Способ интраоперационной профилактики несостоятельности линии степлерного шва при лапароскопической продольной резекции желудка у пациентов с ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/68 G01N33/533 

Изобретение относится к медицине, в частности к бариатрической и лапароскопической хирургии и найдет применение для профилактики несостоятельности линии степлерного шва при выполнении лапароскопической продольной резекции желудка у пациентов с морбидным ожирением и грыжей пищеводного отверстия дифрагмы.

Бариатрическая и метаболическая хирургия доказала свою неоспоримую эффективность в лечении ожирения и метаболических нарушений, и на сегодняшний день является стандартом оказания помощи больным с морбидным ожирением и тяжелой сопутствующей коморбидной патологией, в том числе сахарным диабетом 2 типа. Наиболее распространенными операциями, используемыми для лечения ожирения и сахарного диабета 2 типа, являются различные виды шунтирующих операций, такие как гастрошунтирование по Ру, мини-гастрошунтирование, а также лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ). [Евдошенко В.В., Федоров А.В. Эволюция хирургии ожирения в России Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. №1. - С. 61-65].

По данным Seventh IFSO Global Registry Report 2022 наиболее популярным методом на сегодняшний день является лапароскопическая продольная резекция желудка, которая выполняется в 61% всех бариатрических операций в мире и в 67% первичных бариатрических операций. Такую популярность ЛПРЖ получила благодаря малой травматичности и продолжительности оперативного вмешательства, относительно низкому уровню интраоперационных, ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, экономической эффективности, отсутствию последствий, связанных с изменением анатомии желудочно-кишечного тракта и синдрома мальабсорбции, встречающихся в отдаленные послеоперационные сроки. Несмотря на явные преимущества ЛПРЖ, основным и наиболее грозным осложнением по-прежнему является несостоятельность линии степлерного шва, которое встречается в 2,1% случаев. Это потенциально летальное осложнение [Prevention and Management of Staple Line Leaks after Laparoscopic Sleeve Gastrectomy/ Sotirios Botaitis, Athanasia Mitsala, Sempachedin Perente, Constantinos Simopoulos].

В послеоперационном периоде наиболее информативным способом диагностики несостоятельности аппаратного шва являются рентгеноконтрастные исследования верхних отделов ЖКТ. Методика заключается в пероральном приеме пациентом водорастворимого контрастного вещества с одновременным визуальным контролем его прохождения на рентгеноскопии. [Ballesta С., Berindoague R., Cabrera М., Palau М., Gonzales М. Management of anastomotic leaks after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obesity surgery, 2008, 18 (6), pp.623-630. https://doi.org/10.1007/s1 1695-007-9297-6]. При наличии клинических признаков несостоятельности рекомендуется выполнять компьютерную томографию [Mizrahi I., Tabak А., Grinbaum R., Beglaibter N., Eid A., Simanovsky N., Hiller N. The utility of routine postoperative upper gastrointestinal swallow studies following laparoscopic sleeve gastrectomy. Obesity surgery, 2014, 24 (9), pp.1415-1419. https://doi.org/10.1007/s11695-014-1243-9]

В многоцентровом исследовании с 2834 пациентами Sakran и соавт.[Sakran N., Goitein D., Raziel A., Keidar A., Beglaibter N., Grinbaum R., Matter I., Alfici R., Mahajna A., Waksman I., Shimonov M., Assalia A. Gastric leaks after sleeve gastrectomy: a multicenter experience with 2,834 patients. Surgical endoscopy, 2013, 27 (1), pp.240-245.] пришли к выводу, что утечки после ЛПРЖ были связаны с повреждением сосудов из-за агрессивной диссекции тканей, тепловой травмы желудочной трубки ультразвуковыми устройствами (Harmonic, Ligasure), «пропуски» степлерного шва [Sakran, N., Goitein, D., Raziel, A., et al. Gastric leaks after sleeve gastrectomy: a multicenter experience with 2,834 patients. (2013) Surg Endosc 27(1): 240-245]. К местным факторам риска относятся плохой кровоток, инфекция и плохая оксигенация, приводящие к ишемии [Márquez, M.F., Ayza, M.F., Lozano, R.B., et al. Gastric leak after laparoscopic sleeve gastrectomy. (2010) Obes Surg 20(9): 1306-1311]. Кроме того, есть данные о более высоком проценте осложнений в виде несостоятельности степлерного шва у мужчин с ИМТ от 50,0 до 59,9 кг/м² (2,5% против 1,6%). Несостоятельность проксимальной трети желудочной трубки, а именно области кардиоэзофагеального перехода желудка (угла Гиса), составляет 90% всех несостоятельностей.

Проведенные исследования по патентной и научно-медицинской литературе, позволили выявить ряд хирургических методов проведения лапароскопической продольной резекции желудка у больных с морбидным ожирением и интраоперационного определения нарушения герметичности аппаратного шва, однако не все они решают проблему профилактики несостоятельности степлерного шва, что говорит об актуальности данной проблемы.

Известен способ интраоперационного определения нарушения герметичности аппаратного шва, использующий краситель, которым является раствор метиленового синего, вводимый в просвет желудка через назогастральный зонд после наложения аппаратного шва. Известный способ заключается в кратковременном тугом наполнении красителем вновь сформированного желудка и производится путем болюсного наполнения раствором метиленового синего через назогастральный зонд с одновременным пережатием пилорического (выходного) отдела желудка. Маркером нарушения целостности/герметичности аппаратного шва является видимое при обычном освещении поступление/просачивание раствора метиленового синего между соединяемыми тканями [Celik, S., N., Aras, А., & R. Intraoperatively Testing the Anastomotic Integrity of Esophagojejunostomy Using Methylene Blue. Scandinavian Journal of Surgery. 2016; 106(1), 62-67].

Недостатками данного способа являются ограниченные визуальные возможности при микроперфорациях, при которых поступает небольшое количество красителя, не обнаруживаемое при принятом визуальном наблюдении в отраженном свете в видимой области спектра, и низкая чувствительность при диагностике небольших и прикрытых дефектов.

Известен способ интраоперационной визуализации нарушения герметичности аппаратного шва при продольной резекции желудка, включающий введение в просвет желудка красителя через назогастральный зонд и визуальную диагностику выполненного аппаратного шва, отличающийся тем, что в качестве красителя используют флуоресцентный раствор индоцианина зеленого, который вводят в концентрации 0,01-0,1 мг/мл в объеме, равном объему оставшейся части желудка, и через 1-2 минуты после введения красителя осуществляют визуальную диагностику аппаратного шва в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм (патент РФ №2707377, опубликован 2019.03.19).

Данный способ принят нами за прототип.

При несостоявшемся аппаратном шве маркером нарушения целостности/герметичности аппаратного шва является просачивание флуоресцентного красителя в местах скрепления соединяемых тканей.

К недостаткам данного способа можно отнести то, что исследования по моделированию несостоятельности аппаратного шва проводились экспериментально на домашних свиньях (Sus scrofa domesticus), породы Ландрас. И хотя авторы пишут, что методика разрабатывалась для лечения пациентов в клинике, нет достоверных данных об использовании ее в клинической практике. Кроме того, данная методика позволяет только установить просачивание флуоресцентного красителя в местах скрепления соединяемых тканей. И не определяет интраоперационную тактику для профилактики несостоятельности линии степлерного шва.

Задача изобретения - разработка простого, надежного способа интраоперационной профилактики несостоятельности степлерного шва при лапароскопической продольной резекции желудка у больных с морбидным и ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Поставленная задача профилактики несостоятельности линии степлерного шва при лапароскопической продольной резекции желудка решается тем, что у пациентов с морбидным ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, после мобилизации большой кривизны желудка от пилороса до угла Гиса, накладывают сосудистый зажим на малый сальник в области отхождения левой желудочной артерии, после этого пациенту внутривенно вводят флуоресцентный раствор Индоцианина зеленого в дозировке 0,25 мг на 1 кг массы тела, выполняют ангиографию сосудов области кардиоэзофагеального перехода желудка - угла Гиса в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм, отсчитывают время появления наибольшего по интенсивности свечения Индоцианина зеленого и, если временной интервал составляет 70 сек и менее, производят мобилизацию абдоминального отдела пищевода и выполняют заднюю крурорафию из правого доступа с пересечением малого сальника; если временной интервал составляет 71 сек и более, то после мобилизации абдоминального отдела пищевода, заднюю крурорафию выполняют из левого доступа с сохранением малого сальника, после чего производят продольную резекцию желудка с использованием линейного сшивающего аппарата; после полного пересечения желудка производят погружение угла Гиса внутрь желудка с использованием полукисетного шва.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в уменьшении частоты интра- и ранних послеоперационных осложнений, снижении длительности пребывания в стационаре, улучшении качества жизни больных.

В настоящее время грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются наиболее часто диагностируемой неопухолевой патологией пищеводно-желудочного перехода, а в структуре патологии желудочно-кишечного тракта по частоте выявления занимают третье место, уступая лишь желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Крурорафия - это операция, заключающаяся в ушивании ножек диафрагмы (так называемых грыжевых ворот). Это способствует укреплению пищеводно-диафрагмальных мышц и предотвращению смещения положения верхней части желудка. Чаще всего данный метод хирургической коррекции грыжи применяется при незначительных дефектах диафрагмы. При запущенных формах болезни и значительных повреждениях диафрагмальных мышц вместо их пластики проводится установка искусственных имплантов - они изготавливаются из высококачественных биосовместимых материалов, поэтому хорошо приживаются и выполняют свои задачи на все 100%.

Патогенез несостоятельности после бариатрических операций может быть объяснен механическими или ишемическими причинами. Согласно Бейкеру и соавт., пропуски в линии степлерного шва или прямые повреждения тканей рассматриваются как механически-тканевые причины и обычно появляются в течение 2 дней после операции (ранняя несостоятельность) по сравнению с «ишемическими» причинами, которые обычно появляются на 5-6 день после операции (промежуточная несостоятельность) [Baker, R.S., Foote, J., Kemmeter, P., et al. /The science of stapling and leaks./ (2004) Obes Surg 14(10): 1290-1298].

ICG-ангиография позволяет оценить качество кровоснабжения желудочной стенки и оптимально планировать линию степлерного пересечения желудка без травматизации дистальных артериальных веточек, питающих зону кардиоэзофагеального перехода, что является наилучшей профилактикой несостоятельности линии степлерного шва.

Известно, что чувствительностью обладают флуоресцентные методики визуализации, особенно при использовании телевизионных систем наблюдения, работающих в инфракрасной области спектра, что позволяет проводить исследование в светлом помещении. Для этих целей требуется использование специальных флуоресцентных красителей. Единственно разрешенным препаратом для медицинского применения является индоцианин зеленый (ICG/ИЦЗ), который флуоресцирует в ближней инфракрасной области спектра в районе 820-860 нм при возбуждении излучением 750-810 нм [Ren Z, Xie Н, Lagerquist KA, Burke A, Prahl S, Gregory KW, Furnary AP. Optimal dye concentration and irradiance for laser-assisted vascular anastomosis. J Clin Laser Med Surg. 2004. Apr; 22(2):81-6]. Индоцианин зеленый - наиболее часто используемый флюорофор во флюоресцентной ангиографии - это водорастворимый трикарбоцианиновый краситель, который связывается с липопротеинами крови после внутривенной инъекции и остается в связанном состоянии во внутрисосудистом русле до выведения. Препарат имеет период полувыведения из плазмы 3-5 мин, что позволяет активно использовать его в ангиографии и хирургии для выявления несостоятельности анастомоза.

ICG визуализация, в частности, используется для оценки адекватности кровоснабжения тканей и органов в зоне хирургического вмешательства, в том числе и при проведении бариатрических операций для диагностики другой причины осложнений при ПРЖ - ишемии. Данная методика предусматривает внутривенное введение флуоресцентного красителя, при котором последний попадает в системный кровоток, после чего в микроциркуляторное звено. Маркером нарушения в данном случае является отсутствие флуоресценции в месте отсутствия кровоснабжения. Достоинством ICG визуализации является высокая чувствительность метода [Alander, J.T., Kaartinen, I., Laakso, А., Т., Spillmann, Т., Tuchin, V.V., P. A Review of Indocyanine Green Fluorescent Imaging in Surgery. International Journal of Biomedical Imaging. 2012, 1-26].

Таким образом, ICG-ангиография используется для изучения вариантов ангиоархитектоники сосудов кардиоэзофагеального перехода желудка, вариантов степлерного пересечения желудка без травматизации дистальных артериальных веточек, питающих зону кардиоэзофагеального перехода с использованием диагностического препарата, флюоресцентный краситель для в/в введения ICG/ИЦЗ.

В нашей методике, после мобилизации большой кривизны желудка от пилоруса до угла Гиса, на малый сальник в области отхождения левой желудочной артерии накладывается сосудистый зажим. После чего пациенту внутривенно вводят флуоресцентный препарат Индоцианин зеленый (ICG/ИЦЗ) в дозировке 0,25 мг на 1 кг массы тела с целью выполнения ангиографии сосудов области кардиоэзофагеального перехода (угла Гиса) желудка. Визуализацию осуществляют в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм. Для оценки качества и скорости перфузии, обычно используются следующие временные интервалы: интенсивное - от 30 до 50 сек, умеренное - от 51 до 70 сек, сниженное - от 71 до 90 сек, неудовлетворительное - более 90 сек.

Это интервалы времени окрашивания артериальных сосудов и появления наибольшего по интенсивности свечения ICG/ИЦЗ. Время появления наибольшего по интенсивности свечения Индоцианина зеленого менее 70 сек свидетельствует о том, что мобилизацию абдоминального отдела пищевода можно производить, не опасаясь повредить эзофагеальную веточку левой желудочной артерии, и тем самым это дает возможность выполнить заднюю крурорафию из правого доступа с пересечением малого сальника. Если временной интервал составляет 71 сек и более, то это сниженный или неудовлетворительный результат времени окрашивания артериальных сосудов данной зоны. В этом случае, после мобилизации абдоминального отдела пищевода, заднюю крурорафию выполняют из нестандартного левого доступа. Таким образом сохраняется целостность малого сальника, а вместе с тем, и кровоснабжение области кардиоэзофагеального перехода. После выполнения задней крурорафии, производят продольную резекцию желудка с использованием линейного сшивающего аппарата. Затем после полного пересечения желудка, производят погружение угла Гиса внутрь желудка с использованием полу-кисетного шва, таким образом, осуществляя дополнительную перитонизацию проблемной зоны. Данная методика позволяет исключить местные факторы риска, приводящие к ишемии, и тем самым профилактировать несостоятельность линии степлерного шва в самой опасной зоне - кардиоэзофагеальном переходе желудка у пациентов с морбидным ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Заявляемое изобретение иллюстрируется Фиг. 1-7, на которых изображено:

Фиг. 1. Мобилизация большой кривизны желудка;

Фиг. 2. Наложение сосудистого зажима на малый сальник в области отхождения левой желудочной артерии;

Фиг. 4. Задняя крурорафия из правого доступа после получения удовлетворительного результата ICG-ангиографии зоны кардиоэзофагеального перехода;

Фиг.5. Задняя крурорафия из левого доступа после получения неудовлетворительного результата ICG-ангиографии зоны кардиоэзофагеального перехода;

Фиг. 6. Продольная резекция желудка;

Фиг. 7. Погружение угла Гиса внутрь желудка.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Способ осуществляется следующим образом: больному с морбидным ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы под комбинированным наркозом с использованием миорелаксантов создают карбоксиперитонеум до 14 мм.рт.ст., осуществляют стандартный пятипортовый доступ. С помощью высокоэнергетического коагуляционного инструмента производят полную мобилизацию желудка по большой кривизне начиная на 2 см проксимальнее пилорического жома и рострально до угла Гиса с выделением левой полуокружности пищевода (Фиг. 1). Затем на малый сальник в области отхождения левой желудочной артерии накладывают сосудистый зажим для того, чтобы временно ограничить кровоток по ней (Фиг. 2). Это делается для того, чтобы выключить из кровотока левую желудочную артерию и посмотреть, насколько хорошо кровоснабжается область кардиоэзофагеального перехода в условиях ограниченного питания.

От этого будет зависеть выбор доступа для выполнения задней крурорафии, целостность малого сальника и в последующем степень кровоснабжения области угла Гиса после выполнения продольной резекции желудка. Т.к. кровоснабжение данной области осуществляется в основном за счет 2-х артерий - эзофагеальной веточки левой желудочной артерии и левой нижней диафрагмальной артерии, единственным источником питания в данном случае остается ветвь левой нижней диафрагмальной артерии.

С целью выполнения ангиографии сосудов области кардиоэзофагеального перехода (угла Гиса), в частности, левой нижней диафрагмальной артерии пациенту внутривенно вводят флуоресцентный препарат Индоцианин зеленый (ICG/ИЦЗ) в дозировке 0,25 мг на 1 кг массы тела. Визуализацию осуществляют в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм (Фиг. 3).

Для оценки качества и скорости перфузии применительно к заявляемой методике, нами установлены и используются следующие временные интервалы: менее 70 сек - удовлетворительный результат времени окрашивания артериальных сосудов данной зоны, от 71 и более - неудовлетворительный результат времени окрашивания артериальных сосудов данной зоны. Это интервалы времени окрашивания артериальных сосудов и появления наибольшего по интенсивности свечения ICG/ИЦЗ.

Если временной интервал окрашивания артериальных сосудов данной зоны составляет менее 70 сек, производят мобилизацию абдоминального отдела пищевода без опасения повредить пищеводные веточки левой желудочной артерии, и тем самым это дает возможность выполнить заднюю крурорафию из правого доступа с пересечением малого сальника (Фиг. 4).

Если временной интервал окрашивания артериальных сосудов данной зоны составляет 71 сек и более, то после мобилизации абдоминального отдела пищевода, заднюю крурорафию выполняют из нестандартного, технически более сложного левого доступа, сохраняя целостность малого сальника, а вместе с тем и кровоснабжение области кардиоэзофагеального перехода (Фиг. 5).

После выполнения задней крурорафии, производят продольную резекцию желудка. Формирование желудочной трубки осуществляют линейным сшивающим аппаратом с длиной кассеты 60 мм на зонде диаметром 36 Fr. Первое прошивание производят по большой кривизне, отступя 2-3 см от пилорического жома. Затем производят 3-4 прошивания, плотно прижимая линейный сшивающий аппарат к зонду 36 Fr. (Фиг. 6). После полного пересечения желудка, производят погружение угла Гиса внутрь желудка с использованием полу-кисетного шва, таким образом, осуществляя дополнительную перитонизацию проблемной зоны (Фиг. 7). Затем по всей линии степлерного шва накладывают обвивной непрерывный армирующий линию степлерного шва, эндошов монофиламентной, рассасывающейся нитью 2.0. Данная методика позволяет исключить местные факторы риска, приводящие к ишемии, и тем самым профилактировать несостоятельность линии степлерного шва в самой опасной зоне - кардиоэзофагеальном переходе желудка у пациентов с морбидным ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больная А-ко, 45 лет. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени (ИМТ 44,6 кг/м²). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 4. ХСН 1 ФК2. Рост 164 см, масса тела при поступлении 120 кг, индекс массы тела (ИМТ) 44,6 кг/м².

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов создали карбоксиперитонеум до 14 мм.рт.ст., установили 5 троакаров в стандартных точках, отвели левую долю печени и в условиях тракции и антитракции, с помощью высокоэнергетического коагуляционного инструмента произвели полную мобилизацию желудка по большой кривизне, начиная на 2 см проксимальнее пилорического жома и рострально до угла Гиса с выделением левой полуокружности пищевода. Затем на малый сальник в области отхождения левой желудочной артерии наложили сосудистый зажим, после этого пациентке внутривенно ввели флуоресцентный раствор Индоцианина зеленого в дозировке 0,25 мг на 1 кг массы тела. Сразу после введения препарата перевели камеру эндоскопа в режим флуороскопии (инфракрасный диапазон) и стали оценивать перфузию кардиоэзофагеальной зоны желудка по скорости наполнения сосудов данной зоны Индоцианином зеленым. Визуализацию осуществляли в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм. Время появления наибольшего по интенсивности свечения Индоцианина зеленого составило 71 сек., что, согласно заявляемому изобретению, означает неудовлетворительный результат времени окрашивания артериальных сосудов данной зоны. В связи с чем, заднюю крурорафию осуществили из левого доступа с сохранением целостности малого сальника. После выполнения задней крурорафии, произвели продольную резекцию желудка. После полного пересечения желудка, выполнили погружение угла Гиса внутрь желудка с использованием полукисетного шва. Затем по всей линии степлерного шва наложили обвивной непрерывный армирующий линию степлерного шва, эндошов монофиламентной, рассасывающейся нитью 2.0. Операцию завершили дренированием брюшной полости через левый подреберный троакар силиконовым дренажом.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больная был активна, через сутки удален дренаж из брюшной полости. Питание специальной диетой. Диспепсия не отмечалась. На 5-й день больная выписана.

Осмотрена через 3 месяца: потеря 27 кг веса ИМТ 34,6 кг/м², диспепсии не отмечала. Контрольная ВГС: слизистая пищевода не изменена, кардиальная розетка смыкается полностью.

Пример 2.

Больной Б, 39 лет. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени (ИМТ 45,7 кг/м²). Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 4. ХСН 1 ФК1. Рост 175 см, масса тела при поступлении 140 кг, индекс массы тела (ИМТ) 45,7 кг/м².

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов создали карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст., установили 5 троакаров в стандартных точках, отвели левую долю печени и в условиях тракции и антитракции, с помощью высокоэнергетического коагуляционного инструмента произвели полную мобилизацию желудка по большой кривизне начиная на 2 см проксимальнее пилорического жома и рострально до угла Гиса с выделением левой полуокружности пищевода. Затем на малый сальник в области отхождения левой желудочной артерии наложили сосудистый зажим, после этого пациенту внутривенно ввели флуоресцентный раствор Индоцианина зеленого в дозировке 0,25 мг на 1 кг массы тела. Сразу после введения препарата перевели камеру эндоскопа в режим флуороскопии (инфракрасный диапазон) и стали оценивать перфузию кардиоэзофагеальной зоны желудка по скорости наполнения сосудов данной зоны Индоцианином зеленым. Визуализацию осуществляли в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм. Время появления наибольшего по интенсивности свечения Индоцианина зеленого составило 70 сек., что, согласно заявляемому изобретению, означает удовлетворительный результат времени окрашивания артериальных сосудов данной зоны и сохранения целостности малого сальника не понадобилось. Заднюю крурорафию выполнили из стандартного правого доступа. Затем произвели продольную резекцию желудка. После полного пересечения желудка, выполнили погружение угла Гиса внутрь желудка с использованием полукисетного шва. Затем по всей линии степлерного шва наложили обвивной непрерывный армирующий линию степлерного шва, эндошов монофиламентной, рассасывающейся нитью 2.0. Операцию завершили дренированием брюшной полости через левый подреберный троакар силиконовым дренажом.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больной был активен, через сутки удален дренаж из брюшной полости. Питание специальной диетой. Диспепсия не отмечалась. На 5-й день больной выписан.

Осмотрен через 3 месяца: потеря 33 кг веса ИМТ 34,9 кг/м², диспепсии не отмечал. Контрольная ВГС: слизистая пищевода не изменена, кардиальная розетка смыкается полностью.

Пример 3.

Больной В-ев, 51 год. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ 39,6 кг/м²). Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадии, риск 4. ХСН 2 ФК2. Рост 174 см, масса тела при поступлении 120 кг, индекс массы тела (ИМТ) 39,6 кг/м².

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов создали карбоксиперитонеум до 14 мм.рт.ст., установили 5 троакаров в стандартных точках, отвели левую долю печени и в условиях тракции и антитракции, с помощью высокоэнергетического коагуляционного инструмента произвели полную мобилизацию желудка по большой кривизне начиная на 2 см проксимальнее пилорического жома и рострально до угла Гиса с выделением левой полуокружности пищевода. Затем на малый сальник в области отхождения левой желудочной артерии наложили сосудистый зажим, после этого пациенту внутривенно ввели флуоресцентный раствор Индоцианина зеленого в дозировке 0,25 мг на 1 кг массы тела. Сразу после введения препарата перевели камеру эндоскопа в режим флуороскопии (инфракрасный диапазон) и стали оценивать перфузию кардиоэзофагеальной зоны желудка по скорости наполнения сосудов данной зоны Индоцианином зеленым. Визуализацию осуществляли в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм. Время появления наибольшего по интенсивности свечения Индоцианина зеленого составило 50 сек., что, согласно заявляемому изобретению, означает удовлетворительный результат времени окрашивания артериальных сосудов данной зоны и сохранения целостности малого сальника не понадобилось. Заднюю крурорафию выполнили из стандартного правого доступа. Затем произвели продольную резекцию желудка. После полного пересечения желудка, выполнили погружение угла Гиса внутрь желудка с использованием полукисетного шва. Затем по всей линии степлерного шва наложили обвивной непрерывный армирующий линию степлерного шва, эндошов монофиламентной, рассасывающейся нитью 2.0. Операцию завершили дренированием брюшной полости через левый подреберный троакар силиконовым дренажом.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больной был активен, через сутки удален дренаж из брюшной полости. Питание специальной диетой. Диспепсия не отмечалась. На 5-й день больной выписан.

Осмотрен через 3 месяца: потеря 29 кг веса ИМТ 30,1 кг/м², диспепсии не отмечал. Контрольная ВГС: слизистая пищевода не изменена, кардиальная розетка смыкается полностью.

Пример 4.

Больная З-ва, 62 года. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени (ИМТ 55,1 кг/м²). Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 4. ХСН 2 ФК2. Рост 165 см, масса тела при поступлении 150 кг, индекс массы тела (ИМТ) 55,1 кг/м².

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов создали карбоксиперитонеум до 14 мм.рт.ст., установили 5 троакаров в стандартных точках, отвели левую долю печени и в условиях тракции и антитракции, с помощью высокоэнергетического коагуляционного инструмента произвели полную мобилизацию желудка по большой кривизне, начиная на 2 см проксимальнее пилорического жома и рострально до угла Гиса с выделением левой полуокружности пищевода. Затем на малый сальник в области отхождения левой желудочной артерии наложили сосудистый зажим, после этого пациентке внутривенно ввели флуоресцентный раствор Индоцианина зеленого в дозировке 0,25 мг на 1 кг массы тела. Сразу после введения препарата перевели камеру эндоскопа в режим флуороскопии (инфракрасный диапазон) и стали оценивать перфузию кардиоэзофагеальной зоны желудка по скорости наполнения сосудов данной зоны Индоцианином зеленым. Визуализацию осуществляли в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм. Время появления наибольшего по интенсивности свечения Индоцианина зеленого составило 91 сек., что, согласно заявляемому изобретению, означает неудовлетворительный результат времени окрашивания артериальных сосудов данной зоны. В связи с чем, заднюю крурорафию осуществили из левого доступа с сохранением целостности малого сальника. Затем произвели продольную резекцию желудка. После полного пересечения желудка, выполнили погружение угла Гиса внутрь желудка с использованием полукисетного шва. Затем по всей линии степлерного шва наложили обвивной непрерывный армирующий линию степлерного шва, эндошов монофиламентной, рассасывающейся нитью 2.0. Операцию завершили дренированием брюшной полости через левый подреберный троакар силиконовым дренажом.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больная была активна, через сутки удален дренаж из брюшной полости. Питание специальной диетой. Диспепсия не отмечалась. На 5-й день больная выписана из стационара.

Осмотрена через 3 месяца: потеря 30 кг веса ИМТ 44,1 кг/м², диспепсии не отмечала. Контрольная ВГС: слизистая пищевода не изменена, кардиальная розетка смыкается полностью.

Лапароскопическая продольная резекция желудка с использованием флуоресцентного способа оценки степени перфузии кардиоэзофагеальной зоны желудка с 2017 года выполнена 157 больным (36 мужчин, 121 женщине) в возрасте от 18 до 65 лет, с индексом массы тела от 35 до 78 кг/м². Интра- и ранних послеоперационных осложнений выявлено не было.

Преимущества заявляемого способа:

Данная методика позволяет профилактировать несостоятельность линии степлерного шва в самой опасной зоне - кардиоэзофагеальном переходе желудка у больных с морбидным ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Заявленный способ является технически более простым и позволяет получить надежные результаты в формировании культи желудка при лапароскопической операции и избежать несостоятельности желудочных швов. Таким образом, снижается количество интра- и ранних послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в стационаре, улучшается качество жизни больных.

Заявляемый способ интраоперационной профилактики несостоятельности линии степлерного шва при лапароскопической продольной резекции желудка у пациентов с ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы апробирован на обширном клиническом материале и может быть рекомендован к широкому применению в бариатрической хирургии.

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической и лапароскопической хирургии. После мобилизации большой кривизны желудка от пилороса до угла Гиса накладывают сосудистый зажим на малый сальник в области отхождения левой желудочной артерии. Пациенту внутривенно вводят флуоресцентный раствор Индоцианина зеленого в дозировке 0,25 мг на 1 кг массы тела и выполняют ангиографию сосудов области кардиоэзофагеального перехода желудка - угла Гиса. Отсчитывают время появления наибольшего по интенсивности свечения Индоцианина зеленого. Если временной интервал составляет 70 сек и менее, производят мобилизацию абдоминального отдела пищевода и выполняют заднюю крурорафию из правого доступа с пересечением малого сальника. Если временной интервал составляет 71 сек и более, то после мобилизации абдоминального отдела пищевода заднюю крурорафию выполняют из левого доступа с сохранением малого сальника. Затем производят продольную резекцию желудка с использованием линейного сшивающего аппарата. После пересечения желудка производят погружение угла Гиса внутрь желудка с использованием полукисетного шва. Способ прост в применении, позволяет снизить частоту интра- и ранних послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельность линии степлерного шва, снизить длительность пребывания в стационаре и улучшить качество жизни больных за счет оценки кровоснабжения желудочной стенки и оптимального планирования линии степлерного пересечения желудка без травматизации дистальных артериальных веточек, питающих зону кардиоэзофагеального перехода. 7 ил., 4 пр.

Способ интраоперационной профилактики несостоятельности линии степлерного шва при лапароскопической продольной резекции желудка у пациентов с ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, включающий использование флуоресцентного раствора Индоцианина зеленого и визуальную диагностику выполненного аппаратного шва, отличающийся тем, что у пациентов с морбидным ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, после мобилизации большой кривизны желудка от пилороса до угла Гиса, накладывают сосудистый зажим на малый сальник в области отхождения левой желудочной артерии, после этого пациенту внутривенно вводят флуоресцентный раствор Индоцианина зеленого в дозировке 0,25 мг на 1 кг массы тела, выполняют ангиографию сосудов области кардиоэзофагеального перехода желудка - угла Гиса в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм, отсчитывают время появления наибольшего по интенсивности свечения Индоцианина зеленого и, если временной интервал составляет 70 сек и менее, производят мобилизацию абдоминального отдела пищевода и выполняют заднюю крурорафию из правого доступа с пересечением малого сальника; если временной интервал составляет 71 сек и более, то после мобилизации абдоминального отдела пищевода заднюю крурорафию выполняют из левого доступа с сохранением малого сальника, после чего производят продольную резекцию желудка с использованием линейного сшивающего аппарата; после пересечения желудка производят погружение угла Гиса внутрь желудка с использованием полукисетного шва.