Способ фиксации отрывного фрагмента ногтевой фаланги при закрытых повреждениях терминальной части разгибательного аппарата пальца кисти Российский патент 2024 года по МПК A61B17/58 

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для фиксации отрывного перелома основания ногтевой фаланги при закрытых повреждениях терминальной части разгибательного аппарата пальцев кисти, приводящих к их молоткообразной деформации («mallet finger»).

Несмотря на высокую частоту встречаемости, лечение «mallet finger» по-прежнему остается актуальной проблемой современной кистевой хирургии. При всем многообразии существующих методик неоднозначность показаний к их применению и отсутствие золотого стандарта являются основной сложностью в лечении данной патологии [1, 2]. При кажущейся простоте рассматриваемого повреждения предложенные методики не всегда позволяют достигнуть оптимальных клинических результатов или сопряжены с риском возникновения послеоперационных осложнений [3, 4, 5, 6]. Часто последствия неправильного лечения "mallet finger" становятся причиной выраженной дисфункции пальца, приводящей к снижению ловкости, силы схвата кисти и уменьшению способности выполнять мелкие манипуляции. Кроме того, остаточная деформация пальца может существенно снижать эстетическую удовлетворенность пациента проведенным лечением.

На сегодняшний день однозначных показаний к проведению оперативного вмешательства не определено. В частности, оперативное лечение костного «mallet finger» с вовлечением более одной трети суставной поверхности или с подвывихом остается спорным, поскольку длительное время во многих литературных источниках предполагалось, что все подобные повреждения можно лечить консервативно. При этом все большее количество исследователей предлагает оперативное лечение в таких случаях для предотвращения развития деформирующего артроза, деформации по типу «лебединой шеи» и ригидности в дистальном межфаланговом суставе (далее ДМФС) [7, 8, 9, 10]. Основная цель оперативного лечения с применением различных фиксаторов заключается в восстановлении анатомичной репозиции и создании стабильной фиксации с возможностью ранней мобилизации сустава. При этом отрывные фрагменты размерами около 1/3 суставной поверхности и менее сложно репонировать ввиду их малого размера и сопутствующего натяжения разгибательного аппарата [11]. Недостаточность репозиции и стабильности фиксации может приводить к развитию деформирующего артроза и контрактуры сустава. Кроме того, консолидированный с деформацией перелом ногтевой фаланги является причиной остаточной деформации пальца с дефицитом активного разгибания различной степени выраженности.

Одной из наиболее часто применяемых в лечении костного «mallet finger» является методика блокирующего остеосинтеза, предложенная T. Ishiguro в 1997 г. [12]. Критериями для выполнения данной методики, по мнению многих авторов, являются наличие фрагмента более 33% суставной поверхности, перелом с подвывихом сустава и смещение отломка более чем на 2 мм. Отмечается, что методика блокирующего остеосинтеза в различных вариациях стала популярной, потому что она относительна проста и минимально инвазивна. Однако возможные последствия повторных попыток введения спиц, которые включают повреждение суставного хряща, вторичный остеоартрит, повреждение ногтевого ложа или некроз кожи, ухудшают клинические результаты. Помимо блокирующего остеосинтеза, в литературе встречаются и другие способы остеосинтеза при повреждениях «mallet finger» с использованием различных фиксаторов (крючковидная пластина, винты), однако они также сопряжены с высокими рисками развития осложнений или требуют дополнительных исследований для подтверждения своей эффективности. Поэтому оперативное лечение «mallet finger», особенно с наличием отрывного фрагмента размерами около 1/3 суставной поверхности, вызывает сложности, поскольку существующие методы не всегда способны устранить натяжение разгибательного аппарата и восстановить анатомичную репозицию в области поврежденного сустава.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является метод, описанный Bauze с соавторами [13], в котором для обеспечения анатомичной репозиции авторы предлагают выполнение внутреннего шва отрывного фрагмента вместе с терминальной частью разгибательного аппарата путем проведения двух лигатур с тыльной на ладонную поверхность в область торцевой части ногтевой фаланги через разгибательный аппарат вместе с захватом костного фрагмента и мягких тканей, а затем проведения этих лигатур обратно на тыльную поверхность с дальнейшим завязыванием двух узлов на разгибательном аппарате в области ДМФС. Дополнительно ДМФС трансартикулярно фиксируется спицей. Несмотря на схожесть с предлагаемым нами способом, описанный метод обладает недостатками, включающими риск раскалывания костного фрагмента во время проведения лигатур и их прорезывания, что может являться причиной недостаточной репозиции и стабильности фиксации. Кроме того, проведение двух лигатур и затягивание двух узлов в области терминальной части разгибательного аппарата достаточно травматично ввиду дефицита кровообращения в данной зоне, что может стать причиной нарушения кровоснабжения отрывного фрагмента, замедленной консолидации, развития инфекционных осложнений и некроза в области послеоперационной раны.

Технический результат предлагаемого изобретения состоит в обеспечении анатомичной репозиции и стабильности фиксации за счет предотвращения смещения отрывного фрагмента из-за тяги разгибательного аппарата, что, соответственно, исключает возникновение деформации и формирование контрактуры дистального межфалангового сустава.

Технический результат достигается за счет того, что в способе фиксации отрывного костного фрагмента ногтевой фаланги при закрытых повреждениях терминальной части разгибательного аппарата пальца кисти, включающем фигурный Z-образный доступ по тыльной поверхности дистального межфалангового сустава и проведение лигатуры вокруг отрывного костного фрагмента ногтевой фаланги, согласно изобретению, осуществляют введение проводника в области края основания костной ногтевой фаланги с ладонной поверхности и проведение его через мягкие ткани ногтевой фаланги вдоль кости, выводя конец проводника на тыльную поверхность дистального межфалангового сустава через разгибательный аппарат, отступив от края терминальной части разгибательного аппарата на 1\3 его ширины, а далее внутри проводника протягивают нерассасывающуюся лигатуру, осуществляя ее выведение с тыльной поверхности на ладонную с последующим удалением проводника, а затем, вводя проводник на ладонной поверхности ногтевой фаланги с противоположной стороны от выведенного конца лигатуры и направляя его параллельно дистальному межфаланговому суставу, проводят его по ладонной поверхности вдоль кости ногтевой фаланги через мягкие ткани и выводят конец проводника в место предыдущего выхода лигатуры, после этого внутри проводника ранее выведенный конец лигатуры проводят на противоположную сторону и проводник удаляют, после чего на тыльной поверхности ДМФС проводник вводят через разгибательный аппарат, отступив от края терминальной части разгибательного аппарата на 1\3 его ширины, и проводят вдоль кости ногтевой фаланги через мягкие ткани и его конец выводят в место предыдущего выхода лигатуры на ладонной поверхности, после чего внутри него проводят конец лигатуры на тыльную поверхность с дальнейшим удалением проводника, таким образом обвивая лигатурой костную ногтевую фалангу и располагая оба конца лигатуры по тыльной поверхности в области дистального межфалангового сустава, после чего выполняют трансартикулярную фиксацию дистального межфалангового сустава спицей в нейтральном положении, открытую репозицию отрывного перелома ногтевой фаланги и, удерживая его в стабильном положении, фиксируют отрывной фрагмент путем затягивания узла проведенной лигатуры проксимальнее костного фрагмента.

На Фиг. 1-7. приведен иллюстративный материал для лучшего понимания предлагаемого способа.

Фиг. 1 Схематическое изображение доступа к ДМФС, где: 1 - зона перелома ногтевой фаланги.

Фиг. 2 Схематическое изображение проведения лигатуры на ладонную поверхность ногтевой фаланги, где: 2 - мобилизованный отрывной фрагмент вместе с разгибательным аппаратом отведены в сторону; 3 - проводник (инъекционная игла)

Фиг. 3 Схематическое изображение проведения лигатуры вокруг ногтевой фаланги с использованием проводника, вид с ладонной поверхности ногтевой фаланги, где: 3 - проводник (инъекционная игла), 4 - ранее выведенный конец лигатуры.

Фиг. 4 Выведение обоих концов лигатуры на тыльную поверхность ДМФС, где 4 - места выхода концов лигатуры на уровне 1/3 толщины разгибательного аппарата с каждой стороны.

Фиг. 5 Выполнение трансартикулярной фиксации ДМФС спицей Киршнера в нейтральном положении.

Фиг. 6 Репозиция отрывного фрагмента ногтевой фаланги и затягивание узла лигатуры проксимальнее фрагмента, где 5 - положение отрывного фрагмента после репозиции, 6 - место затягивания узла лигатуры.

Фиг. 7 Клинический случай. Rg-ммы пациентки с повреждением «mallet finger», где а) Rg-мма до операции, отмечается внутрисуставной перелом ногтевой фаланги со смещением отломков, отрывной фрагмент составляет около 30% суставной поверхности; б) контрольные Rg-ммы после операции по предлагаемому способу: положение отрывного фрагмента и соотношения в дистальном межфаланговом суставе удовлетворительные.

Способ осуществляется следующим образом. Под проводниковой анестезией в положении больной на спине, рука на приставном столике, выполняют фигурный Z-образный разрез по тыльной поверхности дистального межфалангового сустава поврежденного пальца. Проводят мобилизацию терминальной части разгибательного аппарата на протяжении головки средней фаланги, затем его отводят вместе с отрывным костным фрагментом, обнажая зону перелома. Осуществляют доступ к зоне перелома основания ногтевой фаланги, с использованием кистевого распатора зачищают фрагменты перелома, освобождая их от мягких тканей. С использованием проводника (например, инъекционной иглы) выполняют проведение лигатуры вокруг костной ногтевой фаланги следующим образом: осуществляют введение проводника в области края основания костной ногтевой фаланги, направляя его с ладонной поверхности на тыльную поверхность и проводят его через мягкие ткани ногтевой фаланги вдоль кости, выводят конец проводника на тыльную поверхность ДМФС через разгибательный аппарат, отступив от края терминальной части разгибательного аппарата примерно на 1\3 его ширины. Далее, внутри проводника проводят нерассасывающуюся лигатуру (Максилен 3/0), осуществляя ее выведение с тыльной поверхности на ладонную, после чего проводник удаляют. Затем, вводят проводник на ладонной поверхности ногтевой фаланги с противоположной стороны от выведенного конца лигатуры и направляют его параллельно ДМФС, проводят его по ладонной поверхности вдоль кости ногтевой фаланги через мягкие ткани и выводят конец проводника в место предыдущего выхода лигатуры. После этого внутри проводника ранее выведенный конец лигатуры проводят на противоположную сторону и проводник удаляют. Далее на тыльной поверхности ДМФС проводник вводится через разгибательный аппарат, отступив от края терминальной части разгибательного аппарата примерно на 1\3 его ширины, проводится вдоль кости ногтевой фаланги через мягкие ткани и его конец выводят в место предыдущего выхода лигатуры на ладонной поверхности, после чего внутри него проводят конец лигатуры на тыльную поверхность, и проводник удаляют. Таким образом, лигатура, проведенная внутри проводника через мягкие ткани, обвивает ногтевую фалангу. Так как каждое выведение конца проводника осуществляется в место предыдущего выхода лигатуры, при проведении лигатуры внутри проводника она погружается в мягкие ткани, благодаря чему ее не видно на поверхности кожи. Далее, после того, как оба конца лигатуры располагают по тыльной поверхности в области дистального межфалангового сустава, выполняют трансартикулярную фиксацию дистального межфалангового сустава спицей в нейтральном положении, а также открытую репозицию отрывного перелома ногтевой фаланги, после чего, удерживая отрывной фрагмент в стабильном положении, затягивают свободные концы лигатуры. При этом перед затягиванием узла лигатуры петлю располагают проксимальнее костного фрагмента, благодаря чему узел прижимает фрагмент и удерживает репозицию, так как прохождение шовного узла проксимальнее отрывного фрагмента удерживает его от смещения натягиванием разгибательного аппарата. Рану ушивают. Кроме того, ввиду того, что лигатура проводится с захватом только части разгибательного аппарата, не нарушается кровоснабжение сухожилия и костного фрагмента и минимизируются риски возникновения осложнений.

Способ позволяет выполнить репозицию перелома с костным фрагментом размерами менее 50%, репозиция которого не удерживается блокирующей спицей при стандартном применении техники Ishiguro. При этом проведение нити вокруг ногтевой фаланги создает надежную фиксацию и позволяет не затрагивать отрывной фрагмент, что минимизирует риск его раскалывания. В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию дистального межфалангового сустава пальца ладонной пластиковой шиной с возможностью осуществления движений в проксимальном межфаланговом суставе во избежание риска возникновения тугоподвижности в нем.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует простоту метода и возможность фиксации отрывного фрагмента для достижения анатомичной репозиции и профилактики контрактуры и остаточной деформации пальца.

Пациентка Ф., 42 года, поступила в клинику НМИЦ ТО им Р.Р. Вредена с диагнозом: закрытый перелом основания ногтевой фаланги 5 пальца правой кисти со смещением отломков (Фиг. 7, а). Была выполнена операция: Открытая репозиция, трансартикулярная фиксация ДМФС 5 пальца спицей с фиксирующим швом отрывного фрагмента ногтевой фаланги по предложенной методике (Фиг. 7, б). Время операции составило 30 минут. Послеоперационный период гладкий. Раны зажили первичным натяжением. Иммобилизацию пальца ладонной пластиковой шиной и фиксацию спицей осуществляли в течение 5 недель, в процессе которой пациентке разрешали движения в ПМФС и ПФС-вах оперированного пальца. При осмотре через 1 месяц, объем движений в суставах пальца полный, признаков остаточной деформации и контрактуры не выявлено. Достигнут отличный эстетический и функциональный результат. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует простоту метода и возможность фиксации отрывного фрагмента для достижения анатомичной репозиции и профилактики контрактуры и остаточной деформации пальца.

Список литературы

1) Handoll HH, Vaghela MV. Interventions for treating mallet finger injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3):CD004574. doi: 10.1002/14651858.CD004574.pub2. PMID: 15266538.

2) Lin JS, Samora JB. Surgical and Nonsurgical Management of Mallet Finger: A Systematic Review. J Hand Surg Am. 2018 Feb; 43(2):146-163.e2. doi: 10.1016/j.jhsa.2017.10.004.

3) Batıbay SG, Akgül T, Bayram S, Ayık Ö, Durmaz H. Conservative management equally effective to new suture anchor technique for acute mallet finger deformity: A prospective randomized clinical trial. J Hand Ther. 2018 Oct-Dec;31(4):429-436. doi: 10.1016/j.jht.2017.07.006. Epub 2017 Sep 28. PMID: 28966061.

4) Szalay G, Schleicher I, Kraus R, Pavlidis T, Schnettler R. Die Versorgung der Fraktur der dorsalen Endphalanxbasis mit der Hakenplatte [Operative treatment of the mallet fracture using a hook plate]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2011 Feb;43(1):46-53. German. doi: 10.1055/s-0030-1267992. Epub 2010 Dec 15. PMID: 21161875.

5) Usami S, Kawahara S, Kuno H, Takamure H, Inami K. A retrospective study of closed extension block pinning for mallet fractures: Analysis of predictors of postoperative range of motion. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018 Jun;71(6):876-882. doi: 10.1016/j.bjps.2018.01.041. Epub 2018 Feb 14. PMID: 29503166.

6) Huang Y, Wu K, Shi H, Shen Y, Zhang Z, Rui Y. Kirscner wire fixation versus suture anchor technique for mallet finger: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Mar 19;100(11):e24996. doi: 10.1097/MD.0000000000024996.

7) Zhang X, Meng H, Shao X, Wen S, Zhu H, Mi X. Pull-out wire fixation for acute mallet finger fractures with k-wire stabilization of the distal interphalangeal joint. J Hand Surg Am. 2010 Nov; 35(11):1864-9. doi: 10.1016/j.jhsa.2010.07.021. Epub 2010 Oct 20. PMID: 20961707.

8) Hiwatari R, Saito S, Shibayama M. The 'chased method' of mini screw fixation: a percutaneous surgical approach to treating mallet fractures. J Hand Surg Eur Vol. 2014 Sep; 39(7):784-6. doi: 10.1177/1753193412460817. Epub 2012 Sep 17. PMID: 22988024.

9) Garg BK, Waghmare GB, Singh S, Jadhav KB. Mallet Finger Fracture Treated with Delta Wiring Technique: A Case Report of a New Fixation Technique. J Orthop Case Rep. 2019; 10(1):98-101. doi: 10.13107/jocr.2019.v10.i01.1656.

10) Kim DH, Kang HJ, Choi JW. The "Fish Hook" Technique for Bony Mallet Finger. Orthopedics. 2016 Sep 1; 39(5):295-8. doi: 10.3928/01477447-20160526-01.

11) Kakinoki R, Ohta S, Noguchi T, Kaizawa Y, Itoh H, Duncan SF, Matsuda S. A modified tension band wiring technique for treatment of the bony mallet finger. Hand Surg. 2013; 18(2):235-42. doi: 10.1142/S0218810413500299.

12) Ishiguro T, Itoh Y, Yabe Y, Hashizume N. Extension block with Kirschner wire for fracture dislocation of the distal interphalangeal joint. Tech Hand Up Extrem Surg. 1997 Jun; 1(2):95-102. doi: 10.1097/00130911-199706000-00005. PMID: 16609513.

13) Bauze A, Bain GI. Internal suture for mallet finger fracture. J Hand Surg Br. 1999 Dec; 24(6):688-92. doi: 10.1054/jhsb.1999.0284. PMID: 1067280.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для фиксации отрывного костного фрагмента ногтевой фаланги при закрытых повреждениях терминальной части разгибательного аппарата пальца кисти. Способ включает фигурный Z-образный доступ по тыльной поверхности дистального межфалангового сустава и проведение лигатуры вокруг отрывного костного фрагмента ногтевой фаланги. Осуществляют введение проводника в области края основания костной ногтевой фаланги с ладонной поверхности и проведение его через мягкие ткани ногтевой фаланги вдоль кости, выводя конец проводника на тыльную поверхность дистального межфалангового сустава через разгибательный аппарат. Отступив от края терминальной части разгибательного аппарата на 1/3 его ширины, а далее внутри проводника протягивают нерассасывающуюся лигатуру, осуществляя ее выведение с тыльной поверхности на ладонную с последующим удалением проводника. Вводя проводник на ладонной поверхности ногтевой фаланги с противоположной стороны от выведенного конца лигатуры и направляя его параллельно дистальному межфаланговому суставу, проводят его по ладонной поверхности вдоль кости ногтевой фаланги через мягкие ткани и выводят конец проводника в место предыдущего выхода лигатуры. Внутри проводника ранее выведенный конец лигатуры проводят на противоположную сторону и проводник удаляют. На тыльной поверхности ДМФС проводник вводят через разгибательный аппарат, отступив от края терминальной части разгибательного аппарата на 1/3 его ширины, и проводят вдоль кости ногтевой фаланги через мягкие ткани и его конец выводят в место предыдущего выхода лигатуры на ладонной поверхности. Внутри него проводят конец лигатуры на тыльную поверхность с дальнейшим удалением проводника, таким образом обвивая лигатурой костную ногтевую фалангу и располагая оба конца лигатуры по тыльной поверхности в области дистального межфалангового сустава. Выполняют трансартикулярную фиксацию дистального межфалангового сустава спицей в нейтральном положении, открытую репозицию отрывного перелома ногтевой фаланги и фиксируют отрывной фрагмент путем затягивания узла проведенной лигатуры проксимальнее костного фрагмента. Способ обеспечивает анатомичную репозицию и стабильность, исключает возникновение деформации и формирование контрактуры дистального межфалангового сустава за счет предотвращения смещения отрывного фрагмента. 7 ил., 1 пр.

Способ фиксации отрывного фрагмента ногтевой фаланги при закрытых повреждениях терминальной части разгибательного аппарата пальца кисти, включающий Z-образный доступ по тыльной поверхности дистального межфалангового сустава и проведение лигатуры вокруг отрывного костного фрагмента ногтевой фаланги, отличающийся тем, что осуществляют введение проводника в области края основания костной ногтевой фаланги с ладонной поверхности и проведение его через мягкие ткани ногтевой фаланги вдоль кости, выводя конец проводника на тыльную поверхность дистального межфалангового сустава через разгибательный аппарат, отступив от края терминальной части разгибательного аппарата на 1/3 его ширины, внутри проводника протягивают нерассасывающуюся лигатуру, осуществляя ее выведение с тыльной поверхности на ладонную с последующим удалением проводника; затем на ладонной поверхности ногтевой фаланги с противоположной стороны от выведенного конца лигатуры вводят проводник и направляют его параллельно дистальному межфаланговому суставу, проводят его по ладонной поверхности вдоль кости ногтевой фаланги через мягкие ткани и выводят конец проводника в место предыдущего выхода лигатуры; далее внутри проводника проводят ранее выведенный конец лигатуры на противоположную сторону; проводник удаляют, после чего на тыльной поверхности дистального межфалангового сустава вводят проводник через разгибательный аппарат, отступив от края терминальной части разгибательного аппарата на 1/3 его ширины, и проводят его вдоль кости ногтевой фаланги через мягкие ткани, конец проводника выводят в место предыдущего выхода лигатуры на ладонной поверхности, после чего внутри него проводят конец лигатуры на тыльную поверхность, обвивая лигатурой костную ногтевую фалангу и располагая оба конца лигатуры по тыльной поверхности в области дистального межфалангового сустава; проводник удаляют, выполняют трансартикулярную фиксацию дистального межфалангового сустава спицей в нейтральном положении, открытую репозицию отрывного перелома ногтевой фаланги и фиксируют отрывной фрагмент, затягивая узел проведенной лигатуры проксимальнее костного фрагмента.