Способ выбора тактики лечения острой тканевой гипертензии у больных межмышечной флегмоной бедра Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B5/03 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении межмышечной флегмоны мягких тканей области бедра.

Гнойные процессы мягких тканей и, в частности флегмона бедра, составляют около 20-35% от общего количества больных отделений гнойной хирургии. Несмотря на большое количество публикаций по вопросу их диагностики и хирургического лечения, интерес к этой проблеме не снижается [Винник Ю.С. Современные методы лечения гнойных ран // Сибирское медицинское обозрение - 2013 -№1 - С. 18-24].

Прежде всего это связано с наличием у 18-30% больных осложнений течения раннего послеоперационного периода, а у 25-40% больных удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки послеоперационного периода (3-6 месяцев). У оперированных пациентов развиваются гипертрофические рубцы, дисфункция мышц, болевые триггерные зоны, снижение качества жизни [Красенков Ю.В. Влияние степени выраженности тканевой гипертензии на лечение больных с межмышечной флегмоной конечностей // Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2019 - т. 14. - №3 - С. 83-86].

По мнению хирургов, занимающихся указанной проблемой, в основе всех осложнений раннего и позднего послеоперационного периода лежит острый тканей гипертензионный синдром.

В работах Heemskerk J (Acute compartment syndrome of the lower leg: retrospective study on prevalence, technique, and outcome of fasciotomies //World journal of surgery. - 2003. - T. 27. - C. 744-747.) и Красенков Ю.В., Татьянченко B.K. (Лечение больных с флегмоной кисти на современном этапе // Врач - аспирант — 2016. - № 32 - С. 212-218) указывается, что при процессах, связанных со скоплением патологической жидкости (кровь, гной, и т.д.) в фасциальных футлярах, окружающих мышц, создаются уловия для повышения тканевого давления и развития острого тканевого гипертензионного синдрома.

Проведенные изучения патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить ряд способов диагностики и лечения острого тканевого гипертензионного синдрома.

Известен способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах костей голени (В.И. Иванов с соавт // Патент РФ №2295310, Опубл. 20.03.2007, Бюл. №8). Способ предусматривает регистрацию тканевого давления в мышцах области заднего фасциального ложа поврежденной и контрлатеральной голени, находят разницу (R). При значении R> 25 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию в сочетании с субпекторальной резекцией наружной поверхности малоберцовой кости на 2/3 ее диаметра.

Недостатки способа:

1. Способ рассчитан на его выполнение у больных с травмой. При его выполнении нет конкретики в каких мышцах измеряется тканевое давление. Не указано каким способом измеряется давление, и не указаны размеры Z-образного разреза. Способ предусматривает резекцию участка малоберцовой кости, что является травматическим компартментом в лечении этих больных.

Известен способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при флегмоне стопы (Эдилов А.В. и др. // Патент РФ № 2683855, опубл. 06.02.2018). Способ предусматривает регистрацию тканевого давления инвазивным способом в области внутреннего (Р) и наружного (Р) фасциальных лож подошвы поврежденной (Р1 и Р2) и здоровой конечностей (РЗ и Р4), по формуле R=R3-R6 вычисляют разницу и при значении R равной и более 30 мм рт.ст. выполняют фасциотомию из вертикального разреза 3.0 см.

Недостатки способа:

1. Способ предусматривает измерение тканевого давления в области общих фасциальных футляров наружного и внутреннего ложе стопы, не конкретно какой из мышц.

2. Лечение острого тканевого гипертензионного синдрома осуществляют из вертикального разреза фасциального футляра, что сопряжено с недостаточностью его функционирования. Края разреза после операции слипаются, что не способствует снижению тканевого давления.

Известен способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при сочетанной межмышечной флегмоне верхней конечности (Красенков Ю.В. с соавт. // патент РФ№2755169 - Опубл. 18.03.2021, Бюл. №26). Способ предусматривает измерение инвазивным способом тканевого давления от одной до нескольких мышц в области фасциальных футляров плеча и предплечья здоровой и пораженной конечностей. По формуле вычисляют процент разницы этих величин (R). При значении R от 20% и выше выполняют Z-образную фасциотомию конкретно фасциальных футляров плечелучевой мышцы, длинного лучевого разгибателя и трехглавой мышцы пораженной конечности. Длина разрезов буквы Z равна 3 см.

Недостатки способа:

1. Способ предусматривает его выполнение в условиях разлитой, сочетанной флегмоны нескольких сегментов верхней конечности (плечо и предплечье).

2. Декомпрессивная фасциотомия выполняется при значении R от 20% и более. При этом не указывается в каком фасциальном футляре она выполняется, указывается сразу три мышцы. Последние имеют в разной степени выраженности строения фасциальных футляров.

Таким образом, проведенный нами анализ способов лечения острого тканевого гипертензионного синдрома, выявил один общий признак, это измерение инвазивным способом тканевого давления в области фасциальных футляров мышц.

По данным В.В. Кованова и Т.П. Аникиной (Кованов В.В.. Аникина Т.П. И Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека – Рипол Классик, 2013, 211с.) в области бедра собственная фасция дает три отрога к бедренной кости - наружной, внутренний и задний. В результате формируются три фасциальных ложа. В которых находятся мышцы в их собственных фасциальных футлярах. Связь фасциальных футляров мышц с фасциальными отрогами происходит за счет образования фасциальных узлов. Так в переднем фасциальном ложе лежат 2 мышцы прямая и портняжная мышцы. При этом, фасциальный узел с общей фасцией и бедренной костью образует фасциальный футляр только прямой мышцы бедра. Во внутреннем фасциальном ложе расположены 4 мышцы: гребешковая, большая и малая приводящие и стройная. Из них только большая приводящая мышц связана фасциальным узлом с бедренной костью и общим фасциальным футляром с остальными мышцами. В заднем фасциальном ложе находятся 4 мышцы: полу сухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышца и напрягатель широкой фасции бедра. Из них только напрягатель широкой фасции связан с бедренной костью и общим фасциальным ложем с остальными мышцами, за счет фасциального узла. В пределах фасциальных футляров прямой, большой приводящей и напрягателя широкой фасции бедра отмечен самый высокий предел прочности и модуль упругости, что способствует быстрому развитию острого тканевого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома).

По данным А.П. Сорокина (А.П. Сорокин Фасции конечности человек и их структура: автореф. дисс. докт. Мед. Наук - М., 1964 - 32 с.) структура фасций правой и левой конечностей идентична. В связи с этим одна

конечность может рассматриваться как контрольная (интактная), при поражении другой конечности.

Задачей изобретения является улучшение результатов лечения больных с межмышечной флегмоной бедра. Поставленная цель достигается тем, что инвазивным способом синхронно измеряют тканевое давление трех мышц в области передней, внутренней и задней областей бедра пораженной конечности (Р_1п.б+Р_2п.б+Р_3п.б), а затем трех идентичных мышц передней, внутренней и задней областей здоровой конечности (Р_1з.б+Р_2з.б+Р_3з.б), вычисляют разницу (R) суммы этих величин по формуле:

R=(Р_1п.б+Р_2п.б+Р_3п.б)-(Р_1з.б+Р_2з.б+Р_3з.б),

и при значении R от 10 до 20 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области была,

при значении R от 20 до 30 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области и Z-образную фасциотомию большой приводящей мышцы внутренней области бедра,

при значении R от 30 мм рт.ст. и выше выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области, Z-образную фасциотомию большой приводящей мышцы внутренней области и Z-образную фасциотомию мышцы напрягателя широкой фасции бедра задней области бедра;

длина каждого из разрезов, составляющих букву «Z», составляет по 4 см.

Технический результат состоит в том, что заявляемый способ позволяет одновременно констатировать параметры тканевого давления как в области каждого из 3 фасциальных футляров бедра, так и в их совокупности. Это позволяет своевременно определить стадию течения острого тканевого гипертензионного синдрома и корректировать тактику веления пациентов с межмышечной флегмоной бедра. Выполнить не только вскрытие гнойного

очага, но и по показателю разницы тканевого давления здорового и

пораженного бедра, выполнить декомпрессивную фасциотомию. Это улучшает течение репаративных процессов, снижает риск развития непосредственных послеоперационных осложнений, а также осложнений отдаленного послеоперационного периода (болевые триггерные зоны, дисфункция мышц бедра, гипертрофические рубцы и т.д.).

Подробное описание способа и его клиническое применение.

Способ осуществляют следующим образом. Игольчатым манометром, например фирмы «Stryker RES 295-1» синхронно измеряют тканевое давление трех мышц в области передней, внутренней и задней областей бедра пораженной конечности (Р_1п.б+Р_2п.б+Р_3п.б), а затем трех идентичных мышц передней, внутренней и задней областей здоровой конечности (Р_1з.б+Р_2з.б+Р_3з.б), вычисляют разницу (R) суммы этих величин по формуле:

R=(Р_1п.б+Р_2п.б+Р_3п.б.)-(Р_1з.б+Р_2з.б+Р_3з.б),

при значении R от 10 до 20 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области бедра,

при значении R от 20 до 30 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области и Z-образную фасциотомию большой приводящей мышцы внутренней области бедра,

при значении R от 30 мм рт.ст. и выше выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области, Z-образную фасциотомию большой приводящей мышцы внутренней области и Z-образную фасциотомию мышцы напрягателя широкой фасции бедра задней области бедра;

длина каждого из разрезов, составляющих букву «Z» составляет по 4 см.

Межмышечную флегмону области бедра вскрывают адекватным разрезом, эвакуируют гнойыный экссудат, обрабатывают полость раны раствором антисептиков, устанавливают дренаж.

Использование предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами:

Пример 1. Больная К., 28 лет поступила в отделение гнойной хирургии ГБУ «Городская больница скорой медицинской помощи» в г. Ростове-на-Дону. Считает себя больной в течение 4 дней. Из анамнеза установлено, что получила колотую рану в передней области левого бедра. Лечилась самостоятельно. Состояние при поступлении средней тяжести (I степень по оценочной шкале). Жалобы на гиперемию кожи передней и внутренней поверхностей левого бедра, боли при пальпации, припухлость тканей. Температура тела 38.1 С.

Объективно. Лейкоцитоз 10.3x10⁹ 1/л. На уровне средней трети передней области бедра гиперемия кожи и инфильтрат. При УЗИ - инфильтрация тканей и полости с затемнением области средней трети передней области левого бедра, размерами 5,0x4,5 см. Диагноз при поступлении: Межмышечная флегмона передней области левого бедра. Перед операцией инвазивным методом (манометром «Stryker») измерили тканевое давление (ТД) пораженной области: прямой мышцы (Р1б.п.) большой приводящей (Р2б.п.) и мышцы напрягателя широкой фасции бедра (РЗ б.п.). Синхронно измерили ТД в идентичных мышцах здоровой области бедра противоположной конечности: прямой мышцы (Р1б.з.), большой приводящей (Р2б.з.) и мышцы напрягателя широкой фасции бедра (Р3б.з.).

Полученные данные вставили в формулу:

R=(Р_1п.б+Р_2п.б+Р_3п.б)-(Р_1з.б+Р_2з.б+Р_3з.б)

R=(14+12+14)-(8+10+10)= 12 мм рт.ст.

Окончательный диагноз (клинический диагноз): Межмышечная флегмона передней области левого бедра, осложненная острым тканевым гипертензионным синдромом I степени.

Под внутривенным наркозом больной в пораженной области выполнили Z-образную фасцитомию на уровне фасциального футляра

прямой мышцы передней области бедра. При длине каждого из разрезов, составляющих букву Z в 4.0 см. Затем больной выполнили операцию по вскрытию флегмоны в области левого бедра. Первичная хирургическая обработка раны. Гной удалили и полость промыли 0,05% раствором хлоргексидина. Установили дренаж, а со 2 дня наложили повязку с мазью Левосин. Антибиотикотерапия. На 5е сутки отделяемое из раны было скудное, температура 36,8С. На 8е сутки при цитологическом исследовании была установлена картина третьей фазы течения раневого процесса (КОЕ 10⁴). Рану закрыли первично-отсроченными швами. При выписке на 10е сутки показатель тканевого давления в области тех мышц в области передней, внутренней и задней областей левого (оперированного) бедра и идентичных мышц правого (здорового бедра) составил: Р(1б.п.) = 8 мм рт.ст., Р(2б.п.) - 8 мм рт.ст., Р (Зб.п.) = 8 мм рт.ст. На контрольной (здоровой) стороне показатель тканевого давления Р(1б.з.) = 8 мм рт.ст., Р(2б.з.) - 8 мм рт.ст., Р (Зб.з.) = 8 мм рт.ст. Разница в показателях составил 0 мм рт.ст. Функция левой конечности в полном объеме. Триггерные зоны не выявили.

Пример 2. Больная С., 42 лет поступила в отделение гнойной хирургии ГБУ «Городская больница скорой медицинской помощи» в г. Ростове-на-Дону. Считает себя больной в течение 8 дней. Из анамнеза установлено, что получила резанную рану длиной 1,5 см в область верхней трети внутренней поверхности левого бедра. Лечилась мазевыми повязками. Состояние при поступлении средней степени тяжести (II степень по оценочной шкале). Жалобы на боли пульсирующего характера в области левого бедра, с иррадиацией в тазобедренный сустав. При осмотре: на внутренней поверхности области левого бедра кожа гиперемирована, и отечна. При пальпации определялась болезненность. На УЗИ - инфильтрация тканей и затемненная полость в области верхней трети внутренней области левого бедра, со стороны большой приводящей мышцы, размером 5,5x5,5 см. Диагноз при поступлении: Межмышечная флегмона внутренней области левого бедра. Перед операцией инвазивным методом (манометром «Stryker») измерили тканевое давление (ТД) пораженного бедра: прямой мышцы (Р1б.п.), большой приводящей (Р2б.п.) и мышцы напрягателя широкой фасции бедра (РЗ б.п.). Синхронно измерили ТД в идентичных мышцах здоровой области бедра противоположной конечности: прямой мышцы (Р1б.з.), большой приводящей (Р2б.з.) и мышцы напрягателя широкой фасции бедра (РЗ б.з.).

Полученные данные вставили в формулу:

R=(Р_1п.б+Р_2п.б+Р_3п.б)-(Р_1з.б+Р_2з.б+Р_3з.б)

R=(18+20+11)-(8+8+8)= 25 мм рт.ст.

На основании полученных результатов исследования больной поставили окончательный диагноз (клинический диагноз): Межмышечная флегмона левого бедра, осложненная острым тканевым гипертензионным синдромом II степени. Под внутривенным наркозом больной в пораженной области левого бедра выполнили Z-образную фасциотомию на уровне средней трети прямой мышцы передней области и Z-образную фасциотомию: на уровне большой приводящей мышцы, внутренней области, при длине каждого из разрезов, составляющего букву Z в 4.0 см. Далее выполнили операцию по вскрытию флегмоны области левого бедра на уровне переднего края большой приводящей мышцы. Провели первичную хирургическую обработку раны, Гной удалили, рану промыли 0,05% раствором хлоргексидина. Установили дренаж, а со 2 дня наложили повязку с мазью Левосин. Антибиотикотерапия. На 4е сутки отделяемое из раны было скудное. Температура тела составила 37,0 С. На 7е сутки при цитологическом исследовании выявили картину третьей фазы течения раневого процесса. Рану ушили вторичными швами. При выписке из стационара на 11е сутки показатели тканевого давления в области трех мышц левого, (оперированного) бедра, составил: Р(1б.п.) = 10 мм рт.ст., Р(2б.п.) - 10 мм рт.ст., Р (Зб.п.) = 10 мм рт.ст. В области трех идентичных мышц на контрольной (здоровой) стороне показатель тканевого давления составил: Р(1б.з.) = 10 мм рт.ст., Р(2б.з.) - 10 мм рт.ст., Р (Зб.з.) =10 мм рт.ст. Разница в показателях составила 0 мм рт.ст. Функция левой конечности в полном объеме. Триггерные зоны не выявили.

Пример 3. Больной Ш, 54 лет поступил в отделение гнойной хирургии ГБУ «Городская больница скорой медицинской помощи» в г. Ростове-на-Дону. Считает себя больным в течение 6 дней. Из анамнеза установлено, что получил колотую рану задней области правого бедра. К врачу не обращался. Объективно: задняя область правого бедра гиперемирована, отечная и при пальпации была болезненной. Температура тела составила 38,9С. Лечился путем применения марганцовых ванн и повязок с мазью Спасатель. Состояние при поступлении средней степени тяжести (III степень по оценочной шкале). Жалобы предъявляла на постоянные боли в области задней поверхности правого бедра, озноб, отсутствие аппетита. При осмотре в задней области правого бедра кожа гиперемирована. Выявили отек мягких тканей. При УЗИ обследовании установили, что у больного в задней области правого бедра по наружной его поверхности и на уровне средней трети мышцы, напрягателя широкой фасции бедра, определялась инфильтрация мягких тканей и участок затемнения (полость) размером 5x6 см.

Диагноз при поступлении: Межмышечная флегмона задней области левого бедра. Перед операцией инвазивным способом (манометром «Stryker») измерили тканевое давление (ТД) в области трех мышц пораженного бедра: прямой мышцы (Р1б.п.), большой приводящей мышцы (Р2б.п.) и мышцы напрягателя широкой фасции бедра (РЗ б.п.). Синхронно измерили ТД в идентичных мышцах здоровой области бедра противоположной конечности: прямой мышцы (Р1б.з.), большой приводящей (Р2б.з.) и мышцы напрягателя широкой фасции бедра (РЗ б.з.).

Полученные данные вставили в формулу:

R=(Р_1п.б+Р_2п.б+Р_3п.б.)-(Р_1з.б+Р_2з.б+Р_3з.б)

R=(26+25+26)-(10+10+10)= 47 мм рт.ст.

На основании полученных результатов исследования больному поставили окончательный диагноз (клинический диагноз): Межмышечная флегмона задней области правого бедра, осложненная острым тканевым гипертензионным синдромом III степени.

Под внутривенным наркозом больному в пораженной области выполнили Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области бедра, Z-образную фасциотомию большой приводящей мышцы внутренней области бедра и Z-образную фасциотомию мышцы, напрягателя широкой фасции бедра задней области бедра при длине каждого из разрезов, составляющих букву Z по 4 см. Затем провели операцию по вскрытию межмышечной флегмоны области средней трети задней области правого бедра, на уровне заднего края мышцы, напрягателя широкой фасции бедра. Провели первичную хирургическую обработку раны, гной удалили, рану промыли 0,05% раствором хлоргексидина. Установили дренаж. С 3 дня наложили повязку с мазью Левосин. Назначили антибиотикотерапию. На Зе сутки отделяемое из раны было скудное. Температура тела составила 36,9С. На 8е сутки при цитологическом исследовании была установлена картина третьей фазы течения раневого процесса. Рану закрыли первично- отсроченными швами. При выписке из стационара на Не сутки показатель тканевого давления в области трех мышц левого, оперированного бедра, составило: Р(1б.п.) = 8 мм рт.ст., Р(2б.п.) - 8 мм рт.ст., Р (Зб.п.) = 8 мм рт.ст. На контрольной (здоровой) стороне области правого бедра показатели тканевого давления трех идентичных мышц Р(1б.з.) = 8 мм рт.ст., Р(2б.з.) - 8 мм рт.ст., Р (3б.з.) = 8 мм рт.ст. Разница в показателях составил 0 мм рт.ст. Функция левой нижней конечности в полном объеме. Триггерных зон не выявили.

На представленных клинических примерах представлена дифференцированная тактика лечения межмышечной флегмоны бедра, осложнившееся острым тканевым гипертензионным синдромом.

Способ апробирован на 21 больном добровольце (по 7 больных на каждый из трех вариантов показателя разницы тканевого давления) в отделении гнойной хирургии ГБУ «Городская больница скорой медицинской помощи» в г. Ростове-на-Дону.

Использование способа лечения острой тканевой гипертензии у больных с межмышечной флегмоной бедра позволяет проводить своевременную и точную диагностику его параметров. Это в свою очередь позволяет выполнить по показаниям декомпрессивную фасциотомию в области конкретного элемента фасциально-мышечного каркаса области бедра. Способ позволяет полностью ликвидировать угрозу дальнейшего развития компартмент-синдрома и перехода его в стадию хронического течения. Выполненная фасциотомия приводит к нормализации тканевого давления, в сравнивании его показателей на пораженной и здоровой конечностях (область бедра). В раннем послеоперационном периоде улучшаются показатели течения раневого процесса. В позднем послеоперационном периоде устраняется угроза развития болевых триггерных зон и дисфункции мышц области оперированного бедра.

Способ улучшает результаты лечения больных с межмышечной флегмоной области бедра, прост и доступен для широкого круга врачей хирургов. Может найти применение как в отделении гнойной хирургии, так и в условиях полевых стационаров.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для выбора тактики лечения больных с межмышечной флегмоной бедра. Осуществляют синхронное измерение инвазивным способом тканевое давление трех мышц в области передней, внутренней и задней областей бедра пораженной конечности (Р_1п.б+Р_2п.б+Р_3п.б), а затем трех идентичных мышц передней, внутренней и задней областей здоровой конечности (Р_1з.б+Р_2з.б+Р_з.б). Вычисляют разницу (R) суммы этих величин. При значении R от 10 до 20 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области бедраа. При значении R от 20 до 30 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области и Z-образную фасциотомию большой приводящей мышцы внутренней области бедра. При значении R от 30 мм рт.ст. и выше выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области, Z-образную фасциотомию большой приводящей мышцы внутренней области и Z-образную фасциотомию мышцы напрягателя широкой фасции бедра задней области бедра. Длине каждого из разрезов, составляющих букву «Z», составляет по 4 см. Способ позволяет улучшить течение репаративных процессов, снижает риск развития непосредственных послеоперационных осложнений, а также осложнений отдаленного послеоперационного периода за счет возможности своевременно определить стадию течения острого тканевого гипертензионного синдрома и корректировать тактику веления пациентов с межмышечной флегмоной бедра, выполнить не только вскрытие гнойного очага, но и по показателю разницы тканевого давления здорового и пораженного бедра, выполнить декомпрессивную фасциотомию. 2 пр.

Способ выбора тактики лечения острой тканевой гипертензии у больных с межмышечной флегмоной бедра, включающий инструментальное исследование тканевого давления пораженной и здоровой областей бедра, отличающийся тем, что синхронно измеряют инвазивным способом тканевое давление трех мышц в области передней, внутренней и задней областей бедра пораженной конечности (Р_1п.б+Р_2п.б+Р_3п.б), а затем трех идентичных мышц передней, внутренней и задней областей здоровой конечности (Р_1з.б+Р_2з.б+Р_3з.б), вычисляют разницу (R) суммы этих величин по формуле:

R=(Р_1п.б+Р_2п.б+Р_3п.б)-(Р_1з.б+Р_2з.б+Р_3з.б),

при значении R от 10 до 20 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области бедра,

при значении R от 20 до 30 мм рт.ст. выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области и Z-образную фасциотомию большой приводящей мышцы внутренней области бедра,

при значении R от 30 мм рт.ст. и выше выполняют Z-образную фасциотомию прямой мышцы передней области, Z-образную фасциотомию большой приводящей мышцы внутренней области и Z-образную фасциотомию мышцы напрягателя широкой фасции бедра задней области бедра;

длина каждого из разрезов, составляющих букву «Z», составляет по 4 см.