Способ хирургического лечения рака бартолиниевой железы Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к онкогинекологии и может быть использовано для хирургического лечения рака бартолиниевой железы.

Рак бартолиниевой железы - очень редкое злокачественное новообразование, частота встречаемости которого составляет менее 2-7% всех карцином вульвы и менее 1% всех гинекологических злокачественных новообразований [Donato V, Casorelli A, Bardhi Е, Vena F, Marchetti С., Muzii L., Benedetti Panici P. Bartholin gland cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2017; 117:1-1L doi: 10.1016/j.critrevonc.2017.06.005. Epub 2017. Erratumin: Crit Rev Oncol Hematol. 2019; 133:84]. Учитывая редкость этого заболевания, Проспективных и рандомизированных контролируемых исследований по оценке оптимального метода лечения не проводилось. В связи с чем, в настоящее время не существует однозначного подхода к лечению пациенток с раком бартолиниевой железы.

Прогноз для здоровья и жизни данных пациенток, как правило, неблагоприятный, несмотря на медленный рост, аденонокистозная карцинома имеет склонность к периневральной инвазии и лимфогенному метастазированию, и, следовательно, высока вероятность агрессивных метастатических поражений и рецидивов опухоли [Addley S., Sadeghi N, Smyth S.L., Johnson C., Damato S., Soleymani Majd H. Bartholin's gland carcinoma- the diagnostic and management challenges of a rare malignancy a case report and review of current literature. Transl Cancer Res. 2023; 12(1):201-208. doi: 10.21037/tcr-22-612.; Nieuwenhuyzen-de Boer GM, Dasgupta S, Ewing-Graham P C, Van Bockstal M R. Adenoid cystic carcinoma of the Bartholin gland is not HPV-related: A case report and review of literature. Pathol Res Pract. 2020; 216(6):152968. doi:10.1016/j.prp.2020.152968.]. В связи, с чем необходимо проведение своевременного лечения в достаточном объеме.

Имеются данные о применении лучевой и химиотерапии, однако, основным методом лечения является хирургическое удаление опухоли. В настоящее время в большинстве случаев выполняют органоуносящую радикальную вульвэктомию с односторонней или двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией [Evin С, Just Р A, Borghese В, Fabiano Е, Bennani S, Canny Е, Marisa L, Derive N, Laurent-Puig P, Alexandre J, Durdux C. Adenoid cystic carcinoma of Bartholin's gland, a case report with genomic data and literature review. Cancer Radiother. 2023;27(4):328-336. doi: 10.1016/j.canrad.2023.01.001. Epub 2023.].

Аналог заявленного способа: радикальная вульвэктомия с нахово-бедренной лимфаденэктомией раздельными разрезами. Способ описан многими авторами, в том числе, в книге «Руководство по окогинекологии», Я.В. Бохман, издательство «Медицина», 1989 г.

Положение больной как для гинекологического осмотра. Производят вульвэктомию. Операцию начинают двумя овальными разрезами. Один из них начинают выше клитора, проходя по наружному краю больших половых губ с обеих сторон и заканчивают на середине промежности. Второй обвальный разрез начинают на 1-2 см выше уретры, затем он продолжается по основанию малых половых губ, вокруг влагалища, заканчиваясь на задней спайке. Иссечение вульвы производят до мышц тазового дна. Остаточную рану ушивают. Затем больную переводят в положение на спине и производят двустороннюю или одностороннюю пахово-бедренную лимфаденэктомию.

Клетчатку паховой области обнажают вертикальным разрезом, от уровня лередневерхней подвздошной ости через середину паховой складки до вершины скарповского треугольника. Края кожи отсепаровывают в стороны, кнаружи до передней подвздошной ости и кнутри до середины лобка. Обнаженную широкую фасцию бедра по периферии всей выделенной площади рассекают над портняжной и длинной приводящей мышцами. Отделение всего клеточного блока производят от периферии к центру образованного треугольника, в направлении к наружному отверстию бедренного канала. В нижнем углу скарповского треугольника выделяют и перевязывают большую подкожную вену.

Блок с клетчаткой и лимфатическими узлами отсепаровывают от окружающих тканей. Сосудистые образования лигируют и пересекают. Большую подкожную вену вновь перевязывают в месте впадения в бедренную вену. Лигируют срамную артерию. Поднимают Жимбернатову связку, из-под которой извлекают клетчатку с лимфатическими узлами. Проводят гемостаз, на кожу накладывают отдельные швы.

Недостатки метода:

- вертикальный доступ при лимфаденэктомии ведет к большому числу некрозов отсепарованных кожных лоскутов, что является причиной нагноений и длительному периоду нахождения в стационаре. После заживления остаются грубые рубцы, которые усиливают лимфедему нижних конечностей и ведут к серьезному косметическому дефекту;

- раздельные разрезы увеличивают риск развития рецидива в мостиках между ранами после лимфаденэктомии и вульвэктомии;

- вульвэктомия без пластики в подавляющем числе случаев заканчивается нагноением раны, и заживление идет вторичным натяжением, последствием чего являются дизурические расстройства, диспареуния и неудовлетворительный косметический дефект.

Ближайший аналог: отсутствует. Так как предложенный способ в настоящее время является единственным радикальным органосохраняющим вариантом хирургического лечения при раке бартолиниевой железы.

Задачи: удаление опухоли и путей метастазирования злокачественного новообразования по ходу тока лимфы с соблюдением принципов анатомической зональности и футлярности, снижение числа рецидивов и риска метастазирования, улучшение функциональных и косметических результатов после хирургического лечения.

Способ апробирован в течение 10 лет, в клинических условиях на пяти пациентках с раком бартолиниевой железы, в возрасте от 40 до 55 лет.

Сущностью изобретения является проведение органосохраняющей радикальной хирургической операции при лечении больных с раком бартолиниевой железы в объеме пахово-бедренной лимфаденэктомии единым блоком со средней, задней третями вульвы и промежностью, резекцией нижней трети влагалища и мышцами тазового дна, с сохранением передней трети вульвы и клитора.

Поперечный разрез кожи выполняют в проекции бедренного треугольника, на 2 см ниже и 2 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости, с одновременным иссечением кожи паховой складки шириной 3,0-5,0 ем, завершая разрез на генитофеморальной складке; затем отсепаровывают нижний кожно-фасциальный лоскут по поверхностному листку поверхностной фасции бедра в проекции бедренного треугольника, а верхний - по поверхностному листку поверхностной фасции живота на 4-6 см выше и вдоль паховой связки; затем в проекции бедра вглубь до глубокого листка широкой фасции бедра с ее рассечением, медиально - вдоль длинной приводящей мышцы бедра, латерально - вдоль портняжной мышцы, а в проекции живота вглубь до апоневроза. Удаляемый препарат мобилизуют по направлению к бедренным сосудам и отсекают перед впадением большой подкожной вены в бедренную, смещают медиально в сторону вульвы, бедренные сосуды прикрывают перемещенной портняжной мышцей.

Следующим этапом кожный разрез продолжают по границе передней и средней трети вульвы, отступив на 0,3-0,5 см ниже уретры до противоположной генитофеморальной складки, путем мобилизации на глубину до поверхностной фасции промежности; продолжают разрез по генитофеморальным складкам справа и слева, с иссечением промежности до ануса, затем блок тканей отделяют на уровне поверхностной фасции промежности до мышц тазового дна; мобилизуют нижнюю треть влагалища, иссекают ткани ишиоректальной ямки с заключенной в них опухолью, резецируют поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, луковично-пещеристую, седалищно-пещеристую, мышцу, поднимающую задний проход и наружную мышцу, сжимающую задний проход. Послеоперационные раны ушивают послойно, укрывают остаточную рану в области вульвы кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бедер.

Ткани вульвы вместе с лимфатическим коллектором пахово-бедренной области удаляют единым блоком, что обеспечивает снижение риска метастазирования и рецидивирования опухоли, при этом сохраняют переднюю треть вульвы, клитор и уретру, что улучшает функциональные и косметические результаты после хирургической операции.

Технический результат:

- единым блоком удаляют первичный очаг и регионарный лимфатический коллектор, что обеспечивает удаление первичной опухоли и лимфатических узлов с соблюдением принципов анатомической зональности и футлярности, что приводит к снижению риска рецидивирования и метастазирования опухоли;

- за счет сохранения передней трети вульвы и клитора, предлагаемый способ является органосберегающей радикальной операцией, при этом не удаленная передняя треть вульвы и оставленный клитор улучшают косметический эффект и не приводят к исчезновению оргазма;

- среднюю и заднюю трети раны вульвы закрывают с помощью перемещенных кожно-фасциальных лоскутов с задних поверхностей бедер, тем самым, ликвидирует недостаток тканей, что практически полностью устраняет риск нагноения раны и существенно улучшает функциональные и косметические результаты после хирургического лечения.

Способ осуществляют следующим образом:

На первом этапе больную укладывают в положение на спине, ноги вытянуты вперед и разведены. Производят пахово-бедренную лимфаденэктомию. Доступ осуществляют поперечным разрезом кожи в проекции бедренного треугольника, на 2 см ниже и 2 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости, с одновременным иссечением кожи паховой складки шириной 3,0-5,0 см, завершая разрез на генитофеморальной складке. Затем отсепаровывают нижний кожно-фасциальный лоскут по поверхностному листку поверхностной фасции бедра в проекции бедренного треугольника, а верхний - по поверхностному листку поверхностной фасции живота на 4-6 см выше и вдоль паховой связки; затем в. проекции бедра вглубь до глубокого листка широкой фасции бедра с ее рассечением, медиально - вдоль длинной приводящей мышцы бедра, латерально - вдоль портняжной мышцы, а в проекции живота вглубь до апоневроза. Удаляемый препарат мобилизуют по направлению к бедренным сосудам и отсекают перед впадением большой подкожной вены в бедренную, смещают медиально в сторону вульвы, бедренные сосуды прикрывают перемещенной портняжной мышцей. Таким образом, всю подкожно-жировую клетчатку и заключенные в ней лимфатические узлы пахово-бедренной области отделяют единым блоком по направлению к вульве.

На втором этапе операции больную укладывают в литотомическое положение. После дополнительной обработки операционного поля, кожный разрез продолжают по границе передней и средней трети вульвы, отступив на 0,3-0,5 см ниже уретры до противоположной генитофеморальной складки, путем мобилизации на глубину до поверхностной фасции промежности. Продолжают разрез по генитофеморальным складкам справа и слева, с иссечением промежности до ануса, затем блок тканей отделяют на уровне поверхностной фасции промежности до мышц тазового дна; мобилизуют нижнюю треть влагалища, иссекают ткани ишиоректальной ямки с заключенной в них опухолью, резецируют поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, луковично-пещеристую, седалищно-пещеристую, мышцу, поднимающую задний проход и наружную мышцу, сжимающую задний проход.

Таким образом, препарат, состоящий из тканей вульвы, мышц тазового дна и клетчатки с лимфатическими узлами и отводящими сосудами пахово-бедренных областей удаляют единым блоком, что обеспечивает удаление первичной опухоли и лимфатического коллектора с соблюдением принципов анатомической зональности и футлярности, что приводит к снижению риска рецидивирования и метастазирования опухоли. При этом сохраняют переднюю треть вульвы и клитор, что улучшает функциональные и косметические результаты после хирургического лечения

Область послеоперационной раны активно дренируют двумя тонкими силиконовыми трубками, выведенными через отдельные проколы и подключенными к вакуумной системе. Послеоперационные раны ушивают послойно. Дефект остаточной раны в области вульвы укрывают кожно-фасциальными лоскутами на ножках с задних поверхностей бедер. Слизистую влагалища, резецированную в нижней трети подшивают к краям кожной раны. В мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер. На операционную рану накладывают повязку. В послеоперационном периоде ежедневно осуществляют перевязки и туалет послеоперационной раны. Мочевой катетер и дренирующие трубки удаляют на 6-7 сутки после операции.

Клинические примеры:

Пациентка Т., 45 лет. Жалобы: на образование на левой малой половой губе, дискомфорт, болезненность в области вульвы слева при контактах. Вышеперечисленные жалобы беспокоят на протяжении двух лет, обращалась к гинекологу по месту жительства, поставлен диагноз «киста бартолиниевой железы», лечение не получала. В течение последних шести месяцев отметила рост образования, по поводу чего повторно обратилась за помощью к гинекологу по месту жительства, проведена операция в объеме: удаление кистозного образования малой половой губы и влагалища слева. Гистологическое заключение удаленного материала: морфологическая картина соответствует аденокистозному раку бартолиниевой железы, с инфильтрацией фиброзно-жировой ткани и скелетных мышц. Через 3 месяца после проведенного оперативного вмешательства обратилась на консультацию к врачу-онкологу-гинекологу. При осмотре в верхней части ректальной ямки пальпируется крупнобугристая опухоль, размерами 2,5 на 3,0 см. Лимфатические узлы в пахово-бедренной области справа и слева не пальпируются. Проведено дообследование. МРТ органов малого таза выявила в области вульвы слева (малая половая губа) с переходом на ткани преддверия влагалища по левому контуру и промежность инфильтрат с нечеткими краями, размерами 36х26х22 мм, на фоне послеоперационных изменений; в полости таза измененные лимфатические узлы не обнаружены, паховые лимфатические узлы размерами до 6 мм справа и до 7 мм слева. УЗИ паховых лимфатических узлов: измененные лимфатические узлы в паховых областях с обеих сторон не определены. Установлен диагноз: Рак бартолиниевой железы слева II ст., после нерадикального хирургического лечения, продолженный рост опухоли. Проведено хирургического лечения в объеме: Левосторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия единым блоком со средней, задней третями вульвы и промежностью, резекцией нижней трети влагалища и мышцами тазового дна слева. Пластика раневого дефекта вульвы перемещенными кожно-фасциальными лоскутами на ножках с задних поверхностей бедер. Ход операции: выполнили поперечный разрез кожи слева в проекции бедренного треугольника, на 2 см ниже и 2 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости, с одновременным иссечением кожи паховой складки шириной 3,0 см, завершив разрез на генитофеморальной складке; затем отсепаровали нижний кожно-фасциальный лоскут по поверхностному листку поверхностной фасции бедра в проекции бедренного треугольника, а верхний - по поверхностному листку поверхностной фасции живота на 4 см выше и вдоль паховой связки; затем в проекции бедра вглубь до глубокого листка широкой фасции бедра с ее рассечением, медиально- вдоль длинной приводящей мышцы бедра, латерально- вдоль портняжной мышцы, а в проекции живота - вглубь до апоневроза; далее удаляемый препарат мобилизовали по направлению к бедренным сосудам и отсекли перед впадением большой подкожной вены в бедренную, сместили медиально в сторону вульвы, бедренные сосуды прикрыли перемещенной портняжной мышцей; затем кожный разрез продолжили по границе передней и средней трети вульвы, отступив на 0,3 см ниже уретры до противоположной генитофеморальной складки, путем мобилизации на глубину до поверхностной фасции промежности; продолжили разрез по генитофеморальным складкам справа и слева, с иссечением промежности до ануса, затем блок тканей отделили на уровне поверхностной фасции промежности до мышц тазового дна; мобилизовали нижнюю треть влагалища, иссекли ткани ишиоректальной ямки с заключенной в них опухолью, резецировали поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, луковично-пещеристую, седалищно-пещеристую, мышцу, поднимающую задний проход и наружную мышцу, сжимающую задний проход; в рану установили 2 трубки для вакуум-дренирования, послеоперационные раны ушили послойно, с задних поверхностей бедер сформировали кожно-фасциальные лоскуты на ножках, переместили их на остаточную рану, последовательно подшили к краям с формированием неовульвы; в мочевой пузырь ввели катетер. Интраоперационных осложнений не было. Гистология подтвердила аденоидную кистозную карциному левой бартолиниевой железы с периневральной инвазией и инвазией в мышцы тазового дна. В лимфатических узлах опухолевого роста не обнаружено. В краях резекции опухолевого роста нет. Пациентке проводилась стандартная антибиотикопрофилактика и профилактика венозной тромбоэмболии. Вакуумные дренажи удалены на 6 сутки после операции, мочевой катетер - на 7 сутки. На 9-11 сняли швы, заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 20-е сутки после операции. Ранних и поздних послеоперационных осложнений не возникало.

Контрольные осмотры проводились с периодичностью 1 раз в год в течение трех лет после операции. Пациентка жалоб не предъявляла, метастазы и рецидивы - не обнаружены.

Пациентка Н., 41 год. Жалобы: на образование на правой малой половой губе. Вышеперечисленные жалобы беспокоят на протяжении двух лет, за медицинской помощью не обращалась. В течение последних шести месяцев отметила рост образования, по поводу чего обратилась за помощью к гинекологу по месту жительства. После проведенного обследования направлена на консультацию к онкологу. При осмотре в верхней части ректальной ямки пальпируется крупнобугристая опухоль, размерами 2,0 на 2,5 см, лимфатические узлы в пахово-бедренной области справа и слева не пальпируются. Проведено дообследование. МРТ органов малого таза - в области вульвы справа (малая половая губа) с переходом на ткани преддверия влагалища по правому контуру и промежность инфильтрат с нечеткими краями, размерами 28х24х20 мм; в полости таза измененные лимфатические узлы не обнаружены, паховые лимфатические узлы размерами до 5 мм справа и до 7 мм слева. УЗИ паховых лимфатических узлов: измененные лимфатические узлы в паховых областях с обеих сторон не определены. Установлен диагноз: Рак бартолиниевой железы справа II ст. Проведено хирургического лечения в объеме: Правосторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия единым блоком со средней, задней третями вульвы и промежностью, резекцией нижней трети влагалища и мышцами тазового дна справа. Пластика раневого дефекта вульвы перемещенными кожно-фасциальными лоскутами на ножках с задних поверхностей бедер. Ход операции: выполнили поперечный разрез кожи справа в проекции бедренного треугольника, на 2 см ниже и 2 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости, с одновременным иссечением кожи паховой складки шириной 5,0 см, завершив разрез на генитофеморальной складке; затем отсепаровали нижний кожно-фасциальный лоскут по поверхностному листку поверхностной фасции бедра в проекции бедренного треугольника, а верхний- по поверхностному листку поверхностной фасции живота на 6 см выше и вдоль паховой связки; затем в проекции бедра вглубь до глубокого листка широкой фасции бедра с ее рассечением, медиально- вдоль длинной приводящей мышцы бедра, латерально- вдоль портняжной мышцы, а в проекции живота - вглубь до апоневроза; далее удаляемый препарат мобилизовали по направлению к бедренным сосудам и отсекли перед впадением большой подкожной вены в бедренную, сместили медиально в сторону вульвы, бедренные сосуды прикрыли перемещенной портняжной мышцей; затем кожный разрез продолжили по границе передней и средней трети вульвы, отступив на 0,5 см ниже уретры до противоположной генитофеморальной складки, путем мобилизации на глубину до поверхностной фасции промежности; продолжили разрез по генитофеморальным складкам справа и слева, с иссечением промежности до ануса, затем блок тканей отделили на уровне поверхностной фасции промежности до мышц тазового дна; мобилизовали нижнюю треть влагалища, иссекли ткани ишиоректальной ямки с заключенной в них опухолью, резецировали поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, луковично-пещеристую, седалищно-пещеристую, мышцу, поднимающую задний проход и наружную мышцу, сжимающую задний проход; в рану установили 2 трубки для вакуум-дренирования, послеоперационные раны ушили послойно, с задних поверхностей бедер сформировали кожно-фасциальные лоскуты на ножках, переместили их на остаточную рану, последовательно подшили к краям с формированием неовульвы; в мочевой пузырь ввели катетер. Интраоперационных осложнений не было. Заключение гистологии: аденоидная кистозная карцинома правой бартолиниевой железы с периневральной инвазией и инвазией в мышцы тазового дна. В лимфатических узлах опухолевого роста не обнаружено. В краях резекции опухолевого роста нет. Пациентке проводилась стандартная антибиотикопрофилактика и профилактика венозной тромбоэмболии. Вакуумные дренажи и мочевой катетер удалены на 6 сутки после операции. На 9-11 сняли швы, заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 21-е сутки после операции. Ранних и поздних послеоперационных осложнений не возникало. Контрольные осмотры проводились с периодичностью 1 раз в год в течение пяти лет после операции. Пациентка жалоб не предъявляла, метастазы и рецидивы - не обнаружены.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной онкогинекологии. Выполняют поперечный разрез кожи в проекции бедренного треугольника, на 2 см ниже и 2 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости, с одновременным иссечением кожи паховой складки шириной 3,0-5,0 см, завершая разрез на генитофеморальной складке. Затем отселаровывают нижний кожно-фасциальный лоскут по поверхностному листку поверхностной фасции бедра в проекции бедренного треугольника, а верхний - по поверхностному листку поверхностной фасции живота на 4-6 см выше и вдоль паховой связки. Затем в проекции бедра вглубь до глубокого листка широкой фасции бедра с ее рассечением, медиально - вдоль длинной приводящей мышцы бедра, латерально - вдоль портняжной мышцы, а в проекции живота вглубь до апоневроза; далее удаляемый препарат мобилизуют по направлению к бедренным сосудам и отсекают перед впадением большой подкожной вены в бедренную, смещают медиально в сторону вульвы, бедренные сосуды прикрывают перемещенной портняжной мышцей. Затем кожный разрез продолжают по границе передней и средней трети вульвы, отступив на 0,3-0,5 см ниже уретры до противоположной генитофеморальной складки, путем мобилизации на глубину до поверхностной фасции промежности. Продолжают разрез по генитофеморальным складкам справа и слева, с иссечением промежности до ануса, затем блок тканей отделяют на уровне поверхностной фасции промежности до мышц тазового дна. Мобилизуют нижнюю треть влагалища, иссекают ткани ишиоректальной ямки с заключенной в них опухолью, резецируют поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, луковично-пещеристую, седалищно-пещеристую, мышцу, поднимающую задний проход, и наружную мышцу, сжимающую задний проход. Послеоперационные раны ушивают послойно, укрывают остаточную рану в области вульвы кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бедер. Способ обеспечивает удаление первичной опухоли и лимфатических узлов с соблюдением принципов анатомической зональности и футлярности, что приводит к снижению риска рецидивирования и метастазирования опухоли; за счет сохранения передней трети вульвы и клитора предлагаемый способ является органосберегающей радикальной операцией, при этом неудаленная передняя треть вульвы и оставленный клитор улучшают косметический эффект и не приводят к исчезновению оргазма; практически полностью устраняет риск нагноения раны и существенно улучшает функциональные и косметические результаты после хирургического лечения. 2 пр.

Способ хирургического лечения рака бартолиниевой железы, заключающийся в том, что выполняют поперечный разрез кожи в проекции бедренного треугольника, на 2 см ниже и 2 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости, с одновременным иссечением кожи паховой складки шириной 3,0-5,0 см, завершая разрез на генитофеморальной складке; затем отселаровывают нижний кожно-фасциальный лоскут по поверхностному листку поверхностной фасции бедра в проекции бедренного треугольника, а верхний - по поверхностному листку поверхностной фасции живота на 4-6 см выше и вдоль паховой связки; затем в проекции бедра вглубь до глубокого листка широкой фасции бедра с ее рассечением, медиально - вдоль длинной приводящей мышцы бедра, латерально - вдоль портняжной мышцы, а в проекции живота вглубь до апоневроза; далее удаляемый препарат мобилизуют по направлению к бедренным сосудам и отсекают перед впадением большой подкожной вены в бедренную, смещают медиально в сторону вульвы, бедренные сосуды прикрывают перемещенной портняжной мышцей; затем кожный разрез продолжают по границе передней и средней трети вульвы, отступив на 0,3-0,5 см ниже уретры до противоположной генитофеморальной складки, путем мобилизации на глубину до поверхностной фасции промежности; продолжают разрез по генитофеморальным складкам справа и слева, с иссечением промежности до ануса, затем блок тканей отделяют на уровне поверхностной фасции промежности до мышц тазового дна; мобилизуют нижнюю треть влагалища, иссекают ткани ишиоректальной ямки с заключенной в них опухолью, резецируют поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, луковично-пещеристую, седалищно-пещеристую, мышцу, поднимающую задний проход, и наружную мышцу, сжимающую задний проход; послеоперационные раны ушивают послойно, укрывают остаточную рану в области вульвы кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бедер.