СПОСОБ УКРЫТИЯ КУЛЬТИ ГЛАВНОГО БРОНХА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61F2/04 A61B17/94 

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть применено при пневмонэктомии в случае высокого риска бронхиального свища, а также при ререзекции культи бронха по поводу ее несостоятельности.

Наиболее серьезным и относительно часто встречающимся осложнением после пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха, что практически всегда приводит к развитию эмпиемы и часто к смерти больного.

В качестве основных моментов хирургической техники, влияющих на частоту этого осложнения, в литературе чаще всего указываются методы ушивания культи бронха и методы укрытия ушитой культи в качестве которых упоминаются укрытие медиастинальной плеврой, лоскутом костальной плевры, лоскутом перикарда, перикардиальным жиром, мышечными лоскутами на сосудистой ножке из межреберных мышц, диафрагмы, большой грудной мышцы, зубчатой мышцы, широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота, различных коллагеновых пленок (тахокомб), сальника, синтетических материалов (полипропиленовая сетка, тефлон и другие) (см. Лишенко В.В. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009, №2, с. 69-74; см. Коротин Д.П. и др. Метод хирургической профилактики недостаточности культи главного бронха с использованием фибрин-коллагеновой пластины // Современные технологии в медицине. 2011, №1, с. 61-67; см. Левашев Ю.Н., Пржедецкий Ю.В., Шафировский Б.Б. Клиническое применение большого сальника в профилактике бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1994. - №1. - С.42-46; см. Патент на изобретение RU 2776981 С1, опубл. 27.07.22, Бюл. №22).

Укрытие культи синтетическими материалами не ускоряет, а замедляет формирование фиброзной капсулы вокруг культи бронха и, хотя в некоторых случаях может способствовать созданию более герметичной на первом этапе культи, в последующем не предотвращает развитие бронхиальных свищей и как любое инородное тело способно поддерживать инфекционный процесс.

При использовании сальника на ножке (см. Левашев Ю.Н., Пржедецкий Ю.В., Шафировский Б.Б. Клиническое применение большого сальника в профилактике бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994. - №1. - С.42-46) лоскут фиксируется поверх культи с использованием для его прошивания концов нитей самих швов культи, что создает непрерывные раневые микроканалы из просвета бронха в плевральную полость, способствующие ее инфицированию, и хотя сальник обладает хорошими адгезивными свойствами его механическая прочность ничтожна и при раннем прорезывании швов культи бронха он легко отслаивается от нее.

Методики укрытия культи медиастинальной, костальной плеврой и медиастинальным жиром имеют те же недостатки за счет очень малой прочности этих тканей, которые в случае раннего прорезывания швов культи неспособны удержать герметичность медиастинальной раны и препятствовать развитию бронхоплеврального сообщения.

Перикардиальный лоскут обладает достаточной плотностью, но низкими фибропластическими свойствами и требует помимо того вскрытия перикарда, что добавляет травматизма и риск интраперикардиальной инфекции (см. Патент на изобретение RU 2269956 С2, опубл. 20.02.2006, Бюл. №5).

Наилучшим соотношением таких качеств лоскута как механическая плотность и фибропластические свойства обладают мышечные лоскуты (см. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза легких. - Л.: Медицина, 1984. - 232 с.), однако применение лоскута из диафрагмы нарушает целостность и функцию этого органа и опасно образованием диафрагмальной грыжи, применение прямой мышцы живота опасно развитием грыжи брюшной стенки. Применение зубчатых и межреберных мышц из-за малого объема мышечной ткани имеет низкие фибропластические свойства. Наиболее оптимальной для использования миопластики культи бронха по мнению большинства авторов является широчайшая мышца спины (см. Патент на изобретение RU 2242937 С1, опубл. 27.12.04, Бюл. №36).

Наиболее часто применяемым способом укрытия культи главного бронха является плевризация, один из вариантов которой описан Багировым М.А. и соавт. (см. Патент на изобретение RU 2596724 С1, опубл. 10.09.16, Бюл. №25) и заключается в том, что последовательно выполняют боковую торакотомию, выделяют легкое из сращений, проводят пересечение и перевязку легочной артерии и верхней и нижней легочных вен, прошивают главный бронх в дистальной части и пересекают его на максимально возможном расстоянии от трахеи в непосредственной близости от легкого, удаляют легкое, проводят перевязку и пересечение бронхиальных артерий выше или на уровне устья бронха, накладывают восьмиобразный шов на мембранозную часть и производят отсечение культи бронха от хрящевой части бифуркации трахеи с оставлением одного хрящевого полукольца путем последовательного рассечения краниальной и противоположной стенок устья бронха по межхрящевому промежутку с наложением одиночных монофиламентных нерассасывающихся швов и завязывания нитей на дорсальной стороне, отличающийся тем, что после пересечения главного бронха в его просвете коагулируют слизистую оболочку в зоне оставшегося хрящевого полукольца излучением лазера с длиной волны 970 нм и мощностью потока излучения 5 Вт и ликвидируют изолированную полость в области культи бронха путем плотного подшивания листков медиастинальной плевры к бронхиальному шву лигатурами, которые предварительно оставляют после прошивки главного бронха в дистальной части (см. патент на изобретение RU 2596724 CI, опубл. 10.09.2016, Бюл. №25). Однако, на наш взгляд использование для подшивания лоскута плевры концов нитей самих швов культи создает непрерывные раневые микроканалы из просвета бронха в плевральную полость, способствующие ее инфицированию, а механическая прочность плеврального листка ничтожна и при раннем прорезывании швов культи бронха лоскут легко отрывается от культи.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является «Способ фиксации аутопластического материала к культе главного бронха» авторов Горшенева А.Н. и Чечеватова Д.А. (см. Патент на изобретение RU 2242937 С1, опубл. 27.12.04, Бюл. №36) при котором аутопластический материал (лоскут диафрагмы, сальника или мышцы) плотно притягивают к культе бронха швами, накладываемыми вне культи: через все слои боковой хрящевой стенки трахеи над культей, через все слои передней стенки бифуркации трахеи перед культей, через все слои медиальной хрящевой стенки противоположного главного бронха над культей и за предпозвоночную или парааортальную фасцию за культей. Способ, по мнению авторов, позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет механически плотного укрытия культи. Однако наложение сквозных швов через трахею и бронх создают дополнительные риски прорезывания швов и образования бронхиальных свищей не только в культе бронха, но и вне ее, а шовные каналы из просвета трахеобронхиального дерева непосредственно в плевральную полость создают дополнительное постоянное инфицирование последней.

Задачей изобретения является уменьшение частоты несостоятельности культи главного бронха и за счет этого снижение послеоперационной летальности, сроков послеоперационного лечения и финансовых расходов медицинских учреждений на длительное и дорогостоящее лечение бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии.

Техническим результатом изобретения является разработка способа укрытия культи главного бронха, позволяющего снизить риск формирования бронхиального свища и смерти от него после пневмонэктомии, а также после ререзекции культи бронха по поводу ее несостоятельности.

Технический результат достигается тем, что из бокового доступа под контролем видеоторакоскопа проводят препаровку кожно-подкожных лоскутов от широчайшей мышцы спины на всем ее протяжении с отведением кожно-подкожных лоскутов крючками и препаровкой тканей, затем широчайшую мышцу спины отсекают от мест фиксации к ребрам, позвоночнику и плечевой кости, резецируют фрагмент 3 ребра длиной 5 см, проводят лоскут широчайшей мышцы спины в плевральую полость, в дистальной части лоскута широчайшей мышцы спины его расслаивают на глубину 6 см и формируют часть лоскута шириной 3 см и длиной 6 см, которую проводят вокруг бифуркации трахеи и фиксируют отдельными П-образными швами по краям лоскута к стенке трахеи центральнее культи бронха и стенке противоположного главного бронха периферичнее культи, к самой культе и в заключение к приводящей части лоскута, таким образом, чтобы весь лоскут туго прилегал к области культи, оставшуюся свободной дистальную часть лоскута широчайшей мышцы спины фиксируют в куполе плевральной полости и к тканям средостения, плевральную полость и ложе мобилизованной широчайшей мышцы спины дренируют отдельно трубчатыми дренажами, мобилизованные кожно-подкожные лоскуты фиксируют рассасывающимися швами в шахматном порядке к подлежащим тканям, операционную рану послойно ушивают.

Для лучшего понимания способа приводим фигуры.

Фиг. 1. Из бокового разреза под контролем видеоторокоскопа мобилизуют от краев раны кожно-подкожные лоскуты в пределах обозначенных пунктирной линией красного цвета.

Фиг. 2. Широчайшая мышца спины отсечена от всех точек прикрепления к костям.

Фиг. 3. Схема наложения перибронхиальных швов.

Фиг. 4. Сформированная муфта вокруг бифуркации трахеи в зоне культи из выкроенного лоскута широчайшей мышцы спины.

Фиг. 5. Этапы укрытия трахеобронхиальных швов после ререзекции культи бронха по поводу ее несостоятельности у больного К.

Способ выполняется следующим образом.

После санации плевральной полости проводят препаровку кожно-подкожных лоскутов от широчайшей мышцы спины на всем ее протяжении с их отведением крючками и препаровкой тканей под контролем видеоторакоскопии (см. Фиг. 1).

Широчайшую мышцу спины отсекают от мест фиксации к нижним ребрам, позвоночнику и плечевой кости (см. Фиг. 2), резецируют фрагмент боковой части 3 ребра длиной 5 см и через ложе резецированного ребра вскрывают плевральную полость, через этот разрез проводят широчайшую мышцу спины в плевральную полость, в дистальной части лоскута его расслаивают на глубину 6 см и формируют часть лоскута шириной 3 см и длиной 6 см, которую проводят вокруг бифуркации трахеи и фиксируют отдельными П-образными перибронхиальными швами, не прокалывающими стенку трахеи и бронха насквозь, по краям лоскута к стенке трахеи центральнее культи бронха и стенке противоположного главного бронха периферичнее культи, к самой культе и в заключение к приводящей части лоскута (см. Фиг. 3).

Таким образом, чтобы после завязывания швов весь лоскут туго прилегал к области культи в виде муфты (см. Фиг. 4), оставшуюся свободной дистальную часть лоскута широчайшей мышцы спины фиксируют в куполе плевральной полости и к тканям средостения.

Плевральную полость и ложе мобилизованной широчайшей мышцы спины дренируют отдельно трубчатыми дренажами. Мобилизованные кожно-подкожные лоскуты фиксируют рассасывающимися швами в шахматном порядке к подлежащим тканям, операционную рану послойно ушивают.

Новизна способа заключается в полной мобилизации широчайшей мышцы спины до сосудистой ножки за счет отсечения мышцы от всех точек прикрепления, включая плечевую кость, из менее травматичного, чем общепринятые, бокового доступа размером около 12 см с широкой препаровкой кожно-подкожных лоскутов в проекции широчайшей мышцы спины под контролем видеоторакоскопа и более плотной фиксации мышечного лоскута к области культи, превосходящей другие способы, за счет расслоения лоскута с проведением его отдельной порции шириной около 3 см вокруг бифуркации трахеи с шовной фиксацией не только к стенке культи без прокалывания стенки трахеи и бронха насквозь, но и к приводящей части лоскута в виде плотной муфты.

Приводим примеры применения способа.

Пример №1

Больная Г., 32 лет, поступила в хирургическое отделение 14.02.2023 г. г.с диагнозом: фиброзно - кавернозный туберкулез левого легкого в фазе прогрессировакия по типу казеозной пневмонии, осложненный туберкулезом гортани и бронхов. Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, декомпенсация. В мокроте определялись микобактерии туберкулеза устойчивые к 9 противотуберкулезным препаратам - МЛУ (Н, R, Е, S, K, Z, Cs, Pas, Et).

Несмотря на очень высокий риск осложнений при прогрессирующем туберкулезе по жизненным показаниям 28.02.23 г. выполнена операция: плевропневмонзктомия слева с торакомиопластикой культи бронха широчайшей мышцей спины на сосудистой ножке по предлагаемой нами методике. Послеоперационных осложнений не было.

17.04.23 г. пациентка была выписана для продолжения лечения туберкулеза по месту жительства при отсутствии бактериовыделения.

Пример №2

Больной К., 53 лет, поступил 08.10.22 г. с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого. ХОБЛ. Миокардиодистрофия.

Хр. Бронхит. Хронический отит. Хронический алкоголизм. Хр. панкреатит. Язвенная болезнь 12-п кишки. Хр. холецистит.

В мокроте определялись микобактерии туберкулеза устойчивые к 8 противотуберкулезным препаратам - ШЛУ (S,H,R,E,Z, Pt,K, Fq).

Операция: пневмонэктомия справа выполнена 11.11.22 г. и на 31 сутки осложнилась развитием несостоятельности культи главного бронха и аспирационной пневмонией.

При фибробронхоскопии 12.12.22 г.: в области дна культи определялся дефект размером до 7 мм в диаметре.

12.12.22 г. выполнена операция: трансплевральная клиновидная резекция бифуркации трахеи справа, с пластикой широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке по описанной методике (см. Фиг. 5 а-в).

Через месяц обострение язвенной болезни 12-п кишки, осложненное язвенное кровотечение. Была выполнена операция: резекция 2/3 желудка по Ру, тампонирование области культи 12-перстной кишки. В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением. Выписан с полным клиническим эффектом лечения туберкулеза и послеоперационных осложнений 21.03.23 г.

При обследовании через 10 месяцев после выписки данных за реактивацию туберкулеза не получено. Рентгенологически правый гемиторакс гомогенно затемнен, признаков обострения процесса нет. В анализах мокроты многократно - КУМ не найдены.

Данным способом было пролечено 35 пациентов.

Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет предотвратить развитие несостоятельности культи бронха и последующую эмпиему плевры и аспирационную пневмонию, что, в свою очередь, сокращает пребывание больного в стационаре и позволяет экономить средства медицинской организации, затрачиваемые на длительное лечение пациента и повторные операции.

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии. После санации плевральной полости из бокового доступа под контролем видеоторокоскопа проводят препаровку кожно-подкожных лоскутов от широчайшей мышцы спины на всем ее протяжении с отведением кожно-подкожных лоскутов крючками и препаровкой тканей. Затем широчайшую мышцу спины отсекают от мест фиксации к ребрам, позвоночнику и плечевой кости. Резецируют фрагмент 3 ребра длиной 5 см. Проводят лоскут широчайшей мышцы спины в плевральую полость. В дистальной части лоскута широчайшей мышцы спины его расслаивают на глубину 6 см и формируют часть лоскута шириной 3 см и длиной 6 см. Сформированную часть лоскута проводят вокруг бифуркации трахеи и фиксируют отдельными П-образными швами по краям лоскута к стенке трахеи центральнее культи бронха и стенке противоположного главного бронха периферичнее культи, к самой культе и в заключение - к приводящей части лоскута таким образом, чтобы весь лоскут туго прилежал к области культи. Оставшуюся свободной дистальную часть лоскута широчайшей мышцы спины фиксируют в куполе плевральной полости и к тканям средостения. Плевральную полость и ложе мобилизованной широчайшей мышцы спины дренируют отдельно трубчатыми дренажами. Мобилизованные кожно-подкожные лоскуты фиксируют рассасывающимися швами в шахматном порядке к подлежащим тканям. Операционную рану послойно ушивают. Способ позволяет снизить частоту развития несостоятельности культи главного бронха, уровень послеоперационной летальности, уменьшить сроки послеоперационного лечения бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии в случае высокого риска бронхиального свища и при резекции культи бронха по поводу ее несостоятельности. 5 ил., 2 пр.

Способ укрытия культи главного бронха, характеризующийся тем, что после санации плевральной полости выполняют мобилизацию лоскута широчайшей мышцы спины, резецируют фрагмент ребра, через ложе резецированного ребра вскрывают плевральную полость, через этот разрез проводят лоскут широчайшей мышцы спины в плевральную полость, выполняют укрытие культи главного бронха лоскутом широчайшей мышцы спины, отличающийся тем, что из бокового доступа под контролем видеоторокоскопа проводят препаровку кожно-подкожных лоскутов от широчайшей мышцы спины на всем ее протяжении с отведением кожно-подкожных лоскутов крючками и препаровкой тканей, затем широчайшую мышцу спины отсекают от мест фиксации к ребрам, позвоночнику и плечевой кости, резецируют фрагмент 3 ребра длиной 5 см, проводят лоскут широчайшей мышцы спины в плевральую полость, в дистальной части лоскута широчайшей мышцы спины его расслаивают на глубину 6 см и формируют часть лоскута шириной 3 см и длиной 6 см, которую проводят вокруг бифуркации трахеи и фиксируют отдельными П-образными швами по краям лоскута к стенке трахеи центральнее культи бронха и стенке противоположного главного бронха периферичнее культи, к самой культе и в заключение - к приводящей части лоскута таким образом, чтобы весь лоскут туго прилежал к области культи, оставшуюся свободной дистальную часть лоскута широчайшей мышцы спины фиксируют в куполе плевральной полости и к тканям средостения, плевральную полость и ложе мобилизованной широчайшей мышцы спины дренируют отдельно трубчатыми дренажами, мобилизованные кожно-подкожные лоскуты фиксируют рассасывающимися швами в шахматном порядке к подлежащим тканям, операционную рану послойно ушивают.