СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВУЛЬВЫ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может применяться при комбинированном лечении местно-распространенных злокачественных опухолей вульвы.

Основной метод лечения местно-распространенных злокачественных новообразований (злокачественных опухолей вульвы) - хирургическое вмешательство. По показаниям дополнительно проводятся адъювантная лучевая или химиолучевая терапия.

Хирургическое лечение при местно-распространенных злокачественных новообразованиях вульвы требует удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Объем хирургического лечения включает в себя удаление мягких тканей вульвы и преддверия влагалища. Расположение первичного опухолевого очага рядом с анатомическими структурами (уретра, влагалище, анус) или переход на них сочетается с резекцией этих органов. Завершающий реконструктивный этап - устранение обширного раневого дефекта промежности и восстановление целостности кожных покровов промежности.

Основной проблемой радикального хирургического лечения рака вульвы является дефицит тканей при ушивании раны, что приводит к чрезмерному натяжению кожных швов и усугубляется послеоперационным отеком тканей, что вызывает нарушение кровоснабжения. Акт дефекации и мочеиспускание способствуют инфицированию области послеоперационной раны, поэтому заживление ран в данной области часто происходит вторичным натяжением в течение длительного времени.

С увеличением объема удаляемых тканей появляется больше проблем, связанных с закрытием раневого дефекта. При простом сшивании краев раны возникает натяжение тканей с нарушением кровоснабжения и расхождением послеоперационных швов, что приводит к некрозу и заживлению раны вторичным натяжением, тем самым ухудшая функциональные и косметические результаты лечения, а также снижая возможности адъювантной терапии [1, 2]. Применение реконструктивно-пластических операций позволяет избежать большинства возникающих проблем.

Методы реконструкции включают в себя использования перемещенных кожно-фасциальных предлобково-гипогастральных лоскутов, бедренно-ягодичных лоскутов на ножке с задней поверхности бедра.

К недостаткам вышеперечисленных способов реконструкции относятся инфицирование области послеоперационной раны, заживление вторичным натяжением и рубцевание тканей, длительность госпитализации нередко достигает ста и более дней [3]. Грубые рубцы в области вульвы и промежности вызывают дискомфорт, боли, дизурические явления, диспареунию.

Один из первых вариантов реконструкции половых органов предполагал использовать свободный расщепленный кожный лоскут с внутренней поверхности бедра и живота, но из-за небольшой толщины часто (до 57%) лоскут подвержен деформации и не позволяет восстановить объем удаленных тканей [4, 5, 6].

Существует методика с использованием лоскута на ножке с переднемедиальной поверхности бедер, который формируется за 10 дней до вульвэктомии.

Одним из недостатков данной техники является проведение операции в два этапа, а также близкое расположение лоскута к зоне лимфаденэктомии [7].

Для закрытия раневых дефектов передней половины вульвы, применяется методика пластики кожно-мышечным лоскутом с включением прямой мышцы живота [8]. Лоскут хорошо закрывает раневой дефект, однако не восстанавливается вид удаленного органа, и на передней брюшной стенке остается большой рубец. Также возникает опасность развития послеоперационной вентральной грыжи в месте забора лоскута [9].

Существуют варианты пластики кожно-фасциальными лоскутами с медиальных поверхностей бедер, а также с задних поверхностей бедер [10,11]. Данный метод позволяет иссекать большой объем тканей с соблюдением футлярности в сочетании с небольшим числом послеоперационных осложнений. Формирование кожно-фасциальных лоскутов существенно проще, чем кожно-мышечных, а эстетический эффект операции и функциональные результаты лечения значительно лучше [12].

Техническим результатом изобретения является снижение количества послеоперационных осложнений за счет реконструктивно-пластического этапа операции.

Указанный технический результат достигается в способе комбинированного лечения местно-распространенных злокачественных опухолей вульвы, включающем удаление опухоли, закрытие раневого дефекта кожно-фасциальным лоскутом, в котором после выполнения вульвэктомии с раневым дефектом, расположенным преимущественно в области клитора и уретры, выкраивают подковообразный кожно-фасциальный лобковый лоскут, рассекая кожу с подкожно-жировой клетчаткой от фасции лобкового симфиза вниз до разреза после вульвэктомии, с последующим гемостазом электроножом, смещают лоскут в сторону промежностного дефекта, формируют из фасциальных лепестков лоскута боковые своды преддверия влагалища и сшивают между кожей и слизистой влагалища, слизистую влагалища сшивают с краями кожной раны и перемещенным кожно-фасциальным лоскутом.

Сущностью изобретения является пластика промежностной раны перемещенным лобковым кожно-фасциальным подковообразным (U-образным) лоскутом после вульвэктомии с раневым дефектом, расположенным преимущественно в области клитора и уретры.

Данный способ применяется в случаях, когда основной раневой дефект расположен центрально (в области клитора и уретры) и пациентка конституционально имеет запас кожи и жировой ткани в лобковой области. Данный лоскут кровоснабжается в основном за счет веток поверхностной надчревной артерии, которая имеет сосуды-перфоранты вдоль поперечной фасции прямой мышцы живота.

Внешние границы анатомической зоны определяются местами соединения фасциальных листков или слоями жировой клетчатки. Именно эти границы образуют стенку футляра, за пределами которого следует производить мобилизацию тканей.

Основной принцип при пластике промежностного дефекта, который мы предложили, состоит в следующем - рана, образовавшаяся после фасциально-футлярного иссечения наружных половых органов, должна быть укрыта адекватным кожно-фасциальным лоскутом. Кожно-фасциальный лоскут выкраивается с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. Толщина лоскута соответствует толщине иссеченных тканей.

Способ иллюстрируется фиг. 1-10, где:

на фиг. 1 - разрез с захватом малых и больших половых губ, включая клитор, где 1 - линия разреза кожи скальпелем; 2 - опухоль вульвы;

на фиг. 2 - разрез с захватом малых и больших половых губ, включая клитор, где 3 - линия разреза подкожно-жировой клетчатки электроножом;

на фиг. 3 - раневой дефект после вульвэктомии, где 4 - операционная рана, в уретре установлен катетер Фолея;

на фиг. 4 - формирование кожно-фасциального подковообразного / U-образного лоскута, где 5 - линия разреза подкожно-жировой клетчатки лобка электроножом;

на фиг. 5 - ушивание раневого дефекта после перемещения кожно-фасциального подковообразного / U-образного лоскута, где 6 - раневой дефект после перемещения лоскута; 7- узловые швы между слизистой влагалища и краями кожно-фасциального лоскута;

на фиг. 6 - перемещение кожно-фасциального подковообразного / U-образного лоскута, где 8 - наложение кожных швов;

на фиг. 7 - окончательный вид после вульвэктомии с перемещением кожно-фасциального подковообразного / U-образного лоскута;

на фиг. 8 - 8 сутки после вульвэктомии, где 10 - перемещенный кожно-фасциальный подковообразный / U-образный лоскут;

на фиг. 9 - 3 месяца после вульвэктомии, где 11 - перемещенный кожно-фасциальный подковообразный / U-образный лоскут;

на фиг. 10 - 20 месяцев после вульвэктомии с перемещением кожно-фасциального подковообразного / U-образного лоскута, где 12 - линейный рубец в зоне хирургического шва.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Хирургическую операцию проводят в условиях операционной под общей комбинированной анестезией, литотомическое положение пациента на операционном столе - малый таз должен располагаться так, чтобы исключать провисание спины, подколенная ямка и пятки должны располагаться свободно, ступня и колено должны находиться на одной линии с противоположным плечом.

Промежностный этап операции заключается непосредственно в вульвэктомии. Осуществляют разрез кожи 1, а далее подкожно-жировой клетчатки 3 с захватом малых и больших половых губ, включая клитор и область расположения опухоли 2. Наружный контур разреза проходит по латеральному краю больших половых губ и промежности. Внутренний - вдоль преддверия влагалища, далее по линии входа во влагалище и заканчивается на задней спайке. Отверстие мочеиспускательного канала огибается, отступая на расстоянии на не менее 5 мм. При переходе опухоли на рядом расположенные анатомические структуры выполняют их резекцию. В операционной ране 4 визуализируют лобковый симфиз, седалищно-пещеристую мышцу (m. ischiocavemosus), луковично-губчатую мышцу (m. bulbospongiosus), мочеполовую диафрагму.

После выполнения вульвэктомии выкраивают подковообразный / U-образный лоскут, направленный от лобковой области вниз. Нижним краем лоскута служит основание веретенообразного разреза после вульвэктомии, верхний край лоскута 5 располагается на уровне лобкового симфиза. Таким образом, ширина лоскута составляет около 3-4 см. Рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой до фасции лобкового симфиза или поперечной фасции прямой мышцы живота. Далее выкроенный лоскут, за счет мобилизованной подкожно-жировой клетчатки 6, смещают каудальнее, в сторону промежностного дефекта, этим обеспечивается уменьшение натяжения кожного лоскута. Формируют из фасциальных лепестков лоскута боковые своды преддверия влагалища и сшивают между кожей и слизистой влагалища, слизистую влагалища сшивают с краями кожной раны и перемещенным кожно-фасциальным лоскутом. Подкожную клетчатку лобковой области мобилизуют и сшивают с перемещенным лоскутом в передней части 8. Кожу сшивают узловыми и внутрикожными швами 9.

В мочевой пузырь вводят катетер, который удаляют на 8-10 день. Швы снимают на 10-12 день. Сидеть не разрешается в течение 3 недель. Данным способ имеет ограничения ввиду небольшой мобильности сформированного кожного лоскута, поэтому им удобно закрывать раневые дефекты небольшого размера центрального расположения.

Преимущество данного способа заключаются в том, что между кожей и поверхностными фасциями мышц таза и бедра не образуется полости для скопления жидкости, которая может привести к послеоперационным осложнениям, воспалению и нагноению данного лоскута.

Способ подтверждается клиническим примером (фиг. 1-10).

Пациент, женщина, 67 лет. В течение 8 лет наблюдалась по поводу склероатрофического лихена. В декабре отметила появление новообразования вульвы. 23.12.2021: установлен диагноз: Рак вульвы cTIbNOMO, IB стадия. Локализация опухоли: опухоль располагалась на клиторе с переходом на малые половые губы.

Морфологическая верификация опухолевого процесса: № исследования К00136623: HPV-ассоциированный плоскоклеточный неороговевающий рак вульвы на фоне интраэпителиального поражения многослойного плоского ороговевающего эпителия тяжелой степени (HSIL) 8085/3.

01.02.2022 произведена операция: вульвэктомия с реконструктивно-пластическим компонентом, детекцией сигнальных лимфатических узлов справа/ пахово-бедренная лимфаденэктомия справа.

Хирургическая операция выполнена в условиях операционной под общей комбинированной анестезией, литотомическое положение пациента на операционном столе. После обработки операционного поля параллельно паховой складке справа выполнен разрез кожи в проекции паховых лимфоузлов. При помощи датчика - Gamma-Finder - определены сигнальные лимфоузлы - в паховой группе справа, блок из трех сливающихся лимфоузлов, общими размерами около 2,5 см, с накоплением РФП 300, выделены, удалены, отправлены на интраоперационное гистологическое исследование. По результатам интраоперационного гистологического исследования - в сигнальных лимфатических узлах без метастазов. В правую паховую область установлен активный дренаж, кожа ушита внутрикожным швом. Обработка антисептиком. Асептическая повязка.

Вторым этапом выполнена вульвэктомия с пластикой дефекта перемещенным кожно-фасциальным лоскутом. На вульве в области клитора с переходом на правую малую и большую половые губы, определяется экзофитное образование размерами 6*3,0 см. Двумя полулунными разрезами, окаймляющими большие половые губы и клитор, отступя от визуально определяемой опухоли 2,0 см, выполнена мобилизация мягких тканей вульвы от лобка до области задней спайки. Внутренний разрез выполнен по нижней трети влагалища в пределах видимых здоровых тканей. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея. Выполнена вульвэктомия. Гемостаз. Произведен подковообразный разрез на 3,0 см кнаружи от раневого дефекта. Кожно-фасциальный лоскут отсепарован в пределах подкожной фасции по периметру дефекта, мобилизован. Кровоснабжение лоскута не нарушено. При сопоставлении длины и ширины лоскута достаточно для формирования швов без натяжения. Кожные лоскуты сопоставлены узловыми швами. Выполнена пластика преддверия влагалища местными тканями.

Заживление раны 10 произошло первичным натяжением, уретральный катетер удален на 8 сутки, кожные швы сняты на 10-12 сутки. Через 3 месяца данных за рецидив не получено, послеоперационный шов 11 состоятелен, без признаков воспаления. Через 20 месяцев после вульвэктомии с перемещением кожно-фасциального подковообразного / U-образного лоскута пациентка в клинической ремиссии, заживление зоны хирургического шва 12 с формированием линейного рубца.

Источники информации:

1. Fioretti Р., Gaducci A., Facchini V. et al. Analisi degli insuccessi della chirurgia radicale nel trattamento del carcinoma invasivo a cellule squamose della vulva// Minerva Ginecol. - 1988. - Vol. 40. - No 8. - P. 451-456.

2. Matorras R., Diez J., Alonso M. et al. Morbimortalidad asociada al tratamiento quirurgico del cancer vulvar. Casuistica у revision // Clin. Invest. Ginecol. Obstet. - 1991. - Vol. 18. - No 1. - P. 19-25.

3. Rhodes C.A. The management of squamous cell vulval cancer: A. population based retrospective study of 411 cases/ C.A. Rhodes, M.I. Shafi // Brit. J. Obstet. Gynaecol. - 1998. - Vol. 105 (2). - P. 200-205.

4. Korlof B., Nylen B., Tilinger K.G., Tjemberg B. Different methods of reconstruction after vulvectomies for cancer of the vulva // Acta obstet. et gynecol. scand. - 1975. - Vol. 54. - No 5. - P. 411-415.

5. Malfetano J.H. Current management and treatment of squamous cell carcinoma of the vulva // Semin Surg Oncol. - 1990. - Vol. 6. - No 6. - P. 354-358.

6. Marchac D. La vulvectomie superficielle elargie avec greffe cutanee mince // Gynecologie. - 1975. - Vol. 26. - No 6. - P. 417-422.

7. Charles A.H. Carcinoma of the vulva // Br Med J. - 1972. - Vol. 12. - No 1. - P. 397-402.

8. Shepherd J.H., Van Dam P.A., Jobling T.W. The use of rectus abdominis myocutaneous flaps following excision of vulvar cancer // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1990. - Vol. 97. - No 11. - P. 1020-1025.

9. Aslim E.J., Rasheed M.Z., Lin F. et al. Use of the anterolateral thigh and vertical rectus abdominis musculocutaneous flaps as utility flaps in reconstructing large grain defects // Arch. Plast. Surg. - 2014. - Vol. 41. - No 5. - P. 556-561.

10. Жаров А.В. Комбинированные и реконструктивные операции у больных раком вульвы: дис. д-ра мед наук. А.В. Жаров. - М., 2002.

11. Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржевская Е.В. и др. Рак вульвы: факторы прогноза, лечение // Соврем. онкология. - 2000. - Т. 2. - № 2. - С. 37-39.

12. Меньшиков К.В. Эволюция хирургического лечения рака вульвы // Российский онкологический журнал. 2020;25(4): 154-160. DOI: http: // doi.org/10.17816/1028-9984-2020-25-4-154-160.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкогинекологии. Осуществляют удаление опухоли, закрытие раневого дефекта кожно-фасциальным лоскутом. При этом после выполнения вульвэктомии с раневым дефектом, расположенным преимущественно в области клитора и уретры, выкраивают подковообразный кожно-фасциальный лобковый лоскут, рассекая скальпелем кожу с подкожно-жировой клетчаткой до фасции лобкового симфиза или поперечной фасции прямой мышцы живота, с последующим гемостазом электроножом, смещают лоскут в сторону промежностного дефекта. Формируют из фасциальных лепестков лоскута боковые своды преддверия влагалища и сшивают между кожей и слизистой влагалища, слизистую влагалища сшивают с краями кожной раны и перемещенным кожно-фасциальным лоскутом. Способ позволяет снизить количество осложнений, связанных с инфицированием области послеоперационной раны, минимизировать заживление вторичным натяжением и рубцевание тканей, а также сократить длительность госпитализации. 10 ил., 1 пр.

Способ комбинированного лечения местно-распространенных злокачественных опухолей вульвы, включающий удаление опухоли, закрытие раневого дефекта кожно-фасциальным лоскутом, отличающийся тем, что после выполнения вульвэктомии с раневым дефектом, расположенным преимущественно в области клитора и уретры, выкраивают подковообразный кожно-фасциальный лобковый лоскут, рассекая скальпелем кожу с подкожно-жировой клетчаткой до фасции лобкового симфиза или поперечной фасции прямой мышцы живота, с последующим гемостазом электроножом, смещают лоскут в сторону промежностного дефекта, формируют из фасциальных лепестков лоскута боковые своды преддверия влагалища и сшивают между кожей и слизистой влагалища, слизистую влагалища сшивают с краями кожной раны и перемещенным кожно-фасциальным лоскутом.