Способ стабилизации суставов запястья путем Х-образной пластики сухожилий разгибателей кисти у пациентов с ревматоидным артритом Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для предотвращения развития тяжелых деформаций кисти (прогрессирования деформации) у пациентов с ревматоидным артритом с поражением суставов запястья.

Уровень техники

Преимущественное поражение суставов кисти и запястья, в частности, у пациентов с ревматоидным артритом приводит к развитию деформаций кисти и к последующему выраженному нарушению функции кисти. Механизм формирования деформаций суставов запястья и пальцев кисти трактуется как результат хронического синовита области запястья и развития на этом фоне мышечно-сухожильного дисбаланса разгибателей с лучевой и локтевой стороны запястья, а также сгибателей и разгибателей кисти.

Нестабильность суставов запястья значительно ухудшает результаты дальнейших этапов хирургического лечения при поражениях дистальных отделов кисти. Поэтому X-образная пластика при поражениях кисти на фоне ревматоидного артрита должна выполняться в первую очередь.

Из уровня техники известны различные способы оперативного лечения деформаций, однако большинство из них не отличаются эффективностью функциональных результатов.

Известны следующие способы оперативного лечения вывиха головки кости с подвывихом сухожилия локтевого разгибателя запястья:

Операция Darrach - резекция головки локтевой кости по косой линии от основания шиловидного отростка к дистальному краю суставной поверхности головки локтевой кости (Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.: Медицина, 1990).

Отдельно следует отметить операцию Sauve-Kapandji, предложенную в 1936 г. и известную также как операция Лаунштейна, которая подразумевает создание артродеза дистального лучелоктевого сочленения во вправленном его положении в сочетании с резекцией сегмента н/3 локтевой кости и с созданием искусственного ложного сустава в этой зоне. Артродез дистального лучелоктевого сочленения во вправленном его положении позволяет стабилизировать головку локтевой кости, добиться полного объема движений в нем и силы захвата пальцев. Ротационные движения кисти при этом осуществляются по зоне искусственного ложного сустава локтевой кости.

Также описаны различные модификации операции Sauve-Kapandji, где стабилизацию головки локтевой кости дополняют расщепленным лоскутом сухожилия локтевого разгибателя запястья, проводя его через сформированный костный канал в головке локтевой кости (RU 2285478).

Эти способы способствуют частичному восстановлению функции кисти, в том числе, ротационных движений, однако имеют следующие недостатки.

Так, широко применяемая операция Darrach-резекция головки локтевой кости приводит к значительному ослаблению силы захвата пальцев кисти, к постепенной дислокации костей запястья в локтевую сторону с образованием подвывихов между ними и развитием нестабильности кистевого сустава и деформирующего артроза.

Гемирезекция головки локтевой кости представляет, по сути, резекционную артропластику дистального лучелоктевого сочленения, что восстанавливает безболезненные движения в суставе, но не содержит в себе элементов, стабилизирующих сухожилие локтевого разгибателя кисти, по сути, являющегося главной причиной развития деформаций.

Операция по стабилизации головки локтевой кости с применением расщепленного лоскута сухожилия локтевого разгибателя кисти (RU 2285478) не восстанавливает правильный баланс сухожилий разгибателей с локтевой и лучевой стороны, в долгосрочной перспективе не препятствует развитию деформации дистальных отделов кисти.

Известен способ стабилизации запястья с целью выведения кисти из порочного положения путем наложения узлового шва на длинный лучевого разгибатель и локтевой разгибатель запястья в положении бок в бок (RU 2471441, 02.12.2011 - прототип). Недостатком данного способа является недостаточно прочная фиксация сухожилий в области тенодеза узловыми швами. При этом не уделяется внимание стабилизации головки локтевой кости, что крайне важно у пациентов с ревматоидным артритом, так как нестабильность дистального радио-ульнарного сочленения является отправной точкой деформаций кисти у пациентов с ревматоидным артритом. В известном способе не учитывается положение сухожилий локтевого и лучевого разгибателей кисти относительно разгибателей пальцев, что может затруднять скольжение разгибателей пальцев в собственных синовиальных влагалищах и не восстанавливает тонус сухожилий разгибателей пальцев, который снижается у пациентов с ревматоидным артритом вследствие уменьшения высоты запястья.

Решаемой технической проблемой являлась стабилизация суставов запястья на фоне нестабильности головки локтевой кости на фоне ревматоидного артрита.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом разработанного способа является стабилизация суставов запястья на фоне нестабильности головки локтевой кости при ревматоидном артрите с минимальной потерей объема движений в суставе. Способ биомеханически обоснован ввиду того, что начальным патогенетическим звеном всех деформаций суставов запястья является ладонный подвывих локтевого разгибателя запястья на фоне нестабильности головки локтевой кости.

Кроме того, разработанная операция является суставосберегающей и не предполагает костных резекций.

Показанием к использованию разработанного способа являются начальные этапы деформации суставов кисти на фоне ревматоидного артрита, когда еще возможно выполнить стабилизация суставов запястья на фоне нестабильности головки локтевой кости, сохранив максимально объем движений в суставе. Факт начальных этапов деформации (начинающейся деформации) суставов кисти устанавливают, например, по рентгенограмме, согласно которой выявляются начинающиеся смещения пальцев в локтевую сторону, соскальзывание костей запястья в лучевую сторону. Кроме того, при оценке этапа поражения суставов запястья можно использовать рентгенологическую классификацию Larsen 1977 г.

Преимуществом разработанного способа является стабилизация суставов запястья, создаваемая за счет эффекта ортезирования, путем Х-образной пластики сухожилия локтевого разгибателя и длинного лучевого разгибателя запястья, а также за счет эффекта низведения головки локтевой кости и ее стабилизация.

Указанный результат достигается за счет следующей совокупности существенных признаков:

выполняют Х-образное сшивание сухожилий длинного лучевого и локтевого разгибателей запястья,

в головке локтевой кости формируют желоб для размещения сухожилия локтевого разгибателя запястья и канал для безузлового анкера,

устанавливают анкер и подшивают к нему тенодезированные сухожилия разгибателей до достижения низведения головки локтевой кости до нативного положения.

Тем самым, тенодез оказывается уложенным под сухожилиями разгибателей пальцев.

Прием, согласно которому при помощи безузлового анкера подшивают сухожилия разгибателей запястья, после выполненного тенодеза, к головке локтевой кости, приводит к ее депрессии. При этом важной отличительной особенностью является сохранение головки локтевой кости и фиксация локтевого разгибателя запястья в корректном положении.

Формирование ложа для сухожилия локтевого разгибателя на тыльной поверхности головки, обеспечивает депрессию головки локтевой кости в нативное положение и восстановление анатомии лучезапястного сустава.

Сформированный тенодез «укладывается» под разгибатели пальцев для предотвращения компрессии сухожилий пальцев и сохранения скользящего аппарата сухожилий пальцев, а также увеличивает натяжение сухожилий разгибателей пальцев, увеличивая силовые показатели мышц разгибателей, которые, как правило, снижены ввиду атоничности сухожилий из-за уменьшения высоты запястья.

Осуществление изобретения

Под проводниковой анестезией после обработки спиртовым раствором хлоргексидина операционного поля и наложения на н/3 плеча пневматического жгута через тыльный срединный доступ (ориентиры: ось 3 пястной кости и середина лучезапястного сустава) визуализируют удерживатель разгибателей, который рассекают посередине на уровне канала сухожилий разгибателей пальцев и далее вскрывают все каналы сухожилий разгибателей вплоть до хорошей визуализации длинного лучевого разгибателя и локтевого разгибателя запястья. Последний, как правило, находится в положении ладонного подвывиха, для его обнаружения требуется хорошая мобилизация головки локтевой кости в ладонную сторону. Параллельно с этим важно провести синовэктомию, так как это значительно уменьшает болевой синдром и отечность сустава после операции. После этого проводят мобилизацию вышеперечисленных сухожилий в проксимальном направлении до того момента, пока они не будут достаточно мобильны для того, чтобы беспрепятственно смещаться до уровня середины лучезапястного сустава.

Далее оба сухожилия локтевого и длинного лучевого разгибателей запястья сводят вместе и сшивают блокируемым швом на протяжении 2 см нерассасывающимся ленточным шовным материалом, что значительно повышает прочность тенодеза на разрыв. После этого при помощи кусачек Люэра формируют желоб в головке локтевой кости для сухожилия локтевого разгибателя запястья. Затем 2.8 мм пробойником для анкера в головке локтевой кости формируют канал, в который устанавливают безузловой анкер, к которому подшивают тенодезированные сухожилия разгибателей, вследствие этого головка локтевой кости низводится до нативного положения, а сухожилие локтевого разгибателя запястья оказывается в нативном положении.

Выполнение указанных выше приемов, позволяет расположить сформированный тенодез под сухожилиями разгибателей пальцев, что приводит к предотвращению компрессии сухожилий разгибателей пальцев. Стянутые вместе сухожилия локтевого и лучевого разгибателей кисти по тыльной поверхности создают эффект ортезирования запястья, увеличивая его стабильность.

В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию лучезапястного сустава жестким ортезом без ограничения подвижности в пальцах кисти в течение 4 недель.

Способ применен в клинической практике у 26 больных. Функциональный результат удовлетворяет всех пациентов: устранена радиальная девиация запястья с минимальной потерей объема движений в лучезапястном суставе.

Пример.

Больной В. 34 лет с верифицированным серопозитивным ревматоидным артритом обратился в клинику в ноябре 2022 года с жалобами на прогрессирующую в течение последних двух лет деформацию запястья и начинающуюся ульнарную девиацию пальцев кисти. Объем движений в лучезапястном суставе: сгибание 45 градусов, разгибание 20 градусов, общая амплитуда ротационных движений 180 градусов. В области запястья по тыльной поверхности припухание, все активные движения в запястье болезненны.

После обследования была проведена операция - разработанным способом.

Больной осмотрен через 3 месяца. Объем движений: сгибание 30 градусов, разгибание 10 градусов, общая амплитуда ротационных движений 180 градусов, все движения безболезненные, захват кисти не нарушен. Работает по специальности, жалоб не предъявляет.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для предотвращения развития тяжелых деформаций кисти у пациентов с ревматоидным артритом на ранних этапах поражения суставов запястья. Выполняют Х-образное сшивание сухожилий длинного лучевого и локтевого разгибателей запястья. В головке локтевой кости формируют желоб для размещения сухожилия локтевого разгибателя запястья и канал для безузлового анкера. Устанавливают анкер и подшивают к нему тенодезированные сухожилия разгибателей до достижения низведения головки локтевой кости до нативного положения. Способ обеспечивает стабилизацию суставов запястья на фоне нестабильности головки локтевой кости при ревматоидном артрите с минимальной потерей объема движений в суставе, является суставосберегающим и не предполагает костных резекций за счет формирования желоба для размещения сухожилия локтевого разгибателя запястья и канала для безузлового анкера, к которому подшивают тенодезированные сухожилия разгибателей, вследствие этого головка локтевой кости низводится до нативного положения, а сухожилие локтевого разгибателя запястья оказывается в нативном положении. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ стабилизации суставов запястья на фоне нестабильности головки локтевой кости при ревматоидном артрите, включающий выполнение Х-образного сшивания сухожилий длинного лучевого и локтевого разгибателей запястья, отличающийся тем, что в головке локтевой кости формируют желоб для размещения сухожилия локтевого разгибателя запястья и канал для безузлового анкера, устанавливают анкер и подшивают к нему тенодезированные сухожилия разгибателей до достижения низведения головки локтевой кости до нативного положения.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что сухожилия сшивают блокируемым швом нерассасывающимся ленточным шовным материалом.