Способ прогнозирования развития осложнений при остром панкреатите в ранние сроки Российский патент 2024 года по МПК G01N33/48 G01N33/50 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования течения острого панкреатита и развития осложнений.

Панкреатит занимает ведущее место в структуре летальности в ургентной хирургии, являясь одним из наиболее тяжелых заболеваний. Особенно тяжело протекают осложненные формы, при которых высока вероятность развития серьезных нарушений со стороны всех органов и систем организма. Несмотря на создание современных методов лечения острого панкреатита, летальность при нем достигает 15%, а при деструктивных формах с тотальным поражением органа - до 70 %. Основной причиной смерти больных острым панкреатитом является эндотоксемия, развившиеся на фоне не только деструкции тканевых структур самого органа поражения, но и вследствие ухудшения функции органов детоксикации. Поэтому для хирургии для прогнозирования течения острого панкреатита чрезвычайно важной является оценка степени поражения печени и почек, что позволит вовремя корригировать схемы лечения (Васильев В. В. Концептуальные основы и научно-методическое обоснование нового подхода к профилактике прогрессирования эндотоксикоза в ургентной хирургии живота// Автореф. дисс…. докт. мед. наук. - М.,. - 2021. - 37 с.).

Большинство прогностических методов, используемых в определении течения заболеваний и развития осложнений, основываются на клинических и биохимических критериях. В их число входит параметр «лейкоцитарный индекс интоксикации», рассчитывающийся по формуле Я.Я. Кальф-Калифа. (Сакович А.Р., Перминов А.Б. Оценка интоксикации у пациентов с острым гнойным синуситом при помощи расширенного лейкоцитарного индекса интоксикации // Хирургия. Восточная Европа. - 2012. - № 4 (4). - С. 151-152.). Однако при остром панкреатите в силу особенностей воспалительного процесса этот способ может быть не информативным.

Возможно прогнозирование течения воспалительной реакции путем оценки биомаркеров прокальцитонина и С-реактивного белка (СБР). Значение данных маркеров увеличивается при инфекционных и воспалительных патологиях. Выявлена его высокая точность в определении интоксикации при панкреатите и сепсисе. Возрастание СРБ в первые пять суток достоверно связано с высокой вероятностью смертности, а при его уменьшении, напротив, риск неблагоприятного исхода понижается (Desmedt S., Desmedt V., De Vos L., Delanghe J.R., Speeckaert R., Speeckaert M.M. Growth differentiation factor 15: A novel biomarker with high clinical potential. Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 2019. № 56 (5). Р. 333-350. Lanziotti V.S., Póvoa P., Prata-Barbosa A., Pulcheri L.B., Rabello L.S.C.F., Lapa E., Silva J.R., Soares M., Salluh J.I.F. Patterns of C-reactive protein ratio response to antibiotics in pediatric sepsis: A prospective cohort study. J. Crit. Care. - 2018. - № 44. - Р. 217-222.).

Отметим, что в силу особенностей воспалительного процесса в асептическую фазу (начальные сроки) острого панкреатита такого рода показатели не всегда могут указать о глубине (тяжести) патологического процесса.

В определении течения болезни, в том числе послеоперационных исходов используются параметры цитокиновой (интерлейкин-1 (ИЛ), ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, фактор некроза опухоли-альфа и др.) и иммунной (клеточной и гуморальной) систем. Обнаружено их увлечение при кардиохирургических патологиях (Binboga S., Isiksacan N., Binboga E., Kasapoglu P., Surek A., Karabulut M. Diagnostic Value of Serum Cytokines in Predicting a Complicated Acute Appendicitis. An. Acad. Bras. Cienc. - 2022. - № 94 (2). - Р. e20201947).

Однако указанные параметры весьма вариабельны и даже в течение суток могут существенно меняться в количественном и качественном отношениях.

Один из способов прогнозирования развития осложнений у больных с ургентными абдоминальными заболеваниями основывается на данных состояния системы гемостаза. За основу берутся показатели активности системы свертывания и фибринолиза (Батыршин И.М., Шляпников С.А., Демко А.Е., Остроумова Ю.С., Склизков Д.С., Фомин Д.В., Тишков А.В., Страх Л.В. Прогнозирование и дифференцированный подход в лечении больных с вторичным панкреатитом и абдоминальным сепсисом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2020. - № (5). - С. 27-33.).

Имеется способ прогнозирования исхода лечения острых инфекционных заболеваний при помощи оценки уровня метаболитов фибрина. Выявлено, что даже небольшое увеличение продуктов такого рода отрицательно сказывается на прогнозе (Weisel J.W., Litvinov R.I. Fibrin Formation, Structure and Properties. Subcell Biochem. - 2017. - № 82. - Р. 405-456.).

Отметим, что при остром панкреатите в силу высокой активизации различных ферментных систем возможна различная динамика показателей системы гемостаза, что может привести к неадекватной интерпретации полученных данных.

Для диагностики эндогенной интоксикации в ранней стадии острой патологии, особенно при осложненном послеоперационном течении, у пациентов исследуют плазменный уровень средних молекул в предоперационном и послеоперационном периоде. Выявлено, что повышение их содержания в плазме крови на 34% относительно референсного значения считается риском развития эндотоксикоза и послеоперационных последствий. При этом нормализация уровня средних молекул указывает на благоприятный исход послеоперационного периода (Тимербулатов М.В., Грушевская Е.А., Гришина Е.Е. Факторы риска развития инфекции области хирургического вмешательства после холецистэктомии и определение критериев нормального течения послеоперационного периода // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2020. - № 8. - С. 23-28.).

Итак, имеются различные способы, позволяющие провести своевременную диагностику разного рода осложнений. Однако каждый способ имеет свои минусы, некоторые из них характеризуют следствия патологического процесса, но не определяют его состояние, которое является наиболее информативным в оценке течения и исхода заболевания.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ прогнозирования течения ургентных болезней на основе оценки уровня продуктов катаболических процессов, который основывается на оценке не только рутинных показателей (уровень лейкоцитов), но также одного из индикаторов синдрома эндогенной интоксикации (молекул средней массы), выраженности нарушений липидного обмена (уровень малонового диальдегида и лизоформ фосфолипидов (RU 2729730, МПК G01N 33/48, опубл. 11.08.2020).

Наряду с преимуществами, данный способ имеет и недостатки. В частности, он не оценивает функциональный статус основных органов детоксикации - печени и почек, от состояния которых зависит течение болезни.

Технический результат заявленного способа заключается в повышении точности прогнозирования развития осложнений при остром панкреатите на основе оценки состояния органов детоксикации (печени и почек), а также состояния одного из триггеров поражения этих органов при остром панкреатите - активности фосфолипаз, избыточная активность которых приводит к мембранодестабилизирующим процессам.

Выбор указанных показателей обусловлен следующим.

Во-первых, проведение такого рода исследования определено тем, что выраженность эндотоксемии, от которой зависит течение острого панкреатита, напрямую зависит от поражения печени и почек.

Во-вторых, показатель фосфолипазной активности (на примере активности фосфолипазы А2) исследуют из-за того, что он оценивает один из основных триггерных процессов, участвующих в поражении печени и кишечника, - мембранодестабилизирующий.

Сущность изобретения заключается в способе оценки прогнозирования течения острых заболеваний живота путем исследования крови ежедневно в динамике, начиная с первых суток, у больных в процессе лечения определяют уровень альбумина и креатинина, активность альфа-амилазы и фосфолипазы А2. На основе чего рассчитывают индекс прогнозирования развития осложнений по формуле:

где ИПРО - индекс прогнозирования развития осложнений;

А1 - содержание альбумина в плазме крови в текущий момент;

А2 - содержание альбумина в плазме крови в предыдущий момент;

К1 - содержание креатинина в текущий момент;

К2 - содержание креатинина в предыдущий момент;

А1 - активность альфа-амилазы в крови в текущий момент;

А2 - активность альфа-амилазы в крови в предыдущий момент;

Ф1 - активность фосфолипазы в текущий момент;

Ф2 - активность фосфолипазы в предыдущий момент

Значение индекса прогнозирования развития осложнений (ИПРО) менее 5,4 свидетельствует об отсутствии вероятности развития осложнений, значение индекса 5,4 и более констатирует высокую степень вероятности развития осложнений в ранние сроки при остром панкреатите.

В табл. 1 представлен ИПРО, в табл. 2 показаны значения в динамике индекса прогнозирования развития осложнений больного С. острым панкреатитом, в табл. 3 - значения в динамике индекса прогнозирования развития осложнений Н. острым панкреатитом, в табл. 4 - значения в динамике индекса прогнозирования развития осложнений больного Д. острым панкреатитом.

Новизна предлагаемого способа заключается в следующем:

1. По показателям содержания альбумина и креатинина в крови оценивается функциональный статус печени и почек, по активности альфа-амилазе в сыворотке крови - течение острого панкреатита, по активности фосфолипазы А₂ определяется выраженность мембранодеструктивных процессов (триггер прогрессирования острого панкреатита).

2. Проводится не статическая оценка исследованных показателей, а их изменения в различные сроки наблюдения за больными, что позволяет в динамике дать интегральную количественную характеристику течения болезни.

3. При расчете индекса прогнозирования развития осложнений при остром панкреатите апеллируют на абсолютными данными, которые зависят от многих обстоятельств, связанных и с техническими нюансами каждой лаборатории, а относительными, что в целом позволяет исключить вероятность ошибочного прогноза, то есть исследованные показатели могут быть не стандартизованы.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении в клинику, а далее в ранние сроки вплоть до 7-10 суток у пациентов острым панкреатитом определяют ряд показателей гомеостаза по рутинным способам - содержание альбумина, креатинина, определение активности альфа-амилазы.

Активность фосфолипазы А2 оценивают в среде, содержащей 10 ммоль трис-HCL-буфер (pH 8,0), 150 ммоль тритон Х-100, 10 ммоль CaCl₂ и субстрат (1,2 ммоль). В качестве субстрата используют фосфатидилхолины яичного желтка. Регистрацию каталитической деятельности фермента проводят на установке, состоящей из иономера ЭВ-74, электродной системы (электрод сравнения ЭВЛ-IM, измерительный электрод ЭСЛ-43-07), ультра-термостата и микробюретки. Активность Фл А2 оценивают титрометрическим методом с помощью нейтрализации 0,02 М NaOH карбоксильных групп, выделяющихся свободных жирных кислот. Расчет проводят по калибровочной кривой, построенной по пальмитиновой кислоте и выражают в мкмоль/с/г белка (Трофимов В. А., 1999).

На основе полученных лабораторных данных рассчитывают ИРО.

Значение ИРО до 5,4 свидетельствует о об отсутствии вероятности развития осложнений в ранние сроки острого панкреатита, что в целом указывает на адекватность проводимой терапии.

Значение ИРО 5,4 и более указывает на высокую степень вероятности развития осложнений и является основанием для кардинального пересмотра схем терапии вплоть до применения эфферентных способов детоксикации или хирургических вмешательств (табл. 1).

Таким образом, определение ИРО при остром панкреатите позволяет судить о вероятности развития разного рода осложнений и эффективность проводимой терапии в ранние сроки при остром панкреатите.

Значения ИРО определены опытным путем в результате клинико-лабораторного анализа 53 больных острым панкреатитом.

Пример 1. Больной С., 43 лет, госпитализирован в отделение хирургии 05.02.2018 г. с диагнозом острый панкреатит. Из анамнеза: болен в течение 1 суток. Жалобы на боли, которые носили опоясывающий характер, многократную рвоту. Причиной острого панкреатита явились гастрономические погрешности. При обследовании определялись клинические симптомы. Лабораторно и инструментально определены характерные признаки болезни. Назначена консервативная терапия согласно клиническим рекомендациям.

В течение первых 7-и суток на фоне проводимой терапии произведен мониторинг исследованных показателей в динамике. Установлено, что через двое суток после поступления ИРО составил 4,84, что соответствует отсутствию вероятности развития осложнений. Через трое и пять суток - он составил 4,23 и 2,57 соответственно, что свидетельствовало об отсутствии вероятности развития осложнений. В целом лечение болезни по стандартизированным схемам было продуктивным, осложнений не было. Больной выписан из стационара 15.02.2018 г. с выздоровлением.

В табл. 2 приведены данные ИРО на основе анализа содержания альбумина, креатинина, активности альфа-амилазы и фосфолипазы А2 в динамике лечения пациента.

Пример 2. Больной Н., 42 года, госпитализирована в отделение хирургии 12.02.2018 г. с диагнозом острый панкреатит. Из анамнеза: болен в течение 2-х суток. Жалобы на опоясывающие боли, многократную рвоту. Причиной острого панкреатита явились гастрономические погрешности. При обследовании определялись клинические симптомы. Лабораторно и инструментально определены характерные признаки болезни. Назначена консервативная терапия согласно клиническим рекомендациям.

В течение первых 7-и суток на фоне проводимой терапии произведен мониторинг исследованных показателей в динамике. Установлено, что через трое суток после поступления ИРО составил 6,38, что соответствует высокой вероятности развития осложнений. Через пять суток состояние пациента ухудшилось. ИРО составил 7,45, что свидетельствует высокой степени вероятности развития осложнений. Пациенту произведено УЗИ исследование брюшной полости, которое показало наличие свободной жидкости в животе (перитонит). Выполнено санирование и дренирование брюшной полости под контролем УЗИ. В течение 5 суток сохранялось отделение экссудата из живота. Однако состояние больного улучшалось. Клинически, а также по лабораторным и инструментальным данным зарегистрирована редукция явлений воспаления со стороны поджелудочной железы. ИРО снижался. Через 7 суток он составил 5,06, через 10 суток - 4,52. Больной выписан из клиники 27.02.2018 г. с выздоровлением.

В табл. 3 приведены данные ИРО на основе анализа содержания альбумина и креатинина, активности альфа-амилазы и фосфолипазы А2 в динамике лечения пациента.

Пример 3. Больной Д., 64 года госпитализирована в отделение хирургии 25.08.2018 г. с диагнозом острый панкреатит. Из анамнеза: болен в течение 3-х суток. Жалобы на опоясывающие боли, многократную рвоту. Причиной острого панкреатита явились гастрономические погрешности. При обследовании определялись клинические симптомы острого панкреатита. Лабораторно и инструментально определены характерные признаки болезни. Назначена консервативная терапия согласно клиническим рекомендациям.

В течение первых 3-х суток на фоне проводимой терапии состояние больного не улучшалось. Произведен мониторинг исследованных показателей в динамике. Установлено, что через двое суток после поступления ИРО составил 6,73, что соответствует высокой вероятности развития осложнений. По УЗИ данным в сальниковой сумке выявлено жидкостное образование, которое в последующие сутки увеличивалось в размерах, а состояние больного ухудшилось. ИРО составил 7,61. Выполнено дренирование сальниковой сумки под контролем УЗИ. Состояние пациента не улучшалось. Через двое суток ИРО возрастал до 8,39. Пациенту произведено УЗИ брюшной полости. Отмечено уменьшение жидкостного образования в сальниковой сумке, однако в параколической клетчатке слева выявлено большое жидкостное образование. Выполнено дренирование этой области, выделилось более 300 мл жидкости. В последующем (через 7 суток) состояние больного не улучшалось. ИРО равнялся 9,32. Диагностированы выраженная деструкция тканей поджелудочной железы, наличие секвестров. Это потребовало выполнение других хирургических вмешательств, в том числе некрсеквестрэктомий в течение продолжительного времени. Больной выписан из клиники 21.10.2018 г. с выздоровлением.

В табл. 4 приведены данные ИРО на основе анализа содержания альбумина и креатинина, активности альфа-амилазы и фосфолипазы А2 в динамике лечения пациента.

По сравнению с известными решениями предлагаемое позволяет точно и адекватно отражать вероятность развития осложнений при остром панкреатите в ранние сроки. Основой этому является то, что оцениваются данные не только об основном из проявлений этого поражения - синдроме эндогенной интоксикации на основе оценки показателей функционального состояния печени и почек, но и сведения об основных триггерных механизмах, которые лежат в основе их поражения. Безусловно важное значение имеет и то, что в расчет берется активность альфа-амилазы, которая во многом является интегральным показателем поражения поджелудочной делезы. Вкупе исследованные показатели фактически определяют весь спектр возможных изменений при остром панкреатите, что и является основой высокой информативности способа.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования течения острого панкреатита и развития осложнений. Определяют уровень альбумина, и креатинина, активность альфа-амилазы и фософолипазы А2 и на основе полученных данных рассчитывают индекс развития осложнений по формуле. При этом значение индекса менее 5,4 свидетельствует об отсутствии вероятности развития осложнений, от 5,4 и более - высокой степени вероятности развития осложнений. Способ позволяет повысить точность прогнозирования развития осложнений при остром панкреатите в ранние сроки за счет оценки комплекса наиболее значимых показателей. 1 ил., 4 табл., 3 пр.

Способ прогнозирования осложнений при остром панкреатите в ранние сроки путем исследования венозной крови, отличающийся тем, что у больных в процессе лечения в динамике определяют уровень альбумина и креатинина, активность альфа-амилазы и фосфолипазы А2, на основе полученных данных рассчитывают индекс прогнозирования развития осложнений по формуле:

,

где ИПРО – индекс прогнозирования развития осложнений;

А1 – содержание альбумина в плазме крови в текущий момент;

А2 – содержание альбумина в плазме крови в предыдущий момент;

К1 – содержание креатинина в текущий момент;

К2 – содержание креатинина в предыдущий момент;

А1 – активность альфа-амилазы в крови в текущий момент;

А2 – активность альфа-амилазы в крови в предыдущий момент;

Ф1 – активность фосфолипазы в текущий момент;

Ф2 – активность фосфолипазы в предыдущий момент,

при этом значение индекса прогнозирования развития осложнений (ИПРО) менее 5,4 свидетельствует об отсутствии вероятности развития осложнений, от 5,4 и более – высокой степени вероятности развития осложнений.