СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ Российский патент 2025 года по МПК G01N33/68 G01N33/72 G01N33/74 G01N33/90 

Изобретение относится к медицине, в частности к области гематологии и онкологии, прогнозирования осложнений злокачественного новообразования, – развития анемии.

Анемия, развивающаяся у пациентов с длительно текущими инфекционными, воспалительными, опухолевыми или аутоиммунными заболеваниями, называется анемией хронических заболеваний (АХЗ) или анемией воспаления (Weiss, G.; Ganz, T.; Goodnough, L.T. Anemia of inflammation. Blood 2019, 133, 40–50; Pasricha, S.R.; Tye-Din, J.; Muckenthaler, M.U.; Swinkels, D.W. Iron deficiency. Lancet 2021, 397, 233–248.). У пациентов, госпитализированных в стационар, не зависимо от причины, чаще всего диагностируется анемия хронических заболеваний АХЗ. Среди всех анемий в мире АХЗ занимает второе место по распространенности после железодефицитной анемии (ЖДА). По оценкам некоторых авторов до 40% всех анемий в мире это АХЗ или ее сочетание с другим типом анемий (Kassebaum, N.J.; Jasrasaria, R.; Naghavi, M.; Wulf, S.K.; Johns, N.; Lozano, R.; Regan, M.; Weatherall, D.; Chou, D.P.; Eisele, T.P., et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood 2014, 123, 615–624).

Крайне актуальным остается диагностика и правильное лечение АХЗ у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. Это обусловлено как широким распространением этой анемии, так и ее выраженным влиянием на качество жизни пациентов и их прогноз. Уже при первичном обращении у 30% больных раком диагностируется анемия, а после начала лечения распространенность анемии увеличивается, развиваясь после химиотерапии у 63% больных, после химио-лучевой терапии у 40% больных, после радиотерапии у 20% больных (Birgegård, G.; Aapro, M.S.; Bokemeyer, C.; Dicato, M.; Drings, P.; Hornedo, J.; Krzakowski, M.; Ludwig, H.; Pecorelli, S.; Schmoll, et al. Cancer-related anemia: Pathogenesis, prevalence and treatment. Oncology 2005, 68 (Suppl. 1), 3–11.). Снижение концентрации гемоглобина у больных солидными злокачественными новообразованиями способствует значимому снижению их физической и умственной работоспособности (Steinmetz T, Totzke U, Schweigert M, et al. A prospective observational study of anaemia management in cancer patients - results from the German Cancer Anaemia Registry // European Journal of Cancer Care. 2011 Jul;20(4):493-502. PMID: 21029222. DOI: 10.1111/j.1365-2354.2010.01230.x;). Также показано выраженное неблагоприятное влияние наличия АХЗ как на эффективность проводимой специфической противоопухолевой терапии, так и на общий прогноз заболевания и выживаемость (Steinmetz T, Totzke U, Schweigert M, et al. A prospective observational study of anaemia management in cancer patients - results from the German Cancer Anaemia Registry // European Journal of Cancer Care. 2011 Jul;20(4):493-502. PMID: 21029222. DOI: 10.1111/j.1365-2354.2010.01230.x; Анемии. Под. ред. О. А. Рукавицына. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, 256 c.).

Принципиальное отличие АХЗ от ЖДА – это тип развивающегося дефицита железа. При ЖДА развивается абсолютный дефицит железа, характерными лабораторными критериями которого считаются низкие концентрации сывороточного ферритина и коэффициента насыщения трансферрина железом и повышенные концентрации общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) крови и трансферрина [Анемии. Под. ред. О. А. Рукавицына. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, 256 c.]. При АХЗ развивается функциональный дефицит железа, характерными лабораторными показателями которого служат увеличение концентрации сывороточного ферритина, увеличение коэффициента насыщения трансферрина железом и увеличение концентрации С-реактивного белка [Анемии. Под. ред. О. А. Рукавицына. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, 256 c.]. Патогенез АХЗ у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями сложный и многофакторный. Большинством исследователей выделяется три основных причины развития АХЗ: изменения обмена железа, нарушение пролиферации и дифференцировки клеток эритропоэза и уменьшение синтеза и биологической активности эритропоэтина (ЭПО) [Сахин В.Т. Патогенетические особенности анемии у больных с солидными опухолями / В.Т. Сахин, Е. Р. Маджанова, Е. В. Крюков, Казаков С.П., О. А. Рукавицын // Клиническая онкогематология. - 2017. - Т. 10, № 4. - С. 514–519. doi: 10.21320/2500-2139-2017-10-4-514-518; Сахин В. Т., Крюков Е. В., Казаков С. П. и др. Сравнение секреции цитокинов, а также исследование их влияния на эритропоэз у пациентов со злокачественными новообразованиями с анемией хронических заболеваний, железодефицитной анемией и их сочетанием. Онкогематология. 2023; 18(2):45–52. DOI: 10.17650/1818-8346-2023-18-2-45-52; Weiss G., Ganz T., Goodnough L. T. Anemia of inflammation. Blood; Vol. 133 (№ 1): p. 40-51]. Влияние всех указанных патогенетических факторов приводит к развитию АХЗ с функциональным дефицитом железа.

Важное значение в развитие анемии у больных солидными злокачественными новообразованиями имеют такие факторы как кровопотеря в следствие самого заболевания или проводимой терапии, недостаток витаминов (кобаламин, фолиевая кислота, витамин D), гемолиз, наличие избыточной массы тела (способствует увеличению концентрации гепцидина), проведение терапии сопутствующих заболеваний (гормональная терапия, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, антитромбоцитарными препаратами, гепаринами), наличие хронической инфекции [Bacchetta J, Zaritsky JJ, Sea JL, et al. Suppression of iron-regulatory hepcidin by vitamin D. J Am Soc Nephrol. 2014; 25(3): 564-572.; Perlstein TS, Pande R, Berliner N, Vanasse GJ. Prevalence of 25-hydroxyvitamin D deficiency in subgroups of elderly persons with anemia: association with anemia of inflammation. Blood. 2011; 117(10):2800-2806].

Таким образом, у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями могут развиваться АХЗ, ЖДА, а также анемия вследствие проводимого лечения, осложнений основного заболевания, и как следствие сопутствующих заболеваний. В связи с различными механизмами развития анемии и как следствие отличием в терапевтических подходах к ее коррекции у больных с солидными злокачественными новообразованиями принципиальным вопросом является точная дифференциальная диагностика АХЗ и ЖДА.

Для диагностики анемии общепринято использовать критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (у мужчин число эритроцитов <4,0 млн/мкл, гемоглобин<130 г/л, у женщин число эритроцитов <3,8 млн/мкл, гемоглобин <120 г/л) [World Health Organisation. Nutritional Anemia: Report of WHO Scientific Group. Geneva, Switzerland: World health Organisation; 1968].

Дифференциальную диагностику этих двух типов анемий осложняет отсутствие значимых различий в их клинических проявлениях [Fretham SJ, Carlson ES, Georgieff MK. The role of iron in learning and memory. Adv Nutr. 2011; 2(2):112-121; Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015; 372(19):1832-1843.]. Выполнено большое число исследований, в которых изучалась возможность использования различных лабораторных маркеров для дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА. Одним из наиболее часто используемых параметров для дифференциальной диагностики этих двух типов анемий считается ферритин. Это – белок, преимущественно синтезируемый макрофагами и гепатоцитами [Cohen LA, Gutierrez L, Weiss A, et al. Serum ferritin is derived primarily from macrophages through a nonclassical secretory pathway. Blood. 2010;116(9):1574-1584.]. Концентрация ферритина менее 30 мг/л характерна для абсолютного дефицита железа, тогда как концентрация более 100 мг/л для функционального [Weiss G., Ganz T., Goodnough L. T. Anemia of inflammation. Blood; Vol. 133 (№ 1): p. 40-51; Анемии. Под. ред. О. А. Рукавицына. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, 256 c.]. Высокая концентрация ферритина у пациентов с АХЗ следствие не только его повышенной секреции макрофагами, но и отражает тот факт, что ферритин – это острофазовый показатель, синтез которого увеличивается под воздействием различных воспалительных факторов [Weiss G., Ganz T., Goodnough L. T. Anemia of inflammation. Blood; Vol. 133 (№ 1): p. 40-51; Knovich MA, Storey JA, Coffman LG, Torti SV, Torti FM. Ferritin for the clinician. Blood Rev. 2009;23(3):95-104.]. У пациентов с солидными злокачественными новообразованиями диагностическая значимость изолированного определения ферритина, как маркера запасов железа существенно снижается вследствие воздействия на его концентрацию ряда других факторов [Сахин В. Т., Крюков Е. В., Казаков С. П. и др. Сравнение секреции цитокинов, а также исследование их влияния на эритропоэз у пациентов со злокачественными новообразованиями с анемией хронических заболеваний, железодефицитной анемией и их сочетанием. Онкогематология. 2023; 18(2):45-52. DOI: 10.17650/1818-8346-2023-18-2-45-52].

Для дифференциации АХЗ и ЖДА предложены ряд способов. Так, например, известен способ диагностики ЖДА по Рогозиной Э.М. и Рыссу Е.С. (патент СССР 373617 опубликован 12.03.1973), для реализации которого требуется желудочный сок пациента, препараты хлорного железа, отстаивание пробного раствора в течение суток с последующим калориметрическим определением двухвалентного железа диметилглиоксимом в аммиачной среде. В нем не уточняется распространенность способа для пациентов с солидными злокачественными новообразованиями, а также имеются неудобства в необходимости получения желудочного сока пациента, ожидания результатов в течение минимум одних суток, а также наличия дополнительного оборудования, реактивов, обученного персонала для дальнейшего химического исследования.

Метод определения железодефицитного состояния, предложенный Барковой Э.Н., Ждановой Е.В. (патент SU 3522106 А1 опубликован 15.12.1989) предусматривает двукратное определение уровня железа сыворотки крови (08:00 и 21:00) сокращает время ожидания в сравнении с предыдущим, однако оно все еще велико (12-16 ч). Кроме того, он позволяет определить только железодефицитное состояние, не указывает на возможность выполнения у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями.

Варианты прогнозирования развития ЖДА, предложенный Морозовой А.А. и соавт. (патент RU 2187812 C1 опубликован 20.08.2002) требует выполнения дополнительных, в том числе, генетических исследований (выделения дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) из лимфоцитов периферической венозной крови методом полимеразной цепной реакции, синтеза ДНК, амплификации фрагментов либо: 1) гена цитохромаР-4501 А1 и выявления генотипа изолейцин/валин; либо: 2) фрагментов генов глутатион S-трансферазы M1, N-ацетилтрансферазы 2 ангиотензин превращающего фермента и активатора плазминогена и определения сочетаний генотипов 0/0, S/R,I/D,I/D;+/+,R/R,I/I,I/D; +/+,S/S,I/D,I/D; +/+,S/R,I/I,I/D; +/+,S/R,D/D, I/I). Кроме того, он ограничен прогнозом развития только ЖДА, а также – не указывает на возможность выполнения у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями.

Способ диагностики ЖДА по Семиколеновой Н.А. и соавт. (патент РФ 2301023 С2 опубликовано 20.06.2007) требует определения гемоглобина, процентного содержания оксигемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, скорости оседания эритроцитов и факторного анализа полученных параметров с формированием факторных диаграмм. При этом способ требует дополнительных лабораторных параметров к рутинным и ограничен ранней диагностикой ЖДА и определением ее степени.

Известен также способ дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ, предложенный Гребенниковой Л.Г. и соавт. (патент РФ 2316007 опубликовано 27.01.2008), основанный на определении прироста уровня сывороточного железа через три часа после приема препаратов железа. Для его реализации требуется двукратный забор крови, время ожидания (не менее трех часов), препараты железа. Кроме того, остаются вопросы по чувствительности и специфичности этого способа, а также применимость для пациентов с солидными злокачественными опухолями.

Способ прогнозирования течения апластической анемии после спленэктомии по Федоровской Н.А. и соавт. (патент РФ 2535059 опубликовано 10.12.2014) ограничено представленной категорией пациентов, требует выполнение морфометрических исследований удаленной селезенки.

Известен также способ дифференциальной диагностики анемии у детей (Гордеева О.Б. и соавт., патент РФ 2538722 опубликовано 10.01.2015), основанный на определении показателей красной крови и их индексов (гемоглобина и гемоглобина ретикулоцитов), растворимого рецептора трансферина и эритропоэтина сыворотки крови. Он требует определения дополнительного показателя красной крови и параметров сыворотки крови. Кроме того, он предложен только для детей. Другой способ диагностики анемического синдрома у детей по Гордеевой О.Б. и соват. (патент РФ 2540908 С2 опубликовано 10.02.2015) предусматривает определение гемоглобина и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС) в гемограмме, а в сыворотке крови – гепцидина, интерлейкина-6, ферритина и трансферрина. Способ позволяет выделить АХЗ, однако предложен только для педиатрической практики.

Двухэтапный алгоритм дифференциальной диагностики анемий по Шавкута Г.В. и Шнюковой Т.В. (патент РФ 266471 С1 опубликовано 19.09.2018), основанный на определении цветового показателя, концентрации гемоглобина в эритроците (МСН) и числа ретикулоцитов в крови. Однако нет данных о его применимости для пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. А выделенная авторами группа сниженного цветового показателя и МСН имеет размытые критерии. Значительный список возможного генеза таких анемий для дальнейшего дифференциального диагноза сведен в группы, не имеет в своем составе АХЗ и остается без четких цифровых критериев.

Другие способы менее специфичны. Так способ диагностики анемии у детей по Длужевской Т.С. и соавт. (патент РФ 2018844 С1 опубликован 30.08.1994), основанный на определении в крови ферритина нацелен только на раннюю диагностику анемии без ее дифференциации по генезу, а также предложен только для педиатрической практики. Способ определения прелатентного дефицита железа у детей по Поповой В.А. и соавт. (патент РФ 2115118 С1 опубликован 10.07.1998), основанный на определении в крови ферритина, нацелен только на раннюю диагностику дефицита железа и его коррекцию в педиатрической практике. Способ определения чувствительности больного с анемией хронических заболеваний к терапии анемического синдрома препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина по Лямкиной А.С. и соавт. (патент РФ 2344830 С1 опубликован 27.01.2009) подразумевает стернальную пункцию с цитологическим и последующим иммуноцитохимическим (определение рецепторов к эритропоэтину) исследованиями. Он предложен для пациентов со злокачественными новообразованиями и АХЗ, но не уточняет способа дифференцировки АХЗ при проведении терапии. Способ донозологической диагностики здоровья спортсменов по Рахманову Р.С. и соавт. (патент РФ 20534403 С1 опубликован 27.11.2014), основанный на выполнении комплексных клинико-лабораторных исследований через 12-16 часов после тяжелой физической нагрузки, позволяет раннюю диагностику отклонений от нормы у спортсменов, не специфичен в отношении анемии, ее генеза и не применим для пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. Способ прогноза развития анемии у больных хроническим вирусным гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию по Амбалову Ю.М. и соавт. (патент РФ 2577446 С1 опубликован 20.03.2016) ограничен только упомянутыми пациентами, требует определения уровней вирусной нагрузки крови и фиброза по результатам непрямой фиброэластографии. А в способе профилактики развития анемии у больных хроническим гепатитом С, получающих комбинированную противовирусную терапию, предложенном Амбаловым Ю.М. и соавт. (патент РФ 258409 С1 опубликован 27.03.2016) предлагается ежедневное введение 20,0 мл гемолизата аутокрови. Способ не дифференцирует анемии по типу, ограничен случаями хронического вирусного гепатита С и проведении комбинированной противовирусной терапии, нет указаний по применимости у пациентов с солидными злокачественными опухолями.

Способ диагностики вторичной анемии животных по Анохину Б.М., Сазоновой В.В. (патент РФ 2086173 С1 опубликовано 10.08.1997) предложен для ветеринарии, требует исследования шерсти животного на содержание железа.

Необходимо также отметить, что существует и другие подходы к решению проблемы улучшения лечения анемий. Так в способе оценки состояния детей раннего возраста с тяжелой дефицитной анемией по Тихоновой Н.К. и Фаращук Н.Ф. (патент РФ 2234702 С1 опубликовано 20.08.2004) для определения показаний к заместительной терапии рекомендуется определение связанной воды в эритроцитах капиллярной крови. Метод не относится к рутинным, требует дополнительного оборудования и обучения, предложен только для детей раннего возраста, не дифференцирует тип анемии. В другом способе оценки эффективности лечения больных ЖДА на раннем этапе лечения по Ништ И.П. и соавт. (патент РФ 2108578 С1 опубликовано 10.04.1998) ее оценивают методом хемолюминисценции перед лечением препаратами железа и на 5-6 день терапии. Метод применим только для ЖДА, не дифференцирован в отношении больных с солидными злокачественными новообразованиями и АХЗ. Кроме того, он требует времени для повторной оценки, дополнительного оборудования и обучения работы с ним. В патенте РФ 2098102 С1 по Сидоровой Н.Д. и соавт., опубликованном 10.12.1997 г., предлагается состав лекарственного средства для лечения ЖДА у детей. Этот способ не предполагает дифференциации анемии по генезу, не учитывает АХЗ, применим только в педиатрической практике. В другом патенте РФ 2012334 С1 по Урусовой Н.С. и соавт., опубликованном 15.05.1994, также предлагается состав препарата для улучшения лечения ЖДА. Он предложен только для больных с ЖДА, без уточнения по генезу и применимости к пациентам с АХЗ и солидными злокачественными опухолями. Другой способ лечения ЖДА по Зазнобову М.Е. и Сайфутдинову Р.Г. (патент РФ 2495430 С1 опубликовано 27.03.2006) имеет такие же недостатки (предложен только для случаев ЖДА, без уточнения по генезу и применимости к пациентам с АХЗ и солидными злокачественными опухолями). Еще один способ лечения анемии у беременных по Левицкому Е.Ф. и соавт. (патент РФ 2403075 С2 опубликовано 10.11.2010) ограничен только данной категорией пациентов, не дифференцирует анемии по типу. В способе оценки эффективности терапии хронического миелолейкоза по Овсянниковой Е.Г. и соавт. (патент РФ 2495430 С1 опубликовано 10.10.2013) для этого требуется определение методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с детекцией тандемной масс-спектрометрией концентрации ингибитором тирозинкиназ первого поколения гливека в сыворотке крови больных хроническим миелолейкозом, получающих лечение этим препаратом. Метод требует дополнительного оборудования и обучения работы на нем, не подразумевает дифференциации анемий на типы, а также ограничен случаями хронического миелолейкоза с терапией гливеком. В патенте Барк Т. и соавт. 2589710 С2, опубликованном 10.07.2016, применение комплексных соединений железа (III), предлагается их использование для коррекции анемии без ее дифференциации по типу патогенеза. Кроме того, не уточняется возможность применения способа у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. В патенте Миропольского И.А. 2161888 С1, опубликованном 20.01.2001, предлагается состав конфет для лечения анемий без дифференциации их по типу. Кроме того, не уточняется возможность применения их у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями.

Другие предложенные способы лечения и профилактики анемии (лечения и профилактики ЖДА у сельскохозяйственных животных по Закиеву А.Р. и др. (патент РФ 2188022 С2 опубликовано 27.08.2002), нормализации активности α2-антиплазмина у новорожденных телят с ЖДА по Медведеву И.Н. и Завалишиной С.Ю. (патент РФ 2480205 С1 опубликовано 27.04.2013), нормализации спонтанной агрегации эритроцитов у новорожденных поросят с ЖДА по Медведеву И.Г. и соавт. (патент РФ 2472501 С1 опубликовано 20.01.2013), нормализации тромбоцитарной активности у новорожденных телят с ЖДА по Медведеву И.Г. и соавт. (патент РФ 2535012 С1 опубликовано 10.12.2014) и определения эффективности гемопоэтических железосодержащих препаратов по морфологии печени и при лечении острой постгеморрагической анемии животных по Антипову А.А. и Дельцову А.А. (патент РФ 2586275 С1 опубликовано 10.06.2016)) относятся к ветеринарии.

Таким образом, традиционные и предложенные способы дифференциальной диагностики различных по патогенезу анемий (АХЗ и ЖДА) не всегда применимы для пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. В связи с тем, что генез анемии в таких ситуациях имеет принципиальное значение для выбора метода ее лечения, соответственно – прогноза и качества жизни таких пациентов, для клинической практики крайне необходимо совершенствование дифференциальной диагностики этих анемий.

Цель изобретения – повысить эффективность дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов со злокачественными новообразованиями для проведения дифференцированного их лечения и улучшения его результатов. В основу изобретения положена задача – создать такой способ дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА, который, используя обычные клинические данные, с учетом особенностей актуальной группы пациентов, дает возможность его расчета и оценки и не требует дополнительных исследований, вмешательств, квалификации, затрат и ресурсов при выполнении.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов со злокачественными новообразованиями для индивидуальной экспресс-оценки различения этих состояний используют формулу:

КЛДФ₁= 2,563405 - 0,058628× А -0,003146× В,

где КЛДФ₁ - каноническая линейная дискриминантная функция;

А – уровень гепцидина в сыворотке крови пациента (нг/мл);

В – уровень ферритина в сыворотке крови пациента (мкг/л).

Для проведения дифференциальной диагностики необходимо учитывать разницу между значением КЛДФ₁ и координатами центроидов, для АХЗ это -1,6102351, а для ЖДА 1,93228212. Пациента, у которого по данным концентраций ферритина и гепцидина определено значение КЛДФ₁ следует отнести к группе АХЗ или ЖДА по минимальному расстоянию к соответствующему центроиду.

Заявляемое изобретение решает задачу улучшения дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. Эта задача решается тем, что предлагаемая математическая модель, полученная в целевой группе, дает возможность быстрой количественной оценки отнесения случая к одному из этих двух типов анемии, начиная с первого контакта с пациентом, на основании результатов лабораторных исследований сыворотки крови (уровни гепцидина и трансферина) без привлечения дополнительных ресурсов. Это позволяет с момента первого контакта с пациентом определить тип анемии (АХЗ или ЖДА) при солидном злокачественном новообразовании, соответственно, сразу же – принять обоснованное решение по назначению правильного способа коррекции анемии и приступить к его реализации.

Технический результат, достигаемый в результате использования изобретения, заключается: 1) в максимально раннем (с первого контакта с пациентом) получении достоверной индивидуальной оценки патогенетического типа анемии у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями; 2) возможности быстрого их разделения на группы в зависимости от патогенетического типа анемии (АХЗ и или ЖДА); 3) в активизации и ускорении процесса принятия решения о тактике лечения анемии и ее контроле; 4) в увеличении степени обоснованности такого решения; 5) в снижении психической нагрузки на участников (лечебный персонал, пациента и его родственников) лечебного процесса 6) персонификации терапии у тяжелых прогностически неблагоприятных пациентов с 7) улучшением ее результатов и 6) улучшении преемственности между различными этапами лечения пациентов вследствие уточненного диагноза тяжелой патологии.

Таким образом, способ совершенствования дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов со злокачественными новообразованиями для индивидуальной экспресс-оценки различения этих состояний используют формулу:

КЛДФ₁ = 2,563405 - 0,058628 × А - 0,003146 × В,

где КЛДФ₁ - каноническая линейная дискриминантная функция;

А – уровень гепцидина в сыворотке крови пациента (нг/мл);

В – уровень ферритина в сыворотке крови пациента (мкг/л).

Для возможности проведения дифференциальной диагностики с помощью канонического анализа рассчитывались коэффициенты канонической корреляции R, также называемые центроидами. Для АХЗ значение центроида составляет -1,6102351, а для ЖДА 1,93228212. Расчет центроидов проводился в соответствии с инструкцией, предложенной Н.В. Трухачевой в 2013г. (Трухачева Н.В. Математическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета Statistica. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 384 с.). Пациента, у которого по данным концентраций ферритина и гепцидина определено значение КЛДФ₁ следует отнести к группе АХЗ или ЖДА на основании того, к какому центроиду ближе полученная цифра.

В представленном уравнении определение значений переменных выполняется следующим образом:

I. определить концентрацию гепцидина в сыворотке крови пациента (нг/мл) (на фотометре «Charity», производства «Пробанаучприбор» (Россия) в соответствии с инструкцией).

II. определить концентрацию ферритина в сыворотке крови пациента (мкг/л) (определение выполнялось на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus Au 480», (производитель Beckman Coulter, США) в соответствии с инструкцией).

Для проведения дифференциальной диагностики необходимо оценить расстояние от полученной КЛДФ до центроидов, для АХЗ это -1,6102351, а для ЖДА 1,93228212. Пациента, у которого по данным концентраций ферритина и гепцидина определено значение КЛДФ, следует отнести к группе АХЗ или ЖДА по минимальному расстоянию к соответствующему центроиду.

Модель может использоваться, начиная с первого контакта с пациентом. Для расчетов необходимы результаты лабораторных исследований (уровней гепцидина и ферритина сыворотки крови). Таким образом, сведения, необходимые для определения патогенетического типа анемии у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями получены из дополнительного анализа крови (8 мл). Патогенетический тип анемии должен указываться в окончательном диагнозе в выписном эпикризе. Все сведения для его определения могут быть без труда получены и рассчитаны медицинским работником стационарного или амбулаторного этапов лечения с уровнем медицинского образования, позволяющим оказывать помощь пациентам с солидными злокачественными новообразованиями.

Заявляемый способ совершенствования дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний (АХЗ) и железодефицитной анемии (ЖДА) у пациентов со злокачественными новообразованиями осуществляется с момента первого контакта с пациентом и уточняется после получения результатов лабораторных исследований (уровни гепцидина и ферритина). Для удобства расчетов может быть применен электронный калькулятор модели, позволяющий внести в формулу полученные обследовании пациента данные, и сразу получить результат оценки патогенетического типа анемии.

Главным при проведении расчетов является точные результаты лабораторных исследований уровней гепцидина и ферритина и точная оценка медицинским работником этих измерений, что входит в перечень навыков для выпускников медицинских учебных заведений и не требует специальной дополнительной подготовки.

Способ осуществляют сразу при получении результатов исследований. При наличии результатов лабораторных исследований гепцидина и ферритина все может быть выполнено одномоментно.

На первом этапе осуществляется взятие крови и подготовка образцов для определения гепцидина и ферритина.

На втором этапе при получении результатов исследований осуществляют ввод данных в модель и определение типа анемии. Полученную тип анемии указывают в окончательном диагнозе пациента.

Позитивное терапевтическое отношение, нацеленность на выявление особенностей анамнеза заболевания – необходимые, но недостаточные условия эффективной оценки патогенетического типа анемии у больных с солидными злокачественными заболеваниями. Желательно, чтобы этапы оценки проводили в помещении с достаточным освещением и изоляцией от шума, оборудованном для осмотра пациента, взятия анализа крови для пациента, в том числе в тяжелом и крайне тяжелом нестабильном состоянии.

Предлагаемый способ определения типа анемии основан изучении результатов наблюдения 106 пациентов с солидными злокачественными новообразованиями проходивших лечение и обследование в отделении гематологии и химиотерапии, а также отделений терапевтического профиля ФГКУ 1586 Военного клинического госпиталя Минобороны России, а также в отделении химиотерапии Федерального государственного бюджетного учреждения «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России. Согласно критериям включения в исследовании не участвовали пациенты с клиническими признаками больших кровотечений из желудочно-кишечного тракта, органов мочеполовой системы, пациенты принимавшие препараты железа в период менее 30 дней до включения в исследование, а также пациенты, получающие химиотерапию, лучевую терапию или после оперативного лечения по поводу злокачественного новообразования в течение предыдущего года.

С целью создания диагностической модели, позволяющей с высокой чувствительностью и специфичностью проводить дифференциальную диагностику АХЗ от ЖДА использовался дискриминантный анализ. Для оценки свойств модели использовали ROC-анализ.

Модель получила критерий F=32,514 и p<0,00001, что свидетельствуют о ее статистической. Ее чувствительность составила 90,9%, специфичность 100 %, а информационная способность (общая доля верно классифицированных исходов) – 95,45%.

Качество модели, полученное с помощью ROC-анализа расчетом показателя AUC (Area Under Curve), составило 0,883. Это свидетельствует о ее очень хорошей прогностической силе.

Согласно параметрам модели, она может использоваться на практике с целью проведения дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями.

Применение предложенной математической модели, заявленным способом облегчает уточнение патогенетического типа анемии у больных с солидными злокачественными новообразованиями. Это позволяет с высокой точностью оценить его, начиная с первого контакта с пациентом. Включенный в комплексную программу обследования и лечения пациентов с солидными злокачественными новообразованиями, данный способ дает возможность разделения пациентов на группы в зависимости от патогенетического типа анемии. Тем самым он помогает обосновать принятие решения о тактике обследования (целенаправленное определение лабораторных маркеров анемии) и дифференцированного лечения для таких пациентов (гемотрансфузии, препараты железа, антицитокиновая терапия, воздействие на рецепторы гепцидина), заранее обосновать дополнительные консультации специалистов в сложных случаях (клинический фармаколог, нефролог, специалисты по экстракорпоральной детоксикации, переливанию крови); сформировать периодичность контроля состояния показателей крови, функции почек, оценить необходимости дополнительных мероприятий (как медицинского (определение более дорогостоящих современных ранних маркеров АХЗ и ЖДА), так и административного и социального характера), начиная с первого контакта с пациентом. Дополнительными преимуществами предложенного способа является отсутствие необходимости в дополнительных затратах, ресурсах и экономия времени для уточнения необходимой информации о типе анемии. Способ доступен для большинства медицинских работников стационарного и амбулаторного звеньев оказания помощи.

Рассмотрим на примерах валидность полученной формулы.

Пример 1.

Пациентка А., 72 года, поступила в отделение колопроктологии с жалобами на общую слабость, отсутствие аппетита, периодическое вздутие живота и задержку стула до 4 дней. По данным колоноскопии на высоте 20 см выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки. Пациентке выполнено оперативное лечение: Операция Гартмана, резекция правого мочеточника, шов правого мочеточника на стенте. По результатам проведенного гистологического исследования установлен диагноз: умеренно дифференцированная аденокарцинома прямой кишки с врастанием в мышечный слой.

При поступлении у пациентки диагностирована гипохромная, микроцитарная анемия: эритроциты – 3,69×10¹²/л, гемоглобин – 91 г/л, тромбоциты - 364×10⁹/л, MCV – 75,1 фл, MCH – 24,7 пг, HCT – 27,7.

С целью уточнения генеза анемии назначены дополнительные обследования:

СРБ – 10,7 мг/л, сывороточное железо – 1,5 нмоль/л, КНТ – 2,1, ОЖСС – 81 мкмоль/л, трансферрин – 3,756 г/л, ферритин – 19,7 мкг/л, гепцидин – 2,4 нг/мл.

У пациентки были исследованы концентрации цитокинов, их значения оказались в пределах нормальных значений: ИНФ-γ – 5,7 пг/мл, ИЛ-6 – 7,24 пг/мл, ФНО-α – 3,7 пг/мл, ИЛ-10 - 5 пг/мл, ИЛ-1β – 3,5 пг/мл.

Концентрация эритропоэтина у пациентки 33,85 Ед/мл.

Определяем тип анемии с помощью предложенной формулы, вставляя в нее концентрации гепцидина и ферритина:

КЛДФ₁= 2,563405 - 0,058628× Гепцидин -0,003146 × Ферритин = 2,563405-0,058628×2,4-0,003146×19,7=2,563405-0,14-0,06=2,36

Итоговое значение уравнения 2,36 ближе к центроиду ЖДА 1,93228212. Таким образом по результатам дискриминации у пациентки диагностирована железодефицитная анемия. Это подтверждается концентрациями трансферрина, ОЖСС, КНТ, значениями эритроцитарных индексов и нормальными концентрациями цитокинов.

Окончательный диагноз пациентки.

Основное заболевание: Рак (низкодифференцированная аденокарцинома прямой кишки) T4bN1M0, 2С стадия. Операция Гартмана, резекция правого мочеточника, шов правого мочеточника на стенте.

Сопутствующее заболевание: хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.

Пример 2.

Пациент С., 76 лет, поступил в неврологическое отделение в связи с общей слабостью, периодическим головокружением, шаткость при ходьбе.

В ходе обследования обращено внимание на наличие у пациента гипохромной, микроцитарной анемии средней степени тяжести: эритроциты – 3,52×1012/л, гемоглобин – 89 г/л, тромбоциты - 239×109/л, MCV – 78,9 фл, MCH – 25,3 пг, HCT – 27,7.

В процессе проводимого диагностического поиска у пациента впервые установлен диагноз: рак (плоскоклеточный) верхней доли правого легкого с централизацией процесса, IV стадия (pT2a cN2 cM1b HEP, OSS). Множественное метастатическое поражение позвоночника, крестца, печени.

С целью уточнения генеза анемии назначены дополнительные обследования:

СРБ – 310,5 мг/л, сывороточное железо – 7 нмоль/л, ОЖСС – 27 мкмоль/л, КНТ – 29,1, трансферрин – 0,91 г/л, ферритин – 614,6 мкг/л, гепцидин – 62,012 нг/мл.

У пациента исследованы концентрации цитокинов: ИНФ-γ – 1,3 пг/мл, ИЛ-6 – 517,9 пг/мл, ФНО-α – 15,3 пг/мл, ИЛ-10 - 102 пг/мл, ИЛ-1β – 2,05 пг/мл. Концентрации ИЛ-6, ИЛ-10 значимо повышены, концентрация ФНО-α превышала средние значения, полученные для групп пациентов с железодефицитной анемией и группой контроля.

Концентрация эритропоэтина у пациента 16,3 Ед/мл.

Определяем тип анемии с помощью предложенной формулы, вставляя в нее концентрации гепцидина и ферритина:

КЛДФ₁= 2,563405 - 0,058628× Гепцидин -0,003146× Ферритин = 2,563405-0,058628×62-0,003146×614=2,563405-3,63-1,93=-2,99

Итоговое значение уравнения -2,99 ближе к центроиду АХЗ -1,6102351. Таким образом по результатам дискриминации у пациента диагностирована анемия хронических заболеваний. Это подтверждается высокой концентрацией СРБ, провоспалительных (ИЛ-6, ФНО-α) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов, высоким значением КНТ, сниженным числом эритроцитов. При этом значения MCV, MCH больше характерны для железодефицитной анемии.

Окончательный диагноз пациента.

Основное заболевание: рак (плоскоклеточный) верхней доли правого легкого с централизацией процесса, IV стадия (pT2a cN2 cM1b HEP, OSS). Множественное метастатическое поражение позвоночника, крестца, печени.

Осложнение основного заболевания: анемия хронического заболевания с нарушением обмена железа и регуляторных процессов эритропоэза.

Исходя из изложенного выше, полученная модель, начиная с первого контакта с пациентом, позволяет с достаточной точностью определить тип анемии и обоснованно назначить подходящий метод ее коррекции.

Примерами реализации способа стало изучение возможности его использования в отделениях клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и гематологического центра Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко. Его эффективность и организационные аспекты проведения оценивались на практике в период 2016-2022 гг. Описанный способ использован у 98 пациентов с солидными злокачественными новообразованиями и анемическим синдромом (51 при применении модели в алгоритме оказания помощи и 47 – без нее). В дальнейшем способ апробировался на госпитальном этапе реабилитации этих больных в кардиологическом и терапевтическом отделениях клиники. Верификацию типа анемии выполняли при поступлении пациента в стационар. После выписки из стационара тип анемии и результаты лабораторных исследований указывали в выписном эпикризе.

Таким образом, новизна и особенность заявляемого способа заключается в том, что он включает в новой последовательности и с новыми компонентами расчет для уточнения типа анемии для пациентов с солидными злокачественными новообразованиями. Он позволяет в короткий срок без существенного увеличения затрат и с большой достоверностью определить тип анемии (АХЗ или ЖДА) и принять правильное решение по тактике лечения и вторичной профилактике для пациента, начиная с первого контакта с ним. Использование дифференциальной диагностики типа анемии в алгоритме работы с пациентами с солидными злокачественными новообразованиями и анемиями существенно улучшает результаты лечения и качество их жизни. Выполнение этого алгоритма наряду с последующей поэтапной программой реабилитации больных на госпитальном, санаторном и амбулаторном этапах повысит эффективность диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения таких пациентов.

Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии и онкологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний (АХЗ) и железодефицитной анемии (ЖДА) у пациентов со злокачественными новообразованиями. Проводят взятие крови и определение уровней гепцидина и ферритина в сыворотке крови пациента. Определяют значение канонической линейной дискриминантной функции КЛДФ1 по формуле: КЛДФ1 = 2,563405 - 0,058628 × А - 0,003146 × В,

где А - уровень гепцидина в сыворотке крови пациента, нг/мл; В - уровень ферритина в сыворотке крови пациента, мкг/л. Рассчитывают с помощью канонического анализа коэффициенты канонической корреляции центроиды R. При этом для АХЗ значение центроида составляет -1,6102351, а для ЖДА 1,93228212. В случае если значение КЛДФ1 ближе к центроиду -1,6102351, у пациента диагностируют АХЗ. Если значение КЛДФ1 ближе к центроиду 1,93228212, у пациента диагностируют ЖДА. Способ обеспечивает возможность максимально раннего - с первого контакта с пациентом получения достоверной индивидуальной оценки патогенетического типа анемии у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями; возможности быстрого их разделения на группы в зависимости от патогенетического типа анемии: АХЗ и или ЖДА, за счет результатов лабораторных исследований сыворотки крови - уровней гепцидина и трансферина. 2 пр.

Способ дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний (АХЗ) и железодефицитной анемии (ЖДА) у пациентов со злокачественными новообразованиями, включающий взятие крови и определение уровней гепцидина и ферритина в сыворотке крови пациента, характеризующийся тем, что определяют значение канонической линейной дискриминантной функции КЛДФ1 по формуле:

КЛДФ1 = 2,563405 - 0,058628 × А - 0,003146 × В,

где А - уровень гепцидина в сыворотке крови пациента, нг/мл;

В - уровень ферритина в сыворотке крови пациента, мкг/л;

затем рассчитывают с помощью канонического анализа коэффициенты канонической корреляции центроиды R, при этом для АХЗ значение центроида составляет -1,6102351, а для ЖДА 1,93228212, и в случае если значение КЛДФ1 ближе к центроиду -1,6102351, у пациента диагностируют АХЗ, если значение КЛДФ1 ближе к центроиду 1,93228212, у пациента диагностируют ЖДА.