Способ формирования уретеро-резервуарных анастомозов при выполнении радикальной цистэктомии и создании ортотопического мочевого резервуара из фрагмента подвздошной кишки Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть использовано при лечении больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с созданием мочевого резервуара по Studer.

Радикальная цистэктомия (РЦЭ) является единственным эффективным методом лечения при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (РМП), а также при мышечно-неинвазивном РМП с высоким и очень высоким риском прогрессирования. У мужчин РЦЭ включает расширенную тазовую лимфаденэктомию, удаление единым блоком предстательной железы, семенных пузырьков и мочевого пузыря с урахусом и покрывающей мочевой пузырь брюшиной. У женщин радикальная цистэктомия предполагает удаление мочевого пузыря с уретрой, передней стенкой влагалища, маткой с придатками, а также выполнение расширенной тазовой лимфаденэктомии. (Hautmann RE et al., 2011 г., EAU Guidelines, 2023 г.)

Выбор метода деривации мочи после этапа цистэктомии играет ключевую роль в определении качества жизни пациентов, функциональных результатов и послеоперационных осложнений [Матвеев, Б. П., 2011]. Одним из популярных методов отведения мочи после РЦЭ, является формирование ортотопического мочевого резервуара из подвздошной кишки по Studer. В послеоперационном периоде у данных пациентов возможно развитие различных осложнений, в особенности со стороны верхних мочевых путей: стриктура уретеро-резервуарных анастомозов с формированием уретерогидронефроза, инфекции мочевыводящих путей, снижение функции почек. Частота развития стриктур уретеро-резервуарного анастомоза с формированием уретерогидронефроза колеблется от 14 до 18% [Атдуев В.А., 2020; Jihion Yu, 2020; Лоран О.Б., 2014; Hautmann R.E. 2011]. Чаще наблюдаются стриктуры левого уретеро-резервуарного анастомоза. Основными причинами этого является недостаточное кровоснабжение (ишемия) дистальных концов мочеточников, особенно левого, наличие натяжения в зоне анастомозов и гипермобильности недетубулизированого сегмента резервуара. Другими причинами развития этого осложнения являются технические дефекты формирования анастомоза.

В связи с этим, поиск новых путей профилактики развития несостоятельности и стриктур уретеро-резервуарного анастомоза является актуальным и требует дополнительных усовершенствований в этой области.

Известен способ мочеточниково-кишечного анастомоза (RU2229853), включающий формирование отверстия в стенке кишки, сопоставимого с наружным диаметром мочеточника и наложения анастомоза, при котором предварительно рассекают дистальную часть мочеточника по малососудистой поверхности, сформированный конец мочеточника прошивают лигатурами, одна из которых расположена в центре, две другие - по углам края мочеточника, лигатуры проводят в отверстие кишки и прошивают изнутри наружу на расстоянии 2,0-2,5 см от края отверстия кишки, натягивая за лигатуры, в просвет кишки погружают дистальную часть мочеточника, концы лигатуры попарно завязывают, образуя первый ряд швов анастомоза, узлы швов укрывают серозно-серозными швами, второй ряд швов анастомоза формируют между адвентициальным слоем мочеточника и серозным слоем кишки. Недостатком данного способа является небольшая площадь соприкосновения срастаемых поверхностей, равная толщине стенки кишки, что снижает надежность формируемого мочеточниково-кишечного анастомоза, а кроме того, способ предусматривает использование большого количества швов, в результате чего может возникнуть нарушение кровоснабжения в стенках анастомозируемых органов и привести к развитию несостоятельности швов и стриктур анастомоза.

Известен способ формирования анастомоза при удалении мочевого пузыря и замещении его резервуаром из фрагмента кишки (RU2624388), при котором замещение мочевого пузыря резервуаром из сегмента тонкой или толстой кишки проводят с формированием отверстия в бессосудистой зоне брыжейке кишки на всю ее толщину; проводят в отверстие сшитые между собой мочеточники; фиксируют их к брюшине брыжейке четырьмя узловыми швами; сшивают проксимальный и дистальный отделы кишки над мочеточниками; кишку рассекают дугообразно на протяжении 3,5-4,0 см; накладывают анастомоз между сшитыми мочеточниками и брыжеечным краем мочевого резервуара непрерывным швом; ушивают резервуар узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами рассасывающимся шовным материалом 5/0. Способ предупреждает развитие ретроградного заброса мочи в почки и развитие острого рефлюкс-пиелонефрита, несостоятельность и стриктуру анастомоза. Недостатки метода заключаются в том, в результате отсутствия разобщения оттока мочи, при наличии гнойного пиелонефрита с одной стороны может произойти обсеменение здоровой почки; так же сшивание проксимального и дистального отделов кишки над мочеточниками предполагает, что мочеточники приходят в самую низкорасположенную часть резервуара, что может быть затруднительно при недостаточности длины мочеточников и в дальнейшем, из-за натяжения анастомоза, привести к стриктурам или облитерации анастомоза.

Известен способ формирования анастомозов между мочеточниками и кишечным мочевым резервуаром (RU2415648), при котором производят детубуляризацию кишечного аутотрансплантата, после детубуляризации сшивают соприкасающиеся края кишечных петель, формируя кишечную площадку; к латеральным краям кишечной площадки, в местах перегибов, анастомозируют края косо срезанных мочеточников наружными серозно-мышечными узловыми швами без создания отдельных отверстий в стенке кишки. Способ позволяет предотвратить развитие стриктур анастомоза. Недостатками способа является небольшая площадь соприкасаемых поверхностей резервуара с мочеточником, равная толщине стенки кишки, и наложение только узловых швов снижают надежность формируемого мочеточниково-кишечного анастомоза, не предотвращает от возникновения рефлюкса из кишки в мочеточник, так же при недостаточной длине мочеточников при формировании анастомоза будет иметь место натяжение в области анастомозов, приводящее к формированию стриктур.

Известен способ выполнения радикальной цистэктомии и создания ортотопического мочевого резервуара из подвздошной кишки по методу Studer, при котором выполняют уретеро-резервуарные анастомозы по методу Несбит. [Orthotopic ileal neobladder. U.E. STUDER, C. VAROL and H. DANUSER University of Bern, Department of Urology, Bern, Switzerland /2004 BJU INTERNATIONAL 93, 183 – 193/doi:10.1046/j.1464-410X.2004.04641.x].

В известном способе выполняют срединную лапаротомию. Производят ревизию органов брюшной полости. Мочеточники выделяют и пересекают в нижней трети, интубируют их мочеточниковыми катетерами. Выполняют расширенную тазовую лимфодиссекцию. Мобилизуют мочевой пузырь, выделяют уретру её пересекают. Комплекс – мочевой пузырь с простатой и с семенными пузырьками у мужчин, с маткой и частью влагалища у женщин - удаляют. Для создания резервуара выделяют сегмент подвздошной кишки длиной ~50 см на 25 см проксимальнее илеоцекального угла и восстанавливают непрерывность кишечника наложением межкишечного анастомоза. Формируют ортотопический мочевой резервуар по Studer. В нижней части резервуара формируют отверстие 5-10 мм для последующего формирования уретро-резервуарного анастомоза. Правый мочеточник анастомозируют со слепым концом недетубулизированного сегмента резервуара по методу Несбит. Левый мочеточник анастомозируют со средней частью недетубулизированного сегмента резервуара по методу Несбит. Мочеточниковые катетеры выводят через отверстие в резервуаре, затем через уретру. Устанавливают уретральный катетер Фолея №18. Формируют анастомоз между уретрой и резервуаром 6 узловыми швами. Выполняют контроль гемостаза. Дренаж в малый таз. Рану брюшной стенки ушивают послойно

Недостатком способа формирования анастомозов мочеточников с резервуаром является риск ишемии дистальных 1/3 мочеточников, гипермобильность недетубулизированного сегмента резервуара и связанный с этим риск развития натяжения в области анастомозов, что может привести к несостоятельности и/или возникновения стриктур уретеро-резервуарных анастомозов.

Целью изобретения является формирование уретеро-резервуарного анастомоза при создании мочевого ортотопического резервуара по Studer после цистэктомии, позволяющего улучшить функциональные результаты операции, обеспечив достаточное кровоснабжение дистальных концов мочеточников, закрепив недетубулизированный сегмент резервуара, снизив вероятность формирования несостоятельности и стриктуры уретеро-резервуарного анастомоза.

Поставленная цель достигается с применением новых технических приемов выполнения уретеро-резервуарного анастомоза.

Задачи: улучшение результатов цистэктомии с формированием ортотопического мочевого резервуара по Studer, исключение послеоперационных осложнений, и повышение уровня качества жизни пациентов.

Технический результат - обеспечение достаточного кровоснабжения дистальных концов мочеточников, фиксация недетубулизированного сегмента резервуара и предупреждение развития несостоятельности и/или стриктур анастомоза, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

Сущность изобретения состоит в том, что выполняют радикальную цистэктомию и создают ортотопический мочевой резервуар из подвздошной кишки по методу Studer, при этом дистальные концы мочеточников спатулируют и резецируют до хорошо кровоснабжаемых тканей; правый мочеточник анастомозируют со «слепым» концом недетубулизированного сегмента резервуара по методике Несбит; левый мочеточник проводят в брюшную полость через отверстие в брыжейке нисходящей ободочной кишки и имплантируют в среднюю часть недетубулизированного сегмента по методике Несбит; из брыжейки сигмовидной кишки выделяют широкий лоскут брюшины, который фиксируют к недетубулизированному сегменту резервуара в зоне левого уретеро-резервуарного анастомоза.

Предпочтительно дистальные концы мочеточников спатулируют до границ средней и нижней третей, контролируя появлением кровотечения из разреза.

Способ поясняется графическими материалами, где на фиг. 1 показан этап, когда сформирован ортотопический мочевой резервуар по Studer, выполнены уретеро-резервуарные анастомозы; на фиг. 2 показан этап, когда из брыжейки сигмовидной кишки выделен широкий лоскут брюшины; на фиг. 3 показан этап, когда лоскут брюшины из брыжейки сигмовидной кишки фиксирован в зоне левого уретеро-резервуарного анастомоза (“Peritoneum hitch”).

На фигурах обозначено:

1 - правый мочеточник,

2 - резервуар,

3 - левый мочеточник

4 - отверстие в брыжейке нисходящей ободочной кишки,

5 - брыжейка сигмовидной кишки,

6 - широкий лоскут брюшины, выделенный из брыжейки сигмовидной кишки.

Способ осуществляют следующим образом:

Выполняют срединную лапаротомию. Производят ревизию органов брюшной полости. Мочеточники выделяют и пересекают в нижней трети. Выполняют расширенную тазовую лимфодиссекцию. Мобилизуют мочевой пузырь, выделяют уретру, её пересекают. Комплекс – мочевой пузырь с простатой и с семенными пузырьками у мужчин, с маткой и частью влагалища у женщин - удаляют. Для создания резервуара выделяют сегмент подвздошной кишки длиной ~50 см на 25 см проксимальнее илеоцекального угла и восстанавливают непрерывность кишечника наложением межкишечного анастомоза. Формируют ортотопический мочевой резервуар по Studer.

Перед наложением мочеточниково-резервуарных анастомозов дистальные концы мочеточников рассекают продольно в проксимальном направлении до хорошо кровоснабжаемого уровня (до границ средней и нижней третей, контролируя появлением кровотечения из разреза), ишемизированные дистальные участки иссекают. В известном способе мочеточники рассекают в нижней трети, что может быть недостаточным для обеспечения достаточного кровоснабжения дистальных концов мочеточников.

Мочеточники катетеризируют наружными стентами. Правый мочеточник (Фиг.1, номер 1) анастомозируют со «слепым» концом недетубулизированного сегмента будущего резервуара (Фиг.1, номер 2) по методике Несбит. Левый мочеточник (Фиг.1, номер 3) проводят в брюшную полость через отверстие в брыжейке нисходящей ободочной кишки (Фиг.1, номер 4) и имплантируют в среднюю часть недетубулизированного сегмента (Фиг.1, номер 2) по методике Несбит. Наружные мочеточниковые стенты выводят через отдельное отверстие в стенке резервуара, предназначенное для анастомоза с уретрой. Через уретру выводят наружу концы мочеточниковых стентов, устанавливают уретральный катетер Фолея, формируют уретро-резервуарный анастомоз.

Для снятия натяжения с левого уретеро-резервуарного анастомоза и устранения его гипермобильности из брыжейки сигмовидной кишки (Фиг.2, номер 5) выделяют широкий лоскут брюшины (Фиг.2, номер 6), последний несколькими швами фиксируют к недетубулизированному сегменту резервуара в зоне левого уретеро-резервуарного анастомоза (Фиг.3).

Выполняют контроль гемостаза. Дренаж в малый таз. Рану брюшной стенки ушивают послойно.

Использование предложенного способа формирования уретеро-резервуарного анастомоза при выполнении радикальной цистэктомии и создании ортотопического мочевого резервуара из фрагмента подвздошной кишки по методу Studer обеспечивает достаточное кровоснабжение дистальных концов мочеточников, фиксирует недетубулизированный сегмент резервуара и предупреждает развитие несостоятельности и/или стриктур анастомоза, позволяет избежать развитие серьезных осложнений в послеоперационном периоде, таких как: мочевой перитонит, обструктивный пиелонефрит, уросепсис, почечная недостаточность; а также улучшить реабилитацию и во многих случаях продлить жизнь больного.

В условиях клиники предложенный способ применяется с 2019 года. До начала использования предложенной методики стриктура левого уретеро-резервуарного анастомоза встречалась в 5-8% случаев. После начала применения методики случаев формирования стриктуры левого уретеро-резервуарного анастомоза не было.

Приводим пример, использования способа

Пример 1.

Больной С., 47 лет. Обследован по эпизоду макрогематурии, выполнено МРТ малого таза 12.2019 г., установлено наличие опухолевого образования мочевого пузыря с признаками инвазии опухоли в детрузор и паравезикальную клетчатку, предстательную железу. 12.01.2020 выполнена ТУР биопсия мочевого пузыря. Гистологическое заключение – уретелиальная карцинома с инвазией всех слоев стенки мочевого пузыря, высокой степенью анаплазии, категории high-grade (G3) на фоне карциномы in situ. Назначена неоадъювантная химиотерапия (гемцитабин + цисплатин), проведены 4 курса с 02.2020 по 05.2020 г.

22.06.2020 г. выполнена радикальная цистэктомия по предложенному способу. Пациенту произведена нижнесрединная лапаротомия, расширенная тазовая лимфаденэктомия. Из подвздошной кишки выделен сегмент длиной 50 см, непрерывность кишечного тракта восстановлена межкишечным анастомозом по типу «конец в конец». Сегмент подвздошной кишки низведен в малый таз. Сформирован мочевой резервуар по Studer. Дистальные концы мочеточников спатулировали до границы средней и нижней трети, ишемизированные дистальные участки резецированы до хорошо кровснабжаемых тканей и удалены, мочеточники дренированы наружными мочеточниковыми стентами. Правый мочеточник анастомозирован со «слепым» концом недетубулизированного сегмента резервуара по методике Несбит. Левый мочеточник проведен в брюшную полость через отверстие в брыжейке нисходящей ободочной кишки и имплантирован в среднюю часть недетубулизированного сегмента по методике Несбит. Мочеточниковые катетеры выведены через уретру. Наложен анастомоз между резервуаром и уретрой на катетере Фолея №18. Из брыжейки сигмовидной кишки выделили широкий лоскут брюшины, который несколькими швами фиксировали к недетубулизированному сегменту резервуара в зоне левого уретеро-резервуарного анастомоза. Полость малого таза дренирована 2 улавливающими дренажами. Послойный шов раны брюшной стенки. Гистологическое заключение – Первично-множественный рак: 1) После 4 курсов ПХТ остаточная опухоль с выраженной регрессией (почти полный ответ) - рT1N0. 2) Мелкоацинарная аденокарцинома предстательной железы с локализацией в обеих долях, суммой по Глисону 3+3 = 6 баллов, pT2сN0. Заключительный диагноз: 1). Рак мочевого пузыря сT4aN0M0 состояние после НАХТ (4 цикла гем+цис), лечебный патоморфоз опухоли рT1N0; 2). Инцедентальный рак предстательной железы pT2сN0M0.

Послеоперационный период протекал без осложнений, улавливающие дренажи удалены на 5 сутки, мочеточниковые катетеры - на 12 сутки, уретральный катетер - на 14 сутки. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание.

Пациент обследован 03.2024 г. Компьютерная томография с контрастированием – Уродинамика верхних и нижних мочевых путей не нарушена (Фиг. 4, 5), также на снимках визуализируется закреплённый недетубулизированный сегмент резервуара, и левый уретеро-резервуарный аностомоз, левый мочеточник нормального диаметра (зона, отграниченная кругом, на Фиг. 5). Биохимический анализ крови – креатинин 126 мкмоль/л.

Литература

1. Hautmann, R.E. 25 years of experience with 1,000 neobladders: long-term complications / R.E. Hautmann [et al.] // The Journal of Urology. -2011.-Vol.185, № 6. - Р.2207-2212.

2. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer; EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer, 2023 г.

3.Матвеев, Б.П. Рак мочевого пузыря / Б. П. Матвеев // Клиническая онкоурология / под ред. Б. П. Матвеева. – М.: АБВ–пресс, – 2011. – С. 265–273.

4.Атдуев, В.А. Функция ортотопического мочевого резервуара, сформированного из илеоцекального угла, в отдаленные сроки после радикальной цистэктомии у женщин/ В.А. Атдуев, З. К. Кушаев, Д. С. Ледяев, Ю. О. Любарская, З. В. Амоев, В. Э. Гасраталиев, Г. И. Шейыхов, И. С. Шевелев // Онкоурология. -4’2020. - №18. - С.136-146.

5.Атдуев, В.А. Отдалённые функциональные результаты ортотопической деривации мочи по Studer и VIP после радикальной цистэктомии у женщин/ Вагиф А. Атдуев, Юлия О. Любарская, Денис С. Ледяев, Заур К. Кушаев// Вестник урологии. -2020. - №8(2). - С.10-20.

6. Jihion Yu. Comparison of a Significant Decline in the Glomerular Filtration Rate between Ileal Conduit and Ileal Neobladder Urinary Diversions after Radical Cystectomy: A Propensity Score-Matched Analysis/ Jihion Yu [et al.] // Journal of Clinical Medicine. -2020.-Vol.9, № 2236.

7. Лоран, О.Б. Функциональные результаты и качество жизни пациентов после формирования ортотопического мочевого пузыря / О.Б. Лоран, И.В. Серегин, А.В. Серегин, Е.И. Велиев // Анналы хирургии. - 2014. - №3.- С.19-25.

8. Orthotopic ileal neobladder. U.E. STUDER, C. VAROL and H. DANUSER University of Bern, Department of Urology, Bern, Switzerland /2004 BJU INTERNATIONAL 93, 183 – 193/doi:10.1046/j.1464-410X.2004.04641.x.

Изобретение относится к медицине, к урологии. Удаляют мочевой пузырь и замещают его резервуаром из фрагмента тонкой кишки по Studer. При этом дистальные концы мочеточников резецируют до уровня нижней и средней третей до хорошо кровоснабжаемых тканей, спатулируют и катетеризируют. Правый мочеточник анастомозируют со «слепым» концом недетубулизированного сегмента резервуара по методике Несбит. Левый мочеточник проводят в брюшную полость через отверстие в брыжейке нисходящей ободочной кишки и имплантируют в среднюю часть недетубулизированного сегмента по методике Несбит. Из брыжейки сигмовидной кишки выделяют широкий лоскут брюшины, который несколькими швами фиксируют к недетубулизированному сегменту резервуара в зоне левого уретеро-резервуарного анастомоза. Способ позволяет обеспечить достаточное кровоснабжение дистальных концов мочеточников, фиксацию недетубулизированного сегмента резервуара, что предупреждает развитие натяжения и гипермобильности в зоне анастомозов, и тем самым снижает риск несостоятельности и/или стриктур анастомоза и улучшает результаты лечения. 5 ил.

Способ формирования уретеро-резервуарных анастомозов при выполнении радикальной цистэктомии и создании ортотопического мочевого резервуара из фрагмента подвздошной кишки, включающий выполнение радикальной цистэктомии, создание ортотопического мочевого резервуара из подвздошной кишки по методу Studer, отличающийся тем, что дистальные концы мочеточников спатулируют до границы средней и нижней трети, ишемизированные дистальные участки резецируют до кровоснабжаемых тканей; правый мочеточник анастомозируют со «слепым» концом недетубулизированного сегмента резервуара по методике Несбит; левый мочеточник проводят в брюшную полость через отверстие в брыжейке нисходящей ободочной кишки и имплантируют в среднюю часть недетубулизированного сегмента по методике Несбит; из брыжейки сигмовидной кишки выделяют лоскут брюшины, как показано на фиг.2, который фиксируют к недетубулизированному сегменту резервуара в зоне левого уретеро-резервуарного анастомоза.