СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ Российский патент 2024 года по МПК G01N33/74 G01N33/68 

Изобретение относится к медицине, в частности к области гематологии и ревматологии, прогнозирования осложнений воспалительных заболеваний суставов, - развития анемии.

Анемия, развивающаяся у пациентов с длительно текущими инфекционными, воспалительными, опухолевыми или аутоиммунными заболеваниями, называется анемией хронических заболеваний (АХЗ) или анемией воспаления (Weiss, G.; Ganz, T.; Goodnough, L.T. Anemia of inflammation. Blood 2019, 133, 40-50; Pasricha, S.R.; Tye-Din, J.; Muckenthaler, M.U.; Swinkels, D.W. Iron deficiency. Lancet 2021, 397, 233-248). У пациентов, госпитализированных в стационар, не зависимо от причины, чаще всего диагностируется анемия хронических заболеваний АХЗ. Среди всех анемий в мире АХЗ занимает второе место по распространенности после железодефицитной анемии (ЖДА). По оценкам некоторых авторов до 40% всех анемий в мире это АХЗ или ее сочетание с другим типом анемий (Kassebaum, N.J.; Jasrasaria, R.; Naghavi, M.; Wulf, S.K.; Johns, N.; Lozano, R.; Regan, M.; Weatherall, D.; Chou, D.P.; Eisele, T.P., et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood 2014, 123, 615-624).

Крайне актуальным остается диагностика и правильное лечение АХЗ у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов. Это обусловлено, с одной стороны, широким распространением этой анемии, поскольку она считается одним из самых распространенных внесуставных осложнений этих заболеваний. С другой, - ее влиянием на качество жизни пациентов и их прогноз. У этой категории больных доказана связь АХЗ с увеличением летальности, уменьшением когнитивных функций, снижением физической активности [Han C, Rahman MU, Doyle MK, et al. Association of anemia and physical disability among patients with rheumatoid arthritis. Journal of rheumatology. 2007. - Vol. 34. - P. 2177-2182], а также прогрессированием повреждения суставов [van Steenbergen H.W., van Nies J.A., van der Helm-van Mil A.H. Anaemia to predict radiographic progression in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2013. Vol. 72 (№7). - e16; Сахин В.Т., Крюков Е.В., Григорьев М.А., Казаков С.П., Сотников А.В., Гордиенко А.В., Носович Д.В., Рукавицын О.А. Значение эритропоэтина в патогенезе анемии хронических заболеваний у ревматических больных // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2021. - Т. 23. - №4. - C. 55-62. doi: 10.17816/brmma71556 EDN: XAGCII].

Принципиальное отличие АХЗ от ЖДА - это тип развивающегося дефицита железа. При ЖДА развивается абсолютный дефицит железа, характерными лабораторными критериями которого считаются низкие концентрации сывороточного ферритина и коэффициента насыщения трансферрина железом и повышенные концентрации общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) крови и трансферрина [Анемии. Под. ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, 256 c.]. При АХЗ развивается функциональный дефицит железа, характерными лабораторными показателями которого служат увеличение концентрации сывороточного ферритина, увеличение коэффициента насыщения трансферрина железом и увеличение концентрации С-реактивного белка [Анемии. Под. ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, 256 c.]. Патогенез АХЗ у ревматических больных сложен и может включать в себя такие компоненты как нарушения обмена железа, уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, недостаточный эритропоэз, влияние провоспалительных цитокинов и регулятора обмена железа - гепцидина [Gomollon F., Gisbert J.P. Anemia and inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2009. - Vol. 15. - P. 4659-4665; Origa R., Galanello R., Ganz T., Giagu N., Maccioni L., Faa G., Nemeth E. Liver iron concentrations and urinary hepcidin in beta-thalassemia. Haematologica. 2007. Vol. 92. - P. 583-588; Young A., Koduri G. Extra-articular manifestations and complications of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007. - Vol. 21. - P. 907-927]. Влияние всех указанных патогенетических факторов приводит к развитию АХЗ с функциональным дефицитом железа.

Важное значение в развитие анемии у больных воспалительными заболеваниями суставов имеют такие факторы как недостаток витаминов (кобаламин, фолиевая кислота, витамин D), гемолиз, наличие избыточной массы тела (способствует увеличению концентрации гепцидина), интенсивность и длительность воспалительного процесса, кровопотеря в следствие самого заболевания или его терапии, лечение сопутствующих заболеваний (гормональная терапия, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, антитромбоцитарными препаратами, гепаринами), наличие хронической инфекции [Bacchetta J., Zaritsky J.J., Sea J.L. et al. Suppression of iron-regulatory hepcidin by vitamin D. J Am Soc Nephrol. 2014;25(3): 564-572.; Perlstein T.S., Pande R., Berliner N., Vanasse G.J. Prevalence of 25-hydroxyvitamin D deficiency in subgroups of elderly persons with anemia: association with anemia of inflammation. Blood. 2011;117(10):2800-2806].

Таким образом у пациентов воспалительными заболеваниями суставов могут развиваться АХЗ, ЖДА, а также анемия вследствие проводимого лечения, осложнений основного заболевания, и как следствие сопутствующих заболеваний. В связи с различными механизмами развития анемии и как следствие отличием в терапевтических подходах к ее коррекции у больных с воспалительными заболеваниями суставов одним из принципиальных вопросов является точная дифференциальная диагностика АХЗ и ЖДА.

Для диагностики анемии общепринято использовать критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (у мужчин число эритроцитов <4,0 млн/мкл, гемоглобин<130 г/л, у женщин число эритроцитов <3,8 млн/мкл, гемоглобин <120 г/л) [World Health Organisation. Nutritional Anemia: Report of WHO Scientific Group. Geneva, Switzerland: World health Organisation; 1968].

Дифференциальную диагностику этих двух типов анемий осложняет отсутствие значимых различий в их клинических проявлениях [Fretham S.J., Carlson E.S., Georgieff M.K. The role of iron in learning and memory. Adv Nutr. 2011;2(2):112-121; Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832-1843]. Выполнено большое число исследований, в которых изучалась возможность использования различных лабораторных маркеров для дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА. Одним из наиболее часто используемых параметров для дифференциальной диагностики этих двух типов анемий считается ферритин. Это - белок, преимущественно синтезируемый макрофагами и гепатоцитами [Cohen L.A., Gutierrez L., Weiss A. et al. Serum ferritin is derived primarily from macrophages through a nonclassical secretory pathway. Blood. 2010;116(9):1574-1584]. Концентрация ферритина менее 30 мг/л характерна для абсолютного дефицита железа, тогда как концентрация более 100 мг/л для функционального [Weiss G., Ganz T., Goodnough L. T. Anemia of inflammation. Blood; Vol. 133 (№ 1): p. 40-51; Анемии. Под. ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, 256 c.]. Высокая концентрация ферритина у пациентов с АХЗ - следствие не только его повышенной секреции макрофагами, но и отражает тот факт, что ферритин - это острофазовый показатель, синтез которого увеличивается под воздействием различных воспалительных факторов [Weiss G., Ganz T., Goodnough L. T. Anemia of inflammation. Blood; Vol. 133 (№ 1): p. 40-51; Knovich MA, Storey JA, Coffman LG, Torti SV, Torti FM. Ferritin for the clinician. Blood Rev. 2009;23(3):95-104]. У пациентов с воспалительными заболеваниями суставов диагностическая значимость изолированного определения ферритина, как маркера запасов железа существенно снижается вследствие воздействия на его концентрацию ряда других факторов [Сахин В.Т., Крюков Е.В., Казаков С. П. и др. Сравнение секреции цитокинов, а также исследование их влияния на эритропоэз у пациентов со злокачественными новообразованиями с анемией хронических заболеваний, железодефицитной анемией и их сочетанием. Онкогематология. 2023;18(2):45-52. DOI: 10.17650/1818-8346-2023-18-2-45-52].

Для дифференциации АХЗ и ЖДА предложены ряд способов. Так, например, известен способ диагностики ЖДА по Рогозиной Э.М. и Рыссу Е.С. (патент СССР 373617, опубл. 12.03.1973), для реализации которого требуется желудочный сок пациента, препараты хлорного железа, отстаивание пробного раствора в течение суток с последующим калориметрическим определением двухвалентного железа диметилглиоксимом в аммиачной среде. В нем не уточняется возможность применения способа у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов, а также имеются неудобства в необходимости получения желудочного сока пациента, ожидания результатов в течение минимум одних суток, а также наличия дополнительного оборудования, реактивов, обученного персонала для дальнейшего химического исследования.

Метод определения железодефицитного состояния, предложенный Барковой Э.Н., Ждановой Е.В. (патент SU 3522106 А1, опубл. 15.12.1989), предусматривает двукратное определение уровня железа сыворотки крови (08:00 и 21:00) сокращает время ожидания в сравнении с предыдущим, однако оно все еще велико (12-16 ч). Кроме того, он позволяет определить только железодефицитное состояние, не указывает на возможность выполнения его у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов.

Варианты прогнозирования развития ЖДА, предложенный Морозовой А.А. и соавт. (патент RU 2187812 C1, опубл. 20.08.2002) требует выполнения дополнительных, в том числе, генетических исследований (выделения дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) из лимфоцитов периферической венозной крови методом полимеразной цепной реакции, синтеза ДНК, амплификации фрагментов либо: 1) гена цитохрома Р-4501 А1 и выявления генотипа изолейцин/валин; либо: 2) фрагментов генов глутатион S-трансферазы M1, N-ацетилтрансферазы 2 ангиотензин превращающего фермента и активатора плазминогена и определения сочетаний генотипов 0/0, S/R,I/D,I/D;+/+,R/R,I/I,I/D; +/+,S/S,I/D,I/D; +/+,S/R,I/I,I/D; +/+,S/R,D/D, I/I). Кроме того, он ограничен прогнозом развития только ЖДА, а также - не указывает на возможность выполнения у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов.

Способ диагностики ЖДА по Семиколеновой Н.А. и соавт. (патент РФ 2301023 С2, опубл. 20.06.2007) требует определения гемоглобина, процентного содержания оксигемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, скорости оседания эритроцитов и факторного анализа полученных параметров с формированием факторных диаграмм. При этом способ требует дополнительных лабораторных параметров к рутинным и ограничен ранней диагностикой ЖДА и определением ее степени.

Известен также способ дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ, предложенный Гребенниковой Л.Г. и соавт. (патент РФ 2316007, опубл. 27.01.2008), основанный на определении прироста уровня сывороточного железа через три часа после приема препаратов железа. Для его реализации требуется двукратный забор крови, время ожидания (не менее трех часов), препараты железа. Кроме того, остаются вопросы по чувствительности и специфичности этого способа, а также применимость для пациентов с воспалительными заболеваниями суставов.

Способ дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ по Клочковой-Абельянц С.А. и соавт. (патент РФ 2535059, опубл. 20.10.2015) не уточнен для пациентов с воспалительными заболеваниями суставов и требует дополнительного определения гепсидина-25 методом иммуноферментного анализа.

Способ прогнозирования течения апластической анемии после спленэктомии по Федоровской Н.А. и соавт. (патент РФ 2535059, опубл. 10.12.2014) ограничено представленной категорией пациентов, требует выполнение морфометрических исследований удаленной селезенки.

Известен также способ дифференциальной диагностики анемии у детей (Гордеева О.Б. и соавт., патент РФ 2538722, опубл. 10.01.2015), основанный на определении показателей красной крови и их индексов (гемоглобина и гемоглобина ретикулоцитов), растворимого рецептора трансферина и эритропоэтина сыворотки крови. Он требует определения дополнительного показателя красной крови и параметров сыворотки крови. Кроме того, он предложен только для детей. Другой способ диагностики анемического синдрома у детей по Гордеевой О.Б. и соавт. (патент РФ 2540908 С2, опубл. 10.02.2015) предусматривает определение гемоглобина и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС) в гемограмме, а в сыворотке крови - гепцидина, интерлейкина-6, ферритина и трансферрина. Способ позволяет выделить АХЗ, однако предложен только для педиатрической практики.

Двухэтапный алгоритм дифференциальной диагностики анемий по Шавкута Г.В. и Шнюковой Т.В. (патент РФ 266471 С1, опубл. 19.09.2018), основанный на определении цветового показателя, концентрации гемоглобина в эритроците (МСН) и числа ретикулоцитов в крови. Однако нет данных о его применимости для пациентов с воспалительными заболеваниями суставов. А выделенная авторами группа сниженного цветового показателя и МСН имеет размытые критерии. Значительный список возможного генеза таких анемий для дальнейшего дифференциального диагноза сведен в группы, не имеет в своем составе АХЗ и остается без четких цифровых границ для диагностического суждения.

Другие способы менее специфичны. Так способ диагностики анемии у детей по Длужевской Т.С. и соавт. (патент РФ 2018844 С1, опубл. 30.08.1994), основанный на определении в крови ферритина нацелен только на раннюю диагностику анемии без ее дифференциации по генезу, а также предложен только для педиатрической практики. Способ определения прелатентного дефицита железа у детей по Поповой В.А. и соавт. (патент РФ 2115118 С1, опубл. 10.07.1998), основанный на определении в крови ферритина, нацелен только на раннюю диагностику дефицита железа и его коррекцию в педиатрической практике. Способ определения чувствительности больного с АХЗ к терапии анемического синдрома препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина по Лямкиной А.С. и соавт. (патент РФ 2344830 С1, опубл. 27.01.2009) подразумевает стернальную пункцию с цитологическим и последующим иммуноцитохимическим (определение рецепторов к эритропоэтину) исследованиями. Он предложен только для пациентов со злокачественными новообразованиями и АХЗ, но не уточняет способа дифференцировки АХЗ при проведении терапии. Способ донозологической диагностики здоровья спортсменов по Рахманову Р.С. и соавт. (патент РФ 20534403 С1, опубл. 27.11.2014), основанный на выполнении комплексных клинико-лабораторных исследований через 12-16 часов после тяжелой физической нагрузки, позволяет раннюю диагностику отклонений от нормы у спортсменов, не специфичен в отношении анемии, ее генеза и не применим для пациентов с воспалительными заболеваниями суставов. Способ прогноза развития анемии у больных хроническим вирусным гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию по Амбалову Ю.М. и соавт. (патент РФ 2577446 С1, опубл. 20.03.2016) ограничен только упомянутыми пациентами, требует определения уровней вирусной нагрузки крови и фиброза по результатам непрямой фиброэластографии. А в способе профилактики развития анемии у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию, предложенном Амбаловым Ю.М. и соавт. (патент РФ 258409 С1, опубл. 27.03.2016) предлагается ежедневное введение 20,0 мл гемолизата аутокрови. Способ не дифференцирует анемии по типу, ограничен случаями хронического вирусного гепатита С и проведении комбинированной противовирусной терапии, нет указаний по применимости у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов. Способ диагностики системных проявлений ревматоидного артрита по Немцову Б.Ф., Смирновой Л.А. (патент РФ 2198582 С2, опубл. 20.02.2003) не подразумевает верификации анемии и дифференциальную ее диагностику. Способ прогнозирования развития анемии при гнойно-воспалительных заболеваниях по Бухарину О.В. и соавт. (патент РФ 2296336 С2, опубл. 27.03.2007) не относится к ревматической патологии и не подразумевает дифференциальной диагностики анемии. Способ оценки эффективности транспорта железа у больного с почечной недостаточностью по Ямпольскому М.А. и соавт. (патент РФ 2436096 С1, опубл. 10.12.2011) ограничен категорией пациентов с почечной недостаточностью, нацелен на оценку эффективности транспорта железа.

Способ диагностики вторичной анемии животных по Анохину Б.М., Сазоновой В.В. (патент РФ 2086173 С1, опубл. 10.08.1997) предложен для ветеринарии, требует исследования шерсти животного на содержание железа.

Необходимо также отметить, что существует и другие подходы к решению проблемы улучшения лечения анемий. Так в способе оценки состояния детей раннего возраста с тяжелой дефицитной анемией по Тихоновой Н.К. и Фаращук Н.Ф. (патент РФ 2234702 С1, опубл. 20.08.2004) для определения показаний к заместительной терапии рекомендуется определение связанной воды в эритроцитах капиллярной крови. Метод не относится к рутинным, требует дополнительного оборудования и обучения, предложен только для детей раннего возраста, не дифференцирует тип анемии. В другом способе оценки эффективности лечения больных ЖДА на раннем этапе лечения по Ништ И.П. и соавт. (патент РФ 2108578 С1, опубл. 10.04.1998) ее оценивают методом хемолюминисценции перед лечением препаратами железа и на 5-6 день терапии. Метод применим только для ЖДА, не дифференцирован в отношении больных с воспалительными заболеваниями суставов и АХЗ. Кроме того, он требует времени для повторной оценки, дополнительного оборудования и обучения работы с ним. В патенте РФ 2098102 С1 по Сидоровой Н.Д. и соавт., опубл. 10.12.1997 г., предлагается состав лекарственного средства для лечения ЖДА у детей. Этот способ не предполагает дифференциации анемии по генезу, не учитывает АХЗ, применим только в педиатрической практике. В другом патенте РФ 2012334 С1 по Урусовой Н.С. и соавт., опубл. 15.05.1994, также предлагается состав препарата для улучшения лечения ЖДА. Он предложен только для больных с ЖДА, без уточнения по генезу и применимости к пациентам с АХЗ и воспалительными заболеваниями суставов. Другой способ лечения ЖДА по Зазнобову М.Е. и Сайфутдинову Р.Г. (патент РФ 2495430 С1, опубл. 27.03.2006) имеет такие же недостатки (предложен только для случаев ЖДА, без уточнения по генезу и применимости к пациентам с АХЗ и воспалительными заболеваниями суставов). Еще один способ лечения анемии у беременных по Левицкому Е.Ф. и соавт. (патент РФ 2403075 С2, опубл. 10.11.2010) ограничен только данной категорией пациентов, не дифференцирует анемии по типу. В способе оценки эффективности терапии хронического миелолейкоза по Овсянниковой Е.Г. и соавт. (патент РФ 2495430 С1, опубл. 10.10.2013) для этого требуется определение методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с детекцией тандемной масс-спектрометрией концентрации ингибитором тирозинкиназ первого поколения гливека в сыворотке крови больных хроническим миелолейкозом, получающих лечение этим препаратом. Метод требует дополнительного оборудования и обучения работы на нем, не подразумевает дифференциации анемий на типы, а также ограничен случаями хронического миелолейкоза с терапией гливеком. В патенте Барк Т. и соавт. 2589710 С2, опубл. 10.07.2016, применение комплексных соединений железа (III), предлагается их использование для коррекции анемии без ее дифференциации по типу патогенеза. Кроме того, не уточняется возможность применения способа у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов. В патенте Миропольского И.А. 2161888 С1, опубл. 20.01.2001, предлагается состав конфет для лечения анемий без дифференциации их по типу. Кроме того, не уточняется возможность применения их у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов. Предложен также способ с использованием лецитин холестерин ацилтрансферазы для лечения анемии при ревматоидной болезни и дисфункции красных кровяных клеток при серповидно-клеточной анемии по Ауэрбах Б. и соавт. (2576838 С2, опубл. 10.03.2016), однако он не нашел применения в повседневной клинической практике, не уточнен в плане «ревматоидной болезни», нацелен на серповидно-клеточную анемию, не дифференцируя ее тип, а также требует инъекции пациенту рекомбинантной лецитин холестерин ацилтрансферазы.

Другие предложенные способы лечения и профилактики анемии (лечения и профилактики ЖДА у сельскохозяйственных животных по Закиеву А.Р. и др. (патент РФ 2188022 С2, опубл. 27.08.2002), коррекции тромбоцитопатии при ЖДА у новорожденных телят по Медведеву И.Н. и Завалишиной С.Ю. (патент РФ 2462240 С1, опубл. 27.04.2013), нормализации активности α2-антиплазмина у новорожденных телят с ЖДА по Медведеву И.Н. и Завалишиной С.Ю. (патент РФ 2480205 С1, опубл. 27.04.2013), нормализации спонтанной агрегации эритроцитов у новорожденных поросят с ЖДА по Медведеву И.Г. и соавт. (патент РФ 2472501 С1, опубл. 20.01.2013), нормализации тромбоцитарной активности у новорожденных телят с ЖДА по Медведеву И.Г. и соавт. (патент РФ 2535012 С1, опубл. 10.12.2014) и определения эффективности гемопоэтических железосодержащих препаратов по морфологии печени и при лечении острой постгеморрагической анемии животных по Антипову А.А. и Дельцову А.А. (патент РФ 2586275 С1, опубл. 10.06.2016)) относятся к ветеринарии.

Таким образом, традиционные и предложенные способы дифференциальной диагностики различных по патогенезу анемий (АХЗ и ЖДА) не всегда применимы для пациентов с воспалительными заболеваниями суставов у взрослых пациентов. В связи с тем, что генез анемии в таких ситуациях имеет принципиальное значение для выбора метода ее лечения, соответственно - прогноза и качества жизни таких пациентов, для клинической практики крайне необходимо совершенствование дифференциальной диагностики этих анемий.

Цель изобретения - повысить эффективность дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов с такими воспалительными заболеваниями суставов как псориатический артрит, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондиллоартрит, для проведения дифференцированного их лечения и улучшения его результатов. В основу изобретения положена задача - создать такой способ дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА, который, используя обычные клинические данные, с учетом особенностей актуальной группы пациентов, дает возможность его расчета и оценки и не требует дополнительных исследований, вмешательств, квалификации, затрат и ресурсов при выполнении.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов для индивидуальной экспресс-оценки различения этих состояний используют формулу:

КЛДФ1 = 1,612171-0,002725×А -0,005429×В,

где КЛДФ1 - каноническая линейная дискриминантная функция;

А - уровень гепцидина в сыворотке крови пациента (нг/мл);

В - уровень ферритина в сыворотке крови пациента (мкг/л).

Для проведения дифференциальной диагностики также рассчитывались координаты центроидов, для АХЗ это -1,44222008, а для ЖДА 1,52705656. Пациента, у которого по данным концентраций ферритина и гепцидина определено значение КЛДФ1 следует отнести к группе АХЗ или ЖДА по минимальному расстоянию к соответствующему центроиду.

Заявляемое изобретение решает задачу улучшения дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов. Эта задача решается тем, что предлагаемая математическая модель, полученная в целевой группе, дает возможность быстрой количественной оценки отнесения случая к одному из этих двух типов анемии, начиная с первого контакта с пациентом, на основании результатов лабораторных исследований сыворотки крови (уровни гепцидина и трансферина) без привлечения дополнительных ресурсов. Это позволяет с момента первого контакта с пациентом определить тип анемии (АХЗ или ЖДА) при псориатическом артрите, ревматоидном артрите и анкилозирующем спондиллоартрите, соответственно, сразу же - принять обоснованное решение по назначению правильного способа коррекции анемии и приступить к его реализации.

Технический результат, достигаемый в результате использования изобретения, заключается: 1) в максимально раннем (с первого контакта с пациентом) получении достоверной индивидуальной оценки патогенетического типа анемии у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов; 2) возможности быстрого их разделения на группы в зависимости от патогенетического типа анемии (АХЗ и или ЖДА); 3) в активизации и ускорении процесса принятия решения о тактике лечения анемии и ее контроле; 4) в увеличении степени обоснованности такого решения; 5) в снижении психической нагрузки на участников (лечебный персонал, пациента и его родственников) лечебного процесса 6) персонификации терапии у тяжелых прогностически неблагоприятных пациентов с 7) улучшением ее результатов и 6) улучшении преемственности между различными этапами лечения пациентов вследствие уточненного диагноза тяжелой патологии.

Таким образом, способ дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов для индивидуальной экспресс-оценки различения этих состояний используют формулу:

КЛДФ1 = 1,612171-0,002725×А -0,005429×В,

где КЛДФ1 - каноническая линейная дискриминантная функция;

А - уровень гепцидина в сыворотке крови пациента (нг/мл);

В - уровень ферритина в сыворотке крови пациента (мкг/л).

Для возможности проведения дифференциальной диагностики с помощью канонического анализа рассчитывались коэффициенты канонической корреляции R, также называемые центроидами. Для АХЗ значение центроида составляет

-1,44222008, а для ЖДА 1,52705656. Расчет центроидов проводился в соответствии с инструкцией, предложенной Н.В. Трухачевой в 2013г. (Трухачева Н.В. Математическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета Statistica. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 384 с.). Пациента, у которого по данным концентраций ферритина и гепцидина определено значение КЛДФ1, следует отнести к группе АХЗ или ЖДА на основании того, к какому центроиду ближе оказалась полученная цифра.

В представленном уравнении определение значений переменных выполняется следующим образом:

I. определить концентрацию гепцидина в сыворотке крови пациента (нг/мл) (на фотометре «Charity», производства «Пробанаучприбор» (Россия) в соответствии с инструкцией).

II. определить концентрацию ферритина в сыворотке крови пациента (мкг/л) (определение выполнялось на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus Au 480», (производитель Beckman Coulter, США) в соответствии с инструкцией).

Для проведения дифференциальной диагностики необходимо оценить расстояние от полученной КЛДФ до центроидов, для АХЗ это -1,44222008, а для ЖДА 1,52705656. Пациента, у которого по данным концентраций ферритина и гепцидина определено значение КЛДФ, следует отнести к группе АХЗ или ЖДА по минимальному расстоянию к соответствующему центроиду.

Модель может использоваться, начиная с первого контакта с пациентом. Для расчетов необходимы результаты лабораторных исследований (уровней гепцидина и ферритина сыворотки крови). Таким образом, сведения, необходимые для определения патогенетического типа анемии у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов получены из дополнительного анализа крови (8 мл). Патогенетический тип анемии должен указываться в окончательном диагнозе в выписном эпикризе. Все сведения для его определения могут быть без труда получены и рассчитаны медицинским работником стационарного или амбулаторного этапов лечения с уровнем медицинского образования, позволяющим оказывать помощь пациентам с воспалительными заболеваниями суставов.

Заявляемый СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ осуществляется с момента первого контакта с пациентом и уточняется после получения результатов лабораторных исследований (уровни гепцидина и ферритина). Для удобства расчетов может быть применен электронный калькулятор модели, позволяющий внести в формулу полученные обследовании пациента данные, и сразу получить результат оценки патогенетического типа анемии.

Главным при проведении расчетов является точные результаты лабораторных исследований уровней гепцидина и ферритина и точная оценка медицинским работником этих измерений, что входит в перечень навыков для выпускников медицинских учебных заведений и не требует специальной дополнительной подготовки.

Способ осуществляют сразу при получении результатов исследований. При наличии результатов лабораторных исследований гепцидина и ферритина все может быть выполнено одномоментно.

На первом этапе осуществляется взятие крови и подготовка образцов для определения гепцидина и ферритина.

На втором этапе при получении результатов исследований осуществляют ввод данных в модель и определение типа анемии. Полученную тип анемии указывают в окончательном диагнозе пациента.

Позитивное терапевтическое отношение, нацеленность на выявление особенностей анамнеза заболевания - необходимые, но недостаточные условия эффективной оценки патогенетического типа анемии у больных с воспалительными заболеваниями суставов. Желательно, чтобы этапы оценки проводили в помещении с достаточным освещением и изоляцией от шума, оборудованном для осмотра пациента, взятия анализа крови для пациента, в том числе в тяжелом и крайне тяжелом нестабильном состоянии пациента, ограничениями в его подвижности или вынужденном (вследствие поражения суставов) положении.

Предлагаемый способ определения типа анемии основан изучении результатов наблюдения 126 пациентов с воспалительными заболеваниями суставов (61 пациент с ревматоидным артритом, 37 пациентов с псориатическим артритом, 28 пациентов с анкилозилующим спондиллоартритом), проходивших лечение и обследование в ревматологическом отделении ФГКУ 1586 Военного клинического госпиталя Минобороны России. Согласно критериям включения в исследовании не участвовали пациенты с клиническими признаками больших кровотечений из желудочно-кишечного тракта, органов мочеполовой системы, пациенты принимавшие препараты железа в период менее 30 дней до включения в исследование, пациенты получающие генно-инженерную биологическую терапию в период менее 30 дней до включения в исследование, пациенты со злокачественными новообразованиями, а также пациенты перенесшие большие хирургические вмешательства в период менее 30 дней до включения в исследование.

С целью создания диагностической модели, позволяющей с высокой чувствительностью и специфичностью проводить дифференциальную диагностику АХЗ от ЖДА использовался дискриминантный анализ. Для оценки свойств модели использовали ROC-анализ.

Модель получила критерий F=37,373 и p<0,00001, что свидетельствуют о ее статистической. Ее чувствительность составила 100%, специфичность 80%, а информационная способность (общая доля правильно классифицированных исходов) - 88,88%.

Качество модели, полученное с помощью ROC-анализа расчетом показателя AUC (Area Under Curve), составило 0,925. Это свидетельствует о ее очень хорошей прогностической силе.

Согласно параметрам модели, она может использоваться на практике с целью проведения дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов.

Применение предложенной математической модели, заявленным способом облегчает уточнение патогенетического типа анемии у больных с ревматоидным артритом, псориатическим артритом и анкилозилующим спондиллоартритом. Это позволяет с высокой точностью оценить его, начиная с первого контакта с пациентом. Включенный в комплексную программу обследования и лечения пациентов с воспалительными заболеваниями суставов, данный способ дает возможность разделения пациентов на группы в зависимости от патогенетического типа анемии. Тем самым он помогает обосновать принятие решения о тактике обследования (целенаправленное определение лабораторных маркеров анемии) и дифференцированного лечения для таких пациентов (гемотрансфузии, препараты железа, антицитокиновая терапия, воздействие на рецепторы гепцидина), заранее обосновать дополнительные консультации специалистов в сложных случаях (ревматолог, клинический фармаколог, нефролог, специалисты по экстракорпоральной детоксикации, переливанию крови); сформировать периодичность контроля состояния показателей крови, функции почек, оценить необходимости дополнительных мероприятий (как медицинского (определение более дорогостоящих современных ранних маркеров АХЗ и ЖДА), так и административного и социального характера), начиная с первого контакта с пациентом. Дополнительными преимуществами предложенного способа является простота выполнения, отсутствие необходимости в дополнительных затратах, ресурсах и экономия времени для уточнения необходимой информации о типе анемии. Способ доступен для большинства медицинских работников стационарного и амбулаторного звеньев оказания помощи.

Рассмотрим на примерах валидность полученной формулы.

Клинический пример № 1

Пациентка П., 28 лет, поступила в отделение ревматологии в июле 2019 года с жалобами на боль в височно-нижнечелюстных, плечевых, локтевых, голеностопных суставах, утреннюю скованность в суставах около 1,5 часов.

Анамнез заболевания: болеет с 2011 года, когда впервые отметила припухание и болезненность в височно-нижнечелюстных суставах, затем появление артритов мелких суставов кистей и стоп, плечевых суставах. По этому поводу эпизодически принимала нестероидные противовоспалительные препараты с незначительным положительным эффектом. В 2018 году ухудшение состояния в виде появления выраженного суставного синдрома с поражением суставов кистей, стоп, плечевых, локтевых, коленных суставов. Самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты с умеренным эффектом. Поступила в ревматологическое отделение для уточнения диагноза, подбора терапии.

В ходе проведенного обследования у пациентки установлен диагноз ревматоидный артрит, исключен диагноз анкилозирующего спондиллита.

При поступлении у пациентки диагностирована гипохромная, микроцитарная анемия: эритроциты - 4,08×10¹²/л, гемоглобин - 103 г/л, тромбоциты - 270×10⁹/л, средний объем эритроцитов (MCV) - 78,7 фл, средняя концентрация гемоглобина в отдельном эритроците (MCH) - 25,7 пг, гематокрит (HCT) - 34%.

С целью уточнения генеза анемии назначены дополнительные обследования:

С-реактивный белок (СРБ) - 30,5 мг/л, сывороточное железо - 4,59 нмоль/л, коэффициент насыщения трансферрином (КНТ) - 7,5, ОЖСС - 61 мкмоль/л, трансферрин - 2,44 г/л, ферритин - 11,9 мкг/л, гепцидин - 6 нг/мл.

У пациентки были исследованы концентрации цитокинов, их значения оказались в пределах нормальных значений: интерферон-γ (ИНФ-γ) - 5 пг/мл, интерлейкин (ИМ) -6 (ИЛ-6) - 20,48 пг/мл, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) - 2 пг/мл, ИЛ-10 - 4 пг/мл, ИЛ-1β - 2 пг/мл.

Концентрация эритропоэтина у пациентки 22,2 Ед/мл.

Определяем тип анемии с помощью предложенной формулы, вставляя в нее концентрации гепцидина и ферритина:

КЛДФ1=1,612171-0,002725×Гепцидин-0,005429×Ферритин=1,612171-0,002725×6-0,005429×11,9=1,612171- 0,01635-0,064= 1,53

Итоговое значение уравнения 1,53 ближе к центроиду ЖДА 1,52705656. Таким образом по результатам дискриминации у пациентки диагностирована железодефицитная анемия. Это подтверждается концентрациями трансферрина, ОЖСС, КНТ, значениями эритроцитарных индексов и нормальными концентрациями цитокинов. Несмотря на увеличение концентрации СРБ, параметры обмена железа укладываются в структуру диагноза ЖДА.

Окончательный диагноз пациентки

Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП) - позитивный, развернутая стадия, эрозивный. Рентгенологическая стадия 2Б, активность 3 (DAS 28 - 5,87). Функциональный класс (ФК) 2.

Сопутствующее заболевание: хроническая ЖДА легкой степени тяжести.

Клинический пример № 2

Пациентка О., 60 лет, поступила в ревматологическое отделение в июле 2019г. в связи с болями в лучезапястных, плюсневых, плюснефалановых, коленных и левом голеностопном суставах, утреннюю скованность в суставах до 1,5 часов.

В анамнезе ревматоидный артрит с 2007г. С 2007 по 2019гг периодически принимала базисную терапию метотрексатом. В декабре 2018г. закрытый перелом правой бедренной кости, оперативно лечение по этому поводу. В связи с этим базисная терапия ревматоидного артрита отменена. Поступила на лечение в ревматологическое отделение в июле 2019г. в связи с очередным ухудшением течения ревматоидного артрита.

В ходе обследования обращено внимание на наличие у пациентки гипохромной, нормоцитарной анемии легкой степени тяжести: эритроциты - 3,8×10¹²/л, гемоглобин - 112 г/л, тромбоциты - 534×10⁹/л, MCV - 82 фл, MCH - 26,2 пг, HCT - 35,1.

В ходе настоящей госпитализации у пациентки установлен диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия IV), активность III (DAS 28 - 6,1), ФК III.

С целью уточнения генеза анемии назначены дополнительные обследования:

СРБ - 62,3 мг/л, сывороточное железо - 7,2 нмоль/л, ОЖСС - 42 мкмоль/л, КНТ - 29,1, трансферрин - 2,25 г/л, ферритин - 335 мкг/л, гепцидин - 800 нг/мл, растворимый рецептор трансферрина (sTfR) - 15,43 нмоль/л.

У пациента исследованы концентрации цитокинов: ИНФ-γ-8,1 пг/мл, ИЛ-6-62,9 пг/мл, ФНО-α-8,9 пг/мл, ИЛ-10-19 пг/мл, ИЛ-1β-2,1 пг/мл. Концентрации ИЛ-6, ИЛ-10 повышены, концентрация ФНО-α превышала средние значения, полученные для групп пациентов с ЖДА и группой контроля. Концентрации ИНФ-γ и ИЛ-1β соответствовали средним концентрациям этих цитокинов в группе АХЗ.

Концентрация эритропоэтина у пациентки 8,87 Ед/мл.

Определяем тип анемии с помощью предложенной формулы, вставляя в нее концентрации гепцидина и ферритина:

КЛДФ1 = 1,612171-0,002725×800 -0,005429×335=1,612171- 2,18-1,81=-2,37

Итоговое значение уравнения -2,37 ближе к центроиду АХЗ -1,44222008. Таким образом по результатам дискриминации у пациента диагностирована АХЗ. Это подтверждается высокой концентрацией СРБ, провоспалительных (ИЛ-6, ФНО-α) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов, высоким значением КНТ, сниженным числом эритроцитов. MCV соответствовал норме, а MCH меньше нижней границы нормы.

Окончательный диагноз пациентки

Основное заболевание: ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия IV), активность III (DAS 28 - 6,1), ФК III.

Осложнение основного заболевания: АХЗ с нарушением обмена железа, регуляторных процессов эритропоэза и недостаточной продукцией эритропоэтина.

Исходя из изложенного выше, полученная модель, начиная с первого контакта с пациентом, позволяет с достаточной точностью определить тип анемии и обоснованно назначить подходящий метод ее коррекции.

Примерами реализации способа стало изучение возможности его использования в отделениях клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и гематологического центра Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко. Его эффективность и организационные аспекты проведения оценивались на практике в период 2016-2022 гг. Описанный способ использован у 78 пациентов с воспалительными заболеваниями суставов (ревматоидный артрит, псориатический артрит и анкилозирующий спондиллоартрит) и анемическим синдромом (41 при применении модели в алгоритме оказания помощи и 37 - без нее). В дальнейшем способ апробировался на госпитальном этапе реабилитации этих больных в терапевтических отделениях этих лечебных учреждений. Верификацию типа анемии выполняли при поступлении пациента в стационар. После выписки из стационара тип анемии и результаты лабораторных исследований указывали в выписном эпикризе. Использование способа показало преимущества в сроках коррекции анемии, показателях оценки качества жизни, сроках инвалидизации, длительности жизни больных.

Таким образом, новизна и особенность заявляемого способа заключается в том, что он включает в новой последовательности и с новыми компонентами расчет для уточнения типа анемии для пациентов с воспалительными заболеваниями суставов (ревматоидным артритом, псориатическим артритом и анкилозилующим спондиллоартритом). Он позволяет в короткий срок с меньшими усилиями без существенного увеличения затрат и с большой достоверностью определить тип анемии (АХЗ или ЖДА). Это дает возможность - принять правильное решение по тактике лечения и вторичной профилактике для пациента, начиная с первого контакта с ним. Использование дифференциальной диагностики типа анемии в алгоритме работы с пациентами с воспалительными заболеваниями суставов и анемиями существенно улучшает результаты лечения и качество их жизни. Выполнение этого алгоритма наряду с последующей поэтапной программой реабилитации больных на госпитальном, санаторном и амбулаторном этапах повысит эффективность диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения таких пациентов.

Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии и ревматологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний (АХЗ) и железодефицитной анемии (ЖДА) у пациентов с воспалительным заболеванием суставов. Осуществляют взятие крови и определение гепцидина и ферритина в сыворотке крови. Полученные значения подставляют в формулу расчета канонической линейной дискриминантной функции КЛДФ1. С помощью канонического анализа рассчитывают коэффициенты канонической корреляции центроиды R, при этом для АХЗ значение центроида составляет -1,44222008, а для ЖДА 1,52705656. В случае если значение функции КЛДФ1 ближе к центроиду -1,44222008, у пациента диагностируют АХЗ. Если значение функции КЛДФ1 ближе к центроиду 1,52705656, у пациента диагностируют ЖДА. Способ обеспечивает выполнение достоверной дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов с воспалительным заболеванием суставов в короткий срок за счет определения значения функции КЛДФ1 с учетом уровней гепцидина и ферритина в сыворотке крови. 2 пр.

Способ дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний (АХЗ) и железодефицитной анемии (ЖДА) у пациентов с воспалительным заболеванием суставов, отличающийся тем, что осуществляют взятие крови, определение гепцидина и ферритина в сыворотке крови, определяют значение канонической линейной дискриминантной функции КЛДФ1 с помощью формулы: КЛДФ1= 1,612171-0,002725×А-0,005429×В, где А – уровень гепцидина в сыворотке крови пациента (нг/мл), В – уровень ферритина в сыворотке крови пациента (мкг/л), затем рассчитывают с помощью канонического анализа коэффициенты канонической корреляции центроиды R, при этом для АХЗ значение центроида составляет -1,44222008, а для ЖДА 1,52705656, и в случае если значение функции КЛДФ1 ближе к центроиду -1,44222008, у пациента диагностируют АХЗ, если значение функции КЛДФ1 ближе к центроиду 1,52705656, у пациента диагностируют ЖДА.