СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ЕГО РЕКОНСТРУКЦИИ Российский патент 2022 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при геометрической реконструкции левого желудочка (ЛЖ) при хирургическом лечении постинфарктных аневризм ЛЖ.

Известен способ реконструкции ЛЖ по Dor у пациентов с наличием постинфарктной аневризмы ЛЖ путем применения заплаты и ушивания вентрикулотомного разреза двумя рядами швов (Menicanti L., Di Donato М. The Dor procedure: What has changed after fifteen years of clinical practice? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 124 (5): 886-89).

Кроме того, известен способ устранения дополнительной полости ЛЖ после резекции аневризмы, включающий иссечение фиброзированного эндокарда, имплантацию эндовентрикулярной заплаты путем подшивания ее к визуально нормальному миокарду внутренней поверхности ЛЖ сердца и эндовентрикулярному кисетному шву, наложенному по границе между неизмененным миокардом и рубцом. При этом эндовентрикулярная заплата ориентирована по длинной оси ЛЖ, а ее центральную часть фиксируют к внутренней поверхности остатков аневризматического мешка, для чего на нее накладывают 2 П-образных шва монофиламентными нитями, которые выводят на поверхность эпикарда через межжелудочковую перегородку (МЖП) правее передней нисходящей артерии на 1,5 см и завязывают на синтетических прокладках после снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности (RU 2620049 22.05.2017). Данный способ может быть выбран в качестве прототипа.

Недостатком прототипа является отсутствие полной герметизации остаточной полости ЛЖ, расположенной между заплатой и стенкой ЛЖ с ушитым вентрикулотомным разрезом, что сохраняет возможность остаточного кровотока и формирования тромбов в ней с последующей тромбоэмболией.

Технической проблемой, решаемой заявленным способом, является наличие риска развития интра- и послеоперационных осложнений в виде тромбоэмболии за счет наличия полости с остаточным кровотоком между заплатой и аневризматически измененной наружной стенкой ЛЖ (так называемого «третьего желудочка»), формирующейся в результате реконструкции ЛЖ по Dor.

Техническим результатом заявленного способа является исключение возможности образования дополнительной полости ЛЖ с сохраненным измененным кровотоком и частичным тромбозом, что приводит к снижению риска развития тромбоэмболических осложнений и улучшению результатов хирургического лечения группы пациентов с наличием постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Технический результат достигается следующим способом: вскрывают полости ЛЖ продольным разрезом в области рубцово-измененного, дискинетичного участка миокарда; определяют границы для пришивания заплаты; имплантируют заплаты в полость ЛЖ непрерывным обвивным швом (геометрическая реконструкция ЛЖ по Dor); герметизируют остаточную полость путем наложения шва. На 5 мм выше заплаты осуществляют прошивание изнутри противоположных стенок ЛЖ непрерывным внутренним Z-образным швом по всей его длине, после чего нить выводят наружу и затягивают.Этим же концом нити в обратном направлении на половину длины вентрикулотомного разреза накладывают непрерывный обвивной наружный шов, захватывающий всю толщину рубцовых тканей; вторым свободным концом нити накладывают непрерывный обвивной наружный шов на вторую половину длины вентрикулотомного разреза, затягивают и завязывают в узел с первым концом.

Таким образом, для наложения герметизирующего шва и наружного шва для ушивания вентрикулотомного разреза используют одну нить.

В результате последовательное использование непрерывных Z-образного и обивного швов обеспечивает герметичное ушивание вентрикулотомного разреза ЛЖ, предотвращая образование дополнительной полости ЛЖ и тромба в ней.

Стандартный ход операции с использованием герметизирующего шва следующий. Пункционно устанавливают катетер в лучевую артерию. Комбинированный наркоз (эндотрахеальный в сочетании с в/в). Операционное поле обрабатывают антисептиками троекратно. Выполняют срединную стернотомию. Одновременно производится забор кондуитов для выполнения прямой реваскуляризации миокарда (аутовены, маммарные артерии). Т-образно вскрывают перикард. Выполняют ревизию сердца - визуально определяют размеры и локализацию аневризмы ЛЖ, места наложения дистальных анастомозов с коронарными артериями.

Выполняют гепаринизацию организма. Затем в условиях работающего сердца проводят прямую реваскуляризацию миокарда - наложение дистальных и проксимальных анастомозов между кондуитами, коронарными артериями и аортой. Запускается кровоток по шунтам.

Далее вводят расчетную для конкретного пациента дозу гепарина для продолжения операции в условиях искусственного кровообращения.

По стандартной методике канюлируют аорту и правое предсердие (двухуровневой венозной канюлей). Начинается параллельная перфузия.

На сокращающемся сердце, в условиях параллельной перфузии и нормотермии, выполняют левую вентрикулотомию в области расположения аневризмы. Ревизия полости ЛЖ с определением распространенности рубцового процесса и наличия тромбов. Далее выполняют тромбэктомию (при необходимости) и геометрическую реконструкцию ЛЖ по методике Dor путем имплантации синтетической заплаты, располагающейся с учетом необходимости формирования максимально приближенной к физиологической форме ЛЖ.

С целью ликвидации остаточной полости между заплатой и швом ветрикулотомного разреза поэтапно накладывают герметизирующий шов:

- на 5 мм выше заплаты осуществляют прошивание изнутри противоположных стенок ЛЖ непрерывным внутренним Z-образным швом по всей его длине, после чего нить выводят наружу и затягивают;

- этим же концом нити в обратном направлении на половину длины вентрикулотомного разреза накладывают непрерывный обвивной наружный шов, захватывающий всю толщину рубцовых тканей;

- вторым свободным концом нити накладывают непрерывный обвивной наружный шов на вторую половину длины вентрикулотомного разреза, затягивают и завязывают в узел с первым концом.

Выполняют профилактику воздушной эмболии, заполнение кровью полостей сердца.

Гемодинамика стабилизируется. Для возможности проведения временной наружной электрокардиостимуляции к эпикарду правого желудочка подшивают электроды.

Параллельную перфузию останавливают. Удаляют канюлю из правого предсердия. Выполняют частичную нейтрализацию введенного гепарина протамином, ревизию вентрикулотомного доступа и анастомозов на предмет наличия источников кровотечения. Удаляют канюлю из аорты. Выполняют гемостаз операционной раны.

Далее выполняют интраоперационную шунтографию и чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ) для оценки эффективности хирургического лечения.

Устанавливают дренажи в перикард, переднее средостение, при необходимости - в плевральные полости. Далее - остеосинтез грудины и послойное ушивание раны грудной клетки.

Пример.

Пациент Ч., 66 лет. Диагноз: ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Постинфарктная аневризма ЛЖ. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК). Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием передней межжелудочковой ветви (ГГМЖВ) и a. intermedia от 2017 г. Гипертоническая болезнь II-III ст., риск ССО 4.

Осложнения: недостаточность кровообращения ПА. Хроническая сердечная недостаточность III ст.Хронический бронхит, ремиссия. Состояние после перенесенной новой коронавирусной инфекции (март 2021 г.).

Была выполнена минимально инвазивная реваскуляризация миокарда: маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой коронарной артерии, аортокоронарное аутовенозное шунтирование диагональной ветви, промежуточной ветви, правой коронарной артерии, ветви острого края с геометрической реконструкцией ЛЖ по Dor в условиях параллельной перфузии и нормотермии.

Операция заключалась в следующем: установлен катетер в левую лучевую артерию пункционно. Комбинированный наркоз (ЭТН + в/в). Операционное поле обработано клиндезин+спирт троекратно. Выполнена срединная стернотомия. Одновременно произведен открытый забор больших подкожных вен (БПВ) обеих н/к из расчета на 3 шунта. Левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) скелетизирована, выделена и мобилизована от подключичной вены до бифуркации. Введено 5000 ME гепарина. Дистальный конец ЛВГА клиппирован, отсечен. Артерия дилатирована раствором папаверина. Сформирован канал для проведения ЛВГА в полость перикарда. Т-образно вскрыт перикард. Произведена ревизия сердца.

Определяется передневерхушечная аневризма ЛЖ размерами 3×4 см.

Экспозиция правой коронарной артерии в с/3. Сформирован дистальный анастомоз аутовены с коронарной артерией по типу конец в бок нитью Premilene 8/0.

Пристеночно отжат восходящий отдел аорты. Сформирован проксимальный анастомоз аутовены с аортой нитью Premilene 6/0. Пущен кровоток по шунту.

Экспозиция диагональной ветви в с/3. Сформирован дистальный анастомоз аутовены с коронарной артерией по типу конец в бок нитью Premilene 8/0.

Пристеночно отжат восходящий отдел аорты. Сформирован проксимальный анастомоз аутовены с аортой нитью Premilene 6/0. Пущен кровоток по шунту.

Экспозиция a. intermedia в с/3. Сформирован дистальный анастомоз аутовены с коронарной артерией по типу конец в бок нитью Premilene 8/0.

Экспозиция ПМЖВ в с/3. Артериотомия. Сформирован дистальный анастомоз ЛВГА с коронарной артерией по типу конец в бок нитью Premilene 8/0. Пущен кровоток по шунту.

Пристеночно отжат восходящий отдел аорты. Сформирован проксимальный анастомоз аутовены с аортой нитью Premilene 6/0. Пущен кровоток по шунтам.

Введена расчетная доза гепарина.

По стандартной методике канюлированы аорта и правое предсердие - двухуровневой канюлей типа. Начата параллельная перфузия.

На сокращающемся сердце в условиях параллельной перфузии и нормотермии выполнена вентрикулотомия ЛЖ в области верхушки с переходом на переднюю стенку ЛЖ.

Ревизия полости ЛЖ с определением распространенности рубцового процесса и наличия тромбов. Далее выполнена геометрическая реконструкция ЛЖ по методике Dor путем имплантации синтетической заплаты, расположенной с учетом необходимости формирования максимально приближенной к физиологической форме ЛЖ.

Для ликвидации остаточной полости между заплатой и швом ветрикулотомного разреза поэтапно наложен герметизирующий шов:

- на 5 мм выше заплаты изнутри прошиты противоположные стенки левого желудочка непрерывным внутренним Z-образным швом по всей его длине, после чего нить выведена наружу и затянута;

- этим же концом нити в обратном направлении на половину длины вентрикулотомного разреза наложен непрерывный обвивной наружный шов, захватывающий всю толщину рубцовых тканей;

- вторым свободным концом нити наложен непрерывный обвивной наружный шов на вторую половину длины вентрикулотомного разреза, затянут и завязан в узел с первым концом.

Профилактика воздушной эмболии, заполнение полостей сердца.

Стабилизация гемодинамики. Подшиты эпикардиальные электроды к правому желудочку. Остановлена параллельная перфузия, общее время искусственного кровообращения составило 28 мин. Удалена канюля из правого предсердия. Нейтрализация гепарина протамином. Удалена канюля из аорты. Ревизия вентрикулотомного доступа и анастомозов - кровотечения нет. Гемостаз.

Выполнена интраоперационная шунтография: шунты функционируют в полном объеме, анастомозы состоятельны.

Установлены дренажи в перикард, переднее средостение, левую и правую плевральные полости. Ушивание грудины проволочными швами №7-9. Послойное ушивание раны грудной клетки. Асептическая наклейка.

Основным клиническим методом, определяющим эффективность как всей операции геометрической реконструкции ЛЖ в целом, так и наложения герметизирующего шва является ЭхоКГ.

Данные дооперационной ЭхоКГ

Левый желудочек:

- по Симпсону: конечный систолический объем (КСО) 90,0 мл, конечный диастолический объем (КДО) 164,0 мл, ударный объем (УО) 74,0 мл, фракция выброса (ФВ) 45,1%;

- по Тейхольцу: конечный систолический размер (КСР) 3,3 см, конечный диастолический размер (КДР) 5,4 см.

Особенности: акинез-дискинез верхушки ЛЖ (толщина стенки 4 мм) с переходом на верхушечные сегменты передней и задней стенок ЛЖ; акинез МЖП на верхушечном и частично среднем уровнях. Индекс КДО 82 мл/м².

Заключение: постинфарктная аневризма перегородочно-верхушечной области ЛЖ. Умеренная дилатация левых камер сердца. Правые полости сердца не расширены. Общая сократительная способность миокарда ЛЖ снижена.

Данные интраоперационной ЭхоКГ

Левый желудочек:

- по Симпсону: КСО 56,7 мл, КДО 109,0 мл, УО 52,3 мл, ФВ 48,0%;

- особенности - сердечный индекс (СИ) ЛЖ 1,8 л/мин/м². Митральный клапан: движение створок разнонаправленное, регургитация 1 (+) ст.

Правое предсердие: особенности - не расширено. Перикардиальный выпот: жидкости в полости перикарда нет.

Заключение: глобальная систолическая функция миокарда ЛЖ умеренно снижена. Остаточная полость ЛЖ отсутствует. Перикардиальный выпот не выявлен.

Данные послеоперационной ЭхоКГ

Левый желудочек:

- по Симпсону: КСО 55,0 мл, КДО 106,0 мл, УО 51,0 мл, ФВ 48,1%;

- особенности - СИ ЛЖ 2,3 л/мин/м².

Митральный клапан: движение створок разнонаправленное, регургитация 1 (+) ст.

Заключение: глобальная функция миокарда ЛЖ умеренно снижена (ФВ ЛЖ 48%). Минимальный перикардиальный выпот.

Пациент был выписан на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога и хирурга амбулаторно.

Таким образом, показатели ЭхоКГ в периоперационном периоде (незначительное увеличение ФВ ЛЖ, уменьшение КДО, КСО, отсутствие остаточной полости ЛЖ) подтверждают достижение технического результата.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют вскрытие полости левого желудочка (ЛЖ) продольным разрезом в области рубцово-измененного, дискинетичного участка миокарда. Определяют границы для пришивания заплаты. Осуществляют имплантацию заплаты в полость ЛЖ непрерывным обвивным швом. При этом герметизацию остаточной полости осуществляют следующим образом. На 5 мм выше заплаты осуществляют прошивание изнутри противоположных стенок ЛЖ непрерывным внутренним Z-образным швом по всей его длине. Затем нить выводят наружу и затягивают. Выведенным концом нити в обратном направлении на половину длины вентрикулотомного разреза накладывают непрерывный обвивной наружный шов, захватывающий толщу рубцовых тканей. Вторым - свободным концом нити накладывают непрерывный обвивной наружный шов на вторую половину длины вентрикулотомного разреза, затягивают и завязывают в узел с первым концом. Способ позволяет исключить возможность образования дополнительной полости ЛЖ с сохраненным измененным кровотоком и частичным тромбозом, что приводит к снижению риска развития тромбоэмболических осложнений и улучшению результатов хирургического лечения группы пациентов с наличием постинфарктной аневризмы ЛЖ. 1 пр.

Способ устранения дополнительной полости левого желудочка (ЛЖ) при его реконструкции, включающий вскрытие полости ЛЖ продольным разрезом в области рубцово-измененного, дискинетичного участка миокарда, определение границ для пришивания заплаты, имплантацию заплаты в полость ЛЖ непрерывным обвивным швом и герметизацию остаточной полости путем наложения шва, отличающийся тем, что на 5 мм выше заплаты осуществляют прошивание изнутри противоположных стенок ЛЖ непрерывным внутренним Z-образным швом по всей его длине, после чего нить выводят наружу и затягивают, этим же концом нити в обратном направлении на половину длины вентрикулотомного разреза накладывают непрерывный обвивной наружный шов, захватывающий всю толщину рубцовых тканей, вторым свободным концом нити накладывают непрерывный обвивной наружный шов на вторую половину длины вентрикулотомного разреза, затягивают и завязывают в узел с первым концом.