральный абсцесс.

Способ выбора тактики лечения остеомиелита позвоночника в зависимости от типа поражения осуществляется следующим образом:

определяют наличие у пациента сепсиса;

если у пациента присутствует сепсис, определяют тип поражения и оценивают общее состояние пациента;

если у пациента сепсис на фоне стабильной гемодинамики и компенсированными витальными функциями - то выполняется санирующий этап хирургического лечения, выполнение тактического алгоритма осуществляется отсрочено после купирования данного осложнения;

если у пациента сепсис с нестабильной гемодинамикой и органной недостаточностью - то проводится интенсивная терапия в отделении анестезиологии и реанимации до стабилизации состояния и восстановления витальных функций с последующим выполнением тактического алгоритма;

если у пациента нет сепсиса - определяют тип поражения:

если присутствует поражение задних структур без костной деструкции, то тип поражения классифицируется как 0.1 и рекомендуется тактика лечения - внешняя иммобилизация и антибиотикотерапия;

если присутствует поражение задних структур с костной деструкцией, то тип поражения классифицируется как 0.2 и рекомендуется тактика лечения - внешняя иммобилизация и антибиотикотерапия или санация из заднего доступа;

если присутствует поражение задних структур с одно- или двусторонними паравертебральными абсцессами, то тип поражения классифицируется как 0.3 и рекомендуется тактика лечения - резекция пораженных структур, санация из заднего доступа, внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия;

если присутствует поражение задних структур с формированием спинального эпидурального абсцесса и/или неврологической симптоматикой, то тип поражения классифицируется как 0.4 и рекомендуется тактика лечения - интер- или гемиляминэктомия, дренирование, санация, внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия;

если присутствует простой дисцит без вовлечения тел позвонков, то тип поражения классифицируется как А.1 и рекомендуется тактика лечения - внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия;

если присутствует спондилит без костной деструкции, дисцит, то тип поражения классифицируется как А.2, если процесс локализован в шейном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, если процесс локализован в грудном и поясничном отделах позвоночника рекомендуется тактика лечения - внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, для повышения качества жизни может быть выполнена транспедикулярная фиксация (ТПФ);

если присутствует спондилит без костной деструкции, дисцит, паравертебральный абсцесс, то тип поражения классифицируется как А.3, если процесс локализован в шейном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, если процесс локализован в грудном и поясничном отделах позвоночника рекомендуется тактика лечения - внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, для повышения качества жизни может быть выполнена ТПФ;

если присутствует спондилит без костной деструкции, дисцит, с одно- или двусторонними внутримышечными абсцессами, то тип поражения классифицируется как А.4, если процесс локализован в шейном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - передняя санация, передний спондилодез, внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, возможна фиксация блокируемой пластиной, если процесс локализован в грудном и поясничном отделах позвоночника рекомендуется тактика лечения - консервативное лечение при протяжённости абсцессов <2,5-3,5 см, при протяжённых абсцессах (>2,5-3,5 см) дренирование из вентрального доступа, для повышения качества жизни может быть выполнена ТПФ;

если присутствует костная деструкция в сегменте без признаков нестабильности, то тип поражения классифицируется как В.1, если процесс локализован в шейном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, если процесс локализован в грудном и поясничном отделах позвоночника рекомендуется тактика лечения - внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия или для повышения качества жизни может быть выполнена ТПФ;

если присутствует костная деструкция в сегменте без нестабильности с паравертебральными или внутримышечными абсцессами, то тип поражения классифицируется как В.2, если процесс локализован в шейном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - передняя санация, передний спондилодез, внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, возможна фиксация блокируемой пластиной, если процесс локализован в грудном и поясничном отделах позвоночника рекомендуется тактика лечения - внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия или для повышения качества жизни может быть выполнена ТПФ;

если присутствует костная деструкция в сегменте с нестабильностью: кифоз ≥15°, деструкция <50% тела позвонка, трансляция >5 мм то тип поражения классифицируется как В.3.1, если процесс локализован в шейном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - передняя санация, передний спондилодез, фиксация блокируемой пластиной, внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, если процесс локализован в грудном и поясничном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - ТПФ обязательно, малоинвазивная при негрубых кифозах, антибиотикотерапия;

если присутствует костная деструкция в сегменте с нестабильностью: кифоз >25°, деструкция >50% тела позвонка, расхождение суставных фасеток, трансляция, то тип поражения классифицируется как В.3.2, если процесс локализован в шейном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - передняя санация, передний спондилодез, фиксация блокируемой пластиной, внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, при полисегментарных поражениях (резекция двух тел позвонков и трёх межпозвонковых дисков) возможна дополнительная дорзальная стабилизация, если процесс локализован в грудном и поясничном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - ТПФ обязательно, вентральная реконструкция (из переднего или заднего доступа) в один или два этапа, антибиотикотерапия;

если присутствует костная деструкция в сегменте без нестабильности, СЭА без неврологического дефицита, то тип поражения классифицируется как С.1, если процесс локализован в шейном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - передняя декомпрессия, передний спондилодез, внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, возможна консервативная терапия с прицельным мониторингом неврологического статуса, задняя декомпрессия только при локализации СЭА в заднем эпидуральном пространстве, если процесс локализован в грудном и поясничном отделах позвоночника рекомендуется тактика лечения - консервативное лечение (антибиотикотерапия и иммобилизация) с прицельным контролем неврологической симптоматики, возможна ТПФ для повышения качества жизни;

если присутствует костная деструкция и нестабильность в сегменте, СЭА без неврологического дефицита, то тип поражения классифицируется как С.2, если процесс локализован в шейном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - передняя декомпрессия, санация, передний спондилодез, фиксация блокируемой пластиной, внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, при полисегментарных поражениях спондилодез 360° в один или два этапа, если процесс локализован в грудном и поясничном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - санация абсцесса, ТПФ, вентральная реконструкция (из переднего или заднего доступа) в один или два этапа, антибиотикотерапия;

если присутствует костная деструкция в сегменте без нестабильности, СЭА с неврологическим дефицитом, то тип поражения классифицируется как С.3, если процесс локализован в шейном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - передняя декомпрессия, санация, передний спондилодез, фиксация блокируемой пластиной, внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, если процесс локализован в грудном и поясничном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - декомпрессия, санация абсцесса, ТПФ, антибиотикотерапия;

если присутствует костная деструкция в сегменте с нестабильностью, СЭА с неврологическим дефицитом, то тип поражения классифицируется как С.4, если процесс локализован в шейном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - передняя декомпрессия, санация, передний спондилодез, фиксация блокируемой пластиной, внешняя иммобилизация, антибиотикотерапия, при полисегментарных поражениях спондилодез 360° в один или два этапа, если процесс локализован в грудном и поясничном отделе позвоночника рекомендуется тактика лечения - декомпрессия, санация абсцесса и ТПФ, вентральная реконструкция (из переднего или заднего доступа) в один или два этапа, антибиотикотерапия.

Нами проведён ретроспективный анализ результатов лечения моноцентровой когорты из 266 больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника на базе ГБУЗ ТО ОКБ №2 г. Тюмень. Из представленных 266 пациентов 7 были с поражениями тип «0» - 2,6%, из которых 2 с неврологическим дефицитом, один отмечен случаем госпитальной летальности. Осложнение в виде сепсиса составило 8,6% (n=23). Локализация воспалительного процесса в задних структурах позвонков, в большинстве случаев характеризуется благоприятным прогнозом, при отсутствии неврологического дефицита, сепсиса и/или декомпенсации сопутствующей патологии. Тяжесть заболевания и количество неблагоприятных исходов пропорционально увеличивается от наиболее лёгких поражений «А» к более тяжелым «С». Результаты лечения вне зависимости от метода лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2
Результаты лечения остеомиелита позвоночника в зависимости от типа поражения Исход заболевания Тип поражения, n (%) Итого: «0», 7 (2,6) «А», 64 (24,1) «В», 125 (48,1) «С», 70 (26,3) Выздоровление 6 (85,7) 58 (90,6) 103 (82,4) 50 (71,4) 217 (81,6) Рецидив 0 (0,0) 3 (4,7) 17 (13,6) 13 (18,6) 33 (12,4) Летальный 1 (14,3) 3 (4,7) 5 (4,0) 7 (10,0) 16 (6,0) Итого: 7 (100,0) 64 (100,0) 125 (100,0) 70 (100,0) 266 (100,0)

Максимальное количество выздоровлений при поражениях типа «А» зафиксировано при методах лечения без вмешательства на очаге поражения: консервативном лечении (97,4%) и стабилизирующих операциях (90,9%) в сравнении с методами санации и реконструкции поражённого отдела позвоночника (p=0,002), летальность составила 66,7% при реконструкции очага поражения, что значимо выше, чем при консервативном лечении (p=0,001).

При поражениях типа «В» консервативное лечение позволило добиться выздоровления при поражениях В.1 в 82,8% и В.2 - в 85,7% наблюдений, а при стабилизирующих операциях в 82,4% и 100,0% соответственно. При значительной деформации на уровне поражения - типы В.3.1 и В.3.2 - основным методом лечения являются реконструктивные вмешательства. Летальность составила 4% для всех поражений типа «В» со статистически значимым её увеличением при санации очага поражения (p=0,022).

При лечении поражений типа «С» значимых различий по исходам при использовании санирующих стабилизирующих и реконструктивных вмешательств не выявлено, летальность зафиксирована на уровне 10,0%.

При сравнении больных с септическим течением остеомиелита позвоночника отмечено повышение доли летальных исходов до 17,4%, количества рецидивов до 21,7% и снижение выздоровлений до 56,5% с сравнении с больными без данного осложнения - 4,9% (p=0,039), 7,8% (p=0,043) и 83,5% (p=0,004) соответственно.

Примеры осуществления изобретения.

Пример 1

Тип поражения «0.1»

Мужчина Р., 63 лет, осенью 2021 года направлен в экстренном порядке неврологом из частного медицинского центра в связи с выраженным болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника. Со слов пациента, боли появились около 3-х недель назад, после длительного нахождения в холодном помещении гаража. За 6 месяцев до появления вышеуказанных жалоб пациент перенёс коронавирусную инфекцию SARS-CoV-2 (лёгкое течение). Пациент также отмечает эпизоды повышения температуры тела до 37,8 градусов Цельсия. Самостоятельно дома принимал жаропонижающие препараты и анальгетики. В анамнезе у пациента сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый. Обследован в условиях приемного отделения ОКБ№2: ОАК (с подсчетом лейкоформулы); биохимия крови+СРБ; рентгенография поясничного отдела позвоночника; осмотрен травматологом, нейрохирургом, неврологом. Установлен диагноз: «Острый гематогенный остеомиелит LIII-LIV позвонков». Госпитализирован 10.10.2022 года. В условиях травматолого-ортопедического отделения проведено дообследование - МРТ поясничного отдела позвоночника (МР-признаки воспалительных изменений в виде отёка суставных отростков и дужек LIII-LIV позвонков, паравертебральных мягких тканей на уровне LIII-LIV, более выражены слева. Спинной мозг нормальной толщины, однородной структуры). На протяжении всей госпитализации получал парентеральную антибактериальную терапию: Амоксициллина клавулонат 1200 мг 3 раза в сутки внутривенно. Отмечается нормализация показателей крови (лейкоцитоз и СРБ), снижение температуры тела, уменьшение болевого синдрома (оценка производилась по шкале ВАШ). Рекомендован МРТ контроль через 3 месяца после выписки из стационара. С подробными рекомендациями пациент выписан на амбулаторное наблюдение к хирургу по месту жительства. Общая продолжительность антибактериальной терапии - 6 недель.

Пример 2

Тип поражения «0.2»

Пациент Д., 28 лет, поступил в стационар ОКБ№2 с жалобами на длительные боли в области грудного отдела позвоночника и повышение температуры тела до 38-39С. Из анамнеза известно, что травмы позвоночного столба не было, заболевание манифестировало с резкого подъема температуры тела до 39С за 2 месяца до поступления в травматолого-ортопедическое отделение. Самостоятельно обращался к терапевту в частный медицинский центр, на фоне приема антибактериальной терапии температура снизилась до 37С. За сутки до госпитализации пациент самостоятельно выполнил КТ-исследование позвоночника. Выявлены признаки спондилоартрита на уровне ThVII-ThVIII слева. После госпитализации в травматолого-ортопедическое отделение проведено МРТ-исследование грудного и поясничного отдела позвоночника выполнен общий и биохимический анализ крови, маркеры воспаления (СРБ, СОЭ). Диагноз подтвержден. На 2-ые сутки пациенту выполнялась лечебно-диагностическая манипуляция; пункционная аспирационная биопсия Материал, полученный при биопсии отправлен на бактериологическое исследование. По результатам посевов - микрофлоры не обнаружено. В стационаре пациент получал парентеральную антибактериальную терапию. Выписан на 15-ые сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап лечения. Амбулаторно антибактериальная терапия продолжена в течение 4 недель.

Пример 3

Тип поражения «0.3»

Женщина Х., 37 лет, находилась на стационарном лечении в травматолого-ортопедическом отделении №3 ОКБ№ 2 С 13.04.2022 по 28.04.2022 с диагнозом: «Хронический гематогенный остеомиелит LIV-LV позвонков. Правосторонний паравертебральный абсцесс на уровне LIV-V, спондилоартрит LIV-V». Из анамнеза заболевания известно, что боли в спине стали беспокоить за 2 месяца до госпитализации, с чем пациентка наблюдалась у невролога амбулаторно. 2 раза в течение месяца пациентка обращалась в дежурные стационары и была госпитализирована сначала в хирургическое, а затем в неврологическое отделение. После проведения МРТ позвоночника (фиг. 1 и фиг. 2) переведена в ОКБ№2. Дообследована в условиях отделения травматологии и ортопедии. 15.04.2022 после предоперационной подготовки выполнено вскрытие и дренирование правостороннего параспинального абсцесса на уровне LIV-LV, краевая резеция дугоотросчатого сустава LIV-LV справа. Содержимое абсцесса отправлено на микробиологиеское исследование - обнаружен Streptococcus agalaticae. Произведен подбор антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя. Пациентка выписана на 21 сутки в удовлетворительном состоянии. Антибактериальная терапия продолжена амбулаторно общей длительностью 6 недель.

Пример 4

Тип поражения «0.4»

Пациент Д., 51 год, за 6 недель до госпитализации получил 2 укуса клещей. Для исключения диагноза клещевого энцефалита в отделении неврологии дважды проводились люмбальные пункции. Энцефалит исключен. После прохождения 7-ми дневного курса антибактериальной терапии пациент стал отмечать болевые ощущения в области поясничного отдела позвоночника и подъемы температуры тела до 38,4-38,7 градусов. После дообследования, консультации нейрохирурга и хирурга госпитализирован в отделении травматологии и ортопедии с диагнозом: Хронический остеомиелит LIV-LV позвонков, эпидуральный абсцесс на уровне LIV-LV, правосторонний гнойный артрит дугоотросчатых суставов LIV-LV, абсцесс мышцы, выпрямляющей позвоночник справа. У пациента имелась сопутствующая патология в виде инсулинопотребного сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертонии 3 степени, 3 стадии. Выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника с внутривенным контрастированием (фиг. 3 и фиг. 4). Заключение: деструктивный гнойный артрит правого дугоотростчатого сустава LIV-LV, параартикулярный эпидуральный абсцесс справа с выраженным стенозом позвоночного канала и компрессией корешков LV справа, параартикулярные сливные абсцессы правой мышцы выпрямляющей позвоночник, миозит, эпидурит, отек костного мозга правых отделов LIV-LV позвонков. На 4-ые сутки пациенту проведена операция - интерляминэктомия LIV-LV, дренирование параспинального и эпидурального абсцессов на уровне LIV-LV, краевая резекция правого дугоотросчатого сустава LIV-LV. При микробиологическом исследовании содержимого абсцессов микрофлоры не обнаружено. В послеоперационном периоде пациент отмечает уменьшение болевого синдрома, нормализацию температуры тела. Перед выпиской из стационара пациент активизирован в жёстком рамочном корсете. Общая длительность антибактериальной терапии 6 недель.

Пример 5

Остеомиелит позвоночника, сепсис, стабильная гемодинамика тип поражения «С.3 sepsis»

Пациент О., 67 лет, поступил в экстренном порядке в кардиологическое отделение взрослого стационара ОКБ№2 в связи с декомпенсацией ишемической болезни сердца на фоне недавно перенесённой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2. В процессе лечения в условиях отделения кардилогии пациента стали беспокоить боли в области грудного отдела позвоночника, преимущественно между лопатками. По результатам МРТ позвоночного столба (фиг. 5, фиг. 6 и фиг. 7) и лабораторных методов (ОАК с подсчетом лейкоформулы, СОЭ, СРБ) установлен основной диагноз: Острый гематогенный остеомиелит ThIX-ThX позвонков с формированием эпидурита на уровне ThIX-ThX и левосторонним паравертебральным абсцессом. В связи с нарастающим неврологическим дефицитом пациенту проведено: интерляминэктомия, краевая резекция суставных отростков на уровне ThIX-ThX дренирование паравертебрального и эпидурального абсцессов. По результатам микробиологического исследования содержимого абсцесса установлен возбудитель воспалительного процесса позвоночного столба - Staphylococcus aureus. Аналогичный микроорганизм получен в исследовании крови на стерильность. По решению консилиума пациент продолжил лечение в условиях травматолого-ортопедического отделения №3. После 4-х недель парентеральной антибактериальной терапии и вертикализации в жёстком рамочном корсете пациент с подробными рекомендациями выписан на амбулаторный этап лечения. Общая продолжительность антибактериальной терапии - 6 недель.

Пример 6

Остеомиелит позвоночника и сепсис, нестабильная гемодинамика тип поражения «С.3 sepsis».

Мужчина З., 82 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на боли в спине, одышку, повышение температуры тела до 38С, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Накануне госпитализации вечером, дома не смог самостоятельно подняться с кровати. Решением консилиума госпитализирован в отделение урологии с диагнозом: «Двусторонний пиелонефрит. Сепсис». Состояние пациента прогрессивно ухудшалось, нарастал неврологический дефицит в виде нижнего глубокого парапареза. После проведения МРТ позвоночника (фиг. 8 и фиг. 9) МР признаки спондилодисцита LIV-SI позвонков, дисцит LIV-V, LV-SI, паравертебральный и эпидуральный абсцессы и консультации нейрохирурга принято решение об пункционной аспирационной биопсии. Санирующая операция имеет абсолютные противопоказания в связи с тяжестью пациента, нестабильной гемодинамикой. После компенсации гемодинамических показателей на фоне вазопрессорной терапии пункционная биопсия межпозвонкового диска LIV-LV с двух сторон, получен аспирационный биоптат, направленный на микробиологическое исследования, выполнен лаваж межпозвонкового диска физиологическим раствором и водным раствором хлоргексидина с целью деконтаминации. по результатам посева обнаружен Staphylococcus aureus. В раннем послеоперационном периоде у пациента отмечалась нестабильная гемодинамика (АД- 90/60, ЧСС 126 уд/мин, ЧДД 29 в минуту), возрастали дозы вазопрессорных препаратов. На вторые сутки после биопсии, на фоне проводимой интенсивной терапии у пациента произошла остановка сердечной деятельности. Попытка реанимационных мероприятий безуспешна. Констатирована биологическая смерть.

Список литературы:

1. Базаров А.Ю. Актуальные тактические классификации инфекционно-воспалительных поражений шейного отдела позвоночника и их использование на примере серии из 24 наблюдений / А.Ю. Базаров // Хирургия позвоночника. - 2022. - Т. 19, № 2. - С. 57-66. URL: http://dx.doi.org/10.14531/ss2022.2.57-66.

2. Базаров А.Ю. Классификации неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника. Критический анализ и предложения по применению / А. Ю. Базаров // Травматология и ортопедия России. - 2019. - Т. 25, № 1. - Р. 146-155. doi: 10.21823/2311-2905-2019-25-1-146-155.

3. Pola E, Autore G, Formica VM, Pambianco V, Colangelo D, Cauda R, Fantoni M. New classification for the treatment of pyogenic spondylodiscitis: validation study on a population of 250 patients with a follow-up of 2 years. Eur Spine J. 2017;26(Suppl 4):479-488. DOI: 10.1007/s00586-017-5043-5.

4. Babinchak TJ, Riley DK, Rotheram EB., Jr Pyogenic vertebral osteomyelitis of the posterior elements. Clin Infect Dis. 1997;25:221-4. doi: 10.1086/514529.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, может использоваться для выбора тактики лечения остеомиелита позвоночника. Определяют наличие или отсутствие у пациента сепсиса, определяют тип поражения и оценивают общее состояние пациента, в соответствии с которыми выбирают тактику лечения. Способ обеспечивает возможность выбора тактики лечения остеомиелита, адаптированного для поражений всех отделов и всех структур позвоночника. 9 ил., 2 табл., 6 пр.

Способ выбора тактики лечения остеомиелита позвоночника, включающий проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника с пространственной визуализацией пораженных костных структур позвоночника, осуществляют забор крови, по данным общего и биохимического анализов крови, уровню С-реактивного белка, СОЭ и данным посева крови определяют наличие у пациента сепсиса и проводят выбор тактики лечения остеомиелита позвоночника:

при отсутствии у пациента сепсиса определяют тип поражения костных структур позвоночника по данным МРТ и

при поражении задних структур без костной деструкции - тип поражения 0.1 осуществляют внешнюю иммобилизацию и антибиотикотерапию;

при поражении задних структур с костной деструкцией - тип поражения 0.2 осуществляют внешнюю иммобилизацию и антибиотикотерапию или санацию из заднего доступа;

при поражении задних структур с одно- или двусторонними паравертебральными абсцессами - тип поражения 0.3 осуществляют резекцию пораженных структур, санацию из заднего доступа, внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию;

при поражении задних структур с формированием спинального эпидурального абсцесса и/или наличии неврологической симптоматики - тип поражения 0.4 осуществляют интер- или гемиляминэктомия, дренирование, санацию, внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию;

при выявлении дисцита без вовлечения тел позвонков - тип поражения А.1 осуществляют внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию;

при выявлении спондилита без костной деструкции, дисцита - тип поражения А.2, то при локализации процесса в шейном отделе позвоночника осуществляют внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, а при локализации процесса в грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, транспедикулярную фиксацию (ТПФ);

при выявлении спондилита без костной деструкции, дисцита, паравертебрального абсцесса - тип поражения А.3, то при локализации процесса в шейном отделе позвоночника осуществляют внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, а при локализации процесса в грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, ТПФ;

при выявлении спондилита без костной деструкции, дисцита, с одно- или двусторонними внутримышечными абсцессами - тип поражения А.4, то при локализации процесса в шейном отделе позвоночника осуществляют переднюю санацию, передний спондилодез, внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, фиксацию блокируемой пластиной, а при локализации процесса в грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют консервативное лечение при протяжённости абсцессов менне 3,5 см, при протяжённости абсцесса более 3,5 см - дренирование из вентрального доступа, ТПФ;

при выявлении костной деструкции в сегменте - тип поражения В.1, то при локализации процесса в шейном отделе позвоночника осуществляют внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, а при локализации процесса в грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют антибиотикотерапию, внешнюю иммобилизацию или ТПФ;

при выявлении костной деструкции в сегменте с паравертебральными или внутримышечными абсцессами - тип поражения В.2, то при локализации процесса в шейном отделе позвоночника осуществляют переднюю санацию, передний спондилодез, внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, фиксацию блокируемой пластиной, а при локализации процесса в грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют антибиотикотерапию, внешнюю иммобилизацию или ТПФ;

при выявлении костной деструкции в сегменте с нестабильностью: кифоз равный или более 15°, деструкция менее 50% тела позвонка, трансляция более 5 мм - тип поражения В.3.1, то при локализации процесса в шейном отделе позвоночника осуществляют переднюю санацию, передний спондилодез, фиксацию блокируемой пластиной, внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, а при локализации процесса в грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют ТПФ и антибиотикотерапию;

при выявлении костной деструкции в сегменте с нестабильностью: кифоз более 25°, деструкция более 50% тела позвонка, расхождение суставных фасеток, трансляция - тип поражения В.3.2, то при локализации процесса в шейном отделе позвоночника осуществляют переднюю санацию, передний спондилодез, фиксацию блокируемой пластиной, внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, при полисегментарных поражениях проводят резекцию двух тел позвонков и трёх межпозвонковых дисков с возможной дополнительной дорзальной стабилизацией, а при локализации процесса в грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют ТПФ, вентральную реконструкцию из переднего или заднего доступа в один или два этапа, антибиотикотерапию;

при выявлении костной деструкции в сегменте, спинального эпидурального абсцесса (СЭА) - тип поражения С.1, то при локализации процесса в шейном отделе позвоночника осуществляют переднюю декомпрессию, передний спондилодез, внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, консервативную терапию с мониторингом неврологического статуса, заднюю декомпрессию проводят при локализации СЭА в заднем эпидуральном пространстве, а при локализации процесса в грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют антибиотикотерапию, иммобилизацию с контролем неврологической симптоматики, ТПФ;

при выявлении костной деструкции и нестабильности в сегменте, СЭА без неврологического дефицита - тип поражения С.2, то при локализации процесса в шейном отделе позвоночника осуществляют переднюю декомпрессию, санацию, передний спондилодез, фиксацию блокируемой пластиной, внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, при полисегментарных поражениях проводят спондилодез 360° в один или два этапа, а при локализации процесса в грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют санацию абсцесса, ТПФ, вентральную реконструкцию из переднего или заднего доступа в один или два этапа, антибиотикотерапию;

при выявлении костной деструкции в сегменте, СЭА с неврологическим дефицитом - тип поражения С.3, то при локализации процесса в шейном отделе позвоночника осуществляют переднюю декомпрессию, санацию, передний спондилодез, фиксацию блокируемой пластиной, внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, а при локализации процесса в грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют декомпрессию, санацию абсцесса, ТПФ, антибиотикотерапию;

при выявлении костной деструкции в сегменте с нестабильностью, СЭА с неврологическим дефицитом - тип поражения С.4, то при локализации процесса в шейном отделе позвоночника осуществляют переднюю декомпрессию, санацию, передний спондилодез, фиксацию блокируемой пластиной, внешнюю иммобилизацию, антибиотикотерапию, при полисегментарных поражениях проводят спондилодез 360° в один или два этапа, а при локализации процесса в грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляют декомпрессию, санацию абсцесса и ТПФ, вентральную реконструкция из переднего или заднего доступа в один или два этапа, антибиотикотерапию.