Способ дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и острого нижнего инфаркта миокарда с вовлечением правого желудочка у пациентов с правожелудочковым шоком Российский патент 2025 года по МПК A61B5/00 A61B8/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано врачами отделений неотложной кардиологии, врачами приемных отделений и врачами ультразвуковой диагностики для дифференциальной диагностики причин развития у больных правожелудочкового шока (ПЖШ).

Известно, что ПЖШ возникает при острой дисфункции правого желудочка, причинами которой чаще всего являются острый инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Изменения на электрокардиограмме при ИМПЖ и ТЭЛА могут быть похожи, поэтому для выявления причин развития шока рекомендовано проведение ЭхоКГ, но выявляемые эхокардиографические проявления острой дисфункции правого желудочка одинаково часто встречающийся при ТЭЛА и ОИМПЖ. Тем не менее дифференциальная диагностика этих двух состояний крайне актуальна, так как по результатам скринингового ЭхоКГ-исследования определяется дальнейшая маршрутизация пациента в рентген-операционную для реваскуляризации коронарных артерий при ИМПЖ или на мультиспиральную компьютерную томографию и ангиопульмонографию с последующим проведением тромболизиса при ТЭЛА. Надежных эхокардиографических критериев дифференциальной диагностики ТЭЛА и ОИМПЖ на сегодняшний день нет.

Так, известен способ использования для этой цели отношения показателей глобальной продольной деформации базального и апикального сегментов свободной стенки правого желудочка: у больных ИМПЖ при развитии ПЖШ это отношение было статистически значимо ниже, чем у больных ТЭЛА высокого риска (0,60±0,37vs1,69±1,57). Точкой разделения больных ИМПЖ и ТЭЛА служит значение равное 0,94 (площадь под кривой 90,2%), чувствительность этого критерия составляет 89%, а специфичность – 87% [ Мазур Е.С., Мазур В.В., Рабинович Р.М., Мясников К. С., Орлов Ю. А. Деформация миокарда при инфаркте правого желудочка и тромбоэмболии легочной артерии. Российский кардиологический журнал.2020;25(2):3731. doi:10.15829/1560-4071-2020-2-3731].

Тем не менее указанный аналог имеет существенные недостатки в виде:

1. Необходимость использования нерутинной и дорогостоящей технологии 2D speckle tracking (большинство эхокардиографических сканеров не имеют подобного технологического обеспечения), а также специально обученного персонала для выполнения такого ультразвукового исследования.

2. Выполнение такого сложного ультразвукового исследования требует дополнительных затрат времени, что может иметь принципиальное значение у больного в состоянии шока.

Известен также способ диагностики ТЭЛА с помощью прикроватной ЭхоКГ у больных, госпитализированных в отделение критических состояний (реанимации). Этот способ основан на выявлении ранней систолической зазубрины на допплеровском спектре кровотока в легочной артерии. Допплеровское исследование кровотока в легочной артерии является обязательным компонентом стандартного ЭхоКГ-исследования, то есть не требует дополнительного дорогостоящего оборудования, навыков его использования и потери времени на постпроцессинговый анализ изображений. По данным М.А. Aslaner и соавторов чувствительность этого показателя в отношении выявления ТЭЛА высокого риска составила 69% (95% ДИ 49-85), а специфичность - 90%, точность его определения специалистом ультразвуковой диагностики, кардиологом и врачом неотложной помощи была сопоставима (kappa 0.87) [Aslaner MA, Karbek AkarcaF, Aksu ŞH, Yazla M, Can Ö, Kuş G, ÇelikA, Özkan S, İbze S, YamanoğluA, Yazıcı MM, Yürüktümen ÜnalA, DemircanA. Diagnostic Accuracyof Early Systolic Notchingin Pulmonary Embolism. JUltrasound Med. 2022 Mar;41(3):637-644. doi: 10.1002/jum.15744].

Тем не менее указанный аналог имеет ряд недостатков:

1. Диагностические возможности предложенного показателя недостаточно высоки, особенно чувствительность, то есть практически у трети таких тяжелых больных ТЭЛА не будет выявлена.

2. Данный показатель является тахизависимым, поэтому при значительном увеличении частоты сердечных сокращений, что характерно для шокового состояния, вероятность выявления ранней систолической зазубрины снизится.

3. У пациентов в тяжелом состоянии, сопровождающемся одышкой, допплерографическая визуализация потоков в правых отделах сердца (на клапане легочной артерии и на трикуспидальном клапане) как правило затруднена.

Наиболее близким к заявляемому техническому решению дифференциально диагностической задачи по своей технической сущности (использование допплерометрических показателей, определяемых при стандартном эхокардиографическом исследовании) и достигаемому техническому результату является диагностический показатель, известный под названием «признак 60/60», продемонстрировавший неплохие показатели чувствительности (70,83%) и специфичности (93,75%) в отношении выявления ТЭЛА [Shah BR, Velamakanni SM, Patel A, Khadkikar G, Patel TM, Shah SC. Analysis of the 60/60 Sign and Other Right Ventricular Parameters by 2D Transthoracic Echocardiography as Adjuncts to Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism. Cureus. 2021 Mar 10;13(3):e13800. doi: 10.7759/cureus.13800].

Показатель 60/60 считается положительным при сочетании двух условий: при градиенте давления на трикуспидальном клапане, рассчитанном по скорости трикуспидальной регургитации, не превышающем 60 мм рт. ст. и при снижении времени ускорения кровотока на клапане легочной артерии менее 60 миллисекунд. Достоинствами этого показателя, являются достаточно надежные диагностические характеристики, а также возможность его определения в рамках рутинного эхокардиографического исследования без использования дополнительного оборудования и трудоемких диагностических программ непосредственно у постели больного в условиях жесткого дефицита времени. Поэтому описанный способ диагностики принят за прототип изобретения.

Недостатки прототипа:

1. Из-за ухудшения допплерографической визуализации потоков в правых отделах сердца, а именно на клапане легочной артерии и на трикуспидальном клапане, у пациентов в критическом состоянии, адекватная оценка градиента давления на трикуспидальном клапане возможна лишь в 50% случаев.

2. Исследования по определению диагностических возможностей показателя 60/60 проводились на пациентах с ограниченной коморбидностью, хотя известно, что больные ИБС и ТЭЛА нередко имеют многочисленную сопутствующую патологию, в том числе, сопровождающуюся исходными изменениями со стороны малого круга кровообращения (хроническая обструктивная болезнь легких, предшествующая легочная гипертензия, в том числе и результате рецидивирующей ТЭЛА и т.п.). Можно предположить, что исходные заболевания, способные самостоятельно привести к развитию легочной гипертензии, в состоянии снизить диагностические возможности показателя 60/60.

Все перечисленные недостатки прототипа делают актуальным поиск альтернативных способов дифференциальной диагностики ТЭЛА и острого нижнего инфаркта миокарда с вовлечением правого желудочка у больных с правожелудочковым шоком.

В основу настоящего изобретения положена задача дифференциальной диагностики ТЭЛА и острого нижнего инфаркта миокарда с вовлечением правого желудочка у больных с правожелудочковым шоком, дающая возможность без дополнительных затрат времени определить дальнейшую маршрутизацию больных, различающуюся в зависимости от диагноза.

Данная задача решается за счет того, что в способе дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии и острого нижнего инфаркта миокарда с вовлечением правого желудочка при развитии правожелудочкового шока, включающем проведение скринингового допплеровского эхокардиографического исследования, определение скорости трансмитрального кровотока Е и скорости смещения кольца митрального клапана е’, оценивают отношение определяемых скоростных показателей Е/е’ и при его значении более 10 делают диагностическое заключение о том, что причиной развития правожелудочкового шока у больного является нижний инфаркт миокарда с вовлечением правого желудочка.

Технический результат изобретения выражается в проведении более быстрой и точной диагностики причины развития правожелудочкового шока, определении своевременной и правильной маршрутизации больного для проведения патогенетически обоснованного лечения.

Изобретение поясняется следующими материалами:

На фиг. 1 изображено измерение скорости, где А - измерение скорости раннего трансмитрального кровотока Е на импульсно-волновом допплеровском спектре в четырехкамерной позиции; Б - измерение скорости смещения кольца митрального клапана е' при сканировании тканевым допплером септальной части фиброзного кольца митрального клапана.

На фиг. 2 изображена кривая ошибок для показателя отношения Е/е', как дифференциально диагностического критерия ТЭЛА и острого нижнего инфаркта миокарда с вовлечением правого желудочка при развитии правожелудочкового шока.

На фиг. 3 представлено эхокардиографическое исследование больного, четырехкамерная позиция, где А - визуализируется дилатация правого желудочка в диастолу и Б - визуализируется дилатация правого желудочка в систолу. Стрелка указывает на региональный гиперкинез миокарда правого желудочка на апикальном уровне (паттерн Макконела).

На фиг. 4 представлено измерение скорости, где А - измерение скорости раннего трансмитрального кровотока Е: Е равно 0,53 м/с; Б - измерение скорости смещения кольца митрального клапана отношение е':е' равно 0,05 м/с . Отношение Е/е' равно отношению 0,53/0,05 равно 10,6 (больше 10).

На фиг. 5 представлены результаты коронароангиографии правой коронарной артерии больного, где А - коронароангиография до реваскуляризации; Б – коронароангиография после реваскуляризации.

На фиг. 6 представлены результаты эхокардиографического исследования больной, четырехкамерная позиция, где А - визуализируется дилатация правого желудочка в диастолу, Б - визуализируется дилатация правого желудочка в систолу. Стрелка указывает на региональный гиперкинез миокарда правого желудочка на апикальном уровне (паттерн Макконела).

На фиг. 7 представлено А - измерение скорости раннего трансмитрального кровотока отношение Е:Е равно 0,57 м/с; Б - измерение скорости смещения кольца митрального клапана отношение е': е' равно 0,07 м/с. Отношение Е/е' равно отношению 0,57/0,07 равно 8,1 (меньше 10).

На фиг. 8 представлены результаты мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием легочных сосудов больной ТЭЛА высокого риска, внутрипросветные дефекты контрастирования в области бифуркации легочного ствола с распространением на левую ветвь легочной артерии.

Диагностика ТЭЛА и острого нижнего инфаркта миокарда с вовлечением правого желудочка у больных с правожелудочковым шоком проводится путем использования допплеровских методов эхокардиографической оценки давления наполнения левого, поскольку нижний инфаркт миокарда, сопровождающийся острым нарушением функционального состояния левого желудочка будет приводить к повышению давления его наполнения, и вовлечение правого желудочка не сможет нивелировать этот процесс. При ТЭЛА давление наполнения левого желудочка не будет повышаться, а напротив, снизится в результате обструкции малого круга кровообращения.

Для решения поставленной задачи оценивается отношение скорости трансмитрального кровотока Е к скорости смещения кольца митрального клапана е’. Для этого, первым этапом, измеряется скорость раннего трансмитрального кровотока Е. Измерение скорости раннего трансмитрального кровотока Е проводится на допплеровском спектре, полученном при размещении контрольного объема импульсно-волнового допплера в полости левого желудочка на уровне концов створок митрального клапана в четырехкамерной позиции (фиг. 1А). Вторым этапом измеряется скорость смещения фиброзного кольца митрального клапана е'. Измерение скорости е’ проводится в раннюю диастолу на допплеровском спектре, полученном при сканировании тканевым допплером септальной части фиброзного кольца митрального клапана (фиг. 1Б).

За счет использования допплерометрических измерений при стандартном эхокардиографическом исследовании, но определяемых в левых, а не в правых отделах, уменьшается вероятность развития проблем с визуализацией у тяжелых больных, свойственных для кровотока в правых полостях сердца. Также оценка давления наполнения левого желудочка ожидаемо приведет к более патогенетически обоснованному разделению больных ТЭЛА и нижним инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка, несмотря на последующую острую дисфункцию правого желудочка и развитие шока. Площадь под кривой ошибок для отношения Е/е', как дифференциально диагностического критерия этих двух состояний при правожелудочковом шоке равна 0,988 (95% доверительный интервал 0,900–1,000), максимальное значение индекса Юдена (0,9655) отмечалось при отношении Е/е' больше 10, поэтому эту отрезную точку можно считать критерием диагностики нижнего инфаркта миокарда с вовлечением правого желудочка, как причины развития правожелудочкового шока (фиг. 2).

Отношение Е/е' больше 10 как критерий диагностики ИМПЖ обладает чувствительностью 100% и специфичностью 96%.

При быстрой диагностике причины развития правожелудочкового шока заявленным способом, а именно расчете отношения Е/е' и при его значении более 10 делается заключение о наличии нижнего инфаркта миокарда с вовлечением правого желудочка с последующей маршрутизацией больного в рентген-операционную для реваскуляризации, а при значении отношения Е/е' не более 10 больной с вероятной ТЭЛА транспортируется на мультиспиральную компьютерную томографию с последующим тромболизисом. Таким образом, в результате более быстрой и точной диагностики причины развития правожелудочкового шока достигается своевременная и правильная маршрутизация больного для проведения патогенетически обоснованного лечения.

Клинический пример 1. Больной нижним инфарктом миокарда с вовлечением правого желудочка в состоянии шока

Мужчина, 68 лет, доставлен в приемное отделение через 40 минут после потери сознания. ЧД 24. ЧСС 98 в минуту. АД 60/40 мм рт.ст. При выполнении скринингового ЭхоКГ выявлены: дилатация и гипокинезия базальных и медиальных сегментов правого желудочка с региональным гиперкинезом миокарда правого желудочка на апикальном уровне (паттерн Макконела) (фиг. 3), скорость трансмитрального кровотока Е равна 0,53 м/с, скорость смещения кольца митрального клапана е' равна 0,05 м/с (фиг. 4). Отношение Е/е' равно отношению 0,53/0,05 равно 10,6 (больше 10). При более детальной визуализации на аппарате экспертного класса была заподозрена зона небольшая зона гипокинезии нижнебазальной локализации, фракция выброса левого желудочка не снижена (56%).

Заключение: у пациента нижний инфаркт миокарда с вовлечением правого желудочка с предположительной окклюзией правой коронарной артерии. Кардиогенный шок.

По результатам коронароангиографии выявлена проксимальная окклюзия доминирующей правой коронарной артерии (фиг. 5), проведена реваскуляризация инфаркт-связанной артерии.

Клинический пример 2. Больной ТЭЛА в состоянии шока

Женщина, 70 лет, доставлена в приемное отделение через 1,5 часа после потери сознания. ЧД 32. ЧСС 113 в минуту. АД 60/40 мм рт. ст. При выполнении скринингового ЭхоКГ выявлены: дилатация и гипокинезия базальных и медиальных сегментов правого желудочка с региональным гиперкинезом миокарда правого желудочка на апикальном уровне (паттерн Макконела) (фиг. 6), скорость трансмитрального кровотока Е равна 0,57 м/с, скорость смещения кольца митрального клапана е' равна 0,07 м/с (фиг. 7). Отношение Е/е' равно отношению 0,57/0,07 равно 8,1 (меньше 10). Явных зон нарушения локальной сократимости не выявлено, фракция выброса левого желудочка не снижена (59%).

Заключение: у больной ТЭЛА высокого риска. Обструктивный шок.

По результатам мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием легочной артерии диагноз ТЭЛА подтвержден: выявлены внутрипросветные дефекты контрастирования в области бифуркации легочного ствола с распространением на левую ветвь легочной артерии. Проведен системный тромболизис (фиг. 8).

Таким образом, изобретение позволяет с наименьшими трудовыми, временными и технологическими затратами при проведении скринингового ЭхоКГ-исследования, показанного каждому больному с шоком, определить этиологию развития правожелудочкового шока и дифференцировать ИМПЖ и ТЭЛА для дальнейшей маршрутизации больных в рентген-операционную и проведения реваскуляризации коронарных артерий или на мультиспиральную компьютерную томографию с ангиопульмонографией и последующим тромболизисом.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и острого нижнего инфаркта миокарда с вовлечением правого желудочка у пациентов с правожелудочковым шоком. Проводят допплер-эхокардиографическое исследование, определяют скорость трансмитрального кровотока Е и скорость смещения кольца митрального клапана е'. Рассчитывают отношение определяемых скоростных показателей Е/е'. При значениях Е/е' более 10 диагностируют острый нижний инфаркт миокарда с вовлечением правого желудочка. При значениях Е/е' от 10 и менее диагностируют ТЭЛА. Способ позволяет быстро и точно диагностировать ТЭЛА или острый нижний инфаркт миокарда с вовлечением правого желудочка у пациентов с правожелудочковым шоком за счёт определения показателя Е/е'. 8 ил., 2 пр.

Способ дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и острого нижнего инфаркта миокарда с вовлечением правого желудочка у пациентов с правожелудочковым шоком, заключающийся в том, что проводят допплер-эхокардиографическое исследование, определяют скорость трансмитрального кровотока Е и скорость смещения кольца митрального клапана е', рассчитывают отношение определяемых скоростных показателей Е/е'; при значениях Е/е' более 10 диагностируют острый нижний инфаркт миокарда с вовлечением правого желудочка, а при значениях Е/е' от 10 и менее диагностируют ТЭЛА.