Способ реабилитации пациентов с синдромом сухого глаза, ассоциированным с дисфункцией мейбомиевых желез Российский патент 2025 года по МПК A61F9/00 A61H7/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для способов реабилитации пациентов с синдромом сухого глаза (ССГ), ассоциированного с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) с целью повышения эффективности лечения, пролонгирования периода ремиссии, снижения субъективных симптомов у пациентов и повышения приверженности к лечению.

Синдром сухого глаза является полиэтиологичным самостоятельным заболеванием. Количество людей с проявлениями синдрома сухого глаза по всему миру составляет от 10 до 50 % по данным отчета TFOS DEWS II от 2017 года. (Craig JP, et al., TFOS DEWS II Report Executive Summary, The Ocular Surface (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jtos.2017.08.003). С возрастом число пациентов увеличивается.

К основному патогенетическому механизму в развитии ССГ относят воспаление и повреждение передней поверхности глаза, нестабильность слезной пленки и повышение её осмолярности, а также нейросенсорные нарушения. Всё это приводит к нарушению гомеостаза и развитию «порочного круга».

Основными жалобами, с которыми обращаются пациенты, являются ощущение инородного тела, «песка» в глазах, резь, покраснение глаз, нитевидное отделяемое и усталость после зрительной нагрузки. Большая часть пациентов молодого и трудоспособного возраста в результате данной хронической патологии имеют снижение не только качества жизни, но и работоспособности, ограничения в выполнении ежедневных обязанностей, уменьшение жизненного тонуса и даже депрессию. (Craig JP, et al., TFOS DEWS II Report Executive Summary, The Ocular Surface (2017), http://dx.doi.org/10.1016/ j.jtos.2017.08.003).

Дисфункция мейбомиевых желез является одной из основных причин, приводящих к развитию испарительной (эвапоративной) формы ССГ. (Майчук Д.Ю., Лошкарева А.О., Цветкова Т.В. Алгоритм комплексной терапии синдрома сухого глаза с дисфункцией мейбомиевых желез интенсивным импульсным светом (IPL) в сочетании с гигиеной век и слезозамещением. (Офтальмология. 2020;17(3S):640–647. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2020-3S-640-647)

Данная форма встречается в 60-80% случаях синдрома сухого глаза, в отличии от вододефицитной, которая связана, в основном, с недостатком продукции слезной железы при аутоиммунных заболеваниях и встречается реже. В основе ДМЖ лежит нарушение оттока мейбума (секрета) из протоков мейбомиевых желез, расположенных в верхнем и нижнем веках, засчет их обтурации, которая может возникнуть по ряду причин- воспаление, гормональный дисбаланс, нарушение количества и качества морганий, прием ряда групп лекарственных препаратов. Более «густой» секрет застаивается в протоках желез, при моргании не происходит его эвакуация и равномерное распределение по передней поверхности глаза, в результате слезная пленка недополучает «защитный» верхний слой и быстрее испаряется. Это приводит к повышению осмолярности слезы, активации воспалительных процессов и дальнейшему аутоповреждению структур передней поверхности глаза.

Так же стоит отметить характерную особенность жалоб при данном состоянии- пациенты отмечают «плавающее» зрение, которое улучшается после промаргивания и слезотечение на улице, на ветру. Это косвенно говорит о нестабильности липидного слоя слезной пленки, который в свою очередь напрямую зависит от качества отделяемого секрета из мейбомиевых желез.

Многочисленные исследования, проведенные в области изучения ДМЖ, свидетельствуют о том, что лечение данной патологии должно иметь комплексный подход и применяться длительными курсами.

Основой терапии ДМЖ, особенно гиперсекреторной формы, считается гигиена век, относящаяся к физиотерапии. Данный метод стали использовать еще в 50-е годы ХХ века и в настоящее время он широко используется офтальмологами мира. Встречается большое количество различных вариаций гигиены век, однако в её основе лежит применение тепловых компрессов и массажа век. (Трубилин В.Н., Полунина Е.Г., Куренков В.В., Капкова С.Г., Маркова Е.Ю.Лечебная гигиена век в алгоритмах профилактики и лечения заболеваний глазной поверхности. Офтальмология. 2016;13(2):122–127. [Trubilin V.N., Poluninа E.G., Kurenkov V.V., Kapkova S.G., Markova E.Y. Therapeutic eyelids hygiene in the algorithms of prevention and treatment of ocular surface diseases.(Ophthalmology in Russia = Oftal’mologiya. 2016;13(2):122–127 (In Russ.)]. DOI:10.18008/1816509520162122127).

По общепринятым стандартам проводится 5-10 сеансов массажа век стеклянной палочкой в условиях ЛПУ.

Стоит отметить, что в современном ритме жизни пациенту сложно выделить время для ежедневных посещений ЛПУ в течение 10 дней, а в связи с болезненностью данной лечебной манипуляции, мотивация для продолжения терапии стремительно снижается.

В настоящее время существует целый ряд различных вариантов лечения ССГ, ассоциированного с ДМЖ. Самым популярным симптоматическим способом лечения является применение слезозамещающих препаратов местно. Среди них можно выделить две основные группы — препараты искусственной слезы в виде капель и более вязкие гелевые/мазевые формы. Биологически активные добавки с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами также используются в качестве дополнительного компонента для лечения испарительной формы сухого глаза. Данный вид лечения является первым шагом в терапии и направлен на восстановление стабильности слезной пленки за счет улучшения качества липидного слоя и снижения испарения слезной пленки в целом.

Помимо традиционных схем консервативной капельной терапии, в практике себя зарекомендовали такие дополнительные физиотерапевтические методы лечения как гигиена век в сочетании с массажем в периорбитальной области по оригинальной методике. (Медведев

И.Б., Трубилин В.Н., Полунина Е.Г., Дергачева Н.Н., Анджелова Д.В., Евстигнеева Ю.В., Чиненова К.В. Влияние различных видов лечения дисфункции мейбомиевых желез, включая массаж в периорбитальной зоне, на гемодинамические показатели век. (Офтальмология. 2022;19(2):359–367. https://doi.org/10.18008/1816-509520222-359-367).

В 2001 году R.Toyos с коллегами совершили прорыв в аппаратном, физиотерапевтическом лечении испарительной формы синдрома сухого глаза, внедрив терапию широкоимпульсным светом (IPL-терапию) в офтальмологию и доказав её высокую эффективность. (Photomed Laser Surg. 2015 Jan 1; 33(1): 41–46. doi: 10.1089/pho.2014.3819 PMCID: PMC4298157 PMID: 25594770 Intense Pulsed Light Treatment for Dry Eye Disease Due to Meibomian Gland Dysfunction; A 3-Year Retrospective Study Rolando Toyos, MD,¹ William McGill, PhD,² and Dustin Briscoe, OD¹).

Терапия широкоимпульсным светом традиционно использовалась для лечения дерматологических заболеваний, в частности сосудистых поражений кожи, например, при розацеа. Потенциальное применение IPL для лечения синдрома сухого глаза было случайным клиническим открытием, в результате которого было доказано, что у людей, получавших IPL-терапию для лечения розацеа, которая так же связана с ДМЖ, наблюдалось одновременное уменьшение симптомов ССГ. Это открытие привело к коммерческой разработке и продвижению IPL-устройств, специально предназначенных для лечения сухости глаз. В настоящее время двумя основными устройствами является прибор M22 Optima (Lumenis Ltd, США) и E-Eye (E-Swin, Франция) (IPL для лечения синдрома сухого глаза по причине дисфункции мейбомиевой железы. Приложение к руководству по эксплуатации M22. UM-1034720RU-A, Rev A. Апрель 2018 г.). В дополнении к противовоспалительному действию, было выявлено значимое снижение количества клеща рода Demodex, что позволяет говорить о комплексном воздействии IPL-терапии на этиологию заболевания.

Ряд авторов показывают позитивный эффект при использовании слезозаместительной терапии с бесконсервантным препаратом в сочетании с IPL-терапией и курсом самомассажа век с использованием очищающих гелей или блефаросалфеток. (Майчук Д.Ю., Лошкарева А.О., Цветкова Т.В. Алгоритм комплексной терапии синдрома сухого глаза с дисфункцией мейбомиевых желез интенсивным импульсным светом (IPL) в сочетании с гигиеной век и слезозамещением. (Офтальмология. 2020;17(3S):640–647. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2020-3S-640-647)

Группой авторов был проведен систематический обзор данных литературы, где была подтверждена эффективность применения теплых компрессов в лечении дисфункции мейбомиевых желез, а также детальным образом освещены имеющиеся возможности аппаратного, физиотерапевтического оборудования в мировой офтальмологии и продемонстрирована их эффективность. (Medvedev I.B., Trubilin V.N., Poluninа E.G., Dergacheva N.N., Andzhelova D.V., Evstigneeva Yu.V. Modern Possibilities of Physiotherapeutic Treatment in Meibomian Gland Dysfunction. Ophthalmology in Russia. 2022;19(2):235–241.https://doi.org/10.18008/1816-5095-2022-2-235-241.

Было показано, что многие из этих методов лечения по отдельности оказывают лишь временное воздействие на симптомы пациентов и действуют как поддерживающая терапия, которая не обеспечивает пролонгированный выраженный эффект.

Учитывая длительность терапии для достижения ремиссии, недолговременный эффект от применения имеющихся симптоматических методов лечения и низкую мотивацию пациентов для дальнейшего продолжения очередных лечебных манипуляций, остается актуальным вопрос повышения эффективности лечения, пролонгирования получаемых результатов и разработки нового алгоритма реабилитации таких пациентов.

Известен способ комплексной терапии дисфункции мейбомиевых желез, включающий проведение гигиены век , отличающийся тем, что дополнительно в утреннее время осуществляют самомассаж в периорбитальной зоне одновременно на обоих глазах подушечками пальцев: на первом этапе вертикально поглаживающими движениями, чередуя пальцы правой и левой руки в зоне глабеллы, снизу вверх, затем по линии бровей проводят попеременное поглаживание и разминание от глабеллы к латеральному краю брови; на втором этапе - поглаживающими кольцеобразными движениями без смещения кожи сначала по верхнему краю глазницы от внутреннего угла глаза к латеральному краю глазницы, затем по нижнему - в обратном направлении, далее проводят прерывистое разминание сначала по верхнему краю глазницы от внутреннего угла глаза к латеральному краю глазницы, затем по нижнему - в обратном направлении, на третьем этапе повторяют приемы первого этапа, причем каждое массажное движение проводят по 5 раз, а гигиену век осуществляют в вечернее время в виде теплого компресса и самомассажа края век с гелем для век в течение 2 минут.(см. патент РФ № 2790805 от 28.02.2023, бюл.№ 7).

Недостатком данного способа является то, что лечение осуществляется только с применением тепловых компрессов и самомассажа, что не в полном объеме влияет на состояние секрета мейбомиевых желез и его отток.

Известен способ лечения дисфункции мейбомиевых желез, отличающийся тем, что за один сеанс последовательно проводят массаж век, затем обрабатывают корни ресниц 0,5%-ным раствором метронидазола, наносят на кожу век пренацид и осуществляют воздействие переменным магнитным полем напряженностью 10 мТл, частотой 17 Гц, сеансы проводят ежедневно в течение 8-14 дней. (патент РФ № 2314102).

Недостатком данного способа лечения является риск повышения внутриглазного давления за счет побочного действия глюкокортикостероидов, а также снижение приверженности к лечению в виду необходимости ежедневого посещения ЛПУ в течение 8-14 дней.

В связи с низкой комплаентностью таких пациентов, которая обусловлена необходимостью длительно использовать различные виды глазных капель, тратить время на частые посещения врача, терпеть болезненные манипуляции, которые приносят лишь кратковременное облегчение, сохраняет свою актуальность поиск методов терапии, которые смогут облегчить состояние пациента, при этом снизив частоту посещений ЛПУ и выраженность дискомфорта от манипуляций.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка алгоритма реабилитации пациентов с синдромом сухого глаза, ассоциированного с дисфункцией мейбомиевых желез для повышения эффективности лечения и достижения пролонгированной ремиссии.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение субъективных жалоб у пациентов и сохранение приверженности к лечению.

Технический результат достигается тем, что по способу реабилитации пациентов с синдромом сухого глаза, ассоциированного с дисфункцией мейбомиевых желез сначала на 1 этапе проводят воздействие широкоимпульсным светом(4 раза с интервалом 3-4 недели), сопровождающееся местной медикаментозной терапией; на 2 этапе проводят бесконтактное прогревание век через 7 дней после окончания 1 этапа; на 3 этапе проводят массаж век стеклянной палочкой сразу после 2 этапа.

Признаки, отличающие заявляемое решение от прототипа, не выявлены в других решениях при изучении данной и смежных областей техники, что соответствует критерию изобретения "технический уровень".

Совокупность заявляемых признаков обеспечивает достижение задачи изобретения - разработка способа реабилитации пациентов с синдромом сухого глаза, ассоциированного с дисфункцией мейбомиевых желез для повышения эффективности лечения и достижения пролонгированной ремиссии.

Лечение пациентов осуществляют следующим образом. По разработанному способу на 1 этапе проводят терапию широкоимпульсным светом в периорбитальной зоне. Терапия широкоимпульсным светом осуществляется по стандартному протоколу: используется фильтр с длиной волны 590 нм, энергия (флюенс) от 11,0 Дж/см2 до 14 Дж/см2, которая подбирается индивидуально с учетом фототипа по шкале Фитцпарика. Структура одного импульса тройная, длительность импульса 6 мс, задержка между подимпульсами 50 мс. Выполняется 1-2 «прохода» по костному краю в периорбитальной зоне. Полноценный курс включает 4 процедуры c интервалом 3–4 недели.

В качестве местной медикаментозной терапии проводят назначение глюкортикостероидов в виде глазных капель с противовоспалительной целью по стандартной схеме, увлажняющие капли для стабилизации слезной пленки (содержащие гиалуроновую кислоту, минеральные масла), гель с декспантенолом с репаративной целью.

Преимущество терапии широкоимпульсным светом заключается в патофизиологическом подходе: уменьшение проявлений хронического воспаления за счет воздействия на патологические сосуды, которые вырабатывают провоспалительные медиаторы; глубокое прогревание мейбомиевых желез; длительном эффекте после лечения, благодаря кумулятивному эффекту и постепенному восстановлению функции мейбомиевых желез. Лечение хорошо переносится пациентами, поскольку является неинвазивным и происходит вне глазного яблока.

Терапия широкоимпульсным светом совместно с консервативной терапией позволяет активнее купировать воспалительный процесс и быстрее снижать субъективный дискомфорт.

Затем на 2 этапе, через 7 дней после окончания 1 этапа, когда активность воспалительного процесса начинает снижаться, проводят бесконтактное прогревание век по установленным в приборе параметрам. При применении 15минутного теплового воздействия общая плотность энергии в обработанной области составляет 100 Дж/см2.

На 3 этапе, сразу после 2 этапа проводят массаж нижних и верхних век стеклянной палочкой по общепринятой методике, обеспечивающий очищение заполненных секретом мейбомиевых желез. Данный способ повторяется 4 раза с интервалом 3-4 недели.

Совокупность заявляемых этапов обеспечивает повышение эффективности процесса лечения, снижение субъективных жалоб, повышение комплаентности и достижение длительной ремиссии. В качестве критерия эффективности используют тест-опросник OSDI (Ocular Surface Disease Index), который позволяет в виде баллов показать выраженность субъективных жалоб пациента и отследить их в динамике.

После проведения процедуры терапии широкоимпульсным светом (IPL-терапии) рекомендуется воздержаться от процедур с нагреванием кожи, таких как лазерное омоложение или радиочастотные процедуры и другие, в течение 1-2 недель. Это связано с тем, что кожа после IPL-терапии может быть чувствительной и требует времени для восстановления. Такой период времени для воздержания от процедур с нагреванием кожи после IPL-терапии рекомендуется для предотвращения раздражения и осложнений на коже. IPL-терапия вызывает тепловое воздействие на кожу, что может делать ее более чувствительной и повышать риск ожогов или других нежелательных реакций при дополнительном нагревании кожи другими процедурами.

Поэтому, чтобы дать коже время восстановиться и избежать возможных осложнений, рекомендуется воздерживаться от процедур, которые также могут нагревать кожу, как минимум 1-2 недели после проведения IPL-терапии. Это поможет избежать повреждений кожи и обеспечит лучшие результаты от обеих процедур.

После проведения 1 этапа (воздействие широкоимпульсным светом) не рекомендуется проведение тепловых процедур минимум неделю. В связи с этим 2 этап (бесконтактное нагревание век) проводится через 7 дней. 3 этап (массаж век) проводится сразу после 2 этапа (после бесконтактного прогревания век), так как секрет из век выходит лучше и менее болезненно, чем без нагревания. Такая последовательность (способ) действий (этапов), состоящий из 3-х этапов, проводится 4 раза. Интервал между каждым циклом (последовательностью) 1 месяц, так как в инструкции к IPL-терапии (воздействие широкоимпульсным светом) указано использование последующих сеансов не ранее, чем через 1 месяц. 4 сеанса IPL-терапии (воздействие широкоимпульсным светом) было выбрано и доказано ранее экспертами, разработавшими протокол работы с этим прибором. Клинический пример 1.

Пациентка А, 33 года.

Жалобы: покраснение глаз, жжение, резь, слезотечение на улице в течение двух лет (обострение периодами). Из анамнеза-пациентка ранее получала различные виды слезозаместительной терапии, ситуативно проводился массаж век стеклянной палочкой с кратковременным положительным эффектом.

Биомикроскопия: Края век утолщены, гиперемированы, локально закупорены выводные протоки мейбомиевых желез, телеангиоэктазии. Плавающие липидные включения в слезной пленке. Прокрашивание роговицы точечно, диффузно в нижнем секторе. Слабая конъюнктивальная инъекция. Патологического отделяемого в нижнем конъюнктивальном своде не выявлено.

OSDI=45 (средняя степень тяжести заболевания сухого глаза). ВРСП=3 сек (снижено, в норме не менее 10 секунд). По данным мейбографии степень «выпадения» мейбомиевых желез верхних и нижних век II-III (потеря мейбомиевых желез 2/3).

Лечение:

- глюкокортикостероиды (глазные капли раствора фторметалона 0.1%)

-увлажняющие глазные капли с гиалуроновой кислотой 0.24% и минеральными маслами.

- глазной гель с декспантенолом 5%.

- глазные капли с гликозаминогликанами 0.01%.

Терапевтическая гигиена век в домашних условиях ежедневно: очищение век по краю роста ресниц специализированными гелями, затем тепловые компрессы, затем самомассаж век.

Омега-3 1000 мг внутрь 3 месяца.

По разработанному способу одномоментно с консервативной терапией было проведено 4 сеанса с интервалом 4 недели.

Каждый сеанс включал:

1-ый этап: терапию широкоимпульсным светом в периорбитальной области.

2-ой этап: через 7 дней после окончания 1 этапа, бесконтактное прогревание век с последующим массажем век стеклянной палочкой, после проведения массажа инстилляция антисептика в конъюнктивальную полость.

Через 4 месяца на фоне проводимой терапии активных субъективных жалоб нет, зафиксирована положительная динамика: снижение количества баллов по данным тест-опросника OSDI, увеличение ВРСП.

Биомикроскопия: края век не утолщены, телеангиоэктазии на межреберном крае (в динамике меньше). Конъюнктива бледно-розовая. Прокрашивание роговицы витальными красителями не определяется.

OSDI=8 (показатель в пределах нормы). ВРСП=9.

Данные мейбографии прежние.

Наблюдение в течение 6 месяцев после окончания терапии- активных субъективных жалоб пациентка не предъявляет.

Клинический пример 2.

Пациентка А, 33 года.

Жалобы: покраснение глаз, жжение, резь, слезотечение на улице в течение двух лет (обострение периодами). Из анамнеза-пациентка ранее получала различные виды слезозаместительной терапии, ситуативно проводился массаж век стеклянной палочкой с кратковременным положительным эффектом.

Биомикроскопия: Края век утолщены, гиперемированы, локально закупорены выводные протоки мейбомиевых желез, телеангиоэктазии. Плавающие липидные включения в слезной пленке. Прокрашивание роговицы точечно, диффузно в нижнем секторе. Слабая конъюнктивальная инъекция. Патологического отделяемого в нижнем конъюнктивальном своде не выявлено.

OSDI=45 (средняя степень тяжести заболевания сухого глаза). ВРСП=3 сек (снижено, в норме не менее 10 секунд). По данным мейбографии степень «выпадения» мейбомиевых желез верхних и нижних век II-III (потеря мейбомиевых желез 2/3).

Лечение:

- глюкокортикостероиды (глазные капли раствора фторметалона 0.1%)

-увлажняющие глазные капли с гиалуроновой кислотой 0.24% и минеральными маслами.

- глазной гель с декспантенолом 5%.

- глазные капли с гликозаминогликанами 0.01%.

Терапевтическая гигиена век в домашних условиях ежедневно: очищение век по краю роста ресниц специализированными гелями, затем тепловые компрессы, затем самомассаж век.

Омега-3 1000 мг внутрь 3 месяца.

По разработанному способу одномоментно с консервативной терапией было проведено 4 сеанса с интервалом 4 недели.

Каждый сеанс включал:

1-й этап: терапию широкоимпульсным светом в периорбитальной области.

2-й этап: через 7 дней после окончания 1 этапа, бесконтактное прогревание век с последующим массажем век стеклянной палочкой, после проведения массажа инстилляция антисептика в конъюнктивальную полость.

Через 4 месяца на фоне проводимой терапии активных субъективных жалоб нет, зафиксирована положительная динамика: снижение количества баллов по данным тест-опросника OSDI, увеличение ВРСП.

Биомикроскопия: края век не утолщены, телеангиоэктазии на межреберном крае (в динамике меньше). Конъюнктива бледно-розовая. Прокрашивание роговицы витальными красителями не определяется.

OSDI=8 (показатель в пределах нормы). ВРСП=9.

Данные мейбографии прежние.

Наблюдение в течение 6 месяцев после окончания терапии - активных субъективных жалоб пациентка не предъявляет.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для реабилитации пациентов с синдромом сухого глаза (ССГ), ассоциированного с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ). Для этого на I этапе проводят воздействие широкоимпульсным светом, сопровождающееся местной медикаментозной терапией. Через 7 дней после окончания I этапа выполняют бесконтактное прогревание век - II этап. Сразу после II этапа на III этапе проводят массаж век стеклянной палочкой. Изобретение обеспечивает эффективное лечение данной патологии, пролонгирование периода ремиссии, снижение субъективных симптомов и сохранение приверженности лечению. 2 пр.

Способ реабилитации пациентов с синдромом сухого глаза, ассоциированного с дисфункцией мейбомиевых желез, отличающийся тем, что на I этапе проводят воздействие широкоимпульсным светом: 4 раза с интервалом 3-4 недели, сопровождающееся местной медикаментозной терапией; на II этапе проводят бесконтактное прогревание век через 7 дней после окончания I этапа; на III этапе проводят массаж век стеклянной палочкой сразу после II этапа.