Способ хирургического лечения хронического полипозного риносинусита Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61B18/12 A61B17/94 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении хронического полипозного риносинусита.

Хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух являются распространенной патологией. Структура общей заболеваемости, характер и частота поражения уха, глотки и гортани находятся в значительной зависимости от состояния носа и околоносовых пазух, от качества диагностики и лечения их заболеваний.

Хронический полипозный риносинусит (ХПРС) относится к заболеваниям с выраженными нарушениями как местной, так и системной иммунологической реактивности организма. Полипы имеют основание роста полипозной ткани в виде ножки. Обструкция полипозно-измененной тканью полости носа оказывает негативное влияние на качество жизни больного.

В настоящее время существует три основные теории возникновения полипов носа: инфекционно-аллергическая, аутоиммунная и нервно-трофическая. Образованию полипов носа предшествуют: нарушение биологических процессов в организме на различных уровнях и воздействие факторов внешней среды (неинфекционных, инфекционных и механических). Конечным результатом всех механизмов является повышение сосудистой проницаемости, отек тканей и формирование полипов (Рязанцев С.В. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1990, Т.6, С.19-23).

В последнее время при лечении хронических полипозных риносинуитов широко используются различные кортикостероидные препараты. Они оказывают противовоспалительное действие в результате ингибирования синтеза лейкотриенов клетками слизистой оболочки и тучными клетками, уменьшают количество тучных клеток и эозинофилов, снижают продукцию иммуноглобулинов Е клетками слизистой оболочки, а также уменьшает концентрацию альбуминов и иммуноглобулина Е в носовом секрете, что является показателем стабилизации эпителиального барьера.

Известен, например, способ лечения хронических полипозных риносинуситов, заключающийся в введении в толщу полипов носа лекарственного препарата дипроспан в качестве монотерапии (A.I. Polyak et al. Diprospan in the treatment polyps in aspirinsensitive patients with asthma // 1 World Congress of Otorhinologic Allergy, Endoscopy and Laser Surgery. - Atheens-Hellas, 1998. - P.52). Недостатками способа являются отсутствие терапевтического воздействия на структуры среднего носового хода, участвующие в образовании полипов носа, а также длительное сморщивание ткани полипов и чрезвычайно редкое их самопроизвольное отторжение.

Совершенствование способов лечения хронического полипозного риносинусита остается актуальной проблемой в виду большой частоты рецидивов данного заболевания.

Известны способы лечения хронических полипозных риносинуитов с использованием ультразвука или путем воздействия электрическим током.

Например, известен способ лечения хронического полипозного риносинусита путем ультразвукового воздействия на полипозную ткань с последующим применением постоянного магнита (Способ лечения полипоза решетчатой пазухи // А.С. №1242135. - 1986. - Бюл. 25).

Известен способ лечения хронического полипозного риносинусита путем воздействия электрическим током через электрод, помещенный в носовой ход. При этом электрод оборачивают влажной салфеткой «Колетекс-СМЧ», на которую нанесен лекарственный препарат или смесь лекарственных препаратов. В качестве лекарственного препарата наносят смесь салфетки гидрогелевой «Колетекс-АДЛ» и препарата Рузам при соотношении 2,0:0,10 соответственно и используют в первый и последующие нечетные дни воздействия. В качестве лекарственного препарата в четные дни воздействия используют гидрогелевый материал «Колетекс-гель-ДНК» с гиалуроновой кислотой, курсом 7-10 процедур ежедневно, повторный курс через 3-4 месяцев (Патент RU 2646492, С1, опубл. 05.03.2018).

Основными недостатками перечисленных способов лечения хронического полипозного синусита являются недостаточная эффективность и повторные рецидивы заболевания, несмотря на проводимое лечение.

На современном этапе основным способом лечения тяжелых форм полипозного риносинусита является функциональная эндоскопическая эндоназальная хирургия, при которой эндоскоп с камерой вводят в носовую полость, что позволяет получать изображение на экран монитора и контролировать весь процесс операции. Эндоскоп дает возможность определить количество и размер полипов, удалить измененную ткань и при необходимости сделать коррекцию структур носа. В задачи эндоскопической эндоназальной хирургии входит удаление полипозно-измененной слизистой оболочки и расширение соустий околоносовых пазух.

Известен способ хирургического лечения хронического полипозного риносинусита, заключающийся в следующем. Под контролем эндоскопии выполняют вскрытие клеток решетчатого лабиринта, удаляют слизистую оболочку решетчатых клеток и перемычек решетчатой кости, далее удаляют слизистую оболочку из области крыши полости носа. Затем проводят трансплантацию в послеоперационную область аутологичной здоровой слизистой оболочки лоскутом на питающей ножке или свободным лоскутом из полости носа, в том числе из области перегородки носа, со средней носовой раковины или со дна полости носа (Патент RU 2733478 C1, опубл. 01.10.2020).

Основными недостатками известного способа являются трудоемкость, длительность, длительный срок послеоперационной реабилитации и временной нетрудоспособности, и повторные рецидивы заболевания, несмотря на проводимое лечение. Также при стандартном хирургическом лечении срок заживления может составлять до 5 недель.

Известен способ лечения хронического полипозного риносинуита с использованием лазера. После предварительно проведенной методики лазерной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) высокоэнергетическим лазерным излучением полипозной ткани выполняют инфильтрационное введение в строму полипа 1% раствора эмоксипина в объеме до 1,0 мл. К полипу подводят дистальный конец световода гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 мкм. Максимальная выходная мощность лазерного излучения 40 мВт. Плотность потока мощности 35-60 мВт/см². Диаметр светового пятна 2 см. Разовая доза облучения от 3,5 до 5,5 Дж/см². Полип освечивают 5 минут ежедневно в течение 7 дней. Способ позволяет усилить лечебное действие раствора эмоксипина на полипозную ткань носа, проявляющееся в торможении процессов перекисного окисления липидов, повышении уровня антиокидантной защиты тканей, вследствие чего уменьшается отек полипа, происходит его быстрое сморщивание и отторжение некротизированных тканей (Патент RU 2566211 С1, опубл. 20.10.2015).

Недостатками известного способа являются высокая инвазивность лазерного воздействия на ткани и риск послеоперационных осложнений. Лазерное излучение воздействует на большую глубину ткани. Из-за перефокусирования излучения и узкого диапазона рабочего режима лазера происходит вторичное воздействие на окружающие ткани, а не только на ткани, имеющие патологию.

В последние годы становится востребованной более мягкая по сравнению с лазером холодно-плазменная хирургия, основанная на применении устройства (холодно-плазменного коблатора), которое позволяет рассекать и разрушать ткани при температуре до 55°С при помощи узко-фокусированного (50-100 мкм) облака натриевой плазмы, которое формируется на рабочей поверхности электрода в среде NaCl (изотонического физиологического раствора). Напряженность облака плазмы достаточна для мгновенного расщепления различных типов мягких тканей и хряща. В то же время за пределами активной зоны температура не превышает нормальную. При этом глубина, на которой такая плазма воздействует на ткани, меньше миллиметра, поэтому глубжележащие ткани не ощущают никакого воздействия. Эта «холодная» плазма, сгенерированная из жидкой среды, окружающей инструмент, обеспечивает бескровный разрез и коагуляцию.

Известно использование холодно-плазменной абляции (коблации) для лечения хронического гиперпластического ларингита (патент RU 2658479 С2, опубл. 21.06.2018), а также при проведении эндоназальной дакриоцисториностомии (патент RU 2729714 С1, опубл. 11.08.2020), и для лечения обструктивной дисфункции слуховой трубы (патент RU 2772664 С1, опубл. 11.08.2020).

В доступной литературе не обнаружено описание способов использования холодно-плазменной абляции для лечения хронического полипозного риносинусита.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лазерной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) полипоза полости носа путем контактного лазерного воздействия, характеризующийся тем, что предварительно в тело полипа вводят 1%-ный раствор эмоксипина в объеме до 1 мл, затем контактным способом в непрерывном режиме разогретым дистальным торцом световода полупроводникового лазера наносят 5-6 коагуляционных скважин как в теле полипа, так и в область его ножки, где мощность лазерного излучения составляет 8 Вт и время лазерного воздействия от 15 до 30 с (патент RU 2491894 С1, опубл. 10.09.2013). Недостатками прототипа являются:

1. Дополнительное введение раствора эмоксипина в полипозную ткань для изменения оптических свойств стромы полипа, что может вызвать аллергическую реакцию или носовое кровотечение.

2. При воздействии лазера создается тепловой ожог подлежащей ткани, который развивает воспалительные изменения и может быть причиной образования синехий.

3. Данный способ походит для удаления единичных полипов полости носа и не подходит для множественных полипозных разрастаний измененной слизистой носа.

Кроме этого, из-за повышенной инвазивности способа-прототипа, происходит долгое заживление подверженных хирургическому воздействию тканей, возможно возникновение осложнений в виде рубцевания ткани и отсроченных кровотечений. Перечисленные недостатки приводят к длительному послеоперационному периоду, при котором необходимо наблюдение пациента.

Задачей изобретения является повышение эффективности способа за счет уменьшения инвазивности воздействия на ткани полипа, а также устранение риска рецидивов полипов носа.

Технический результат: повышение эффективности способа за счет уменьшения инвазивности воздействия на ткани полипа, а также устранение риска рецидивов полипов носа.

Под эндотрахеальным наркозом, через носовой ход вводят эндоскоп, оснащенный камерой, имеющей угол обзора от 0 до 70°, специальный электрод (холодно-плазменный коблатор) и назальные щипцы. Используют коблатор EIC 5874-01 от аппарата электрохирургического Arthrocare модель Coblator II с подключенной к нему системой подачи физиологического раствора после установки следующих параметров воздействия: мощность коблации 230 Вт, мощность коагуляции 20 Вт. Под контролем эндоскопа визуализируют основание роста полипозной ткани (ножку полипа) и при помощи коблатора EIC 5874-01, в режиме абляции, постепенно, поступательными движениями, сначала удаляют ножку полипа, далее полип, отделенный от основания роста, удаляют щипцами. Полипы могут быть расположены в области средней носовой раковины, естественного соустья верхнечелюстной пазухи, крючковидного отростка, или клеток решетчатого лабиринта.

При этом, первым удаляют самый объемный полип в полости носа, что позволяет открыть доступ к другим отделам полости носа с измененным ростом полипозной ткани.

При этом, корпус эндоскопа располагают впритык к перегородке носа, а присоединенную к нему камеру направляют вверх, чтобы обеспечить обзор визуализируемой области, коблатор же располагают ниже камеры так, чтобы не перегораживать обзор и своим тепловым воздействием не повредить камеру.

Удаление последующих полипов проводят таким же образом (т.е. сначала ножку полипа, а затем сам полип).

Учитывая уникальные возможности коблатора, которые включают в себя абляцию и коагуляцию, удаление полипозной ткани происходит контролируемо и практически бескровно. При помощи абляции происходит выпаривание полипозной ткани, при этом мелкие сосуды, расположенные в полипозной ткани запаиваются, а режим коагуляции позволяет коагулировать средние сосуды, расположенные в слизистом слое, гемостаз происходит практически самостоятельно.

Таким образом предложенный способ позволяет последовательно проводить удаление не только единичных крупных полипов, имеющих ножку, но и полипов, имеющих плоское основание роста полипозной ткани. Данный способ может быть как самостоятельным при полипотомии носа, так и может являться вспомогательным для проведения расширенных операций в полости носа для удаления полипозной ткани, таких как полисинусотомия.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного применения заявляемого способа.

Пример 1.

Больной И., 35 лет, поступил в отделение оториноларингологии с диагнозом: хронический полипозный риносинусит. Больной поступил с жалобами на затруднение носового дыхания, потерю обоняния в течение 5 лет. Проведено МСКТ - исследование околоносовых пазух в высокоразрешающем режиме с последующим использованием при анализе MIP, MPR, VRT и SSD реформации. Лобные пазухи ассиметричны (D<S), правая пазуха гипоплазирована, пневматизация пазух снижена (более справа), по нижним стенкам пазух отмечается неравномерное полиповидное утолщение слизистой оболочки по 10 мм мягкотканной плотности +60HU, с наличием единичных гиперденсных включений, без экссудативного компонента. Костные стенки без деструкции.

Естественные соустья верхнечелюстных пазух прикрыты за счет неравномерно утолщенной слизистой оболочки, более выражено слева. Носовая перегородка S-образно деформирована, более вправо. Костные стенки средних и нижних носовых раковин сохранены, склерозированы; отмечается парадоксальный изгиб правой средней носовой раковины. Глоточная миндалина не увеличена. Заключение компьютерной томографии (КТ): признаки хронического полипозного риносинусита с обеих сторон носа (в полости носовой раковины, в области крючковидного отростка и естественного соустья верхнечелюстной пазухи, в области решетчатого лабиринта и естественного соустья лобной пазухи), искривление носовой перегородки.

Больному проведена холодно-плазменная эндоскопическая полипотомия полости носа заявляемым способом.

Под эндотрахельным наркозом, под контролем 70 градусного эндоскопа визуализировали полипы в левой носовой полости и при помощи коблатора, в режиме абляции, постепенно, поступательными плавными движениями, без сильного давления на ткань, сначала удалили ножку полипа, далее полип, отделенный от основания, удалили назальными щипцами «Блэксли» с прямыми браншами, длиной 4 мм. Эндоскоп, оснащенный оптической камерой, располагали впритык к перегородке носа, а коблатор располагали ниже камеры, чтобы не повредить ее тепловым воздействием и не закрыть обзор визуализируемой области. Первым удалили самый объемный полип в полости носовой раковины, при этом обнажилась средняя носовая раковина, поступательными движениями удалили полипы, которые располагались по бокам носовой раковины, далее визуализировали анатомические ориентиры: область крючковидного отростка, в которой также визуализировали и удалили полип, выявлен рост полипозной ткани из естественного соустья верхнечелюстной пазухи, полипы удалены, соустье расширено и специальными изогнутыми щипцами полипы удалены из самой пазухи, далее визуализировали полипы в области решетчатого лабиринта и естественного соустья лобной пазухи, полипы удалены, освобождено естественное соустье лобной пазухи, так постепенно освобожден носовой проход с обязательной визуализацией носоглотки. Аналогичным образом удалили полипы в правой носовой полости.

Использовали коблатор марки EIC 5874-01 для электрохирургических операций аппарата электрохирургического Arthrocare модель Coblator II с подключенной к нему системой подачи физиологического раствора после установки следующих параметров воздействия: мощность коблации 230 Вт, мощность коагуляции 20 Вт, выходное напряжение 265 В и 75 В соответственно.

Носовое дыхание восстановлено, через 2 суток пациент выписан для дальнейшего наблюдения и лечения. Осмотр проводился на 3 сутки, через 7 дней и через 3 месяца после операции - рецидивов полипов носа не было, носовое дыхание свободное, обоняние вернулось.

Пример 2.

Больной Т., 62 года, поступил в отделение оториноларингологии с диагнозом: хронический полипозный полириносинусит. Больной поступил с жалобами на затруднение носового дыхание и потерю обоняния. Из анамнеза известно, что болеет более 15 лет. Были выполнены 4 полипотомии обеих сторон носа. По данным КТ: стенки пазух неравномерно склерозированы, местами истончены. Просвет лобных (тотально), верхнечелюстных (частично с наличием пенистого содержимого), основных (практически тотально) пазух, ячеек решетчатого лабиринтита (тотально) запневмотизированы с наличием неоднородного содержимого с вероятным утолщением слизистой и плотных полиповидных включений до 5-6 мм. Стенки ячеек решетчатого лабиринта неравномерно истончены. Стенки пазух носа без деструктивных изменений. В носовой полости с обеих сторон, на уровне верхних и средних раковин, полиповидные образования, с нечеткими контурами. Слизистая оболочка носовых раковин, более правых, утолщена перегородка носа по средней линии.

Заключение КТ: признаки выраженного хронического полипозного ринопансинусита; полипы в полости носа с обеих сторон; гипертрофиия слизистой оболочки носовых раковин.

Назначена операция холодно-плазменная эндоскопическая полипотомия полости носа, как дополнение к полириносинусотомии.

Операция проводилась под эндотрахельным наркозом, аналогично примеру 1, видимая полипозная ткань (полипы) удалена из полости носа с обеих сторон, носовое дыхание восстановлено, через 2 суток пациент выписан для дальнейшего наблюдения и лечения.

Послеоперационный осмотр проводился на 2 сутки, через 7 дней после операции: заживление происходило без грубых рубцов, активного образования фибрина и ретракции тканей, пациент жалоб не предъявлял. Через 3 месяца после операции - рецидивов полипов носа не было, носовое дыхание свободное, обоняние вернулось.

Разработанный способ позволит уменьшить сроки послеоперационной реабилитации и временной нетрудоспособности, ускорить репаративные процессы и исключить процесс образования спаек в послеоперационной области.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. Под контролем эндоскопа подводят рабочую поверхность холодно-плазменного коблатора к ножке полипа. При помощи электрода, головка которого направлена вверх, в режиме абляции поступательными движениями сначала удаляют ножку полипа, а затем сам полип, отделенный от ножки. При этом эндоскоп, оснащенный оптической камерой, располагают у перегородки носа, а коблатор располагают ниже камеры так, чтобы не повредить ее тепловым воздействием и не закрыть обзор визуализируемой области. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения хронического полипозного риносинусита, устранения риска рецидивов полипов носа. 3 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ хирургического лечения хронического полипозного риносинусита, включающий введение через носовой ход эндоскопа, оснащенного камерой и инструментом для удаления патологической ткани, визуализацию полипозной ткани, и последующее физическое воздействие на полипозную ткань носа, отличающийся тем, что в качестве инструмента для удаления полипозной ткани используют холодно-плазменный коблатор, далее под контролем эндоскопа подводят рабочую поверхность коблатора к основанию роста полипозной ткани - к ножке полипа и при помощи коблатора в режиме абляции поступательными движениями сначала удаляют ножку полипа, а затем удаляют сам полип, отделенный от ножки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют коблатор марки EIC 5874-01 в составе электрохирургического аппарата Arthrocare Coblator II пульсирующий с подключенной к нему системой подачи физиологического раствора.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что устанавливают следующие параметры воздействия: мощность коблации 230 Вт, мощность коагуляции 20 Вт, выходное напряжение 265 В и 75 В соответственно.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что эндоскоп, оснащенный камерой, располагают у перегородки носа, а коблатор располагают ниже камеры так, чтобы не закрыть обзор визуализируемой области и не повредить камеру тепловым воздействием.