Способ эндоскопического удаления щитовидной железы при раке щитовидной железы на фоне многоузлового зоба Российский патент 2025 года по МПК A61B17/94 A61B18/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринной хирургии и тиреоидной хирургии, и найдет применение при оперативном лечении пациентов с верифицированными опухолями щитовидной железы на фоне многоузлового зоба.

В мировой структуре злокачественных заболеваний рак щитовидной железы (ЩЖ) занимает скромное место. На его долю приходится только 1% от общего числа новообразований. Однако среди эндокринного рака он встречается в 91,2% случаев. Большинство страдающих патологией щитовидной железы - женщины. (Поляков А.П. Клинические наблюдения эффективности терапии метастатического радиойодрефрактерного высокодифференцированного рака щитовидной железы мультикиназными ингибиторами / А.П. Поляков, А.В. Мордовский, П.А. Никифоровичи др. // Эндокринная хирургия. - 2018. - Т. 12, №2. - С. 81-88). В связи с этим, наряду с важнейшими критериями оказания эндокринной хирургической помощи онкологическим больным, таким как отсутствие послеоперационных осложнений, радикальность выполненной операции, скорость протекания восстановительного периода, весьма актуален вопрос косметического вида послеоперационного рубца и само его расположение.

Известен способ эндовидеохирургического доступа к доле щитовидной железы, включающий размещение доступа вне проекции щитовидной железы, отличающийся тем, что вводят два троакара в подмышечной впадине и один троакар по нижнему краю сосцевидного отростка височной кости с ипсилатеральной стороны, через которые выполняют диссекцию в слое между фасцией и большой грудной мышцей, создают окно между ножками m.stemocleidomastoideus, после чего пересекают латеральные края претиреоидных мышц и визуализируют долю щитовидной железы на стороне операции. (RU №2500355 Публикация: 2013.12.10)

Его недостатки заключаются в опасной анатомической области, выбранной для разреза по нижнему краю сосцевидного отростка височной кости - близость магистральных сосудов является нежелательной при установке троакаров. Также метод является травматичным в связи с пересечением претиреоидных мышц.

Известен способ резекции щитовидной железы, включающий доступ к щитовидной железе через разрез кожи в подключичной области и установку троакара для эндоскопического инструмента, отличающийся тем, что в подключичной области, согласно разметке, как на фигуре 1а, выполняют разрез кожи длиной 3,0 см, рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и платизму до медиальных ножек грудинно-ключично-сосцевидных мышц и устанавливают крючок Фарабефа для удержания кожно-мышечного лоскута и создания полости, далее в контралатеральной подключичной области выполняют разрез 0,7 см, как на фигуре 16, и через троакар проводят эндоскопический инструмент, гармоническим скальпелем разделяют грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные мышцы, рассекают вторую и третью фасции шеи и, ориентируясь на кольца трахеи, обнажают щитовидный хрящ и передние кольца трахеи, достигают пирамидальной доли щитовидной железы и верхних, нижних полюсов щитовидной железы, после чего осуществляют гемитиреоидэктомию. (RU №2788813, Публикация: 2023.01.24)

Его недостатки заключаются в большом разрезе в подключичной области, что является травматичным и не позволяет добиться нужного косметического эффекта.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является Способ эндовидеохирургического доступа к доле щитовидной железы, включающий определение трех точек для осуществления доступа к доле щитовидной железы и введения троакаров, одна из которых расположена в подмышечной впадине, вторая - по верхнемедиальному краю периареолярной области на ипсилатеральной груди, отличающийся тем, что точка для осуществления доступа и введения троакара в подмышечную впадину расположена в проекции гребня большого бугорка плечевой кости, а третья точка для осуществления доступа расположена по наружному краю большой грудной мышцы на пересечении с биссектрисой угла операционного действия, образованного линиями, соединяющими соответственно первую и вторую точки с точкой проекции пораженной доли щитовидной железы, первоначально до введения троакара в третью точку под подкожную фасцию вводят иглу Вереша по направлению к доле щитовидной железы, через которую нагнетают углекислый газ под давлением 16-20 мм рт. ст., затем иглу Вереша извлекают, на ее место вводят троакар, к которому подсоединяют трубку для дальнейшей инсуффляции газа, из третьей точки манипулируя тубусом введенного в троакар эндоскопа при одновременной пальпации грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и инсуффляции углекислого газа, создают первичную полость, расположенную выше ключицы и позади латерального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, для соединения всех троакаров, затем осуществляют диссекцию, расширяя первичную полость, и создают операционную полость для визуализации доли щитовидной железы.

2. Способ эндовидеохирургического доступа к доле щитовидной железы по п. 1, отличающийся тем, что перед введением инструментов в троакары из двух точек используют зонд-пальпатор (RU №2698858, Публикация: 2019.08.30).

Недостатками данного технического решения являются невозможность выполнить тотальную тиреоидэктомию при таком расположении троакаров, а только гемитиреоидэктомии, т.е. удалении только половины щитовидной железы.

Задачей изобретения является создание малотравматичного и простого доступа к щитовидной и паращитовидным железам, достигая при этом косметического результата операции даже при необходимости осуществить тотальную тиреоидэктомию.

Данная задача решается за счет того, что выполняют линейный разрез длиной 1 см по наружному краю большой грудной мышцы, при помощи иглы Вереша подают углекислый газ в подкожно-жировую клетчатку шеи, в сформированное пространство вводят первый 10-мм троакар; второй 5-мм троакар устанавливают в проекции большого бугорка плечевой кости по передней подмышечной линии, третий 5-мм троакар устанавливают на 2 см выше параареолярной области, четвертый 5 мм троакар устанавливают в левой параареолярной области; вводят в первый троакар оптическую систему Olympus, во второй и третий - манипуляторы: ультразвуковой гармонический скальпель Harmonic и вакуумный аспиратор; гармоническим скальпелем выделяют и разделяют претиреоидные мышцы, обнажают переднюю поверхность щитовидной железы; зажимом, введенным во второй троакар за латеральный край щитовидной железы приподнимают правую долю, пересекают ветви нижней щитовидной артерии, отделяют нижнюю паращитовидную железу, визуализируют правый возвратно-гортанный нерв, затем под контролем возвратно-гортанного нерва гармоническим скальпелем выделяют латеральную сторону правой доли щитовидной железы; после выделения верхней паращитовидной железы и пересечения верхней щитовидной артерии переходят на перешеек - отделяют его от трахеи гармоническим скальпелем; переходят на удаление левой доли, оптическую систему Olympus оставляют в первом 10 мм троакаре, во второй 5 мм троакар заводят зажим, им оттягивают нижний полюс левой доли щитовидной железы, в третьем 5 мм троакаре находится аспиратор для удаления из поля зрения дыма и жидкости; в четвертый 5 мм троакар, который мы установили в левой параареолярной области, вводят гармонический скальпель, и начинают поэтапно выполнять тот же алгоритм действий, что и с правой долей.

Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков является снижение травматичности и достижение косметического эффекта после операции на ЩЖ за счет отсутствия разрезов на открытых участках тела.

Установка дополнительного 5 мм троакара с противоположной стороны в параареалярной области позволила повысить эффектиность эндовидеохирургического лечения щитовидной железы. Именно установка дополнительного троакара облегчила доступ к контрлатеральной доле щитовидной железе, не создавая при этом конфликта инструментов и сохраняя все преимущества эндоскопических операций на щитовидной железе. Разработанная нами методика позволила осуществить адекватную визуализацию ножки щитовидной железы в непосредственной близости от железы и исключить необходимость более глубокого и латерального рассечения тканей, что в свою очередь, снижает риск повреждения яремно-каротидных сосудов. Помимо этого, возвратный гортанный нерв выявляется в самом начале удаления органа и визуализируется на всем его протяжении вплоть до связки Берри. Последующее рассечение тканей выполняется в плоскости спереди от визуализируемого нерва, что предотвращает возможное травмирование. Данная модификация обусловлена статистически большим потоком пациентов с верифицированными опухолями щитовидной железы на фоне многоузлового зоба и необходимостью удаления всей щитовидной железы, а не конкретной доли, что делает заявляемую методику очень актуальной.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Данная операция показана пациенткам молодого и среднего возраста (до 50 лет) с узлами обеих долей щитовидной железы, размер наибольшего узла не должен превышать 3 см, а также для выполнения симультанных операций, когда имеет место первичный гиперпаратиреоз.

Под интубационным наркозом, после антисептической обработки операционного поля выполняют линейный разрез длиной 1 см по наружному краю большой грудной мышцы. При помощи иглы Вереша подают углекислый газ в подкожно-жировую клетчатку шеи, в сформированное пространство вводят первый - 10 мм троакар. Второй троакар - 5 мм устанавливают в проекции большого бугорка плечевой кости по передней подмышечной линии. Третий троакар - 5 мм - на 2 см выше параареолярной области слева. Если основной патологический процесс локализуется слева - первые три троакара устанавливаются слева. Четвертый - 5 мм троакар мы устанавливаем в правой параареолярной области.

Вводят в первый троакар оптическую систему Olympus, во второй и третий - манипуляторы: ультразвуковой гармонический скальпель Harmonic и вакуумный аспиратор. Гармоническим скальпелем выделяют и разделяют претиреоидные мышцы, обнажают переднюю поверхность щитовидной железы. Зажимом, введенным во второй троакар за латеральный край щитовидной железы приподнимают левую долю. Пересекают ветви нижней щитовидной артерии, отделяют нижнюю паращитовидную железу. Визуализируют правый возвратно-гортанный нерв. Далее, под контролем возвратно-гортанного нерва, гармоническим скальпелем выделяют латеральную сторону правой доли щитовидной железы. После выделения верхней паращитовидной железы и пересечения верхней щитовидной артерии переходят на перешеек - отделить его от трахеи можно гармоническим скальпелем. Для перехода на удаление второй доли, оптическую систему Olympus оставляют в первом 10 мм троакаре, во второй 5 мм троакар заводят зажим, им оттягивают нижний полюс левой доли щитовидной железы, в третьем 5 мм троакаре находится аспиратор для удаления из поля зрения дыма и жидкости. В четвертый 5 мм троакар, который мы установили в правой параареолярной области, вводят гармонический скальпель, и начинают поэтапно выполнять тот же алгоритм действий, что и с левой долей.

После удаления препарат ЩЖ инвазивно упаковывают в эндоскопический контейнер Endo Bag фирмы Covidien и эвакуируют через 10-мм троакар вместе с троакаром. Разрезы ушивают косметическими внутрикожными швами нитью PDS 4/0.

Можно также выполнить операцию по данной методике, расположив первые три троакара справа, а четвертый установить в левой периолярной области. Это отражено в приведенных примерах.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:

Пример 1.

Пациентка С-н, 45 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодически возникающую осиплость голоса и дискомфорт в области шеи. На основании выполненных в амбулаторном порядке исследований: по данным УЗИ признаки узловых образований в правой доле щитовидной железы до 23x14 мм, в левой доле - до 12x8 мм; цитологическое исследование ТАБП узла правой доли - фолликулярная опухоль. Учитывая жалобы пациентки и данные инструментальных исследований, выставлен диагноз многоузловой зоб 2 ст, фолликулярная опухоль.

Под интубационным наркозом, после антисептической обработки операционного поля выполняют линейный разрез длиной 1 см по наружному краю большой грудной мышцы. При помощи иглы Вереша подают углекислый газ в подкожно-жировую клетчатку шеи, в сформированное пространство вводят 10-мм троакар. Второй троакар (5-мм) устанавливают в проекции большого бугорка плечевой кости по передней подмышечной линии. Третий троакар (5-мм) - на 2 см выше параареолярной зоны. С учетом того, что фолликулярная опухоль локализуется в правой доле, ставят первые три троакара справа. Четвертый (5 мм) троакар мы устанавливаем в левой параареолярной области.

Вводят в первый троакар оптическую систему Olympus, во второй и третий - манипуляторы: скальпель Harmonic и аспиратор. Гармоническим скальпелем выделяют и разделяют короткие претиреоидные мышцы, обнажают переднюю поверхность щитовидной железы. Зажимом за латеральный край щитовидной железы приподнимают правую долю. Пересекают ветви нижней щитовидной артерии, отделяют нижнюю паращитовидную железу. Визуализируют правый возвратно-гортанный нерв. Далее под контролем возвратно-гортанного нерва гармоническим скальпелем выделяем латеральную сторону правой доли щитовидной железы. После выделения верхней паращитовидной железы и пересечения верхней щитовидной артерии переходят на перешеек - отделить его от трахеи можно гармоническим скальпелем. Для перехода на удаление второй доли, оптическую систему оставляют в первом 10 мм троакаре, во второй 5 мм троакар заводят зажим, им оттягивают нижний полюс левой доли щитовидной железы, в третьем 5 мм троакаре находится аспиратор для удаления из поля зрения дыма и жидкости. В четвертый 5 мм троакар, который мы установили в левой параареолярной области, вводят гармонический скальпель, и начинают поэтапно выполнять тот же алгоритм действий, что и с правой долей.

После удаления препарат ЩЖ инвазивно упаковывают в эндоскопический контейнер Endo Bag и эвакуируют через 10-мм троакар вместе с троакаром. Разрезы ушивают косметическими внутрикожными швами

Послеоперационный период у данной пациентки протекал без особенностей и осложнений. Швы удалены на 5 сутки.

Пример 2.

Пациентка М-я, 33 года, поступила в хирургическое отделение с диагнозом папиллярный рак щитовидной железы. Жалоб не предъявляла, узнала о наличие узлов в щитовидной железе случайно, при выполнении УЗИ БЦА. Выполнена ТАБП узла левой доли, по результатам цитологического исследования выявлен папиллярный рак.

Под интубационным наркозом, после антисептической обработки операционного поля выполняют линейный разрез длиной 1 см по наружному краю левой большой грудной мышцы. При помощи иглы Вереша подают углекислый газ в подкожно-жировую клетчатку шеи, в сформированное пространство вводят 10-мм троакар. Второй троакар (5-мм) устанавливают в проекции большого бугорка левой плечевой кости по передней подмышечной линии. Третий троакар (5-мм) - на 2 см выше левой параареолярной зоны. Четвертый 5 мм троакар устанавливают в правой параареолярной области.

Вводят в первый троакар оптическую систему Olympus, во второй и третий - манипуляторы: скальпель Harmonic и аспиратор. Гармоническим скальпелем выделяют и разделяют претиреоидные мышцы, обнажают переднюю поверхность щитовидной железы. Зажимом за латеральный край щитовидной железы приподнимают левую долю. Пересекают ветви нижней щитовидной артерии, отделяем нижнюю паращитовидную железу. Визуализируют левый возвратно-гортанный нерв. Далее под контролем возвратно-гортанного нерва выделяем гармоническим скальпелем латеральную сторону левой доли щитовидной железы. После выделения верхней паращитовидной железы и пересечения верхней щитовидной артерии переходят на перешеек - отделить его от трахеи можно гармоническим скальпелем. При переходе на правую долю, оптическая система остается в первом 10 мм троакаре, во второй 5 мм троакар заводят зажим, им оттягивают нижний полюс правой доли щитовидной железы, во третьем 5 мм троакаре находится аспиратор для удаления из поля зрения дыма и жидкости. Четвертый 5 мм троакар устанавливают в правой параареолярной области, вводят аппарат Harmonic, и начинают поэтапно выполнять тот же алгоритм действий, что и с левой долей.

После удаления препарат ЩЖ инвазивно упаковывают в эндоскопический контейнер Endo Bag и эвакуируют через 10-мм троакар вместе с троакаром. Разрезы ушивают косметическими внутрикожными швами

Послеоперационный период у данной пациентки протекал без особенностей и осложнений. Швы удалены на 4 сутки.

Пример 3.

Пациентка Н-ко, 48 лет. Обратилась за помощью в консультативный центр к эндокринному хирургу с жалобами на боли в костях и ощущением дискомфорта в области шеи. Лабораторно выявлено повышение кальция крови и паратгормона при оптимальном уровне витамина Д. По данным УЗИ: признаки увеличенной до 15x9 мм паращитовидной железы справа и узловых образований до 18x12 мм обеих долей щитовидной железы. В ходе дополнительного обследования (ТАБП узла левой доли с последующим исследованием пунктата и сцинтиграфии паращитовидных желез) обнаружена фолликулярная опухоль и аденома правой нижней паращитовидной железы соответственно.

Под интубационным наркозом, после антисептической обработки операционного поля выполняют линейный разрез длиной 1 см по наружному краю левой большой грудной мышцы. При помощи иглы Вереша подают углекислый газ в подкожно-жировую клетчатку шеи, в сформированное пространство вводят 10-мм троакар. Второй троакар (5-мм) устанавливают в проекции большого бугорка левой плечевой кости по передней подмышечной линии. Третий троакар (5-мм) - на 2 см выше левой параареолярной зоны. Четвертый 5 мм троакар устанавливают в правой параареолярной области.

Вводят в первый троакар оптическую систему Olympus, во второй и третий - манипуляторы: скальпель Harmonic и аспиратор. Гармоническим скальпелем выделяют и разделяют короткие претиреоидные мышцы, обнажают переднюю поверхность щитовидной железы. Зажимом за латеральный край щитовидной железы приподнимают левую долю. Пересекают ветви нижней щитовидной артерии, отделяют нижнюю паращитовидную железу - она внешне не изменена. Визуализируют левый возвратно-гортанный нерв. Далее под контролем возвратно-гортанного нерва выделяют латеральную сторону левой доли щитовидной железы с помощью гармонического скальпеля. Выделяют верхнюю паращитовидную железу - не изменена в размерах, и пересекаем верхнюю щитовидную артерию. Отделяют перешеек от трахеи можно гармоническим скальпелем. Переходят на правую долю, оптическая система остается в первом 10 мм троакаре, во второй 5 мм троакар заводят зажим, им оттягивают нижний полюс правой доли щитовидной железы, в третьем 5 мм троакаре находится аспиратор для удаления из поля зрения дыма и жидкости. В четвертый 5 мм троакар, который мы установили в правой параареолярной области, вводим аппарат Harmonic, и начинаем поэтапно выполнять тот же алгоритм действий, что и с левой долей. Во время мобилизации правой доли щитовидной железы в проекции ее средней трети выявлена аденоматозно измененная паращитовидная железа, увеличенная в размерах, в капсуле. С помощью аппарата Harmonic под контролем возвратного нерва выполнена паратиреоидэктомия.

Все удаленные препараты (щитовидная железа и аденоматозно измененная паращитовидная железа) инвазивно погружаются в введенный через 10 мм троакар Endo Bag и эвакуируются вместе с троакаром через этот же троакар.

Послеоперационный период осложнился синдромом "голодных костей". Его купировали парентеральным введением препаратов кальция в течение трех суток. Пациентка выписана на 5 сутки госпитализации, на последней перевязке удалены швы.

Заявленным способом пролечено 30 больных с патологией щитовидной железы в обеих долях. Результаты показали отличный косметический эффект, высокую безопасность и малотравмотичность операции.

Также, в отличии от открытой тиреоидэктомии, при эндоскопическом удалении не требуется идентификация верхнего гортанного нерва при работе над верхней ножкой щитовидной железы. Помимо этого, при нашем подходе возвратный гортанный нерв выявляется в самом начале удаления органа. Последующее рассечение тканей выполняется в плоскости спереди от визуализируемого нерва, что предотвращает любые травмы. Возвратный гортанный нерв визуализируется на всем его протяжении вплоть до связки Берри.

Заявленный способ позволяет получить прекрасный эстетический эффект. Помимо косметического, наша методика подразумевает адекватную визуализацию ножки щитовидной железы в непосредственной близости от железы, исключает необходимость более глубокого и латерального рассечения тканей, что в свою очередь, снижает риск повреждения яремно-каротидных сосудов.

Заявленный способ эндоскопического удаления щитовидной железы при раке щитовидной железы на фоне многоузлового зоба апробирован на клиническом материале, показал хорошие результаты при отдаленном наблюдении и может быть рекомендован в клиническую практику.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринной хирургии. Определяют точки для осуществления доступа к доле щитовидной железы и введения троакаров. Выполняют линейный разрез длиной 1 см по наружному краю большой грудной мышцы. При помощи иглы Вереша подают углекислый газ в подкожно-жировую клетчатку шеи. В сформированное пространство вводят первый 10 мм троакар. Второй 5 мм троакар устанавливают в проекции большого бугорка плечевой кости по передней подмышечной линии. Третий 5 мм троакар устанавливают на 2 см выше параареолярной области. Четвертый 5 мм троакар устанавливают в левой параареолярной области. Вводят в первый троакар оптическую систему Olympus, во второй и третий - манипуляторы: ультразвуковой гармонический скальпель Harmonic и вакуумный аспиратор. Гармоническим скальпелем выделяют и разделяют претиреоидные мышцы, обнажают переднюю поверхность щитовидной железы. Зажимом, введенным во второй троакар, за латеральный край щитовидной железы приподнимают правую долю, пересекают ветви нижней щитовидной артерии, отделяют нижнюю паращитовидную железу, визуализируют правый возвратно-гортанный нерв. Затем под контролем возвратно-гортанного нерва гармоническим скальпелем выделяют латеральную сторону правой доли щитовидной железы. После выделения верхней паращитовидной железы и пересечения верхней щитовидной артерии переходят на перешеек - отделяют его от трахеи гармоническим скальпелем. Переходят на удаление левой доли, при этом оптическую систему Olympus оставляют в первом 10 мм троакаре. Во второй 5 мм троакар заводят зажим, им оттягивают нижний полюс левой доли щитовидной железы. В третьем 5 мм троакаре находится аспиратор для удаления из поля зрения дыма и жидкости. В четвертый 5 мм троакар, который установлен в левой параареолярной области, вводят гармонический скальпель и начинают поэтапно выполнять тот же алгоритм действий, что и с правой долей. Способ позволяет провести эндоскопическое удаление щитовидной железы при раке щитовидной железы на фоне многоузлового зоба, осуществить адекватную визуализацию ножки щитовидной железы в непосредственной близости от железы, снизить риск повреждения яремно-каротидных сосудов, получить хороший эстетический и косметический эффект. 3 пр.

Способ эндоскопического удаления щитовидной железы при раке щитовидной железы на фоне многоузлового зоба, включающий определение точек для осуществления доступа к доле щитовидной железы и введения троакаров, отличающийся тем, что выполняют линейный разрез длиной 1 см по наружному краю большой грудной мышцы, при помощи иглы Вереша подают углекислый газ в подкожно-жировую клетчатку шеи, в сформированное пространство вводят первый 10 мм троакар, второй 5 мм троакар устанавливают в проекции большого бугорка плечевой кости по передней подмышечной линии, третий 5 мм троакар устанавливают на 2 см выше параареолярной области, четвертый 5 мм троакар устанавливают в левой параареолярной области; вводят в первый троакар оптическую систему Olympus, во второй и третий - манипуляторы: ультразвуковой гармонический скальпель Harmonic и вакуумный аспиратор; гармоническим скальпелем выделяют и разделяют претиреоидные мышцы, обнажают переднюю поверхность щитовидной железы; зажимом, введенным во второй троакар, за латеральный край щитовидной железы приподнимают правую долю, пересекают ветви нижней щитовидной артерии, отделяют нижнюю паращитовидную железу, визуализируют правый возвратно-гортанный нерв, затем под контролем возвратно-гортанного нерва гармоническим скальпелем выделяют латеральную сторону правой доли щитовидной железы; после выделения верхней паращитовидной железы и пересечения верхней щитовидной артерии переходят на перешеек - отделяют его от трахеи гармоническим скальпелем; переходят на удаление левой доли, оптическую систему Olympus оставляют в первом 10 мм троакаре, во второй 5 мм троакар заводят зажим, им оттягивают нижний полюс левой доли щитовидной железы, в третьем 5 мм троакаре находится аспиратор для удаления из поля зрения дыма и жидкости; в четвертый 5 мм троакар, который установлен в левой параареолярной области, вводят гармонический скальпель и начинают поэтапно выполнять тот же алгоритм действий, что и с правой долей.