СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЕРВОГО ШЕЙНОГО ПОЗВОНКА Российский патент 2025 года по МПК A61B17/70 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии и может стать альтернативой хирургического лечения нестабильных переломов первого шейного позвонка (С1).

Перелом С1 позвонка встречается редко и составляет до 2% всех травм позвоночника [Kandziora F, Chapman JR, Vaccaro AR. Atlas fractures and atlas osteosynthesis: a comprehensive narrative review. J Orthop Trauma 2017;31: suppl 4: S81-9.] Этиологией перелома чаще всего является дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, а непосредственным механизмом перелома является осевая нагрузка. Нестабильность вызывается разрывом поперечной связки с формированием смещения боковых масс и атлантоаксиальным подвывихом. Грубый неврологический дефицит может быть вызван повреждением спинного мозга, позвоночной артерии костными отломками. Целью лечения нестабильных переломов С1 позвонка является сращение костных отломков, восстановление стабильности и максимальное сохранение подвижности верхнешейного сегмента.

Известен способ хирургического лечения нестабильного перелома С1 позвонка путем окципитоспондилодеза, который длительное время был традиционным методом выбора лечения нестабильных переломов атланта. Существенным недостатком этого метода является ограничение подвижности головы [Dickman С.А., Greene K.А., Sonntag V.K. Injuries involving the transverse atlantal ligament: classification and treatment guidelines based upon experience with 39 injuries. Neurosurgery. 1996; 38 (1): 44-50].

Известна методика трансоральной репозиции и остеосинтеза при нестабильных переломах. Недостатком методики является высокий риск гнойных осложнений [MA W, Xu N, Ни Y, et al. Unstable atlas fracture treatment by anterior plate C1-ring osteosynthesis using a transoral approach. Eur Spine J 2013;22:2232-9].

Атлантоаксиальная фиксация по методу Гоэля-Хармса позволяет устранять смещение отломков и проводить коррекцию дислокаций с профилактикой нестабильности в верхнешейном сегменте [Harms J., Melcher R.P. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation. Spine (Phila Pa 1976). 2001; 26: 2467-2471]. Однако в послеоперационном периоде у пациентов отмечается ограничение движений в шейном отделе до 35% [Abeloos L, De Witte О, Walsdorff М, et al. Posterior osteosynthesis of the atlas for nonconsolidated Jefferson fractures: a new surgical technique. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36: E1360-3].

Данный способ лечения выбран в качестве прототипа, однако при его выполнении увеличивается объем хирургического вмешательства и лучевая нагрузка, а также возрастает риск повреждения сосудисто-нервных структур.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка нового малоинвазивного, не требующего протяженной стабилизирующей системы фиксации способа лечения нестабильных переломов первого шейного позвонка.

Технический результат предлагаемого изобретения - предотвращение атлантоаксиальной нестабильности, исключение повреждений позвоночной артерии при проведении транспедикулярных винтов в тело С2 позвонка, сокращение лучевой нагрузки и уменьшение времени продолжительности операции.

Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения изолированных нестабильных переломов первого шейного позвонка, включающий фиксацию боковых масс атланта и репозицию костных отломков, отличающийся тем, что высокоскоростным бором в боковых массах С1 позвонка формируют каналы, в которые вводят винты; устанавливают между винтами стержень; высокоскоростным бором выполняют декортикацию и формирование канала в остистом отростке С2 позвонка; проводят проволоку через выполненное в С2 позвонке отверстие, выполняют фиксацию проволоки на стержне; образовавшуюся при выполнении фиксации позвонков петлю из проволоки стягивают под стержнем между боковыми массами С1 позвонка.

Предлагаемый способ хирургического лечения нестабильных переломов С1 позвонка позволяет выполнить остеосинтез и репозицию отломков С1 позвонка не расширяя объем хирургического вмешательства посредством транспедикулярной фиксации С2 позвонка, что исключает блок ротации в атлантоаксиальных суставах, предотвращает атлантоаксиальную нестабильность и снижает риск повреждения позвоночной артерии, мальпозиций винтов при установке через ножки С2 позвонка.

Предлагаемый способ предполагает для введения винтов использование техники «свободной руки». Техника «свободной руки» позволяет практически не использовать рентгенологические снимки при введении винтов или минимизировать их количество, что снижает лучевую нагрузку на пациента. Техника основана на пространственном понимании расположения анатомических ориентиров для определения точки установки винта.

Изобретение работает следующим образом.

Пациент лежит на животе на операционном столе с жесткой фиксацией головы в скобе Мэйфилда. Выполняется срединный доступ к первому и второму шейным позвонкам. Скелетируются задние структуры С1-С2 позвонков. С помощью микрохирургического инструментария выделяется С2 спинномозговой нерв и венозное сплетение. При возникновении венозного кровотечения, оно без технических трудностей останавливается гемостатическими материалами. С помощью элеватора каудально смещается спинномозговой нерв и высокоскоростным бором формируется канал для введения винта в боковую массу атланта. Щупом проверяется правильность формирования канала, формируется резьба и вводится винт необходимого размера. Размер стержня определяется интрооперационно и устанавливается между винтами в боковых массах. Блокирующая гайка фиксируется на стороне перелома и с помощью контрактора проводится репозиция боковых масс. Фиксируется гайка на противоположной стороне. С помощью петли металлической проволоки проводится фиксация стержня с дужкой и остистым отростком С2 позвонка по представленной схеме (Фиг. 1, Фиг. 2). Высокоскоростным бором выполняется декортикация и формирование канала в остистом отростке С2 позвонка (Фиг. 3), петля проволоки пропускается через отверстие и стягивается под стержнем между боковыми массами С1 позвонка (Фиг. 4).

Изобретение подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Пациент, П.,31 год. Получил травму шейного отдела позвоночника в результате падения с высоты 3 метров. С места происшествия доставлен бригадой СМП в приемное отделение ГБУЗ МО МГКБ г. Мытищи в отделение реанимации и интенсивной терапии. При поступлении выполнено компьютерная томография головного мозга, шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, органов брюшной полости, таза. Поставлен диагноз: Сочетанная травма: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытый нестабильный перелом С1 позвонка. Перелом остистого отростка С7 позвонка. Ушибы мягких тканей головы, конечностей. Выполнена предоперационная подготовка. 01.11.2023 г. Проведено оперативное вмешательство: Задний остеосинтез С1 позвонка. Репозиция отломков. Межостистая стабилизация С1-С2 позвонков.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом, в положении лежа на животе с фиксацией головы в скобе Мэйфилда. Выполнен срединный разрез на уровне С1-С2 позвонков. Скелетированы задние структуры С1-С2 позвонков. С помощью микрохирургического инструментария выделяется С2 спинномозговой нерв и венозное сплетение. Отмечалось незначительное венозное кровотечение, остановлено с помощью гемостатических материалов. С помощью элеватора каудально смещен спинномозговой нерв и высокоскоростным бором сформирован канал для введения винта в боковую массу атланта. Целостность костного канала и размер винта проверена щупом, сформирована резьба и введены винты 3,5×30 мм. Размер стержня определен интрооперационно и установлен между винтами в боковых массах. Блокирующая гайка фиксирована на стороне перелома и с помощью контрактора выполнена репозиция боковых масс. Фиксирована гайка на противоположной стороне. Выполнен рентгенологический контроль с помощью электронно-оптического преобразователя для оценки стояния металлоконструкции и костных отломков. С целью предупреждения атланто-осевой нестабильности осуществлена фиксация С1-С2 позвонков с помощью проволоки. Высокоскоростным бором выполнена декортикация и сформирован канал в остистом отростке С2 позвонка, петля проволоки пропущена через отверстие и стянута под стержнем между боковыми массами С1 позвонка.

Послеоперационный период протекал благоприятно. На 3 сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии, шейный отдел позвоночника фиксирован ортезом тип «Филадельфия». Швы сняты на 7 сутки. Через 2 месяца пациенту выполнена компьютерная томография шейного отдела позвоночника, выявлено сращение костных отломков, отсутствие резорбции кости вокруг стабилизирующей системы.

Пример 2.

Пациентка Г., 63 года. В результате дорожно-транспортного происшествия получена сочетанная травма. Доставлена бригадой СМП в приемное отделение Раменской ГКБ. Осмотрена и обследована мультидисциплинарной бригадой по рекомендательному протоколу оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной травмой. На КТ, трансоральной функциональной рентгенографии шейного отдела позвоночника выявлен: «Закрытый нестабильный перелом С1 позвонка». После предоперационной подготовки выполнена операция: Задний остеосинтез С1 позвонка. Межостистая стабилизация С1-С2 позвонков.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом, в положении лежа на животе с фиксацией головы в скобе Мэйфилда выполнен срединный разрез на уровне С1-С2 позвонков. Скелетированы задние структуры С1-С2 позвонков. С помощью микрохирургического инструментария выделяется С2 спинномозговой нерв и венозное сплетение. С помощью элеватора каудально смещен спинномозговой нерв и высокоскоростным бором сформирован канал для введения винта в боковую массу атланта. Целостность костного канала и размер винта проверена щупом, сформирована резьба и введен винт необходимого размера. Установлен титановый стержень между винтами, репонированы костные отломки. Выполнен рентгенологический контроль, стояние металлоконструкции удовлетворительное. Осуществлена фиксация С1-С2 позвонков с помощью проволоки. На 4 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. На амбулаторном этапе пациент наблюдался у невролога по м/ж. Через 2 месяца выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника, отмечен спондилодез.

Предлагаемый способ лечения эффективен и применяется в ГБУЗ МО МГКБ, ГБУЗ МО Раменская ГКБ, АНО ЦКБ Святителя Алексия, ЧУЗ Клинический госпиталь Лапино.

Данный способ хирургического лечения нестабильных переломов С1 позвонка позволяет выполнить репозицию отломков, сокращает продолжительность операции, снижает риск мальпозиции винтов и повреждения позвоночной артерии при транспедикулярной имплантации в С2 позвонок при меньшем объеме оперативного вмешательства. При этом задняя фиксация С1-С2 проволокой предупреждает в отдаленном периоде атлантоаксиальную нестабильность в сравнении с наложением галоаппарата.

Экономический эффект предложенного способа по сравнению с прототипом на 100 случаев составляет 8728318 рублей.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии и может быть использовано для хирургического лечения изолированных нестабильных переломов первого шейного позвонка. Способ включает фиксацию боковых масс атланта и репозицию костных отломков. Высокоскоростным бором в боковых массах С1 позвонка формируют каналы, в которые вводят винты. Устанавливают между винтами стержень. Высокоскоростным бором выполняют декортикацию и формирование канала в остистом отростке С2 позвонка. Проводят проволоку через выполненное в С2 позвонке отверстие. Выполняют фиксацию проволоки на стержне. Образовавшуюся при выполнении фиксации позвонков петлю из проволоки стягивают под стержнем между боковыми массами С1 позвонка. Способ обеспечивает остеосинтез и репозицию отломков С1 позвонка, не расширяя объём хирургического вмешательства посредством транспедикулярной фиксации С2 позвонка, что исключает блок ротации в атлантоаксиальных суставах, предотвращает атлантоаксиальную нестабильность и снижает риск повреждения позвоночной артерии, мальпозиций винтов при установке через ножки С2 позвонка. 4 ил., 2 пр.

Способ хирургического лечения изолированных нестабильных переломов первого шейного позвонка, включающий фиксацию боковых масс атланта и репозицию костных отломков, отличающийся тем, что высокоскоростным бором в боковых массах С1 позвонка формируют каналы, в которые вводят винты; устанавливают между винтами стержень; высокоскоростным бором выполняют декортикацию и формирование канала в остистом отростке С2 позвонка; проводят проволоку через выполненное в С2 позвонке отверстие, выполняют фиксацию проволоки на стержне; образовавшуюся при выполнении фиксации позвонков петлю из проволоки стягивают под стержнем между боковыми массами С1 позвонка.