Способ хирургического лечения атлантоаксиальной нестабильности Российский патент 2023 года по МПК A61B17/70 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и ортопедии и может быть использовано при хирургическом лечении взрослых и детей с атлантоаксиальной нестабильностью.

Известен способ хирургического лечения атлантоаксиальной нестабильности, заключающийся в открытой репозиции деформации с последующей С1-С2 фиксацией (Yin YH, Qiao GY, Yu XG, Tong HY, Zhang YZ. Posterior realignment of irreducible atlantoaxial dislocation with C1-C2 screw and rod system: a technique of direct reduction and fixation. Spine J. 2013 Dec; 13(12): 1864-71. doi: 10.1016/j.spinee.2013.08.014. Epub 2013 Oct 30. PMID: 24183463.), котором рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии остистых отростков, скелетируют остистые отростки и дужки С1 и С2 позвонков. В условиях медикаментозной релаксации выполняют репозицию деформации. Основной этап операции завершается задней винтовой фиксацией С1-С2 позвонков. Рана ушивается послойно.

Недостатки способа:

- сохранение капсул и гиалиновых пластинок суставов С1-С2;

- сохранение деформации суставных поверхностей С1 и С2 позвонков;

- отсутствие первичной стабильности позвонков С1-С2. В послеоперационном периоде это обусловливает невозможность или увеличение сроков формирования костного сращения по площади суставных поверхностей, сохранение условий для передней трансляции С1 позвонка за счет опоры на деформированные и наклоненные кпереди суставные поверхности, повышенную нагрузку на фиксирующую конструкцию. Развитие указанных последствий, обусловленных техникой выполнения данного способа лечения, оказывает значительное влияние на качество жизни больного и в ряде случаев требует повторного хирургического лечения в связи с нестабильностью фиксации и рецидивом деформации.

Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения атлантоаксиальной нестабильности (Goel A, Shah A. Atlantoaxial joint distraction as a treatment юг basilar invagination: a report of an experience with 11 cases. Neurology India. 2008; 56:144. https://doi.org/10.4103/0028 - 3886.41991), принятый за прототип. В известном способе рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии остистых отростков, скелетируют остистые отростки и дужки С1 и С2 позвонков. Вскрывают капсулы атлантоаксиальных суставов по задней ее поверхности, суставные поверхности дегиалинизируют - удаляют гиалиновые пластинки суставных поверхностей атлантоаксиальных суставов. В условиях медикаментозной релаксации выполняют репозицию деформации. В межсуставные щели атлантоаксиальных суставов заводят аутокостные трансплантаты. Основной этап операции завершается задней винтовой фиксацией С1-С2 позвонков. Рана ушивается послойно.

Недостатками прототипа являются:

- сохранение деформации суставных поверхностей С1 и С2 позвонков;

- опорой импланта является кортикальный слой замыкательных пластинок атлантоаксиальных суставов;

В послеоперационном периоде это обусловливает сохранение условий для передней трансляции С1 позвонка за счет опоры на скошенные кпереди суставные поверхности, повышенную нагрузку на фиксирующую конструкцию, невозможность или увеличение сроков формирования костного сращения по площади суставных поверхностей, создание условий для отсроченной дестабилизации фиксирующей конструкции за счет контактного остеолиза на фоне замедленной консолидации позвонков в зоне остеосинтеза. Развитие указанных последствий, обусловленных техникой выполнения данного способа лечения, оказывает значительное влияние на качество жизни больного и в ряде случаев требует повторного хирургического лечения в связи с нестабильностью фиксации и рецидивом деформации.

Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в создании способа хирургического лечения атлантоаксиальной нестабильности, обеспечивающего повышение эффективности лечения за счет обеспечения фиксации атлантоаксиальных суставов и увеличения частоты формирования костного блока в зоне спондилосинтеза, что в свою очередь позволяет сократить срок лечения.

Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе, включающем рассечение кожи и подкожной клетчатки по линии остистых отростков, скелетирование остистых отростков и дужек С1 и С2 позвонков, вскрытие капсул атлантоаксиальных суставов по задней их поверхности, удаление гиалиновых пластинок суставных поверхностей атлантоаксиальных суставов, репозицию деформации и дистракцию атлантоаксиальных суставов в условиях медикаментозной релаксации, заведение трикортикальных аутокостных трансплантатов подвздошной кости в межсуставные щели, выполнение задней винтовой фиксации С1-С2 позвонков, послойное ушивание раны, согласно изобретению резецируют задние края верхних суставных фасеток С2 позвонка и передние края нижних суставных фасеток С1 позвонка до достижения параллельной ориентации суставных щелей атлантоаксиальных суставов относительно аксиальной плоскости тела, заводят в межсуставные щели атлантоаксиальных суставов трикортикальные аутокостные трансплантаты, сформированные из гребня подвздошной кости. Основной этап операции завершается задней винтовой фиксацией С1-С2 позвонков. Рана ушивается послойно.

Таким образом, улучшаются условия для формирования костного сращения в зоне спондилосинтеза за счет опоры трикортикального аутокостного трансплантата на частично декортицированные суставные поверхности в условиях задней винтовой стабилизации С1-С2 позвонков. При этом уменьшается нагрузка на фиксирующую конструкцию за счет коррекции угла наклона суставной щели, что приводит к увеличению надежности спондилосинтеза.

Способ осуществляется следующим образом. Выполняют рассечение кожи и подкожной клетчатки по линии остистых отростков, скелетирование остистых отростков и дужек С1 и С2 позвонков, вскрывают капсулы атлантоаксиальных суставов по задней их поверхности, гиалиновые пластинки суставных поверхностей удаляются, после выполнения в условиях медикаментозной релаксации репозиции деформации и дистракции атлантоаксиальных суставов резецируют задние края верхних суставных фасеток С2 позвонка и передние края нижних суставных фасеток С1 позвонка до достижения параллельной ориентации суставных щелей атлантоаксиальных суставов относительно аксиальной плоскости тела. В межсуставные щели атлантоаксиальных суставов заводят трикортикальные аутокостные трансплантаты, сформированные из гребня подвздошной кости. Основной этап операции завершается задней винтовой фиксацией С1-С2 позвонков. Рана ушивается послойно.

Заявляемый способ прошел клинические испытания при лечении 4 взрослых пациентов и 6 пациентов детского возраста с атлантоаксиальной нестабильностью. 1 взрослый пациент и 2 пациента детского возраста оперированы повторно в связи с нестабильностью ранее выполненной фиксации и рецидивом атлантоаксиальной нестабильности. У всех пациентов при дооперационном обследовании отмечено нарушение тропизма суставных поверхностей атлантоаксиальных суставов за счет их одно- или двусторонней передней ангуляции. У всех пациентов удалось добиться выполнения первичной стабилизации оперированных сегментов, у всех пациентов отмечен регресс вертеброгенного болевого синдрома и кривошеи. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-7 сутки после операции. Инфекционных осложнений не было ни в одном наблюдении. Клинические результаты прослежены на протяжении более чем двух лет. Ни у одного пациента за время наблюдения не было отмечено возобновления болевого синдрома и рецидива кривошеи. У всех пациентов в сроки от 3 до 5 месяцев в зоне спондилосинтеза отмечено формирование костного сращения. Признаков дестабилизации стабилизирующей конструкции не выявлено ни у одного пациента.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами. Пример 1. Больная Д., 2018 года рождения. Диагноз: Аномалия сегментации С2 позвонка. Зубовидная кость. Фиксированная атлантоаксиальная нестабильность (Fielding&Hawkins 2). Стеноз позвоночного канала на уровне С1 позвонка. Компрессионно-ишемическая миелопатия на уровне верхнешейных сегментов спинного мозга. Смешанный тетрапарез. Артрогенная кривошея. Синдром Дауна.

Анамнез заболевания: с апреля 2021 года появилась кривошея. Консервативное лечение с положительным эффектом. В сентябре 2021 года рецидив кривошеи, смешанный тетрапарез, с конца сентября перестала ходить.

При поступлении общее состояние тяжелое, тяжесть обусловлена выраженным неврологическим дефицитом. Соматически компенсирована, без грубой соматической патологии. Неврологический статус представлен смешанным тетрапарезом - вялый преимущественно проксимальный в руках до 3 баллов; спастический проксимально 3 балла, дистально до 2 баллов в ногах. Функции тазовых органов не нарушены. Вынужденное фиксированное положение головы с наклоном и ротацией вправо.

MPT шейного отдела позвоночника от 18.08.2021: аномалия развития краниовертебральной зоны. Зубовидная кость С2 позвонка. Передняя транс дентальная трансляция С1 позвонка, полный ротационный вывих левой боковой массы С1 позвонка. Позвоночный канал на уровне С1-С2 сужен до 2 мм. КТ шейного отдела позвоночника от 31.10.2021: полный ротационный вывих левой боковой массы С1 позвонка. Передняя трансдентальная трансляция С1 позвонка на фоне зубовидной кости С2 позвонка. Определяется деформация суставных поверхностей обоих атлантоаксиальных суставов с их передней ангуляцией, более выраженной слева.

Учитывая наличие грубой деформации и стеноза позвоночного канала на уровне С1-С2, подтвержденных данными нейровизуализации, клинически проявляющихся выраженным декомпенсированным неврологическим и ортопедическим дефицитом, неэффективность консервативного лечения, с целью купирования ведущих клинических проявлений 12.11.2021 выполнено плановое оперативное вмешательство: Декомпрессия спинного мозга, коррекция атлантоаксиальной деформации, билатеральный артродез С1-С2 аутокостью, задняя винтовая фиксация С1-С2 позвонков. Согласно заявляемому способу: выполнено рассечение кожи и подкожной клетчатки по линии остистых отростков, скелетирование остистых отростков и дужек С1 и С2 позвонков. Вскрыты капсулы атлантоаксиальных суставов по задней их поверхности, удалены гиалиновые пластинки суставных поверхностей атлантоаксиальных суставов. В условиях медикаментозной релаксации выполнена репозиция деформации и дистракция атлантоаксиальных суставов. Задние края верхних суставных фасеток С2 позвонка и передние края нижних суставных фасеток С1 позвонка резецированы до достижения параллельной ориентации суставных щелей атлантоаксиальных суставов относительно аксиальной плоскости тела. В межсуставные щели атлантоаксиальных суставов заведены трикортикальные аутокостные трансплантаты, сформированные из гребня подвздошной кости. Выполнена задняя винтовая фиксация С1-С2 позвонков. Рана ушита послойно.

Послеоперационный период протекал без осложнений, в неврологическом статусе отмечен частичный регресс тетрапареза, регресс кривошеи. Швы сняты на седьмые сутки, рана зажила первичным натяжением.

На послеоперационных контрольных компьютерных томограммах шейного отдела позвоночника удовлетворительная коррекция деформации - ось зубовидной кости параллельна оси тела С2 позвонка, суставные поверхности С1 и С2 позвонков параллельны, в межсуставные щели установлены трикортикальные аутокостные трансплантаты. Позвоночный канал на уровне С1-С2 не сужен. В боковые массы С1 позвонка и в тело С2 позвонка транспедикулярно билатерально проведены фиксирующие винты. Положение винтов и аутокостных трансплантатов удовлетворительное.

На контрольных компьютерных томограммах шейного отдела позвоночника через 3 месяца после хирургического лечения достигнутая коррекция сохранена, положение фиксирующих винтов правильное, без признаков нестабильности. В зоне артродеза атлантоаксиальных суставов формирующееся костное сращение.

Пример 2. Пациент М., 43 года. Диагноз: Застарелый перелом зубовидного отростка С2 позвонка 2 типа по Anderson-Alonzo. Передний трансдентальный вывих С1 позвонка с грубой локальной кифотической деформацией сегмента С1-С2 и вторичным стенозом позвоночного канала на этом уровне. Атлантоаксиальная нестабильность. Компрессионно-ишемическая миелопатия на уровне верхнешейного отдела спинного мозга.

Анамнез заболевания: в 2010 году падение на стройке. По данному поводу не лечился и не обследовался. Через два года отмечает появление интенсивной боли в шейном отделе, в затылочной области. Боль усиливалась при резких движениях в шейном отделе позвоночника. Постепенно стал отмечать нарастание слабости в руках больше слева, затем в ногах. Присоединилось снижение чувствительность в затылочной области и в руках. Периодически отмечал учащение мочеиспускание, поперхивание при приеме пищи, осиплость голоса. Проходил консервативное лечение в 2020 году - без положительного эффекта. По данным МРТ шейного отдела выявлены признаки застарелого нестабильного перелома зуба С2 позвонка с вентральным смещением и ротацией влево С1 позвонка, компрессией спинного мозга и явлением миелопатии.

При поступлении общее состояние средней тяжести, тяжесть обусловлена выраженным неврологическим дефицитом. Соматически компенсирован, без грубой соматической патологии. Неврологический статус представлен смешанным тетрапарезом - вялый преимущественно проксимальный в руках до 2 баллов справа, 3 баллов слева; спастический проксимально 4 балла, дистально до 3 баллов в ногах. Функции тазовых органов - императивные позывы. Латероколлис слева.

МРТ шейного отдела позвоночника от 20.09.2020: последствия перелома зубовидного отростка С2 позвонка 2 типа по Anderson. Посттравматический стеноз позвоночного канала с признаками миелопатии на уровне С1-С2 вследствие вентральной компрессии спинного мозга на фоне атлантоаксиальной нестабильности с передним трансдентальным вывихом С1 позвонка.

Учитывая наличие грубой деформации и стеноза позвоночного канала на уровне С1-С2, подтвержденных данными нейровизуализации, клинически проявляющихся выраженным декомпенсированным неврологическим и ортопедическим дефицитом, неэффективность консервативного лечения, с целью купирования ведущих клинических проявлений 19.11.2021 выполнено плановое оперативное вмешательство: Декомпрессия спинного мозга, коррекция атлантоаксиальной деформации, билатеральный артродез С1-С2 аутокостью, задняя винтовая фиксация С1-С2 позвонков. Согласно заявляемому способу: выполнено рассечение кожи и подкожной клетчатки по линии остистых отростков, скелетирование остистых отростков и дужек С1 и С2 позвонков. Вскрыты капсулы атлантоаксиальных суставов по задней их поверхности, удалены гиалиновые пластинки суставных поверхностей атлантоаксиальных суставов. В условиях медикаментозной релаксации выполнена репозиция деформации и дистракция атлантоаксиальных суставов. Задние края верхних суставных фасеток С2 позвонка и передние края нижних суставных фасеток С1 позвонка резецированы до достижения параллельной ориентации суставных щелей атлантоаксиальных суставов относительно аксиальной плоскости тела. В межсуставные щели атлантоаксиальных суставов заведены трикортикальные аутокостные трансплантаты, сформированные из гребня подвздошной кости. Выполнена задняя винтовая фиксация С1-С2 позвонков. Рана ушита послойно.

Послеоперационный период протекал без осложнений, в неврологическом статусе отмечен частичный регресс тетрапареза, регресс кривошеи. Швы сняты на пятые сутки, рана зажила первичным натяжением.

На послеоперационных контрольных компьютерных томограммах шейного отдела позвоночника удовлетворительная коррекция деформации - угол между осью зубовидного отростка С2 позвонка и осью тела С2 позвонка - 5 градусов, суставные поверхности С1 и С2 позвонков параллельны, в межсуставные щели установлены трикортикальные аутокостные трансплантаты. Позвоночный канал на уровне С1-С2 не сужен. В боковые массы С1 позвонка и в тело С2 позвонка транспедикулярно билатерально проведены фиксирующие винты. Положение винтов и аутокостных трансплантатов удовлетворительное.

На контрольных компьютерных томограммах шейного отдела позвоночника через 3 месяца после хирургического лечения достигнутая коррекция сохранена, положение фиксирующих винтов правильное, без признаков нестабильности. В зоне артродеза атлантоаксиальных суставов формирующееся костное сращение.

Использование предложенного способа хирургического лечения атлантоаксиальной нестабильности позволяет выполнить коррекцию и первично стабильную фиксацию зоны атлантоаксиальной нестабильности. При этом за счет коррекции угла наклона суставной щели уменьшается нагрузка на фиксирующую конструкцию, что приводит к увеличению надежности спондилосинтеза. Частичная резекция кортикального слоя замыкательных пластинок с обнажением губчатой кости суставных отростков обеспечивая опору трикортикального аутокостного трансплантата на частично декортицированные суставные поверхности обеспечивает оптимальные условия для формирования костного сращения в зоне спондилосинтеза без угрозы отсроченной потери фиксации и контактного остеолиза.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении взрослых и детей с атлантоаксиальной нестабильностью. Способ включает рассечение кожи и подкожной клетчатки по линии остистых отростков, скелетирование остистых отростков и дужек С1 и С2 позвонков, вскрытие капсул атлантоаксиальных суставов по задней их поверхности, удаление гиалиновых пластинок суставных поверхностей атлантоаксиальных суставов, репозицию деформации и дистракцию атлантоаксиальных суставов в условиях медикаментозной релаксации, заведение трикортикальных аутокостных трансплантатов подвздошной кости в межсуставные щели, выполнение задней винтовой фиксации С1-С2 позвонков, послойное ушивание раны. При этом в ходе способа резецируют задние края верхних суставных фасеток С2 позвонка и передние края нижних суставных фасеток С1 позвонка до достижения параллельной ориентации суставных щелей атлантоаксиальных суставов относительно аксиальной плоскости тела. Заводят в межсуставные щели атлантоаксиальных суставов трикортикальные аутокостные трансплантаты, сформированные из гребня подвздошной кости. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения за счет обеспечения фиксации атлантоаксиальных суставов и увеличения частоты формирования костного блока в зоне спондилосинтеза. 2 пр.

Способ хирургического лечения атлантоаксиальной нестабильности, включающий рассечение кожи и подкожной клетчатки по линии остистых отростков, скелетирование остистых отростков и дужек С1 и С2 позвонков, вскрытие капсул атлантоаксиальных суставов по задней их поверхности, удаление гиалиновых пластинок суставных поверхностей атлантоаксиальных суставов, репозицию деформации и дистракцию атлантоаксиальных суставов в условиях медикаментозной релаксации, заведение трикортикальных аутокостных трансплантатов подвздошной кости в межсуставные щели, выполнение задней винтовой фиксации С1-С2 позвонков, послойное ушивание раны, отличающийся тем, что резецируют задние края верхних суставных фасеток С2 позвонка и передние края нижних суставных фасеток С1 позвонка до достижения параллельной ориентации суставных щелей атлантоаксиальных суставов относительно аксиальной плоскости тела, заводят в межсуставные щели атлантоаксиальных суставов трикортикальные аутокостные трансплантаты, сформированные из гребня подвздошной кости.