Способ реконструкции тотальных дефектов наружного носа Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F2/18 

Изобретение относится к медицине, конкретно к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии, к способам реконструкции тотальных дефектов наружного носа после удаления распространенных опухолевых поражений наружного носа.

Рак кожи в структуре общей онкологической заболеваемости населения РФ занимает первое место, на его долю приходится 9.3% и 13.3% соответственно женского и мужского населения [1,2]. Наиболее часто злокачественные новообразования кожи локализуются на открытых участках кожи лица. Чаще поражается кожа лба, щек, носа, ушей [2]. По частоте опухолевого поражения наружного носа чаще приходится сталкиваться с плоскоклеточным или базально-клеточным раком кожи, реже меланомой, кератоакантомой и раком из клеток Меркеля. По данным J. Н. Choi et al., кожа носа служит наиболее частой локализацией базально-клеточного рака на лице от 33 до 42% случаев [2]. Лечение рака кожи лица значительно отличается от такового при поражениях кожи других участков тела [3]. В связи с тем, что лицо является основной эстетически значимой зоной тела человека, широкие иссечения опухолевых процессов, которые являются нормой в других участках тела, в данном отделе не приемлемы [3,4]. В связи с этим, при небольших размерах опухоли, наибольшее развитие получили органосохранные методики, такие как фотодинамическая терапия и криодеструкция [5,6]. В случаях, когда выявляется распространенный опухолевый процесс, поражающий подкожную клетчатку и костные структуры лицевого черепа, основным методом лечения является расширенное хирургическое вмешательство с одномоментной пластикой дефекта различными видами лоскутов [5,6,7]. Эти постулаты имеют особое значение при лечении распространенных опухолей кожи наружного носа. Нос - наиболее выступающая часть лица со сложным анатомическим строением из-за наличия внутренней и наружной тканевой выстилки, наличия костных и хрящевых компонентов. Внешний вид наружного носа в значительной мере определяет восприятие человеческого лица и его индивидуальность [7,8]. Являясь фокусной точкой лица, наружный нос несет важнейшую функцию по идентификации личности в социуме, именно поэтому любые косметические дефекты носа неизбежно становятся тяжелейшим психотравмирующим фактором независимо от пола и возраста пациента. Все эти факторы обуславливают технические трудности, с которыми приходится сталкиваться хирургам при выполнении резекции тканей носа и их замещении [7,8,9,10,11]. Избежать инвалидизации позволяет применение реконструктивных способов лечения, одномоментных либо отсроченных [5,6,10,11]. В настоящее время доказано, что одномоментное проведение этапа реконструкции не влияет на прогноз заболевания и не мешает проведению специфических методов лечения (химиотерапии, лучевой терапии).

В настоящее время существует несколько вариантов восстановления наружного носа, которые можно разделить на 3 большие группы в зависимости от выбора материалов, в качестве которых используют эктопротезы, реваскуляризированные лоскуты, местные полнослойные лоскуты.

Немаловажное место в реабилитации людей с травмами или дефектами челюстно-лицевой области занимает эктопротезирование утраченных частей лица. Эктопротезирование заключается в изготовлении из искусственных материалов, восполняющих протезов отсутствующей части лица. Известен способ эктопротезирования, когда применяется эктопротез, состоящий из двух частей [Патент №2339344С1 МКП A61F 2/50 (2006.01) Галонский Владислав Геннадьевич (RU), Радкевич Андрей Анатольевич (RU), Гюнтер Виктор Эдуардович (RU) «Эктопротез носа и способ изготовления эктопротеза»], в котором первая часть обращена к протезному ложу и выполнена с выступами, входящими в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта. Вторая часть выполнена моделирующей наружную форму носа, носовые ходы, с расположением края протеза в носогубных складках, из твердой акриловой пластмассы и проволочного фиксирующего устройства в области переносицы, фиксирующегося к оправе очков. Первая часть выполнена из сверхэластичного сплава на основе никелида титана в виде седла по анатомической форме переносицы, верхнего края грушевидного отверстия, носовой перегородки, а также соответственно анатомической форме внутренней поверхности крыльев носа, с ретенционными петлями со стороны, обращенной ко второй части. Проволочное фиксирующее устройство выполнено в виде U-образного проволочного элемента из никелида титана диаметром 0,7-1,0 мм и закреплено неподвижно в толще пластмассы второй части. Основным достоинством данного метода является малая травматичность и относительная простота изготовления эктопротеза. Помимо этого, применение такого рода реабилитации позволяет сократить время социальной адаптации пациента, что способствует уменьшению глубины психологической травмы пациента, способствует более раннему восстановлению трудоспособности. Но несмотря на все достоинства метода, последний не лишен недостатков. И главный из которых - это субъективное отсутствие собственных тканей в области дефекта лица. Пациент продолжает ощущать себя инвалидом, вынужден реже появляться в обществе. А в связи с тем, что края дефекта на лице со временем меняют свою форму, пациент вынужден постоянно посещать лабораторию сложного протезирования с целью подгонки протеза. Немаловажным отрицательным фактором является высокая стоимость эктопротезов. В связи с указанными недостатками продолжается поиск методик закрытия дефектов тканями пациента, проходящего лечение.

В последнее время активно идет развитие методики восстановления утраченных тканей лоскутами с осевым кровоснабжением. Известен способ устранения сквозного дефекта носа, включающий формирование кожно-фасциального лучевого лоскута на питающей ножке и кожного лобного лоскута на ножке [Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей. П.З. Аржанцев, А.И. Неробеев и др. - М.: Медицина, 1997, с. 134]. Лучевой лоскут формируют над лучевой костью путем выделения внутренней поверхности лучевой фасции и выкраивания кожной части лоскута, расположенной над выделенной фасцией, размерами, соответствующими имеющемуся дефекту, с последующим пересечением питающей ножки лоскута, ушиванием раны донорской зоны, подготовки реципиентного ложа. Для внутренней выстилки носовых ходов используют лоскут, выкроенный в средней части лба, который опрокидывают на поверхность дефекта. Сформированный лучевой лоскут с питающей ножкой переносят в область дефекта, где проводят анастомозирование сосудов лоскута с выделенными сосудами реципиентной зоны с последующим ушиванием краев раны. Применение указанного способа позволяет полностью восстановить внутреннюю выстилку и покровные ткани в области дефекта носа с удовлетворительным косметическим результатом. Недостатком данного способа является отсутствие каркаса носа и деформация последнего с течением времени. Лоскуты с осевым кровоснабжением постепенно уменьшаются в размерах, что приводит к деформации сформированного носа.

История реконструкции наружного носа является наиболее продолжительной в сравнении с историей совершенствования устранения дефектов других частей тела. Первый опыт устранения дефектов наружного носа и попытки к его восстановлению относятся приблизительно к 1 тысячи лет до нашей эры. Первые операции по ринопластике проводились еще много веков назад в древней Индии, Аравии, Персии. До нашего времени дошла методика закрытия дефекта наружного носа с применением филатовского стебля так называемым «индийским» методом. С этой целью выкраивался полнослойный лобный лоскут на ножке и разворачивался на зону дефекта носа.

Наиболее близким к предлагаемому является способ устранения сквозного дефекта носа [Патент №2 580 660(13) С1 МПК А61 В 17/00 (2006.01) Неробеев Александр Иванович (RU), Вербо Елена Викторовна (RU), Горкуш Кристина Николаевна (RU)]. Основной задачей, решаемой предложенным способом, является устранение сквозного дефекта носа. После удаление опухоли с резекцией наружного носа внутреннюю выстилку носа формируют на питающей ножке из надкостничного лоскута лобной области. Далее закрывают надкостничный ротированный лоскут сверху кожно-фасциальным лоскутом на той же питающей ножке с последующим ее отсечением. Способ обеспечивает повышение функционального и эстетического эффекта, полноценное устранение сквозного дефекта носа за счет функционального формирования утраченного носа собственными тканями. Но методика не позволяет восстанавливать в полном объеме наружный нос в связи с отсутствием каркаса носа. Помимо этого методика неприменима в ситуациях, когда в объем резекции входят прилежащие отделы мягких тканей и костных структур верхней челюсти. Таким образом, анализ современных литературных данных показывает, что проблема восстановления наружного носа остается до конца не решенной. Учитывая сложное анатомическое строение, в процессе пластики должны параллельно решаться несколько задач, а именно восстановление кожного покрова, костно-хрящевого каркаса и внутренней выстилки носа.

Новый технический результат - достижение более выраженного функционального и эстетического результатов за счет наиболее полноценного восстановления тотальных дефектов наружного носа после удаления опухолевых процессов, поражающих ткани носа, снижения послеоперационных осложнений и повышение качества жизни пациентов.

Для достижения нового технического результата в способе реконструкции тотальных дефектов наружного носа, включающем этап формирование внутренней выстилки носа с помощью полнослойных лоскутов из мягких тканей лица пациента, взятых в лобной области на питающей ножке, ротированных в область дефекта носа, после основного этапа удаления опухоли и резекции наружного носа, отсепаровывают и перемещают два лоскута из носогубных областей шириной 2 см и длиной 6 см, лоскуты ротируют на зону дефекта кожей внутрь и формируют крылья носа и внутреннюю выстилку, при этом кожное основание лоскута сшивают со слизистой полости носа, а противоположные свободные края сшивают между собой и подшивают к остаткам носовой перегородки, в тоннель между сшитыми лоскутами помещают пластину из пористого никелида титана шириной 1,5 см и длиной 3 см, толщиной 0,3-0,4 мм, со средним размером пор в интервале 120-170 мкм, нижним край пластины устанавливают на оставшуюся часть перегородки носа, далее создают ноздри и колумеллу, для этого выкраивают лобный лоскут на ножке и подшивают к коже по периферии дефекта тканей лица, а также сшивают с носогубными лоскутами в зоне вновь сформированной носовой перегородки и крыльев носа, послойно ушивают раны на лице, дефект в области кожи лба ушивают с использованием расщепленного кожного лоскута с области плеча.

Для лучшего понимания сущности способа приводим Фиг. 1-5, на которых:

Фиг. 1 - Опухоль поражает ткани наружного носа и верхнюю губу.

Фиг. 2 - Внешний вид после удаления опухоли. Тотально удален нос и верхняя губа.

Фиг. 2а - Схема забора лоскутов.

Фиг. 3 - Носогубные лоскуты ротированы и сформирована внутренняя выстилка носа и губа.

Фиг. 3а - Схема установки каркаса из никелида титана.

Фиг. 4 - Ротирован лобный лоскут и окончательно сформирован наружный нос.

Фиг. 4а - Схема расположения швов по окончанию реконструкции.

Фиг. 5 - Пациент после проведения коррекции через 2 месяца после операции.

Способ осуществляют следующим образом.

После основного этапа удаления опухоли и резекции наружного носа, отсепаровывают и перемещают два лоскута из носогубных областей шириной 2 см и длиной 6 см, лоскуты ротируют кожей внутрь на зону дефекта и формируют крылья носа и внутреннюю выстилку, при этом кожное основание лоскута сшивают со слизистой полости носа, а противоположные свободные края сшивают между собой и подшивают к остаткам носовой перегородки, для придания опоры в тоннель между сшитыми лоскутами помещают пластину из пористого никелида титана шириной 1,5 см и длиной 3 см, толщиной 0,3 - 0,4 мм, со средним размером пор в интервале 120-170 мкм, пластину нижним краем устанавливают на оставшуюся часть перегородки носа, далее создают ноздри и колумеллу, для этого выкраивают лобный лоскут на ножке и подшивают к коже по периферии дефекта тканей лица, а также сшивают с носогубными лоскутами в зоне вновь сформированной носовой перегородки и крыльев носа, послойно ушивают раны на лице, дефект в области кожи лба ушивают с использованием расщепленного кожного лоскута с области плеча.

Достижимость технического результата подтверждена клиническим примером использования предлагаемого способа при лечении опухолей околоносовых пазух в клинике опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ.

Клинический пример:

Пациент И., 57 лет. Поступил в НИИ онкологии 20.08.17. Клинический диагноз: Рак кожи преддверия носа TiNoMo, состояние после хирургического лечения. Продолженный рост. Анамнез заболевания: считает себя больным с 2016 года, когда после септопластики появилось воспаление в области преддверия носа. Консервативное лечение без эффекта. В 2017 г удаление опухоли в условиях ОКБ. Диагноз верифицирован и пациент направлен в НИИ онкологии. Гистологическое заключение при поступлении от 25.07.17 умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак.

При поступлении опухолевый процесс поражал кожу преддверия носа с распространением на кожу наружного носа и слизистую полости носа. Поражены тотально мягкие и хрящевые ткани наружного носа слева с распространением на правые отделы, и прилежащие отделы тканей окологлазничной области и верхней губы (Фиг. 1). 05.09.17 выполнено хирургическое лечение: удаление опухоли с резекцией наружного носа. Реконструкция и пластика наружного носа согласно предлагаемому способу несвободными лоскутами на ножке с восстановлением носовой перегородки пористым имплантатом из никелида титана.

Лечение проведено следующим образом. Разрез мягких тканей отступя 1-1,5 см. от опухоли. При этом резецирована верхняя губа, наружный нос, кости носа, носовая перегородка, верхняя челюсть. Соскоб по линии резекции, раневой поверхности - клетки опухоли не найдены. Опухоль удалена. Гемостаз (Фиг. 2). Отсепарована и перемещены два лоскута из носогубных областей шириной 2 см. длиной 6 см (Фиг. 2а). Лоскуты ротированы кожей внутрь на зону дефекта и сформированы крылья носа и внутренняя выстилка (Фиг. 3,Фиг. 3а). При этом кожное основание лоскута сшито со слизистой полости носа. А противоположные свободные края сшиты между собой и подшиты к остаткам носовой перегородки. Между сшитыми лоскутами помещена пластинка из пористого никелида титана, шириной 1,5 см и длиной 3 см, толщиной 0,3 мм, с размером пор 120 мкм. Пластина своим нижним краем установлена на оставшуюся часть перегородки носа. Над верхним краем пластинки носогубные лоскуты сшиты между собой для предотвращения прорезывания последней в послеоперационном периоде. Далее выкроен полнослойный лоскут на ножке со лба и перенесен на носгубные лоскуты (Фиг. 4, Фиг. 4а). Сформированы крылья носа и лоскут подшит к краям дефекта. Послойно ушиты раны на лице. Дефект в области кожи лба ушит с использованием расщепленного кожного лоскута с области плеча.

В послеоперационном периоде заживление раны на лице протекало первичным натяжением. Некрозов лоскутов выявлено не было. Пациент был выписан из стационара на 7 сутки после операции.

Через 1,5 месяца пациент поступил в стационар на контрольное обследование и для продолжения лечения. Признаков продолженного роста выявлено не было.

25.10.17 выполнено хирургическое лечение в объеме пересечения питающей ножки лобного лоскута и коррекции наружного носа с иссечением избытков жировой ткани для формирования контуров носа.

В настоящее время пациент продолжает наблюдения в условиях онкологического диспансера города Томска. Признаков рецидива опухоли нет. Пациент вернулся на работу и к обычному образу жизни (Фиг. 5).

Для придания опоры между сшиваемыми лоскутами помещают пластину из пористого никелида титана шириной 1,5 см и длиной 3-4 см. Пластину изготавливают из пористого сплава никелида титана толщиной 0,3-0,4 мм, со средним размером пор в интервале 120-170 мкм. Параметры пластины подбиралась экспериментально, исходя из условий оптимальной прочности и эластичности. Отличительным свойством носогубных лоскутов является их хорошее кровоснабжение, что позволяет выкраивать довольно длинные лоскуты и ротировать их без угрозы некроза последних.

Всего по предлагаемому способу проведена реконструкция тотального дефекта наружного носа у 16 пациентов, получавших лечение в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского научного исследовательского медицинского центра, по поводу рецидивных местно распространенных опухолевых процессов, поражающих наружный нос.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет провести восстановление тотальных дефектов наружного носа после удаления опухолевых процессов, поражающих ткани носа, путем восстановления мягких тканей двумя полнослойными лоскутами из носогубных областей и полнослойным лобным лоскутом на ножке и армирования имплантатом из пористого никелида титана, при этом формируется устойчивый каркас для удержания мягких тканей и максимального сохранения контуров формируемого наружного носа. Применение предлагаемого способа реконструкции позволяет снизить послеоперационные осложнения, провести восстановление утраченных отделов средней зоны лица соответственно их анатомо-функциональным характеристикам с сокращением периода реабилитации пациентов и повышением качества жизни пациентов. Также сохраняется возможность наблюдения за послеоперационной полостью с целью выявления ранних рецидивов опухоли.

Источники информации

1. Каприн А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2020. -239 с.

2. Choi J.H., Kim Y.J., Kim Н. et al. Distribution of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma by facial aesthetic unit. Arch Plast Surg 2013 Jul;40(4):387-91.

3. Болотина Л.В. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи / Л.В. Болотина, Л.Ю. Владимирова, Н.В. Деньгина [и др.] // Malignant tumours. - 2021. - Т. 10, №3s2-l. - С. 93-108.

4. Сангинов Д.Р. Реконструктивно-восстановительные операции и вопросы качества жизни больных с местно-распространенным раком головы и шеи / Д.Р. Сангинов, A.M. Мудунов, Р.З. Юлдошев [и др.] // Вестник Авиценны. - 2019. - Т. 21, №1. - С. 165-172.

5. Поляков А.П. Микрохирургическая реконструкция лицевого скелета при лечении злокачественных новообразований головы и шеи / А.П. Поляков, И.В. Ребрикова // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2019. - Т. 8, №1. - С.48-56.

6. Кропотов М.А., Яковлева Л.П., Стельмах Д.К., Пустынский И.Н. Рак кожи носа. Возможности пластического замещения дефектов при хирургическом лечении. Опухоли головы и шеи. 2014;(1):4-https://doi.org/10.17650/2222-1468-2014-0-l-4-10

7. Иванов С.А., Хоров О.Г. Приобретенные сквозные дефекты носа: общие принцыпы и способы реконструкции. Проблемы здоровья и экологии. 2019;(3):4-12. https://doi.org/10.51523/2708-6011.2019-16-3-l

8. Иванов С.А., Шляга И.Д. Устранения сквозных дефектов наружного носа пластическим материалом с использованием аллохряща. Проблемы здоровья и экологии. 2016;(2):99-104. https://doi.org/l0.51523/2708-6011.2016-13-2-21

9. Chaput В., Lauwers F., Lopez R. et al. Nose surgical anatomy in six aesthetic subunits. Ann Chir Plast Esthet 2013;58(2): 132-45.

10. Denewer A., Farouk O., Fady Т., Shahatto F. Levator anguli oris muscle based flaps for nasal reconstruction following resection of nasal skin tumours. World J Surg Oncol 2011;9:23.

11. Pabla R., Gilhooly M., Visavadia B. Total nasal reconstruction using composite radial forearm free flap and forehead flap as a onestage procedure with minor revision. Br J Oral Maxillofac Surg 2013 Oct;51(7):662-4.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии. После основного этапа удаления опухоли и резекции наружного носа отсепаровывают и перемещают два лоскута из носогубных областей шириной 2 см и длиной 6 см. Лоскуты ротируют кожей внутрь на зону дефекта и формируют крылья носа и внутреннюю выстилку. При этом кожное основание лоскута сшивают со слизистой полости носа, а противоположные свободные края сшивают между собой и подшивают к остаткам носовой перегородки. В тоннель между сшитыми лоскутами помещают пластину из пористого никелида титана шириной 1,5 см и длиной 3 см, толщиной 0,3-0,4 мм, со средним размером пор в интервале 120-170 мкм. Пластину нижним краем устанавливают на оставшуюся часть перегородки носа. Далее создают ноздри и колумеллу, для этого выкраивают лобный лоскут на ножке и подшивают к коже по периферии дефекта тканей лица, а также сшивают с носогубными лоскутами в зоне вновь сформированной носовой перегородки и крыльев носа. Послойно ушивают раны на лице, дефект в области кожи лба ушивают с использованием расщепленного кожного лоскута с области плеча. Способ позволяет провести восстановление тотальных дефектов наружного носа после удаления опухолевых процессов, поражающих ткани носа, достичь выраженного функционального и эстетического результата, снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, сократить период реабилитации, повысить качество жизни пациентов. 5 ил., 1 пр.

Способ реконструкции тотальных дефектов наружного носа, включающий этап формирования внутренней выстилки носа с помощью полнослойных лоскутов из мягких тканей лица пациента, взятых в носогубных и лобной областях на питающей ножке, ротированных в область дефекта носа, после основного этапа удаления опухоли и резекции наружного носа отсепаровывают и перемещают два лоскута из носогубных областей шириной 2 см и длиной 6 см, лоскуты ротируют кожей внутрь на зону дефекта и формируют крылья носа и внутреннюю выстилку, при этом кожное основание лоскута сшивают со слизистой полости носа, а противоположные свободные края сшивают между собой и подшивают к остаткам носовой перегородки, в тоннель между сшитыми лоскутами помещают имплант, далее создают ноздри и колумеллу, для этого выкраивают лобный лоскут на ножке и подшивают к коже по периферии дефекта тканей лица, а также сшивают с носогубными лоскутами в зоне вновь сформированной носовой перегородки и крыльев носа, послойно ушивают раны на лице, дефект в области кожи лба ушивают с использованием расщепленного кожного лоскута с области плеча, отличающийся тем, что в тоннель между сшитыми лоскутами помещают пластину из пористого никелида титана шириной 1,5 см и длиной 3 см, толщиной 0,3-0,4 мм, со средним размером пор в интервале 120-170 мкм.