СПОСОБ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРЕНЕСЕННЫМ ТРОМБОФЛЕБИТОМ Российский патент 2024 года по МПК A61B18/20 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, сосудистой хирургии, флебологии и может быть применено при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей, осложненной перенесенным тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей, как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Имеется много методов хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей. Традиционно основным методом являлась комбинированная флебэктомия, но появившийся метод эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) стал постепенно преобладать при выборе тактики у данной группы пациентов. В отличие от комбинированной флебэктомии, выполнение эндовазальной лазерной коагуляции требует прямого хода подкожной вены в виду недостаточной гибкости используемого катетера. При наличии перенесенного тромбофлебита подкожной вены, в последующем в вене может оставаться пристеночно расположенные тромботические массы, которые при выполнении метода ЭВЛК могут препятствовать проведению катетера и при неаккуратной методике операции быть отделены от сосудистой стенки с развитием тромбоэмболии легочной артерии. В соответствии с указаниями по выполнению методики термооблитерации подкожных вен рекомендуется выполнять данную процедуру в период стихшего тромбофлебита [Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Илюхин Е.А., Лобастов К.В., Чаббаров Р.Г., Париков М.А., Хорев Н.Г., Золотухин И.А., Андрияшкин В.В., Карпенко А.А., Фокин А.А., Сушков С.А., Сапелкин С.В., Сучков И.А., Крылов А.Ю., Игнатьев И.М. Диагностика и лечение тромбофлебита поверхностных вен конечностей. Рекомендации Ассоциации флебологов России. Флебология. 2019;13(2):78-97. https://doi.org/10.17116/flebo20191302178]. Наиболее близким аналогом изобретения является способ эндовазальной лазерной облитерации несостоятельной подкожной вены при посттромбофлебитических изменениях и анатомически сложном строении ее устья, заключающийся в том, что лазерную облитерацию осуществляют в два этапа, следующих непрерывно один за другим и осуществляемых под постоянным УЗИ сканированием. При этом первый включает пунктирование большой подкожной вены на границе средней и верхней трети голени или в нижней трети бедра. Введение через интрадьюсер в просвет большой подкожной вены лазерного световода со сферическим излучателем. Перемещение световода до места повышенного сопротивления продвижению по стволу большой подкожной вены и последующую лазерную облитерацию участка большой подкожной вены от места повышенного сопротивления продвижению лазерного световода до места ее пункции при движении работающего лазерного световода по стволу большой подкожной вены сверху вниз. Второй этап включает пунктирование большой подкожной вены в области ее устья, непосредственно в подклапанное пространство. Введение через интрадьюсер в просвет большой подкожной вены лазерного световода со сферическим излучателем, перемещение его до места, от которого уже проведена облитерация ствола большой подкожной вены на первом этапе, и осуществление лазерной облитерации ствола большой подкожной вены от места облитерации, выполненной на первом этапе, до устья и подклапанного пространства при движении работающего лазерного световода по стволу большой подкожной вены в направлении снизу вверх. При этом инфильтрационную анестезию по ходу ствола большой подкожной вены проводят отдельно на участках выполнения первого и второго этапов лазерной облитерации. В качестве лазерного излучения используют излучение длиной волны 1550 нм с постоянной частотой, с мощностью излучения 10 Вт и плотностью излучения 60-80 Дж/см2 [Патент RU 2653639C1, МПК A61B18/00, опубл.2018 г.]. Недостатком способа является то что, при выполнении данной методики необходимо использование второго набора ангиографического катетера, с выполнением второго доступа к подкожной вене, что приводит к повышению стоимости операции и косметическому дефекту в виде второго кожного доступа, а соответственно и к удлинению оперативного вмешательства. Также второй кожный доступ может повышать вероятность воспалительных и геморрагических осложнений у данных пациентов. Задачей изобретения является разработка способа эндовазальной лазерной облитерации подкожной вены, обеспечивающего обход тромботических масс, расположенных в просвете вены, препятствующих прохождению лазерного световода. Технический результат при использовании изобретения – улучшение результатов лечения, ускорение выполнения процедуры и повышение косметического результата за счет устранения выполнения повторной катетеризации подкожной вены вторым доступом. Указанный технический результат достигается тем, что в способе выполнения эндовазальной лазерной облитерации подкожной вены при варикозной болезни нижних конечностей, осложненной перенесенным тромбофлебитом, после выполнения катетеризации подкожной вены и введения световода в просвет подкожной вены, при невозможности проведения световода из-за пристеночных тромботических масс, выполняют экстравазальную коррекцию хода световода с необходимой деформацией подкожной вены. Под ультразвуковым контролем при визуализации тромботических масс, препятствующих прохождению световода внутри подкожной вены, выполняют введение экстравазально тумесцентного раствора в области выше и ниже рабочего конца световода.

Введение осуществляют с учетом формирования принципа механического рычага, корректирующего направление рабочего конца световода. Места для введения тумесцентного раствора располагают в пределах доступности визуализации на экране ультразвукого сканера, в области незатронутой вены и в области лазерного световода. После коррекции положения световода, выполняют его дальнейшее продвижение в просвете подкожной вены, выполняют коагуляцию несостоятельной подкожной вены, наложение послеоперационных стерильных самоклеющихся повязок. Весь процесс операции проводят под постоянным ультразвуковым контролем. Изобретение иллюстрируется следующими фигурами-фотографиями: на фиг. 1 изображена визуализация рабочего конца световода в правой половине изображения – направлен влево-вниз; на фиг. 2 - изменение направления рабочего конца световода после введения тумесцентного раствора – направлен влево-вверх. Предлагаемый способ эндовазальной лазерной коагуляции подкожной вены при варикозной болезни нижних конечностей, осложненной перенесенным тромбофлебитом, осуществляется следующим образом:

1. Под УЗИ контролем, осуществляемым с помощью портативных сканеров Sonoscape S2N (датчик L741, 4-15MHz/46mm) (производство КНР), на уровне границы клапанной несостоятельности пунктируют ствол большой (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ) и устанавливают в ее просвет гибкий металлический J-проводник, по ходу которого проводят ангиографический катетер 5F. После чего металлический проводник удаляют. По катетеру проводят лазерный световод и визуализируют рабочий конец световода в подкожной вене на экране ультразвукового сканера.

2. Далее под УЗИ контролем выполняют проведение световода в просвете подкожной вены, до пристеночных тромботических масс, препятствующих проведению лазерного световода (Фиг.1 - визуализируется рабочий конец световода направленный вниз-влево).

3. После визуализации границы тромботических масс и при отсутствии полной окклюзии подкожной вены (БПВ или МПВ) выполняют введение тумесцентного раствора экстравазально с целью коррекции хода подкожной вены и коррекции направления хода световода. В качестве тумесцентного раствора применяют раствор Кляйна (физиологический раствор -1000 мл, лидокаин 1% - 10 мл, гидрокорбанат натрия 8,4% - 10 мл). Скорость введения тумесцентного раствора при использовании автоматической помпы устанавливают не более 200 мл в минуту для точного контроля над вводимым количеством жидкости. Количество тумесцентного раствора, используемого на данном этапе составляет от 5 до 100 мл (Фиг. 2 - визуализируется изменение вектора направления рабочего конца световода вверх-влево после введения тумесцента).

4. После коррекции позиционирования световод проводят далее по ходу подкожной вены, не доходя 1,8 см до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья.

5. Далее от места пункции до области позиционирования рабочего конца световода выполняют инфильтрационную паравазальную анестезию тумесцентом по ходу подкожной вены. Для анестезии используют раствор Кляйна. Общий расход раствора составляет от 150 до 300 мл. Данная процедура необходима для уменьшения просвета подкожной вены, исключения термического воздействия на нецелевые мягкие ткани в области воздействия и в целях обезболивания.

6. Через 2 минуты после введения раствора выполняют процедуру лазерной коагуляции. Мощность излучения составляет 6 Вт при длине волны 1940 нм в непрерывном режиме.

7. Заканчивают процедуру компрессией по ходу облитерированного ствола подкожной вены. В местах проколов накладывают асептические самоклеящиеся повязки и надевают компрессионный чулок 2 класса компрессии.

Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной Н., 1962 года рождения обратился в плановом порядке с диагнозом: варикозная болезнь нижних конечностей C3EsAsPr,o справа. Жалобы при поступлении: на варикозно расширенные подкожные вены правой нижней конечности, периодические боли по ходу варикозно расширенных вен на уровне верхней трети голени. В анамнезе: около 2 месяцев назад у пациента был зафиксирован эпизод тромбофлебита ствола большой подкожной вены с верхней границей тромботических масс в средней трети бедра. При выполнении ультразвукового дуплексного сканирования: определяется реканализация тромботических масс в просвете большой подкожной вены на уровне бедра и верхней трети голени, субтотальная клапанная несостоятельность по ходу большой подкожной вены. В просвете большой подкожной вены на уровне средней трети бедра пристеночно визуализируются фрагменты гетерогенных тромботических масс, в данной области имеется С-образный изгиб хода большой подкожной вены. Сопутствующей значимой патологии не выявлено. Под местной инфильтрационной анестезией проведена операция по предлагаемому способу. Была выполнена обработка операционного поля. Под УЗИ контролем, на уровне средней трети голени пунктирован ствол большой подкожной вены. Установлен в ее просвет гибкий металлический J-проводник, по ходу которого проведен ангиографический катетер 5F. После чего металлический проводник удален. По катетеру проведен лазерный световод и визуализирован конец световода в подкожной вене на экране ультразвукового сканера. Далее выполнено проведение световода в просвете подкожной вены, до пристеночных тромботических масс, препятствующих проведению лазерного световода.

Экстравазально выполнено введение тумесцентного раствора в объеме 100 мл, что скорректировало направление рабочего конца световода. Световод проведен в обход тромботических масс далее по ходу подкожной вены и позиционирован не доходя 1,8 см до сафенофеморального соустья. Выполнена инфильтрационная паравазальная анестезия тумесцентом по ходу подкожной вены раствором Кляйна в объеме 300 мл. Через 2 минуты после введения раствора выполнена процедура лазерной коагуляции. Мощность излучения была установлена на 6 Вт при длине волны 1940 нм в непрерывном режиме. После чего выполнена компрессия по ходу облитерированного ствола подкожной вены. В местах проколов наложены асептические самоклеящиеся повязки и одет компрессионный чулок 2 класса компрессии. Длительность операции составила 21 минуту. На контрольном осмотре на следующие сутки и через неделю у пациента на ультразвуковом дуплексном сканировании отмечена облитерация ствола большой подкожной вены, а также отсутствие окклюзии глубоких вен и нецелевых поверхностных вен.

Пример 2 Больная Э., 1978 года рождения обратилась в плановом порядке с диагнозом: варикозная болезнь нижних конечностей C4EsAs,pPr,o слева. Жалобы при поступлении: на варикозно расширенные вены на левой нижней конечности, ежедневный отек левой нижней конечности на уровне нижней трети голени, усиливающийся к вечеру, проходящий после ночного сна. В анамнезе: отмечает эпизод локального покраснения в области средней трети голени по задней поверхности около 6 месяцев назад, связывала с укусом насекомых, за медицинской помощью не обращалась, лечилась амбулаторно гепариновой мазью. В области перенесенного участка покраснения в последующем появился участок гиперпигментации и липодерматосклероза. При выполнении ультразвукового дуплексного сканирования: определяется пристеночный дефект наполнения () малой подкожной вены в виде гиперэхогенных тромботических масс в области средней трети левой голени; вертикальный рефлюкс от сафенопоплитеального клапана до нижней трети голени (субтотальная клапанная несостоятельность). Сопутствующей значимой патологии у данной пациентки не выявлено. Под местной инфильтрационной анестезией проведена операция по предлагаемому способу. Была выполнена обработка операционного поля. Под УЗИ контролем, на границе нижней и средней трети голени пунктирован ствол малой подкожной вены. Установлен в ее просвет гибкий металлический J-проводник, по ходу которого проведен ангиографический катетер 5F. После чего металлический проводник удален. По катетеру проведен лазерный световод и визуализирован конец световода в подкожной вене на экране ультразвукового сканера. Далее выполнено проведение световода в просвете подкожной вены, до тромботических масс, препятствующих проведению лазерного световода. Экстравазально выполнено введение тумесцентного раствора 5 мл, что скорректировало направление рабочего конца световода. Далее световод проведен в обход тромботических масс и по ходу подкожной вены, после чего позиционирован, не доходя 1,8 см до сафенопоплитеального соустья. Выполнена инфильтрационная паравазальная анестезия тумесцентом по ходу подкожной вены раствором Кляйна в объеме 150 мл. Через 2 минуты после введения раствора выполнена процедура лазерной коагуляции. Мощность излучения была установлена на 6 Вт при длине волны 1940 нм в непрерывном режиме. После чего выполнена компрессия по ходу облитерированного ствола подкожной вены. В местах проколов наложены асептические самоклеящиеся повязки и одет компрессионный чулок 2 класса компрессии. Длительность операции составила 41 минуту. На контрольном осмотре на следующие сутки и через неделю у пациента на ультразвуковом дуплексном сканировании отмечена облитерация ствола малой подкожной вены, а также отсутствие окклюзии глубоких вен и нецелевых поверхностных вен.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, сосудистой хирургии, флебологии, и может быть использовано для эндовазальной лазерной коагуляции подкожной вены при варикозной болезни вен нижних конечностей, осложненной перенесенным тромбофлебитом. Под ультразвуковым контролем осуществляют пункцию большой либо малой подкожной вены, в просвет вены до участка с наличием пристеночных тромботических масс, препятствующих проведению лазерного световода, вводят через ангиографический катетер лазерный световод, выполняют введение тумесцентного раствора, лазерную коагуляцию вены с тракцией световода в дистальном направлении. После визуализации границы тромботических масс и при полной окклюзии БПВ или МПВ выполняют введение тумесцентного раствора экстравазально в количестве от 5 до 100 мл со скоростью введения не более 200 мл в минуту в область непораженной вены, затем проводят световод далее по ходу подкожной вены и позиционируют его, не доходя 1,8 см до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, затем от места пункции до области позиционирования рабочего конца световода выполняют инфильтрационную паравазальную анестезию тумесцентом по ходу подкожной вены, при этом общий расход тумесцентного раствора составляет от 150 до 300 мл, после чего выполняют лазерную коагуляцию подкожной вены с мощностью излучения 6 Вт при длине волны 1940 нм в непрерывном режиме. Способ позволяет ускорить выполнение процедуры, повысить эффективность лечения и улучшить косметический результат за счет отсутствия выполнения повторной катетеризации подкожной вены вторым доступом. 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 2 пр.

1. Способ выполнения эндовазальной лазерной коагуляции подкожной вены при варикозной болезни вен нижних конечностей, осложненной перенесенным тромбофлебитом, включающий под ультразвуковым контролем пункцию подкожной вены, введение через ангиографический катетер лазерного световода в просвет вены до участка с наличием пристеночных тромботических масс, препятствующих проведению лазерного световода, выполняют введение тумесцентного раствора, лазерную коагуляцию вены с тракцией в дистальном направлении во время коагуляции лазерного световода, отличающийся тем, что под УЗИ-контролем на уровне границы клапанной несостоятельности пунктируют ствол большой (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ) и устанавливают в ее просвет гибкий металлический J-проводник, по ходу которого проводят ангиографический катетер 5F, извлекают металлический проводник, по катетеру проводят лазерный световод и визуализируют рабочий конец световода в подкожной вене на экране ультразвукового сканера, затем под УЗИ-контролем выполняют проведение световода в просвете подкожной вены до пристеночных тромботических масс, препятствующих проведению лазерного световода; после визуализации границы тромботических масс и при отсутствии полной окклюзии БПВ или МПВ выполняют введение тумесцентного раствора экстравазально в количестве от 5 до 100 мл со скоростью введения не более 200 мл в минуту в область непораженной вены на участке, где отсутствуют тромботические массы и в области лазерного световода, затем проводят световод далее по ходу подкожной вены и позиционируют его, не доходя 1,8 см до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, затем от места пункции до области позиционирования рабочего конца световода выполняют инфильтрационную паравазальную анестезию тумесцентом по ходу подкожной вены, при этом общий расход тумесцентного раствора составляет от 150 до 300 мл, после чего выполняют лазерную коагуляцию подкожной вены с мощностью излучения 6 Вт при длине волны 1940 нм в непрерывном режиме.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве тумесцентного раствора вводят раствор Кляйна.