СПОСОБ ЭНДОВЕНТРИКУЛОПЛАСТИКИ ЗАПЛАТОЙ ИЗ КСЕНОПЕРИКАРДА У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и постинфарктными аневризмами левого желудочка (АЛЖ).

Далее заявителем представлены термины и сокращения, использованные в заочных материалах:

Инфаркт миокарда (ИМ) - некроз миокарда вследствие длительной острой ишемии.

Аневризма левого желудочка (АЛЖ) - увеличение размеров ЛЖ с формированием зон парадоксальной кинетики в результате перенесенного ИМ с последующим комплексом структурно-морфологических изменений. Изменения затрагивают не только непосредственно зону некроза, но и удаленные от него участки миокарда, вовлекая кардиомиоциты, клетки интерстиция и коронарные сосуды. После потери части сокращающегося миокарда в результате некроза в сердце запускаются физиологические механизмы, направленные на восстановление ударного объема - объема крови, который выбрасывает ЛЖ в аорту в систолу (сокращение). Согласно закону Франка-Старлинга, увеличение размеров полости ЛЖ обеспечивает поддержание ударного объема на должном уровне, независимо от последовательного снижения сократительной способности. Согласно закону Лапласа, компенсаторная дилатация ведет к увеличению диастолического и систолического напряжения стенок, стимулируя дальнейшее расширение ЛЖ. Таким образом, результатами ремоделирования ЛЖ являются прогрессивное снижение систолической и диастолической функции миокарда, развитие митральной регургитации и сферификация ЛЖ.

Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) приводит к развитию осложнений, которые в значительной степени ухудшают прогноз и течение ИБС. Одним из таких осложнений является формирование АЛЖ. Аневризма формируется в 10-35% случаев трансмурального ИМ. В большинстве случав (80-90%) аневризма формируется в области верхушки и передней стенки [1, 2]. Так называемые АЛЖ первого типа по классификации L. Menikanti. Наличие АЛЖ ассоциировано с увеличением риска развития ХСН, тромбообразования и жизнеугрожающих аритмий [3]. Хирургическое лечение постинфарктной АЛЖ позволяет значительно улучшить прогноз и клиническое течение заболевания. Однако выполнение операции у таких больных сопряжено с высоким риском периоперационной летальности, достигающей 5-11% [4, 5].

Известен способ реконструкции левого желудочка по A. Jatene [6], заключающийся в наложении одного или двух кисетных эндовентрикулярных швов по краю рубца. Сущностью известного способа является уменьшение объема ЛЖ за счет резекции аневризматического мешка. Однако такой способ пластики АЛЖ не восстанавливает физиологическую форму ЛЖ, что приводит к скорому ремоделированию ЛЖ и дальнейшему прогрессированию сердечной недостаточности.

Известен способ реконструкции левого желудочка по V. Dor [7], заключающийся в том, что после рассечения ЛЖ в области аневризмы (как правило переднее-латеральная поверхность ЛЖ) по переходной зоне между рубцовым и жизнеспособным миокардом выполняют наложение кисетного шва, затем в полость ЛЖ вводят баллон, заполняют его солевым раствором из расчета 50-60 мл на 1 м² площади тела пациента, после чего кисетный шов затягивают, баллон извлекают. Следующим этапом проводят фиксацию синтетической заплаты к ранее наложенному кисетному шву непрерывным обвивным швом. Сущностью известного способа также является уменьшение объема ЛЖ за счет иссечения рубцовой зоны. Однако такой способ пластики АЛЖ приводит к «сферизации» полости ЛЖ, что также сопровождается прогрессированием ХСН.

Из известных наиболее близким по технической сущности является способ эндовентрикулярной пластики заплатой при аневризмах левого желудочка (патент №2613675, опубл. 25.12.2015). Способ заключается в вскрытии полости аневризмы и дебридмента, размещении внутрижелудочкового баллона, соответствующего объему полости левого желудочка и типоразмеру в зависимости от площади тела пациента, наложении по краю рубца кисетного шва с последующим его затягиванием, вшивании заплаты обвивным швом в дефект стенки, сшивании над заплатой стенок аневризматического мешка, отличающийся тем, что после затягивания по краю рубца кисетного шва формируют два Z-образных шва в области между межжелудочковой перегородкой, задней и боковой стенками левого желудочка, при этом первый Z-образный шов формируют путем вкола иглы с нитью в области смыкания перегородки и задней стенки левого желудочка с выколом на расстоянии 0,3-0,5 мм с наружным охватом нити кисетного шва, после этого аналогично проводят нить на расстоянии 0,3-0,5 мм от первых вкола и выкола и с шагом нити 0,3-0,5 мм формируют вторую линию Z-образного шва, после этого аналогично формируют второй Z-образный шов на диаметрально противоположно расположенной боковой стенке левого желудочка.

Недостатком прототипа является то, что синтетическая заплата, имплантированная в полость левого желудочка, может деформироваться внутрь полости ЛЖ, что в последующем может привести к тромбозу остаточной полости (пространства между заплатой и аневризматическим мешком), уменьшению объема ЛЖ и выраженной диастолической дисфункции. Данный способ позволяет выполнить ремоделирование АЛЖ передней стенки, при этом остается нетронутой аневризматически измененная апикальная часть межжелудочковой перегородки, что также может стать причиной дальнейшего тромбообразования.

Техническим результатом предлагаемого способа является фиксация ксеноперикардиальной заплаты всей площадью поверхности, включая апикальную часть межжелудочковой перегородки, что исключает наличие остаточной полости и возможности тромбооразования. Это достигается способом эндовентрикулопластики заплатой при аневризмах левого желудочка, включающим вскрытие полости аневризмы и дебридмент, отличающийся тем, что используют пластину из ксеноперикарда 2×5 см, при этом пластине из ксеноперикарда придают овоидную форму, при имплантации пластину размещают ее гладкой поверхностью в полость левого желудочка, а шероховатой - к стенке аневризмы и фиксируют по краю рубцовой зоны межжелудочковой перегородки, передней стенки левого желудочка с переходом на верхушку левого желудочка обвивным швом монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0, при этом двумя дополнительными обвивными швами монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0 фиксируют центральную часть заплаты к подлежащим рубцовым тканям, далее для создания конической формы левого желудочка формируют Z-образные плицирующие швы в области верхушки левого желудочка дополнительной монофиламентной полипропиленовой нитью 3-0.

Сущность предлагаемого способа заключается в восстановлении физиологической формы ЛЖ за счет использования стандартной ксеноперикардиальной заплаты 2×5 см для реконструкции постинфарктной аневризмы левого желудочка. При этом эластические свойства ксеноперикарда позволяют распределить заплату над рубцовой поверхностью (зоной асинергии) межжелудочковой перегородки, переднебоковой стенки, верхушки ЛЖ и исключить образование остаточной аневризматической полости. Наличие гладкой (антиадгезивной) поверхности исключает тромбообразование со стороны ЛЖ.

Такое сочетание новых признаков позволит сократить количество послеоперационных осложнений в виде прогрессирования хронической сердечной недостаточности, обратного ремоделирования ЛЖ, а также развитие тромботических осложнений.

Способ осуществляется следующим образом.

Больной в операционной. Вводный наркоз, интубация, канюляция центральной вены и лучевой артерии. В условиях нейролептанальгезии операционное поле обрабатывают раствором антисептика, отграничивают операционное поле. Стернотомия. Перикардиотомия. Системная гепаринизация. Подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме «верхняя полая вена+нижняя полая вена - аорта». Пережатие аорты. Кардиоплегия. Асистолия. Визуализация аневризмы ЛЖ (Фиг. 1В, Г). Параллельно передней нисходящей артерии, отступая от нее 1,5-2 см латеральнее, рассечена стенка аневризмы ЛЖ. С целью дополнительной экспозиции по краям разреза наложены отдельные лигатуры, которые могут быть фиксированы к ранорасширителю или краям раны. Визуализация полости левого желудочка. Если полость аневризмы тромбирована, тромб следует тщательным образом удалить (выполнить дебридмент). Следует избегать фрагментации тромба, так как мелкие фрагменты могут стать источником эмболии и возможных послеоперационных осложнений. Рубцовая зона и жизнеспособный миокард четко детерминированы: жизнеспособный миокард соответствует мышце, розового цвета, мягкий, эластичный, как правило, содержит трабекулы. Рубцовая зона гладкая, истонченная, белого цвета. Для эндовентрикулопластики используют пластину из ксеноперикарда 2×5 см (https://medeng.ru/products-based-biomaterials). Пластина прямоугольной формы (Фиг. 1А). Для создания большей конгруэнтности с линией демаркации между жизнеспособным миокардом и рубцовой зоной ксеноперикардиальной пластине необходимо придать овоидную форму, для этого достаточно обрезать углы пластины (Фиг. 1Б). Характерной особенностью заплаты из ксеноперикарда является наличие гладкой и шероховатой поверхности. Пластину следует расположить таким образом, чтобы гладкая поверхность была обращена в полость левого желудочка, а шероховатая - к стенке аневризмы (Фиг. 1Г). Имплантацию заплаты следует начать с наиболее дальней точки рубцовой зоны. Заплату фиксируют вдоль демаркационной линии, захватывающей среднюю и апикальную часть межжелудочковой перегородки и переднюю стенку левого желудочка. Фиксацию заплаты проводят непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5-0 (Фиг. Д). Достаточное прилегание заплаты к демаркационной линии обеспечивают стежки расстоянием 0,5 см. Для предотвращения образования полости под заплатой, а также для редукции объема аневризмы левого желудочка заплату фиксируют к подлежащей рубцовой зоне двумя параллельными обвивными швами монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0 (Фиг. Е). Расстояние между швами следует соблюдать равным 0,5 см. С целью создания конической формы левого желудочка формируют Z-образные плицирующие швы в области верхушки левого желудочка дополнительной монофиламентной полипропиленовой нитью 3-0 (Фиг. Ж). Вкол начинают с наружной стороны на 3 см ниже верхушки ЛЖ, выкол со стороны ЛЖ наружу. Ширина шва 2 см. Дозируя нагрузку, шов затягивают и нить завязывают. Вентрикулотомный разрез ушивают двухрядным обвивным швом монофиламентной полипропиленовой нитью 3-0 (Фиг. З). Остановка искусственного кровообращения. Дренирование послеоперационной раны. Гемостаз. Металлоостеосинтез грудины. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.

Пример выполнения способа

Больной N, 72 года. ХСН со сниженной фракцией выброса, 2Б стадии, функциональный класс 3. Мультифокальный атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения 3ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ПИМ неизвестного срока давности, повторный ИМ от 20.08.2023 г., рецидив от 05.09.2023 г.). Состояние после операции: ЧТКА со стентированием правой коронарной артерии от 05.09.2023 г. Аневризма левого желудочка. Митральная недостаточность 2 ст. Гипертоническая болезнь III ст., контролируемая АГ.

Выполнена операция коронарное шунтирование, эндовентрикулопластика аневризмы левого желудочка.

Вначале проведен предварительный этап. В условиях комбинированного эндотрахеального наркоза проведена обработка операционного поля. Выполнены кожный разрез, стернотомия, произведен забор кондуитов для аортокоронарного шунтирования. В условиях системной гепаринизации подключен аппарат искусственного кровообращения. Аорта пережата поперечным зажимом. Сердце остановлено кристаллоидным кардиоплегическим раствором.

Далее приведена последовательность действий по заявленному способу (Фиг. 1А-З).

На Фиг. 1А представлена стандартная ксеноперикардиальная пластина 5×2 см производства МедИнж.

На Фиг. 1Б углы пластины обрезаны с целью создания большей конгруэнтности с линией разделения рубцовой зоны и жизнеспособным миокардом, края заплаты отсечены для большего соответствия пограничной линии между рубцовой зоной и жизнеспособным миокардом.

На Фиг. 1В представлена аневризма левого желудочка. Аневризма больших размеров. Стенка ЛЖ истончена, «западает» в полость ЛЖ. Аневризматический мешок рассекают параллельно передней нисходящей артерии в пределах рубцовой ткани. При ревизии полости аневризмы отчетливо видны рубцовая зона и жизнеспособный миокард (в области аневризмы трабекулярность снижена или отсутствует, стенка ЛЖ истончена, белесого цвета, жизнеспособный миокард розового цвета, мягкий, эластичный).

На Фиг. 1Г аневризма ЛЖ фиксирована к краям раны отдельными лигатурами. Ксеноперикардиальную пластину фиксируют гладкой поверхностью в полость левого желудочка, а шероховатой - к стенке аневризмы.

На Фиг. 1Д осуществляют фиксацию пластины обвивным швом монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0 в области межжелудочковой перегородки, передней стенки и верхушки ЛЖ - так называемая область аневризмы или асинергии, изоляция асинергичного участка передней стенки и межжелудочковой перегородки ксеноперикардальной заплатой 2×5 см.

На Фиг. 1Е с целью предотвращения образования полости под заплатой, а также для редукции объема АЛЖ пластина фиксирована к подлежащей рубцовой зоне двумя параллельными обвивными швами монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0.

На Фиг. 1Ж представлен дополнительный Z-образный шов монофиламентной полипропиленовой нитью 3-0 в нижне-апикальной области ЛЖ, предназначенный для увеличения конусности ЛЖ. Для формирования шва вкол осуществляют с наружной стороны на 3 см ниже верхушки ЛЖ, выкол со стороны ЛЖ наружу. Ширина шва 2 см. Дозируя нагрузку, шов затягивают и нить завязывают.

На Фиг. 1З разрез стенки левого желудочка ушит двухрядным обвивным швом монофиламентной полипропиленовой нитью 3-0 (конечный вид реконструкции левого желудочка).

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 10 день после операции пациент был выписан из стационара. На Фиг. 2. представлены результаты МРТ до операции и на момент выписки. Результаты МРТ. А - Аневризма левого желудочка до операции. Б - Состояние после эндовентрикулопластики аневризмы левого желудочка пластиной из ксеноперикарда через 10 дней после операции.

По результатам МРТ объем левого желудочка уменьшился с 260 мл до 220, ударный объем вырос с 72 мл до 91, а фракция выброса увеличилась с 28% до 42%. Форма желудочка из шарообразной приняла коническую. Клинически пациент отмечает улучшение состояния, уменьшение одышки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Применение предлагаемого способа у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и постинфарктными аневризмами левого желудочка (АЛЖ) позволяет сократить количество послеоперационных осложнений в виде прогрессирования хронической сердечной недостаточности, ремоделирования ЛЖ, а также развитие тромботических осложнений.

Источники информации:

1. Чернявский А.М. Караськов А.М., Марченко А.В., Хапаев С.А. // Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка. Новосибирск, Гео. - 2003.

2. Алшибая М.М. Результаты хирургического лечения постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки с использованием двойной заплаты и пути совершенствования методов хирургической коррекции // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2016. Т. 58, N 3. C. 159-165.

3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г. Анализ показателей заболеваемости различными формами болезней системы кровообращения в федеральных округах РФ // Здравоохранение. 2015. N 6. С. 66-75.

4. Плечев В.В. и др. Принципы хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка // Kardiologia i Serdechno-Sosudistaya Khirurgia. - 2022. - Т. 15.

5. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2015. - 220 с.

6. Jatene A.D. Left ventricular aneurysmectomy. Resection or recon struction. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1985; 89 (3): 321-31.

7. Dor V. Left ventricular aneurysms: the endoventricular circular patch plasty. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1997; 9 (2): 123-30.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Выполняют эндовентрикулопластику заплатой при аневризмах левого желудочка. При этом осуществляют вскрытие полости аневризмы и дебридмент. Для пластики используют пластину из ксеноперикарда 2×5 см, при этом пластине из ксеноперикарда придают овоидную форму. При имплантации пластину размещают ее гладкой поверхностью в полость левого желудочка, а шероховатой - к стенке аневризмы и фиксируют по краю рубцовой зоны межжелудочковой перегородки, передней стенки левого желудочка с переходом на верхушку левого желудочка обвивным швом монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0. Затем двумя дополнительными обвивными швами монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0 фиксируют центральную часть заплаты к подлежащим рубцовым тканям. Далее для создания конической формы левого желудочка формируют Z-образные плицирующие швы в области верхушки левого желудочка дополнительной монофиламентной полипропиленовой нитью 3-0. Способ позволяет сократить количество послеоперационных осложнений в виде прогрессирования хронической сердечной недостаточности, ремоделирования ЛЖ, а также развитие тромботических осложнений. 10 ил., 1 пр.

Способ эндовентрикулопластики заплатой при аневризмах левого желудочка, включающий вскрытие полости аневризмы и дебридмент, отличающийся тем, что используют пластину из ксеноперикарда 2×5 см, при этом пластине из ксеноперикарда придают овоидную форму, при имплантации пластину размещают ее гладкой поверхностью в полость левого желудочка, а шероховатой - к стенке аневризмы и фиксируют по краю рубцовой зоны межжелудочковой перегородки, передней стенки левого желудочка с переходом на верхушку левого желудочка обвивным швом монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0, при этом двумя дополнительными обвивными швами монофиламентной полипропиленовой нитью 5-0 фиксируют центральную часть заплаты к подлежащим рубцовым тканям, далее для создания конической формы левого желудочка формируют Z-образные плицирующие швы в области верхушки левого желудочка дополнительной монофиламентной полипропиленовой нитью 3-0.