КОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТАЗОВОЙ ДЕСЦЕНЦИИ В СОЧЕТАНИИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ, К КОТОРОЙ ОТНОСИТСЯ ИЗОБРЕТЕНИЕ

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии для лечения тяжелых форм пролапсов гениталий при их сочетании с патологией матки, стрессовой формой недержания мочи либо ее скрытой формой и недержанием газов и стула у пациенток пожилого и старческого возраста, отягощенных сочетанной экстрагенитальной патологией.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

В Российской Федерации в структуре всех оперативных вмешательств, проводимых в гинекологических стационарах, хирургическое лечение пролапсов тазовых органов составляет 15%, занимая 3 место после доброкачественных опухолей и различных форм эндометриоза.

Приоритетным доступом хирургического лечения пролапса гениталий остается трансвагинальный. В настоящее время существуют реконструктивные и облитерирующие методы коррекции пролапса гениталий.

К реконструктивной хирургии относят: кольпорафию как собственными тканями, так и с использованием сетчатых протезов, в частности, сакроспинальную фиксацию и сакровагинопексию. Выбор конкретного метода должен основываться на степени пролапса гениталий и анатомической структуре, подвергшейся наибольшему опущению [Буянова С.Н., Щукина Н.А., Зубова Е.С., Сибряева В.А., Рижинашвили И.Д. Пролапс гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017; 17(1):с. 81-82].

На протяжении длительного времени в качестве наиболее предпочтительного метода оперативного лечения в случае неполного и полного выпадения матки и стенок влагалища сохраняется влагалищная экстирпация [Jha S, Cutner A, Moran P. The UK National Prolapse Survey: 10 years on. Int Urogynecol J. 2018 Jun; 29 (6):p. 797-798].

Однако метод оперативного лечения пожилых пациенток с пролапсом тазовых органов не всегда является в полной мере адекватными, зачастую приводя к рецидивным формам, что недопустимо для пациенток старческого возраста, учитывая высокие риски интра- и послеоперационных осложнений.

Ряд исследований свидетельствует о возможности рецидивирования пролапсов в течение 2 лет после изолированной влагалищной гистерэктомии, что повышает риск повторных хирургических вмешательств, с частотой от 5% до 35%. Постгистерэктомический апикальный пролапс может быть обусловлен интраоперационным травмированием соединительной ткани малого таза, частичным нарушением кровоснабжения и иннервации органов малого таза, а также недостаточной фиксацией или полным отсутствием укрепления купола влагалища [Буянова С.Н. и соавт., 1998].

Считается, что реконструктивные операции с применением сетчатых протезов могут способствовать снижению частоты послеоперационных рецидивов. Однако нельзя забывать, что методы реконструктивной хирургии органов малого таза особенно сложны к исполнению у женщин пожилого возраста с тяжелой стадией пролапса (III и IV стадия по POP-Q). Другим направлением коррекции пролапсов гениталий в пожилом и старческом возрасте является облитерирующая хирургия методом срединной кольпорафии, впервые описанная Леоном Ле Фортом в 1877 году, и с определенными модификациями, успешно выполняющаяся по сей день у сексуально неактивных женщин. В качестве достоинства данной техники оперативного вмешательства можно назвать высокую эффективность с практически полным отсутствием рецидивов, меньшую продолжительность операции и быстрый процесс восстановления в послеоперационном периоде. Так, согласно проведенным исследованиям, показатель эффективности облитерирующей техники составил 98%, а показатель удовлетворенности пациентов - 93%. Кольпоклейзис Ле Форта является предпочтительной облитерирующей хирургической процедурой при POP [Zebede S, Smith AL, Piowright LN, Hegde A, Aguilar VC, Davila GW. Obliterative Le Fort colpocleisis in a large group of elderly women. Obstet Gynecol. 2013 Feb; 121(2 Pt 1): p. 281].

К недостаткам изолированно проведенного кольпоклейзиса относят невозможность дальнейшего визуального контроля шейки матки и сохраняющийся риск рака эндометрия и шейки матки, риск пиометры (крайне редкого, но достаточно грозного осложнения срединной кольпорафии).

Одним из наиболее распространенных осложнений пролапса тазовых органов в пожилом и старческом возрасте является возникновение эпителиальных эрозий и длительно незаживающих декубитальных язв, частота их встречаемости по разным источникам колеблется от 3% до 50%, при этом зафиксирована прямая корреляционная связь частоты и размеров декубитальных язв со степенью и длительностью течения пролапса гениталий. Зачастую причинами этой патологии выступают возрастные, атрофические изменения, обусловленные сопутствующей экстрагенитальной патологией (в том числе тяжелым СД). Также нередко в постменопаузе при ее длительности от 3 до 40 лет, диагностируется серозометра, характеризующаяся выявлением в полости матки анэхогенной жидкости, синехии цервикального канала и полости матки, обусловленные атрофией эндометрия. Ряд исследователей объясняют появление серозометры доброкачественной внутриматочной патологией, другие - считают ее вариантом нормы на фоне развивающейся в постменопаузе атрезии цервикального канала, что значительно затрудняет внутриматочные вмешательства. При этом, согласно как отечественным, так и зарубежным исследованиям, до 20% пациенток подвергались повторным гистероскопиям с одновременным раздельным выскабливанием либо полипэктомией ввиду безуспешности первичной процедуры или же сформировавшегося рецидива гиперплазии/полипоза эндометрия. Следует учитывать, что каждое последующее внутриматочное вмешательство на атрофичном эндометрии в периоде постменопаузы способствует повреждению его базального слоя, что, в свою очередь, значительно повышает риск кровотечений, гнойно-инфекционных осложнений и перфораций матки. Все вышеперечисленные факторы не позволяют выполнить срединную кольпорафию в ее классическом исполнении в виду высокого риска осложнений.

Многофакторная патофизиология заболеваний тазового дна в сочетании с тесными анатомическими взаимоотношениями стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки способствуют сочетанному опущению органов. По данным различных зарубежных и отечественных авторов, от 54% до 82% женщин с пролапсом тазовых органов сообщают о сопутствующем стрессовом недержании мочи. Кроме того, все чаще отмечается тенденция развития недержания мочи при напряжении de novo в послеоперационном периоде у пациенток, оперированных по поводу пролапса гениталий, что свидетельствует об увеличении скрытых форм недержания мочи. Так, согласно ряду зарубежных исследований, от 44 до 80% женщин с опущением тазовых органов после хирургического устранения данной патологии отмечают жалобы на недержание мочи [Moosavi SY, Samad-Soltani Т, Hajebrahimi S, Sadeghi-Ghyassi F, Pashazadeh F, Abolhasanpour N. Determining the risk factors and characteristics of de novo stress urinary incontinence in women undergoing pelvic organ prolapse surgery: A systematic review. Turk J Urol. 2020 Nov; 46(6):p. 427].

He менее тяжелыми и снижающими качество жизни осложнениями тяжелых пролапсов гениталий являются проктологические, в том числе недержание газов и стула, отмечающиеся у каждой третьей пациентки [Дульцев Ю.В. и соавт., 1990].

Самым близким является способ хирургического лечения пролапса гениталий у женщин (RU 2469669). Способ включает циркулярное рассечение слизистой стенки влагалища и ее отсепаровку, вскрытие прямокишечно-маточного углубления, перевязку связок и маточных сосудов, вскрытие пузырно-маточного углубления, перевязку оставшегося связочного аппарата и придатков матки, восстановление целостности брюшины, соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, выкраивание лоскутов из слизистой передней и задней стенок влагалища, постепенное погружение культи влагалища в полость малого таза, причем после влагалищной гистерэктомии производят соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, нити шва фиксируют зажимами, лоскуты из слизистой влагалища выкраивают прямоугольной формы, дистальные края которых располагаются непосредственно в области сводов влагалища, проксимальная граница проходит на расстоянии 0,2-0,3 мм вдоль поперечного шва влагалища, при этом расстояние между латеральными краями переднего и заднего лоскута составляет 0,3-0,5 см.

Однако данная технология хирургического лечения не предусматривает коррекции имеющейся стрессовой формы недержания мочи либо ее скрытых форм, а также возможных проктологических осложнений, в частности, недержания газов, зачастую сочетающихся с тяжелыми формами пролапсов тазовых органов. Кроме того, сохраняется риск рецидива заболевания.

Все эти обстоятельства заставляют искать новые пути решения данной проблемы с целью предотвращения вышеописанных жизнеугрожающих состояний, минимизировать риски повторных хирургических вмешательств и рецидива заболевания у данной возрастной категории пациенток.

РАСКРЫТИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Задачей изобретения является разработка способа лечения тяжелых форм пролапса гениталий с вовлечением смежных органов в виде недержания мочи и газов в сочетании с патологией матки у пациенток пожилого и старческого возраста, минимизировать риски гнойно-септических осложнений и развития онкопатологии, а также исключить вероятность повторных оперативных вмешательств.

Поставленная задача решается тем, что выполняют уретропексию средней трети уретры свободной синтетической петлей - накладывают первый зажим на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второй на 1,5 см ниже первого, между зажимами производят продольный разрез слизистой влагалища, формируют каналы путем диссекции тканей препаровочными ножницами под углом 45° от средней линии, далее при помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорируют обтураторную мембрану и выводят концы синтетического протеза на кожу бедра, таким образом, чтобы точки выхода располагались симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры, слизистую влагалища восстанавливают непрерывным викриловым швом в поперечном направлении, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу; на слизистую влагалища накладывают зажимы Кохера в виде конуса, верхний - по средней линии на 3-4 см выше наружного зева шейки матки и латеральные зажимы - на слизистую на расстоянии 2-3 см от шейки матки, затем скальпелем выкраивают лоскут из слизистой передней стенки влагалища в виде треугольника, с переходом в циркулярный разрез на заднюю стенку, на уровне последней поперечной складки слизистой влагалища, спереди отсепаровывают слизистую от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря, шейку матки подтягивают книзу и острым путем пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой, при помощи подъемника мочевой пузырь отводят кверху, поэтапно с обеих сторон на зажимах пересекают, прошивают и перевязывают крестцово-маточные, кардинальные связки и сосудистые пучки матки, острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину заднего свода влагалища и накладывают отдельные швы на слизистую стенки влагалища с подхватом брюшины заднего свода, после чего острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину переднего свода, далее через переднее кольпотомическое отверстие выводят тело матки и низводят книзу пулевыми щипцами, накладывают зажимы по ребрам матки с подхватом собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, тело матки отсекают; пересекают, прошивают и перевязывают культи собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, проводят ревизию брюшной полости; культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон выводят экстраперитонеально, брюшную полость закрывают наглухо непрерывным перитонизирующим циркулярным швом; культю правой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы слева и аналогично культю левой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы справа, достигают полного гемостаза; далее на верхнюю треть передней и задней стенок слизистой влагалища накладывают зажимы: верхние передние зажимы накладывают на 0,5 см ниже лигатур, наложенных на слизистую передней стенки влагалища после проведенной уретропексии, нижние передние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон на нижний оставшийся неотсепарованный край слизистой влагалища на 1,0-1,5 см выше ранее наложенных лигатур после второго этапа операции, на заднюю стенку влагалища также накладывают зажимы с обеих сторон симметрично друг другу, верхние задние зажимы накладывают по последней поперечной складке слизистой влагалища, с учетом взаимосвязи с верхними передними зажимами на расстоянии друг от друга 1,0-1,5 см, нижние задние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон аналогично передним нижним зажимам, острым путем отсепаровывают лоскуты прямоугольной формы, формируют боковой канал, для чего производят вкол со стороны слизистой передней стенки влагалища с подхватом раневой поверхности последовательно передней и задней стенок с выколом со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки, узлы при этом обращены в сторону бокового канала, и аналогично формируют боковой канал другой стороны, сопоставляют ткани раневых поверхностей передней и задней стенок отдельными швами рассасывающегося шовного материала в поперечном направлении, при этом этап формирования боковых каналов чередуют с этапом ушивания раневых поверхностей до достижения интактной слизистой оболочки, сшивая между собой слизистую оболочку передней и задней стенок влагалища отдельными швами, справа и слева формируют отверстия боковых каналов, затем проводят кольпоперинеосфинктеролеваторопластику - накладывают зажимы в виде треугольника таким образом, чтобы верхушка его располагалась по средней линии задней стенки влагалища на 1,0 см ниже лигатур после срединной кольпорафии, два боковых зажима - на основании малых половых губ, выкраивают лоскут треугольной формы, острым путем выделяют края разошедшегося сфинктера, параректально копьевидным движением скальпеля рассекают клетчатку, захватывают ткань анального сфинктера зажимом и подтягивают кверху, при этом визуализируют края жома, анус смыкается, края сфинктера сопоставляют П-образным викриловым швом, на m. levator ani накладывают 3-4 викриловых шва, на слизистую задней стенки влагалища накладывают непрерывный шов по Ревердену, на кожу - внутрикожный косметический шов.

Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - Фотоиллюстрация пациентки с полным выпадением матки и стенок влагалища на операционном столе.

Фиг. 2 - Фотоиллюстрация наложения зажимов для проведения уретропексии: первый зажим на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второй зажим на 1,5 см ниже первого.

Фиг. 3 - Фотоиллюстрация во время операции: после формирования латеральных каналов при помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорирована обтураторная мембрана справа.

Фиг. 4 - Фотоиллюстрация во время операции: произведена уретропексия, концы синтетического протеза выведены на кожу бедра (точки выхода расположены симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры), слизистая влагалища восстановлена непрерывным викриловым швом в поперечном направлении.

Фиг. 5 - Фотоиллюстрация во время операции: наложение зажимов на переднюю стенку влагалища в виде конуса.

Фиг. 6 - Фотоиллюстрация во время операции: отсепарована слизистая от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря, мобилизован мочевой пузырь с целью последующего вскрытия брюшины.

Фиг. 7 - Фотоиллюстрация во время операции: пересечены, прошиты, перевязаны культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон.

Фиг. 8 - Фотоиллюстрация во время операции: брюшная полость ушита наглухо, культи круглой связки матки одной стороны прошиты и перевязаны с культями собственной связки яичника и маточной трубы противоположной стороны.

Фиг. 9 - Фотоиллюстрация во время проведения срединной кольпорафии: наложение зажимов в виде прямоугольника на переднюю и заднюю стенки влагалища.

Фиг. 10 - Фотоиллюстрация формирования латеральных каналов.

Фиг. 11 - Фотоиллюстрация сопоставления тканей раневых поверхностей передней и задней стенок.

Фиг. 12 - Фотоиллюстрация завершения этапа срединной кольпорафии: а) ушита слизистая оболочка передней и задней стенок влагалища; б) сформирован латеральный канал.

Фиг. 13 - Фотоиллюстрация завершения этапа кольпоперинеосфинктеролеваторопластики.

Фиг. 14 - Фотоиллюстрация на 5 сутки послеоперационного периода: промежность высокая, леваторы центрированы; слизистая влагалища чистая, без дефектов.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пациентка находится на операционном столе в положении разведения ног и их сгибания в коленных суставах на 90°. После обработки наружных половых органов и влагалища раствором антисептика производят катетеризацию мочевого пузыря (Фиг. 1). После наложения первого зажима на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второго на 1,5 см ниже первого (Фиг. 2), между зажимами производят продольный разрез слизистой влагалища.

Формируют латеральные каналы путем диссекции тканей препаровочными ножницами под углом 45° от средней линии. При помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорируют обтураторную мембрану (Фиг. 3) и выводят концы синтетического протеза на кожу бедра, таким образом, что точки выхода располагаются симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры. Слизистую влагалища восстанавливают непрерывным викриловым швом в поперечном направлении, что более целесообразно при комбинированном хирургическом способе для осуществления 3 этапа хирургического лечения и профилактики формирования цистоцеле (Фиг. 4).

Стенки влагалища и шейка матки обнажаются в зеркалах. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. На слизистую влагалища накладывают зажимы Кохера в виде конуса, верхний - по средней линии на 3-4 см выше наружного зева шейки матки и латеральные зажимы - на слизистую на расстоянии 2-3 см от шейки матки (Фиг. 5).

Затем скальпелем выкраивают лоскут из слизистой передней стенки влагалища в виде треугольника, с переходом в циркулярный разрез на заднюю стенку, на уровне последней поперечной складки. Спереди отсепаровывают слизистую от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря. При потягивании шейки матки книзу острым путем пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой, тем самым мобилизуют мочевой пузырь (Фиг. 6). Мочевой пузырь отводят кверху при помощи подъемника, поэтапно с обеих сторон на зажимах пересекают, прошивают и перевязывают крестцово-маточные, кардинальные связки и сосудистые пучки матки. Острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину заднего свода влагалища. Накладывают отдельные швы на слизистую стенки влагалища с подхватом брюшины заднего свода. Под контролем пальца хирурга, введенного через заднее кольпотомическое отверстие, острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину переднего свода.

Через переднее кольпотомическое отверстие выводят тело матки и низводят книзу пулевыми щипцами. Накладывают зажимы по ребрам матки с подхватом собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, тело матки отсекают. Пересекают, прошивают и перевязывают культи собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон (Фиг. 7).

При необходимости удаления придатков с обеих сторон в брюшную полость вводят зеркала Бриске, мобилизуют воронко-тазовые связки, лигируют зажимами, пересекают, прошивают и перевязывают.

Проводят ревизию брюшной полости тупфером и при необходимости осуществляют дополнительный гемостаз. Культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон выводят экстраперитонеально. Брюшную полость закрывают наглухо путем наложения непрерывного перитонизирующего циркулярного шва. С целью укрепления купола влагалища культю правой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы слева. Аналогично культю левой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы справа. Достигают полного гемостаза (Фиг. 8).

Далее на верхнюю треть передней и задней стенок слизистой влагалища накладывают зажимы (таким образом, чтобы сформировать выкраиваемый в последующем лоскут в виде прямоугольника). Верхние передние зажимы накладывают на 0,5 см ниже лигатур, наложенных на слизистую передней стенки влагалища после проведенной уретропексии. Нижние передние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон на нижний оставшийся неотсепарованный край слизистой влагалища на 1,0 см выше ранее наложенных лигатур после второго этапа операции. На заднюю стенку влагалища также накладываются зажимы с обеих сторон симметрично друг другу. Верхние задние зажимы накладывают по последней поперечной складке слизистой влагалища, с учетом взаимосвязи с верхними передними зажимами на расстоянии друг от друга 1,0-1,5 см для формирования боковых каналов из участков сохраненной слизистой влагалища. Нижние задние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон аналогично передним нижним зажимам (Фиг. 9).

Острым путем отсепаровывают лоскуты прямоугольной формы бережно во избежание вскрытия брюшины малого таза. С целью формирования боковых каналов производят вкол со стороны слизистой передней стенки влагалища с подхватом раневой поверхности последовательно передней и задней стенок с выколом со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки, узлы при этом всегда обращены в сторону латеральных каналов и аналогично формируют боковой канал второй стороны (Фиг. 10).

Затем сопоставляют ткани раневых поверхностей передней и задней стенок отдельными швами рассасывающегося шовного материала в поперечном направлении (Фиг. 11).

Этап формирования латеральных каналов последовательно чередуют с этапом ушивания раневых поверхностей до достижения интактной слизистой оболочки. Завершающими отдельными швами сшивают между собой слизистую оболочку передней и задней стенок влагалища, справа и слева формируют отверстия латеральных каналов (для обеспечения оттока раневого отделяемого) (Фиг. 12 а, б).

Четвертым этапом оперативного лечения с целью создания более высокой промежности, улучшения функции прямой кишки проводят кольпоперинеосфинктеролеваторопластику.

Накладывают зажимы в виде треугольника таким образом, что верхушка его располагается по средней линии задней стенки влагалища на 1,0 см ниже лигатур после срединной кольпорафии, два боковых зажима - на основании малых половых губ. Выкраивают лоскут треугольной формы. Острым путем выделяют края разошедшегося сфинктера, для чего параректально копьевидным движением скальпеля рассекают клетчатку, захватывают ткань анального сфинктера зажимом и подтягивают кверху, при этом визуализируются края жома, анус смыкается. Края сфинктера сопоставляют П-образным викриловым швом. На m. levator ani накладывают 3-4 викриловых шва. На слизистую задней стенки влагалища накладывают непрерывный шов по Ревердену, на кожу - внутрикожный косметический шов (Фиг. 13).

Активизация в пределах кровати осуществлялась по мере разрешения действия препаратов, выбранных для анестезиологического пособия, полная активизация пациенток и удаление мочевого катетера производят спустя 8-20 часов.

Предложенным способом пролечено 32 пациентки в возрасте от 65 до 80 лет.

Осуществление способа демонстрируется клиническими примерами.

Пример 1

Больная С, 75 лет, поступила в отделение оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского в плановом порядке на фоне стойкой компенсации сопутствующих экстрагенитальных заболеваний после тщательной предоперационной подготовки и проведения дополнительных методов исследования с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненное мочеиспускание вплоть до полной его невозможности без ручного самостоятельного «вправления» грыжи и надавливания на передний свод влагалища, недержание газов и жидкого стула. Анамнез заболевания: впервые ощущение инородного тела во влагалище отметила 15 лет назад (2008 г.), проводилось динамическое наблюдение в женской консультации, в течение последних 5 лет симптомы прогрессировали, появилось затрудненное мочеиспускание с эпизодами его полной невозможности. Половую жизнь женщина отрицает в течение 10 лет. При влагалищном осмотре определяется полное выпадение матки и стенок влагалища - IV стадия по POP-Q, атрезия наружного зева, в области наружного зева визуализируется декубитальная язва (на этапе предоперационной подготовки проводилась консервативная терапия, направленная на регенерацию тканей в виде местных аппликаций). Кашлевая проба в состоянии «вправления» грыжи положительная. Экстрагенитальные заболевания: Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь II стадии, высокий риск. Ожирение I степени. По результатам дополнительных методов исследования: Мазок на онкоцитологию: атрофический тип мазка. Кольпоскопия: Аномальная КС-картина. Декубитальная язва. УЗИ ОМТ: Полное выпадение матки и стенок влагалища. Цистоцеле III стадии с дефектом шеечно-лобковой фасции. Ректоцеле II-III стадии. Сфинктерная недостаточность уретры. Полип эндометрия (8 мм).

Учитывая наличие гиперпластических процессов эндометрия по данным УЗИ, с целью верификации диагноза на этапе предоперационной подготовки была произведена попытка гистероскопии, однако, в связи выраженными стриктурами наружного зева и атрезией цервикального канала, инструментально разделить плотные синехии технически не представлялось возможным.

Пациентке было проведено лечение по предложенному нами способу: одномоментно произведена уретропексия средней трети уретры свободной синтетической петлей, влагалищная экстирпация матки в сочетании со срединной кольпорафией и кольпоперинеосфинктеролеваторопластикой.

После обработки наружных половых органов и влагалища раствором антисептика, произвели катетеризацию мочевого пузыря (Фиг. 1). После наложения первого зажима на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второго на 1,5 см ниже первого (Фиг. 2), между зажимами произвели продольный разрез слизистой влагалища. Сформировали латеральные каналы путем диссекции тканей препаровочными ножницами под углом 45° от средней линии. При помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорировали обтураторную мембрану (Фиг. 3) и вывели концы синтетического протеза на кожу бедра, таким образом, что точки выхода располагались симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры. Слизистую влагалища восстановили непрерывным викриловым швом в поперечном направлении (Фиг. 4).

Стенки влагалища и шейку матки обнажили в зеркалах. Шейку матки фиксировали пулевыми щипцами и низвели книзу. На слизистую влагалища наложили зажимы Кохера в виде конуса, верхний - по средней линии на 3 см выше наружного зева шейки матки и латеральные зажимы -на слизистую на расстоянии 2 см от шейки матки (Фиг. 5).

Затем скальпелем выкроили лоскут из слизистой передней стенки влагалища в виде треугольника, с переходом в циркулярный разрез на заднюю стенку, на уровне последней поперечной складки. Спереди отсепаровали слизистую от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря. При потягивании шейки матки книзу острым путем пересекли соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой, мочевой пузырь мобилизовали (Фиг. 6), отвели кверху при помощи подъемника. Поэтапно с обеих сторон на зажимах пересекли, прошили и перевязали крестцово-маточные, кардинальные связки и сосудистые пучки матки (Фиг. 7). Острым путем в поперечном направлении вскрыли брюшину заднего свода влагалища, наложили отдельные швы на слизистую стенки влагалища с подхватом брюшины заднего свода. Под контролем пальца хирурга, введенного через заднее кольпотомическое отверстие, острым путем в поперечном направлении вскрыли брюшину переднего свода.

Через переднее кольпотомическое отверстие вывели тело матки и низвели книзу пулевыми щипцами. Наложили зажимы по ребрам матки с подхватом собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, тело матки отсекли. Пересекли, прошили и перевязали культи собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон.

Провели ревизию брюшной полости тупфером и осуществили дополнительный гемостаз. Культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон вывели экстраперитонеально. Брюшную полость закрыли наглухо путем наложения непрерывного перитонизирующего циркулярного шва. С целью укрепления купола влагалища культю правой круглой связки матки прошили и перевязали отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы слева. Аналогично культю левой круглой связки матки прошили и перевязали отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы справа. Достигли полного гемостаза (Фиг. 8).

Далее на верхнюю треть передней и задней стенок слизистой влагалища наложили зажимы, таким образом, чтобы сформировать выкраиваемый в последующем лоскут в виде прямоугольника. Верхние передние зажимы наложили на 0,5 см ниже лигатур, наложенных на слизистую передней стенки влагалища после проведенной уретропексии (первый этап). Нижние передние зажимы наложили также симметрично с обеих сторон на нижний оставшийся неотсепарованный край слизистой влагалища на 1,0 см выше ранее наложенных лигатур после второго этапа операции. На заднюю стенку влагалища также наложили зажимы с обеих сторон симметрично друг другу. Верхние задние зажимы наложили по последней поперечной складке слизистой влагалища, с учетом взаимосвязи с верхними передними зажимами на расстоянии друг от друга 1 см для формирования боковых каналов из участков сохраненной слизистой влагалища. Нижние задние зажимы наложили также симметрично с обеих сторон аналогично передним нижним зажимам (Фиг. 9).

Острым путем отсепаровали лоскуты прямоугольной формы бережно (во избежание вскрытия брюшины малого таза). С целью формирования боковых каналов произвели вкол со стороны слизистой передней стенки влагалища с подхватом раневой поверхности последовательно передней и задней стенок с выколом со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки. Узлы были обращены в сторону латеральных каналов и аналогично сформировали боковой канал второй стороны (Фиг. 10).

Затем сопоставили ткани раневых поверхностей передней и задней стенок отдельными швами рассасывающегося шовного материала в поперечном направлении (Фиг. 11).

Этап формирования латеральных каналов последовательно чередовали с этапом ушивания раневых поверхностей до достижения интактной слизистой оболочки. Завершающими отдельными швами сшили между собой слизистую оболочку передней и задней стенок влагалища, справа и слева сформировали отверстия латеральных каналов для обеспечения оттока раневого отделяемого (Фиг. 12 а, б).

Четвертым этапом оперативного лечения провели кольпоперинеосфинктеролеваторопластику - создали более высокую промежность и сформировали наружный анальный сфинктер для улучшения функции прямой кишки.

Наложили зажимы в виде треугольника таким образом, что верхушка его расположена по средней линии задней стенки влагалища на 1,0 см ниже лигатур после срединной кольпорафии, два боковых зажима - на основании малых половых губ. Выкроили лоскут треугольной формы. Острым путем выделили края разошедшегося сфинктера, для чего параректально копьевидным движением скальпеля рассекли клетчатку, захватили ткань анального сфинктера зажимом и подтянули кверху, при этом визуализируются края жома, анус сомкнут. Края сфинктера сопоставили П-образным викриловым швом. На m. levator ani наложили 3 викриловых шва. На слизистую задней стенки влагалища наложили непрерывный шов по Ревердену, на кожу - внутрикожный косметический шов (Фиг. 13).

Полную активизацию пациентки и удаление мочевого катетера произвели спустя 8 часов.

Интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения отсутствовали. При влагалищном исследовании в послеоперационном периоде промежность высокая, леваторы центрированы. Слизистая влагалища чистая, без дефектов. Стенки влагалища ушиты, сформированы боковые каналы, функционируют. Отделяемое сукровичное, в незначительном количестве.

На 5 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога по месту жительства (Фиг. 14).

По результатам ультразвукового исследования отмечалось анатомическое расположение мышечных структур, высота промежности 2,0 см, диастаз леваторов скорректирован, леваторы центрированы, дефекты фасциальных структур отсутствуют. Инфильтратов, гематом и патологических образований в полости малого таза нет.

По гистологическому заключению: элонгация шейки матки, экзоцервикс с неравномерной толщиной многослойного плоского эпителия с гиперкератозом и участками эрозии с подлежащей зрелой грануляционной тканью, эндоцервикс с плоскоклеточной метаплазией поверхностного эпителия, хронический цервицит. Эндометрий атрофического типа, полип эндометрия кистозно-фиброзного строения, диффузный аденомиоз с гипертрофией миометрия, лейомиома тела матки.

При динамическом наблюдении через 6 и 12 месяцев стенки влагалища ушиты, не смещаются при натуживании, боковые каналы сформированы, отделяемого нет. В отсроченном послеоперационном периоде пациенткой отмечено полное устранение симптомов, значительное улучшение качества жизни.

Пример 2

Больная К., 72 лет, поступила в отделение оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского в плановом порядке на фоне стойкой компенсации сопутствующих экстрагенитальных заболеваний после тщательной предоперационной подготовки и проведения дополнительных методов исследования с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненное мочеиспускание, чередующееся с эпизодами недержания мочи при физической нагрузке, кашле и чихании, недержание газов. Анамнез заболевания: впервые ощущение инородного тела во влагалище возникло 10 лет назад (2013 г.), проводилось динамическое наблюдение в женской консультации, в течение последних 2 лет симптомы прогрессировали, возникли эпизоды недержания мочи и газов. Половая жизнь отсутствует в течение 15 лет. При влагалищном осмотре определяется полное выпадение матки и стенок влагалища (IV стадия по POP-Q). Экстрагенитальные заболевания: Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь III стадии, высокий риск. Ожирение II степени. По результатам дополнительных методов исследования: Мазок на онкоцитологию: атрофический тип мазка. Кольпоскопия: Аномальная КС-картина. ЗТ 3 типа. Йод-негативная зона. УЗИ ОМТ: Полное выпадение матки и стенок влагалища. Цистоцеле III стадии с дефектом шеечно-лобковой фасции. Ректоцеле III стадии. Сфинктерная недостаточность уретры. Объемное образование левого яичника небольших размеров (серозная цистаденома по данным УЗИ).

Пациентке было проведено лечение по предложенному нами способу: одномоментно произведена уретропексия средней трети уретры свободной синтетической петлей, влагалищная экстирпация матки в сочетании со срединной кольпорафией и кольпоперинеосфинктеролеваторопластикой.

После обработки наружных половых органов и влагалища раствором антисептика, произвели катетеризацию мочевого пузыря. После наложения первого зажима на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второго на 1,5 см ниже первого, между зажимами произвели продольный разрез слизистой влагалища. Сформировали латеральные каналы путем диссекции тканей препаровочными ножницами под углом 45° от средней линии. При помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорировали обтураторную мембрану и вывели концы синтетического протеза на кожу бедра, таким образом, что точки выхода располагались симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры. Слизистую влагалища восстановили непрерывным викриловым швом в поперечном направлении.

Стенки влагалища и шейку матки обнажили в зеркалах. Шейку матки фиксировали пулевыми щипцами и низвели книзу. На слизистую влагалища наложили зажимы Кохера в виде конуса, верхний - по средней линии на 4 см выше наружного зева шейки матки и латеральные зажимы - на слизистую на расстоянии 3 см от шейки матки.

Затем скальпелем выкроили лоскут из слизистой передней стенки влагалища в виде треугольника, с переходом в циркулярный разрез на заднюю стенку, на уровне последней поперечной складки. Спереди отсепаровали слизистую от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря. При потягивании шейки матки книзу острым путем пересекли соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой, мочевой пузырь мобилизовали, отвели кверху при помощи подъемника. Поэтапно с обеих сторон на зажимах пересекли, прошили и перевязали крестцово-маточные, кардинальные связки и сосудистые пучки матки. Острым путем в поперечном направлении вскрыли брюшину заднего свода влагалища, наложили отдельные швы на слизистую стенки влагалища с подхватом брюшины заднего свода. Под контролем пальца хирурга, введенного через заднее кольпотомическое отверстие, острым путем в поперечном направлении вскрыли брюшину переднего свода.

Через переднее кольпотомическое отверстие вывели тело матки и низвели книзу пулевыми щипцами. Наложили зажимы по ребрам матки с подхватом собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, тело матки отсекли. Пересекли, прошили и перевязали культи собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон.

С целью удаления придатков с обеих сторон в брюшную полость ввели зеркала Бриске, мобилизовали воронко-тазовые связки, лигировали зажимами, пересекли, прошили и перевязали.

Провели ревизию брюшной полости тупфером и осуществили дополнительный гемостаз. Культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон вывели экстраперитонеально. Брюшную полость закрыли наглухо путем наложения непрерывного перитонизирующего циркулярного шва. С целью укрепления купола влагалища культю правой круглой связки матки прошили и перевязали отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы слева. Аналогично культю левой круглой связки матки прошили и перевязали отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы справа. Достигли полного гемостаза.

Далее на верхнюю треть передней и задней стенок слизистой влагалища наложили зажимы, таким образом, чтобы сформировать выкраиваемый в последующем лоскут в виде прямоугольника. Верхние передние зажимы наложили на 0,5 см ниже лигатур, наложенных на слизистую передней стенки влагалища после проведенной уретропексии. Нижние передние зажимы наложили также симметрично с обеих сторон на нижний оставшийся неотсепарованный край слизистой влагалища на 1,0 см выше ранее наложенных лигатур после второго этапа операции. На заднюю стенку влагалища также наложили зажимы с обеих сторон симметрично друг другу. Верхние задние зажимы наложили по последней поперечной складке слизистой влагалища, с учетом взаимосвязи с верхними передними зажимами на расстоянии друг от друга 1,5 см для формирования боковых каналов из участков сохраненной слизистой влагалища. Нижние задние зажимы наложили также симметрично с обеих сторон аналогично передним нижним зажимам.

Острым путем отсепаровали лоскуты прямоугольной формы бережно (во избежание вскрытия брюшины малого таза). С целью формирования боковых каналов произвели вкол со стороны слизистой передней стенки влагалища с подхватом раневой поверхности последовательно передней и задней стенок с выколом со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки. Узлы были обращены в сторону латеральных каналов и аналогично сформировали боковой канал второй стороны.

Затем сопоставили ткани раневых поверхностей передней и задней стенок и зафиксировали отдельными швами (рассасывающимся шовным материалом) в поперечном направлении.

Этап формирования латеральных каналов последовательно чередовали с этапом ушивания раневых поверхностей до достижения интактной слизистой оболочки. Завершающими отдельными швами сшили между собой слизистую оболочку передней и задней стенок влагалища, справа и слева сформировали отверстия латеральных каналов (для обеспечения оттока раневого отделяемого).

Четвертым этапом оперативного лечения провели кольпоперинеосфинктеролеваторопластику - создали более высокую промежность и сформировали наружный анальный сфинктер для улучшения функции прямой кишки.

Наложили зажимы в виде треугольника таким образом, что верхушка его расположена по средней линии задней стенки влагалища на 1,0 см ниже лигатур после срединной кольпорафии, два боковых зажима - на основании малых половых губ. Выкроили лоскут треугольной формы. Острым путем выделили края разошедшегося сфинктера, для чего параректально копьевидным движением скальпеля рассекли клетчатку, захватили ткань анального сфинктера зажимом и подтянули кверху, при этом визуализируются края жома, анус сомкнут. Края сфинктера сопоставили П-образным викриловым швом. На m. levator ani наложили 4 викриловых шва. На слизистую задней стенки влагалища наложили непрерывный шов по Ревердену, на кожу - внутрикожный косметический шов.

Полную активизацию пациентки и удаление мочевого катетера произвели спустя 20 часов.

Интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения отсутствовали. При влагалищном исследовании в послеоперационном периоде промежность высокая, леваторы центрированы. Слизистая влагалища чистая, без дефектов. Стенки влагалища ушиты, сформированы боковые каналы, функционируют. Отделяемое сукровичное, в незначительном количестве.

На 5 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога по месту жительства.

По результатам ультразвукового исследования отмечалось анатомическое расположение мышечных структур, высота промежности 2,5 см, диастаз леваторов скорректирован, леваторы центрированы, дефекты фасциальных структур отсутствуют. Инфильтратов, гематом и патологических образований в полости малого таза нет.

По гистологическому заключению: Лейкоплакия шейки матки. Элонгация шейки матки (4,5 см), ретенционные кисты шейки матки, хронический цервицит, экзоцервикс с неравномерной толщиной многослойного плоского эпителия, местами с акантозом, паракератозом, мелкими гранулами кератогиалина в клетках поверхностного эпителия, участками с тонким роговым слоем. Прилежит соединительнотканная строма, покрытая многослойным плоским эпителием с паракератозом, мелкими гранулами кератогиалина в клетках поверхностного эпителия, участками с тонким роговым слоем. Атрофическая слизистая тела матки. Материал со структурными особенностями многокамерной серозной цистаденомы яичника (3 см) в подлежащей овариальной ткани белые тела, мелкие инклюзионные эпителиальные кисты, спаечный периоофорит.

При динамическом наблюдении через 6 и 12 месяцев стенки влагалища ушиты, не смещаются при натуживании, боковые каналы сформированы, отделяемое отсутствует. В отсроченном послеоперационном периоде пациенткой отмечено улучшение качества жизни и полное устранение жалоб.

Предложенный способ позволяет значительно минимизировать риски гнойно-септических осложнений и развития онкопатологии, исключить вероятность повторных операций и оказания анестезиологических пособий, что является немаловажным фактором для пациенток пожилого и старческого возраста, отягощенных тяжелой сочетанной экстрагенитальной патологией, что также повышает качество жизни.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Осуществляют циркулярное рассечение слизистой стенки влагалища и ее отсепаровку, вскрытие прямокишечно-маточного углубления, перевязку связок и маточных сосудов, вскрытие пузырно-маточного углубления, перевязку оставшегося связочного аппарата и придатков матки, восстановление целостности брюшины, соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, выкраивание лоскутов из слизистой передней и задней стенок влагалища, погружение культи влагалища в полость малого таза, причем после влагалищной гистерэктомии производят соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, нити шва фиксируют зажимами, выкраивают лоскуты из слизистой влагалища, дистальные края которых располагаются непосредственно в области сводов влагалища. При этом выполняют уретропексию средней трети уретры свободной синтетической петлей - накладывают первый зажим на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второй на 1,5 см ниже первого, между зажимами производят продольный разрез слизистой влагалища, формируют каналы путем диссекции тканей препаровочными ножницами под углом 45° от средней линии. Далее при помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорируют обтураторную мембрану и выводят концы синтетического протеза на кожу бедра таким образом, чтобы точки выхода располагались симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры. Слизистую влагалища восстанавливают непрерывным викриловым швом в поперечном направлении, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. На слизистую влагалища накладывают зажимы Кохера в виде конуса, верхний - по средней линии на 3-4 см выше наружного зева шейки матки и латеральные зажимы - на слизистую на расстоянии 2-3 см от шейки матки. Затем скальпелем выкраивают лоскут из слизистой передней стенки влагалища в виде треугольника, с переходом в циркулярный разрез на заднюю стенку, на уровне последней поперечной складки слизистой влагалища, спереди отсепаровывают слизистую от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря. Шейку матки подтягивают книзу и острым путем пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой, при помощи подъемника мочевой пузырь отводят кверху, поэтапно с обеих сторон на зажимах пересекают, прошивают и перевязывают крестцово-маточные, кардинальные связки и сосудистые пучки матки, острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину заднего свода влагалища и накладывают отдельные швы на слизистую стенки влагалища с подхватом брюшины заднего свода, после чего острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину переднего свода. Далее через переднее кольпотомическое отверстие выводят тело матки и низводят книзу пулевыми щипцами, накладывают зажимы по ребрам матки с подхватом собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, тело матки отсекают. Пересекают, прошивают и перевязывают культи собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, проводят ревизию брюшной полости. Культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон выводят экстраперитонеально, брюшную полость закрывают наглухо непрерывным перитонизирующим циркулярным швом. Культю правой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы слева и аналогично культю левой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы справа, достигают гемостаза. Далее на верхнюю треть передней и задней стенок слизистой влагалища накладывают зажимы: верхние передние зажимы накладывают на 0,5 см ниже лигатур, наложенных на слизистую передней стенки влагалища после проведенной уретропексии, нижние передние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон на нижний оставшийся неотсепарованный край слизистой влагалища на 1,0-1,5 см выше ранее наложенных лигатур после второго этапа операции. На заднюю стенку влагалища также накладывают зажимы с обеих сторон симметрично друг другу, верхние задние зажимы накладывают по последней поперечной складке слизистой влагалища, с учетом взаимосвязи с верхними передними зажимами на расстоянии друг от друга 1,0-1,5 см. Нижние задние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон аналогично передним нижним зажимам, острым путем отсепаровывают лоскуты прямоугольной формы, формируют боковой канал, для чего производят вкол со стороны слизистой передней стенки влагалища с подхватом раневой поверхности последовательно передней и задней стенок с выколом со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки, узлы при этом обращены в сторону бокового канала, и аналогично формируют боковой канал другой стороны. Сопоставляют ткани раневых поверхностей передней и задней стенок отдельными швами рассасывающегося шовного материала в поперечном направлении. При этом этап формирования боковых каналов чередуют с этапом ушивания раневых поверхностей до достижения интактной слизистой оболочки, сшивая между собой слизистую оболочку передней и задней стенок влагалища отдельными швами, справа и слева формируют отверстия боковых каналов. Затем проводят кольпоперинеосфинктеролеваторопластику - накладывают зажимы в виде треугольника таким образом, чтобы верхушка его располагалась по средней линии задней стенки влагалища на 1,0 см ниже лигатур после срединной кольпорафии, два боковых зажима - на основании малых половых губ, выкраивают лоскут треугольной формы. Острым путем выделяют края разошедшегося сфинктера, параректально копьевидным движением скальпеля рассекают клетчатку, захватывают ткань анального сфинктера зажимом и подтягивают кверху. При этом визуализируют края жома, анус смыкается, края сфинктера сопоставляют П-образным викриловым швом, на m. levator ani накладывают 3-4 викриловых шва, на слизистую задней стенки влагалища накладывают непрерывный шов по Ревердену, на кожу - внутрикожный косметический шов. Способ позволяет значительно минимизировать риски гнойно-септических осложнений и развития онкопатологии, исключить вероятность повторных операций и оказания анестезиологических пособий, что является немаловажным фактором для пациенток пожилого и старческого возраста, отягощенных тяжелой сочетанной экстрагенитальной патологией, что также повышает качество жизни. 14 ил., 2 пр.

Способ хирургической коррекции тазовой десценции в сочетании с заболеваниями матки у пациенток пожилого и старческого возраста, включающий циркулярное рассечение слизистой стенки влагалища и ее отсепаровку, вскрытие прямокишечно-маточного углубления, перевязку связок и маточных сосудов, вскрытие пузырно-маточного углубления, перевязку оставшегося связочного аппарата и придатков матки, восстановление целостности брюшины, соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, выкраивание лоскутов из слизистой передней и задней стенок влагалища, погружение культи влагалища в полость малого таза, причем после влагалищной гистерэктомии производят соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, нити шва фиксируют зажимами, выкраивают лоскуты из слизистой влагалища, дистальные края которых располагаются непосредственно в области сводов влагалища, отличающийся тем, что выполняют уретропексию средней трети уретры свободной синтетической петлей - накладывают первый зажим на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второй на 1,5 см ниже первого, между зажимами производят продольный разрез слизистой влагалища, формируют каналы путем диссекции тканей препаровочными ножницами под углом 45° от средней линии, далее при помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорируют обтураторную мембрану и выводят концы синтетического протеза на кожу бедра таким образом, чтобы точки выхода располагались симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры, слизистую влагалища восстанавливают непрерывным викриловым швом в поперечном направлении, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу; на слизистую влагалища накладывают зажимы Кохера в виде конуса, верхний - по средней линии на 3-4 см выше наружного зева шейки матки и латеральные зажимы - на слизистую на расстоянии 2-3 см от шейки матки, затем скальпелем выкраивают лоскут из слизистой передней стенки влагалища в виде треугольника, с переходом в циркулярный разрез на заднюю стенку, на уровне последней поперечной складки слизистой влагалища, спереди отсепаровывают слизистую от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря, шейку матки подтягивают книзу и острым путем пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой, при помощи подъемника мочевой пузырь отводят кверху, поэтапно с обеих сторон на зажимах пересекают, прошивают и перевязывают крестцово-маточные, кардинальные связки и сосудистые пучки матки, острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину заднего свода влагалища и накладывают отдельные швы на слизистую стенки влагалища с подхватом брюшины заднего свода, после чего острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину переднего свода, далее через переднее кольпотомическое отверстие выводят тело матки и низводят книзу пулевыми щипцами, накладывают зажимы по ребрам матки с подхватом собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, тело матки отсекают; пересекают, прошивают и перевязывают культи собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, проводят ревизию брюшной полости; культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон выводят экстраперитонеально, брюшную полость закрывают наглухо непрерывным перитонизирующим циркулярным швом; культю правой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы слева и аналогично культю левой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы справа, достигают гемостаза; далее на верхнюю треть передней и задней стенок слизистой влагалища накладывают зажимы: верхние передние зажимы накладывают на 0,5 см ниже лигатур, наложенных на слизистую передней стенки влагалища после проведенной уретропексии, нижние передние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон на нижний оставшийся неотсепарованный край слизистой влагалища на 1,0-1,5 см выше ранее наложенных лигатур после второго этапа операции, на заднюю стенку влагалища также накладывают зажимы с обеих сторон симметрично друг другу, верхние задние зажимы накладывают по последней поперечной складке слизистой влагалища, с учетом взаимосвязи с верхними передними зажимами на расстоянии друг от друга 1,0-1,5 см, нижние задние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон аналогично передним нижним зажимам, острым путем отсепаровывают лоскуты прямоугольной формы, формируют боковой канал, для чего производят вкол со стороны слизистой передней стенки влагалища с подхватом раневой поверхности последовательно передней и задней стенок с выколом со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки, узлы при этом обращены в сторону бокового канала, и аналогично формируют боковой канал другой стороны, сопоставляют ткани раневых поверхностей передней и задней стенок отдельными швами рассасывающегося шовного материала в поперечном направлении, при этом этап формирования боковых каналов чередуют с этапом ушивания раневых поверхностей до достижения интактной слизистой оболочки, сшивая между собой слизистую оболочку передней и задней стенок влагалища отдельными швами, справа и слева формируют отверстия боковых каналов, затем проводят кольпоперинеосфинктеролеваторопластику - накладывают зажимы в виде треугольника таким образом, чтобы верхушка его располагалась по средней линии задней стенки влагалища на 1,0 см ниже лигатур после срединной кольпорафии, два боковых зажима - на основании малых половых губ, выкраивают лоскут треугольной формы, острым путем выделяют края разошедшегося сфинктера, параректально копьевидным движением скальпеля рассекают клетчатку, захватывают ткань анального сфинктера зажимом и подтягивают кверху, при этом визуализируют края жома, анус смыкается, края сфинктера сопоставляют П-образным викриловым швом, на m. levator ani накладывают 3-4 викриловых шва, на слизистую задней стенки влагалища накладывают непрерывный шов по Ревердену, на кожу - внутрикожный косметический шов.