Способ оперативного лечения сложных прямокишечных свищей Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B1/31 A61B6/02 A61K8/22 A61K49/00 A61K33/40 A61P43/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения прямокишечных свищей.

В практической колопроктологии одним из наиболее часто встречающихся патологических состояний являются прямокишечные свищи, распространенность которых составляет около 10-12 случаев на 100 тыс. человек и до 30-45% в общей структуре колопроктологических заболеваний [Зитта Д.В., Субботин В.М. Применение программы оптимизации периоперационного ведения больных в плановой колоректальной хирургии. Колопроктология. 2013; 1: 15-19]. В большинстве случаев свищи формируются как исход острого парапроктита у пациентов трудоспособного возраста (до 50 лет), чаще - у мужчин, что обусловливает высокую социальную значимость данной нозологической единицы [Herold A., Lehur Р.-А., Matzel K.Е. et al. Coloproctology, European manual of medicine. Springer, 2017. 465 p.].

Что касается хирургического лечения, то, несмотря на активное использование современных сфинктеросохраняющих вмешательств (лигирование свища в межсфинктерном пространстве (LIFT), лазерная облитерация свища (FiLac), видеоассистированное лечение прямокишечных свищей с использованием фистулоскопа (VAAFT) и др.), эффективность таких малоинвазивных методик остается дискутабельной. А суммарная частота рецидивов прямокишечных свищей составляет как минимум 20%, по данным различных исследований и мета-анализов.

Методы лечения прямокишечных свищей включают в себя малоинвазивные методы (лигирование свища в межсфинктерном пространстве (LIFT), лазерная облитерация свища (FiLac), видеоассистированное лечение прямокишечных свищей с использованием фистулоскопа (VAAFT) и др.), а также реконструктивно-пластические операции. Все виды вешательств направлены на сохранение анального сфинктера. Однако эффективность малоинвазивных методик остается дискутабельной. Так, например, при выполнении LIFTметодики процент успешных вмешательств составляет 40-80%, а развитие анальной инконтиненции наблюдается в 1,5-6% случаев [Emile S.H., Khan S.M., Adejumo A. et al. Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) in treatment of anal fistula: An updated systematic review, meta-analysis, and meta-regression of the predictors of failure. Surgery. 2020: 167 (2): 484-492. DOI: 10.1016/j.surg.2019.09.012]. «Хирургический успех» использования FiLaC-техники, в том числе у пациентов с рецидивами свищей, составляет 69,7%, а средневзвешенная частота анальной инконтиненции - 1% [Frountzas М., Stergios L., Nikolaou С. et al. Could FiLaC™ be effective in the treatment of anal fistulas? A systematic review of observational studies and proportional metaanalysis. Colorectal Dis. 2020; 22 (12): 1874-1884. DOI: 10.1111/codi.15148]. «Золотым стандартом» хирургического лечения сложных транс- и экстра-сфинктерных свищей остается иссечение свища прямой кишки с низведением полнослойного лоскута прямой кишки. Такая методика обеспечивает долгосрочное закрытие свища до 87% случаев, сопровождается частотой анальной инконтиненции в пределах 7-20,4%), а риска рецидива - до 7,4% [Gottgens K.W., Smeets R.R., Stassen LP. et al. Systematic review and metaanalysis of surgical interventions for high cryptoglandular perianal fistula. Int J Colorectal Dis. 2015; 30: 583-593. DOI: 10.1007/s00384-014-2091-8], но требуется пребывание в стационаре и длительные сроки заживления лоскута.

Установлено, что при выполнении L/Fr-методики процент успешных вмешательств, составляет 40-80%, а развитие анальной инконтиненции наблюдается в 1,5-6% случаев [Emile S.H., Khan S.M., Adejumo A. et al., 2020г.]. «Хирургический успех» использования FzXaC-техники, в том числе у пациентов с рецидивами свищей, составляет 69,7%, а средневзвешенная частота анальной инконтиненции - 1% [Elfeki Н., Shalaby М., Emile S.H. et al., 2020 г.]. По данным другого метаанализа, частота эффективного применения данной методики достигает только 63% [Frountzas М., Stergios K., Nikolaou С. et al., 2020 г.].

Наиболее изученным «золотым стандартом» хирургического лечения сложных транс- и экстра-сфинктерных свищей остается иссечение свища прямой кишки с низведением полнослойного лоскута прямой кишки. Такая методика обеспечивает долгосрочное закрытие свища до 87% случаев, сопровождается частотой анальной инконтиненции в пределах 7-20,4%, а риска рецидива - до 7,4% [Amato A., Bottini С., De Nardi Р. et al., 2020 г.]. При выполнении подобных операций, безусловно, ключевыми этапами являются технология формирования лоскута с адекватным кровоснабжением и проведения пластики без натяжения тканей.

Известен способ оперативного лечения свищей прямой кишки, включающий введение в наружное отверстие свищевого хода фистулоскопа, удаление некротических тканей из просвета свищевого хода, выполнение дугообразного и двух линейных послабляющих разрезов, пластику внутреннего отверстия свищевого хода и введение фибринового клея в его остаточную полость, отличающийся тем, что после удаления некротических тканей из просвета свищевого хода сначала под углом 45° по отношению к зубчатой линии прямой кишки на расстоянии не менее 5 мм от края внутреннего отверстия свищевого хода, в обе стороны от его центра производят прямолинейный разрез стенки прямой кишки и анального канала общей длиной не менее 2 см, после чего выполняют дугообразный разрез, огибающий внутреннее отверстие свищевого хода и соединяющий края прямолинейного разреза, а линейные послабляющие разрезы проводят перпендикулярно зубчатой линии прямой кишки в противоположных направлениях, тем самым формируя лоскуты прямой кишки; затем фистулоскоп извлекают, выполняют коагуляцию свищевого хода, после чего проводят пластику внутреннего отверстия свищевого хода встречным перемещением до соприкосновения сформированных лоскутов прямой кишки и их сшиванием (патент РФ №2674111, опубл. 04.12.2018).

Недостатками данного технического решения являются: высокий риск незаживления лоскута и рецидивов вследствие значительного перемещения и натяжения лоскута прямой кишки, а также из-за возможного неадекватного кровоснабжения выделенного лоскута. Непереносимость, а также отторжение клеевого трансплантата в связи с экссудативным процессом в раневом канале. Кроме того, сроки постельного режима - 10 суток, а сроки нахождения пациента в стационаре, как указывает автор, - 13 суток.

Известен способ видеоэндоскопического лечения свищей прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки, включающий видеоэндоскопическую ликвидацию свищевого хода и полостей свища с помощью монополярной электрокоагуляции в сочетании с низведением полнослойного сегмента стенки прямой кишки и его фиксации, отличающийся тем, что низводимый сегмент стенки прямой кишки фиксируется двухрядным швом: одним рядом швов к наружному сфинктеру и вторым рядом швов к перианальной коже (патент РФ №2472449, опубл. 20.01.2013 г.).

Его недостатки: риск возникновения рецидивов вследствие значительного перемещения и натяжения лоскута прямой кишки и ввиду отказа от прошивания внутреннего свищевого отверстия. Высокий риск некроза и ретракции перемещенного прямокишечного лоскута в виду неадекватного его кровоснабжения. Кроме того, сроки пребывания пациента в стационаре, как указывает автор, - 14 суток.

Наиболее близким к заявленному техническому решению и выбранному нами в качестве прототипа является способ лечения транссфинктерных свищей прямой кишки, заключающийся в том, что переводят транс- в интрасфинктерный свищ, отличающийся тем, что поперечным разрезом длиной 1,5 см у медиального края свищевого хода на расстоянии 1,5 см от края анального кольца рассекают кожу с подкожной клетчаткой, выделяют свищевой ход на протяжении до 1,0 см без вскрытия его просвета, двумя лигатурами завязывают свищевой ход, между лигатурами свищевой ход рассекают, в области внутреннего отверстия свищевого хода у пораженной крипты анального канала иссекают рубцово-измененные ткани в виде треугольного лоскута, далее поперечным разрезом на 0,2 см выше внутреннего свищевого хода выкраивают лоскут слизистой на ножке длиной 1,5 см и шириной 0,8 см, который без натяжения укладывают на внутреннее отверстие свищевого хода и фиксируют 3 швами к краям лоскута, а оставшийся после перемещения дефект слизистой ушивают 2 узловыми швами, рану закрывают медицинским клеем «Сульфакрилат», область раны дополнительно укрывают гемостатической губкой, наружное отверстие свищевого хода санируют ежедневно антисептиками в течение 3 дней, в просвет вводят 3% спиртовой раствор йода или 70% этиловый спирт (патент РФ №2715681, опубл. 02.03.2020 г.).

Недостатками способа-прототипа являются:

1. Отсутствие оценки кровоснабжения выделяемого лоскута, что сопряжено с высоким риском незаживления лоскута и рецидива заболевания.

2. Непереносимость «Сульфакрилата» и побочные эффекты в виде «жестких струпов», которые могут травмировать область оперативного вмешательства.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка высокоэффективного способа оперативного лечения свищей прямой кишки, снижающего послеоперационные осложнения.

Данная задача решается за счет того, что после установки клювовидного аноскопа диаметром 23 мм с поперечным вырезом на 1/2 окружности проводят прокрашивание свищевого хода раствором метиленового синего в соотношении 1:1 с 3% раствором перекиси водорода, определяют внутреннее свищевое отверстие, затем в периферическую вену пациента вводят Indocyanine Green - индоцианин зеленый в дозе 0,25 мг/кг, проводят интраоперационную ICG-ангиографию и определяют количество и расположение дистальных ветвей прямокишечных артерий и границы формирования полнослойного лоскута так, чтобы у пациентов с 3 дистальными ветвями прямокишечных артерий полнослойный лоскут был шириной в 1/3 окружности прямой кишки и в центре полнослойного лоскута находился один сосуд, а у пациентов с 4 и 5 дистальными ветвями прямокишечных артерий послойный лоскут был шириной также в 1/3 окружности прямой кишки с расположением двух близлежащих сосудов по периферии полнослойного лоскута; затем эллипсовидным разрезом иссекают наружное отверстие свищевого хода до внутрисфинктерной части свищевого хода с последующим прошиванием внутреннего свищевого отверстия с использованием шовного материала Викрил 3/0; формирование полнослойного лоскута начинают с разреза в перианальной области с использованием острой препаровки и биполярной коагуляции с визуализацией и сохранением внутреннего анального сфинктера; дистальная часть лоскута формируется путем проведения перианального разреза с дальнейшим низведением полнослойного лоскута с его фиксацией с использованием шовного материала Викрил 2/0.

Техническим результатом является улучшение частоты заживления и снижение рецидива заболевания за счет сохранения адекватного кровоснабжения выделенного полнослойного лоскута прямой кишки. Это сокращает сроки пребывания пациента в стационаре.

Выполнение таких операций требует придерживаться канонов безопасной реконструктивно-пластической хирургии, а именно - обеспечение адекватного кровоснабжения лоскута прямой кишки, отсутствие натяжения тканей, оптимального соотношение ширины и высоты лоскута, отсутствие «мертвых» пространств и правильное послеоперационное ведение пациента. Следует подчеркнуть, что одной из основных причин неблагоприятных результатов оперативного лечения является именно недостаточность кровоснабжения полнослойного лоскута, в связи с чем, интраоперационная оценка кровоснабжения формируемого лоскута имеет крайне важное значение.

Современным методом оценки перфузии тканей и ангиоархитектоники является интраоперационная флуоресцентная ангиография индоцианином зеленым (ИЦЗ) (Indocyanine Green) - ICG-ангиография. ИЦЗ представляет собой трикарбоцианиновое соединение, растворимое в воде, быстро и активно связывающееся с белками плазмы и имеющее благоприятный профиль безопасности, что делает его перспективным для использования в ангиографии [Reinhart M.B., Huntington C.R., Blair L.J. et al. Indocyanine green: historical context, current applications, and future considerations. Surg. Innovat. 2016; 23 (2): 166-175. DOI: 10.1177/1553350615604053]. Данный флюоресцентный препарат уже успешно используется в колоректальной хирургии, которая оказалась одной из главных областей для клинического применения ICG-ангиографии, так как позволяет количественно измерить уровень кровоснабжения кишки, оценить индивидуальные особенности анатомии сосудистого русла и, в результате, обеспечить высокую результативность и безопасность выполняемого оперативного вмешательства. В 2023 г. опубликованы рекомендации Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES) [Cassinotti Е., Al-Taher М., Antoniou S.A. et al. European Association for Endoscopic Surgery (EAES) consensus on Indocyanine Green (ICG) fluorescenceguided surgery. Surgical Endoscopy. 2023; 37 (3): 1629-1648. https://doi.org/10.1007/s00464-023-09928-5], в которых указано, что применение флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым в колоректальной хирургии рекомендовано с целью снижения частоты несостоятельности анастомоза, степень рекомендации - сильная.

Однако научных работ по использованию интраоперационной ICG-ангиографии для оценки кровоснабжения полнослойного лоскута прямой кишки при лечении сложных свищей в доступных источниках не выявлено.

Таким образом, нами в ходе научных и практических исследований разработан крайне перспективный метод в хирургическом лечении сложных прямокишечных свищей, так как позволяет в интраоперационных условиях визуализировать артериальные сосуды прямой кишки, что способствует выбору границ участка прямой кишки для формирования полнослойного лоскута с адекватным кровоснабжением с последующей пластикой внутреннего свищевого отверстия в целях профилактики осложнений в послеоперационном периоде, связанных с недостаточностью кровоснабжения.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

В дооперационном периоде все больные прошли обследование в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению свищей прямой кишки [Шелыгин Ю.А., Васильев С.В., Веселов А.В. и соавт. Клинические рекомендации. Свищ заднего прохода. Колопроктология, 2020; 19 (3): 10-25. DOI: 10.33878/2073-7556-2020-19-3-10-25], включающее в себя клинический осмотр и опрос, стандартную лабораторную диагностику, а также аноскопию, видеоколоноскопию, УЗИ, МРТ малого таза, фистулографию.

Оперативное лечение сложных прямокишечных свищей выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении пациента для литотомии с помощью оборудования Karl Storz IMAGE 1 S™ H3-LINK (ТС 300)+CONNECT™ (ТС 200) (Германия), с использованием стандартного набора хирургических инструментов, применяемых при выполнении промежностных операций. Для прокрашивания свищевого хода используют раствор метиленового синего, который непосредственно перед введением разводят в соотношении 1:1 с 3% раствором перекиси водорода.

Первым этапом после установки клювовидного аноскопа диаметром 23 мм с поперечным вырезом на 1/2 окружности проводят прокрашивание свищевого хода с определением внутреннего свищевого отверстия, затем в периферическую вену вводят Indocyanine Green - индоцианин зеленый (ИЦЗ) в дозе 0,25 мг/кг с целью изучения ангиоархитектоники прямой кишки и выбора границ формируемого лоскута. После введения ИЦЗ в периферическую вену первоочередно наступает артериальная фаза и тем самым визуализируются дистальные ветви прямокишечных артерий.

Учитывая количество и расположение дистальных ветвей прямокишечных артерий, отмечают границы выкраивания полнослойного лоскута таким образом, чтобы у пациентов с 3 дистальными ветвями прямокишечных артерий полнослойный лоскут был шириной в 1/3 окружности прямой кишки и в центре полнослойного лоскута находился один сосуд, а у пациентов с 4 и 5 ветвями артерий полнослойный лоскут был шириной в 1/3 окружности прямой кишки и в тканях формируемого полнослойного лоскута находились два близлежащих сосуда по периферии.

Следующим этапом эллипсовидным разрезом иссекают наружное отверстие свищевого хода до внутрисфинктерной части свищевого хода с последующим прошиванием внутреннего свищевого отверстия с использованием шовного материала Викрил 3/0.

Формирование полнослойного лоскута начинают с разреза в перианальной области и медиальной стороны с использованием острой препаровки и биполярной коагуляции с визуализацией и сохранением внутреннего анального сфинктера таким образом, чтобы высота и ширина формируемого лоскута составляла 1/3 окружности прямой кишки. У пациентов с 3 дистальными ветвями прямокишечных артерий лоскут формируется с одним центрально расположенным сосудом, а у пациентов с 4 и 5 дистальными ветвями прямокишечных артерий - два близлежащих сосуда, которые располагаются по периферии лоскута. Дистальная часть лоскута формируется путем проведения перианального разреза с его фиксацией с использованием шовного материала Викрил 2/0.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:

Пример 1

Пациент А-в, 43 лет, 15.05.2023 г. госпитализирован с жалобами на выделения гноя из наружного свищевого отверстия на левой ягодице, ухудшение качества жизни. Из анамнеза известно, что пациент оперирован в феврале 2023 по месту жительства - было выполнено вскрытие острого парапроктита. В удовлетворительном состоянии был выписан домой. В конце апреля 2023 отметил вышеуказанные жалобы. Обратился в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону, обследован амбулаторно, госпитализирован для хирургического лечения.

При поступлении состояние удовлетворительное. Локальный статус: перианальная область не изменена, мацераций, расчесов нет. В 3 см от наружного края анального канала на 7 часах расположено наружное отверстие свища до 0,3 см в диаметре. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия не снижены, в области задней анальной крипты, на 6 часах, определяется внутреннее свищевое отверстие до 0,2 см в диаметре. При исследовании зондом через наружное отверстие свища зонд проникает в просвет кишки через внутреннее свищевое отверстие, ход свища транссфинктерный. При поведении красящей пробы отмечается поступление красителя из внутреннего свищевого отверстия.

При фистулографии выявлен узкий свищевой ход протяженностью 6,5 см, сообщающийся с просветом прямой кишки на уровне средней трети анального канала. По ходу свища дополнительных полостей и затеков не выявлено.

При УЗИ ректальным датчиком: на 6 часах по условному циферблату в проекции задней анальной крипты определяется внутреннее свищевое отверстие, от которого транссфинктерно на кожу промежности идет свищевой ход протяженностью около 64 мм и диаметром 3-4 мм. На основании жалоб, анамнеза заболевания и данных лабораторно-инструментальных исследований установлен диагноз: хронический парапроктит, свищевая форма. Задний транссфиктерный свищ прямой кишки.

15.05.2023 г. пациенту выполнена операция: иссечение свища прямой кишки с низведением полнослойного лоскута прямой кишки под эндотрахеальным наркозом. После установки клювовидного аноскопа диаметром 23 мм с поперечным вырезом на 1/2 окружности провели прокрашивание свищевого хода раствором метиленового синего в соотношении 1:1 с 3% раствором перекиси водорода, определили внутреннее свищевое отверстие. Затем в периферическую вену пациента ввели Indocyanine Green - индоцианин зеленый в дозе 0,25 мг/кг, и провели интраоперационную ICG-ангиографию. Определили количество и расположение дистальных ветвей прямокишечных артерий - у данного пациента 3 дистальных ветви прямокишечных артерий. Границы формирования полнослойного лоскута у данного пациента определены так, чтобы полнослойный лоскут был шириной в 1/3 окружности прямой кишки с одним центрально расположенным артериальным сосудом. Эллипсовидным разрезом иссекают наружное отверстие свищевого хода до внутрисфинктерной части свищевого хода с последующим прошиванием внутреннего свищевого отверстия с использованием шовного материала Викрил 3/0; формирование полнослойного лоскута начинают с разреза в перианальной области и медиальной стороны с использованием острой препаровки и биполярной коагуляции с визуализацией и сохранением внутреннего анального сфинктера; дистальная часть лоскута формируется путем проведения перианального разреза с дальнейшим низведением полнослойного лоскута с его фиксацией с использованием шовного материала Викрил 2/0.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 2 сутки. Пациент находился на стационарном лечении 5 суток. Наблюдение пациента - 1 месяц. Заживление лоскута на 14 сутки после операции. При контрольных ультразвуковых исследованиях через 1 и 6 месяцев после оперативного лечения рецидива заболевания не выявлено. При исследовании функции запирательного аппарата прямой кишки спустя 14 дней, 1 и 6 месяцев после оперативного лечения отклонений от нормальных показателей не отмечено.

Пример 2

Пациентка Ср-н, 36 лет, 18.07.2023 г. госпитализирована с жалобами на выделение гноя из наружного свищевого отверстия, ухудшение качества жизни, периодические боли в области анального канала. Из анамнеза известно, что 03.07.2023 г. заболела остро, когда отметила припухлость в области промежности, дискомфорт и боли в области припухлости, подъем температуры тела до 38,2°С. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась, спустя 3 дня отметила самопроизвольное вскрытие острого парапроктита, исход заболевания - заживление раны с формированием прямокишечного свища. С вышеуказанными жалобами обратилась обратилась в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону, обследована амбулаторно, госпитализирована для хирургического лечения. При поступлении состояние удовлетворительное. Локальный статус: перианальная область не изменена, мацераций, расчесов нет. В 2,5 см от наружного края анального канала на 11 часах центре рубца расположено наружное отверстие свища до 0,4 см в диаметре.

При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия не снижены, в области передней анальной крипты, на 12 часах, определяется внутреннее свищевое отверстие до 0,2 см в диаметре. При исследовании зондом через наружное отверстие свища зонд проникает в просвет кишки через внутреннее свищевое отверстие, ход свища транссфинктерный. При поведении красящей пробы отмечается поступление красителя из внутреннего свищевого отверстия. При фистулографии выявлен узкий свищевой ход протяженностью 5,3 см, сообщающийся с просветом прямой кишки на уровне средней трети анального канала. По ходу свища дополнительных полостей и затеков не выявлено.

При УЗИ ректальным датчиком: на 12 часах по условному циферблату в проекции передней анальной крипты определяется внутреннее свищевое отверстие, от которого транссфиктерно на кожу промежности идет свищевой ход протяженностью около 53 мм и диаметром 3 мм.

На основании жалоб, анамнеза заболевания и данных лабораторно-инструментальных исследований установлен диагноз: хронический парапроктит, свищевая форма. Передний транссфиктерный свищ прямой кишки. 19.07.2023. больной выполнена операция: иссечение свища прямой кишки с низведением полнослойного лоскута прямой кишки под эндотрахеальным наркозом. После установки клювовидного аноскопа диаметром 23 мм с поперечным вырезом на 1/2 окружности провели прокрашивание свищевого хода раствором метиленового синего в соотношении 1:1 с 3% раствором перекиси водорода, определили внутреннее свищевое отверстие, затем в периферическую вену ввели Indocyanine Green -индоцианин зеленый в дозе 0,25 мг/кг, и провели интраоперационную ICG-ангиографию с определением количества и расположения дистальных ветвей прямокишечных артерий и границы формирования полнослойного лоскута, по данным которой выявлены 5 дистальных ветвей прямокишечных артерий и был сформирован полнослойный лоскут шириной 1/3 окружности прямой кишки с расположением двух близлежащих сосудов по периферии лоскута. Затем эллипсовидным разрезом иссекли наружное отверстие свищевого хода до внутрисфинктерной части свищевого хода с последующим прошиванием внутреннего свищевого отверстия с использованием шовного материала Викрил 3/0; формирование полнослойного лоскута начали с разреза в перианальной области и медиальной стороны с использованием острой препаровки и биполярной коагуляции с визуализацией и сохранением внутреннего анального сфинктера; дистальная часть лоскута формируется путем проведения перианального разреза с дальнейшим низведением полнослойного лоскута с его фиксацией с использованием шовного материала Викрил 2/0. Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 3 сутки. Пациентка находилась на стационарном лечении 6 суток. Наблюдение пациентки - 2 месяца. Заживление лоскута отмечено на 12 сутки после операции.

При контрольных ультразвуковых исследованиях через 2 и 8 месяцев после оперативного лечения рецидива заболевания не выявлено. При исследовании функции запирательного аппарата прямой кишки спустя 13 дней, 2 и 8 месяцев после оперативного лечения отклонений от нормальных показателей не отмечено.

У всех пациентов, пролеченных по заявляемой методике, интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось, и было отмечено удовлетворительное приживление лоскута. Для анализа ближайших и отдаленных результатов больные осматривались ежедневно во время нахождения в стационаре, затем каждую наделю на протяжении 3 последующих недель.

Заявленным способом пролечены 9 пациентов: 6 (66,7%) мужчин и 3 (33,3%) женщины. Возраст пациентов составил от 21 до 69 лет. Все операции проводились в хирургическом отделении на проктологических койках ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону.

Исследование было одобрено локальным независимым этическим комитетом, все пациенты подписали согласие на проведение операции в условиях интраоперационной ангиографии с использованием внутривенного флуоресцентного красителя - ИЦЗ (ICG-ангиографии).

Также нами выполнен ретроспективный анализ с хронометрией видеозаписей, оценивалась ангиоархитектоника прямой кишки и выделенного полнослойного лоскута прямой кишки, вычислялись интервалы между внутривенным введением ИЦЗ, началом артериальной фазы, характеризующей интенсивность артериального кровотока, и далее -венозной фазы, которая сопровождается максимальной флюоресценцией, то есть время достижения полной перфузии стенки прямой, что характеризует венозный отток.

Таким образом, ICG-ангиография позволяет в интраоперационных условиях визуализировать сосуды прямой кишки, что способствует выбору границ формирования полнослойного лоскута с учетом количества и расположения сосудов, а также позволяет оценить кровоснабжение лоскута.

Преимущества метода

Заявленный способ оперативного лечения сложных прямокишечных свищей относится к пластическим методам, преимуществом которых являются: высокая эффективность, низкий риск повреждения запирательного аппарата, минимальный риск инфицирования околопрямокишечной клетчатки и минимальные сроки заживления послеоперационных ран, а также короткие сроки реабилитации пациентов после хирургического вмешательства.

Заявленная методика не требует длительного обучения и больших затрат, практически не имеет побочных эффектов и осложнений, а также обеспечивает прекрасный клинический результат, помогает улучшить качество жизни пациента. Это позволяет рекомендовать ее к широкому применению в клинической практике профильных стационаров.

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии. После установки клювовидного аноскопа диаметром 23 мм с поперечным вырезом на 1/2 окружности проводят прокрашивание свищевого хода раствором метиленового синего в соотношении 1:1 с 3% раствором перекиси водорода, определяют внутреннее свищевое отверстие. Затем в периферическую вену вводят Indocyanine Green - индоцианин зеленый в дозе 0,25 мг/кг, проводят интраоперационную ICG-ангиографию, определяют количество и расположение дистальных ветвей прямокишечных артерий и границы формирования полнослойного лоскута так, чтобы у пациентов с 3 дистальными ветвями прямокишечных артерий полнослойный лоскут был шириной в 1/3 окружности прямой кишки и в центре лоскута находился один сосуд. А у пациентов с 4 и 5 ветвями прямокишечных артерий полнослойный лоскут был шириной также 1/3 окружности прямой кишки с расположением двух близлежащих сосудов по периферии лоскута. Затем эллипсовидным разрезом иссекают наружное отверстие свищевого хода до внутрисфинктерной части свищевого хода с последующим прошиванием внутреннего свищевого отверстия с использованием шовного материала Викрил 3/0. Формирование полнослойного лоскута начинают с разреза в перианальной области и медиальной стороны с использованием острой препаровки и биполярной коагуляции с визуализацией и сохранением внутреннего анального сфинктера. Дистальная часть лоскута формируется путем проведения перианального разреза с дальнейшим низведением полнослойного лоскута с его фиксацией с использованием шовного материала Викрил 2/0. Способ высокоэффективен, при низком риске повреждения запирательного аппарата, позволяет минимизировать риск инфицирования околопрямокишечной клетчатки в минимальные сроки заживления послеоперационных ран. 2 пр.

Способ оперативного лечения сложных прямокишечных свищей, включающий иссечение наружного отверстия свищевого хода до внутрисфинктерной части свищевого хода, отличающийся тем, что после установки клювовидного аноскопа диаметром 23 мм с поперечным вырезом на 1/2 окружности проводят прокрашивание свищевого хода раствором метиленового синего в соотношении 1:1 с 3% раствором перекиси водорода, определяют внутреннее свищевое отверстие, затем в периферическую вену пациента вводят Indocyanine Green - индоцианин зеленый в дозе 0,25 мг/кг, проводят интраоперационную ICG-ангиографию и определяют количество и расположение дистальных ветвей прямокишечных артерий и границы формирования полнослойного лоскута так, чтобы у пациентов с 3 дистальными ветвями прямокишечных артерий послойный лоскут был шириной в 1/3 окружности прямой кишки и в центре лоскута находился один сосуд, а у пациентов с 4 и 5 дистальными ветвями прямокишечных артерий послойный лоскут был шириной также в 1/3 окружности прямой кишки с расположением двух близлежащих сосудов по периферии лоскута; затем эллипсовидным разрезом иссекают наружное отверстие свищевого хода до внутрисфинктерной части свищевого хода с последующим прошиванием внутреннего свищевого отверстия с использованием шовного материала Викрил 3/0; формирование полнослойного лоскута начинают с разреза в перианальной области с использованием острой препаровки и биполярной коагуляции с визуализацией и сохранением внутреннего анального сфинктера; дистальная часть лоскута формируется путем проведения перианального разреза с дальнейшим низведением полнослойного лоскута с его фиксацией с использованием шовного материала Викрил 2/0.