Способ реконструкции сегментарных желчных протоков Российский патент 2025 года по МПК A61B17/11 A61M27/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии желчных протоков и может быть использовано для лечения высоких рубцовых стриктур ятрогенной природы.

Несмотря на постоянно совершенствующуюся хирургическую технику, реконструкция желчных протоков при их ятрогенном повреждении остается проблемным моментом. Внедрение в практику минимально инвазивных методик с использованием самораскрывающихся стентов отодвинуло на второй план традиционную гепатикоеюностомию. Тем не менее, в ситуациях, когда диагностика ранения желчных протоков затруднена, хирург вынужден произвести открытое вмешательство и обеспечить гарантированно безопасное для пациента отведение желчи.

Данные литературы свидетельствуют о том, что одним из клинически значимых осложнений после реконструкции желчных протоков являются стриктуры билиодигестивных анастомозов (Booij, K.А.С. Long-term follow-up and risk factors for strictures after hepaticojejunostomy for bile duct injury: An analysis of surgical and percutaneous treatment in a tertiary center / K.A.C. Booij, R.J. Coelen, Ph.R. de Reuver et al. // Surgery. - 2018. - Vol. 163, Issue 5. - P. 1121-1127). Частота стриктур у пациентов, перенесших гепатикоеюностомию в сроки менее 14 дней с момента травмы, достигает 15,8%, в сроки от 14 до 90 дней - 18,7%, свыше 90 дней после повреждения желчных протоков - 9,9%.

В таких ситуациях больные вынужденно подвергаются неоднократным повторным операциям, при этом летальность после реконструктивных хирургических вмешательств на желчных протоках достигает 7-19%.

Поиск способов реконструкции желчных протоков, улучшающих результаты лечения больных с их ятрогенными повреждениями, остается актуальным.

Известен способ пластики общего печеночно-желчного протока тонкокишечным аутотрансплантатом переменного диаметра включающий использование аутотрансплантата переменного диаметра, сформированного из сегмента тонкой кишки на сосудистой ножке, отличающийся тем, что создают аутотрансплантат переменного диаметра: проксимальная его часть длиной 2-4 см состоит из всей окружности кишки, а далее путем резекции стенки кишки по противобрыжеечному краю на протяжении 1-2 см диаметр постепенно сужается до 1 см и сохраняет цилиндрическую форму на протяжении 6-8 см, причем проксимальный конец трансплантата ушивают наглухо и формируют анастомоз между общим печеночным протоком или долевыми печеночными протоками и трансплантатом типа «конец в бок» (патент РФ №2559736, 10.08.2015).

Использование изолированного участка кишки в качестве аутотрансплантата, замещающего поврежденные участки желчных протоков, создает предпосылки к возникновению его несостоятельности. Причиной тому может стать нарушение кровоснабжения кишечного трансплантата после резекции протяженного участка стенки кишки. Кроме того, высок риск развития стриктур формируемых анастомозов. Эти факты являются недостатками данной методики.

Известен способ временного наружного шунтирования для внутрикишечного отведения желчи из печени при ятрогенных повреждениях наружных желчных протоков, характеризующийся тем, что на первом этапе проксимальную культю гепатикохоледоха наружно дренируют «Т-образным» трубчатым дренажом таким образом, что короткие концы дренажа устанавливают в левый и правый долевые протоки, а длинную горизонтальную часть выводят на переднюю брюшную стенку, затем на расстоянии 60,0 см от связки Трейтца мобилизуют 80,0 см тощей кишки и формируют межкишечный анастомоз по Ру конец - в - бок, выделенную изолированную петлю тощей кишки укладывают в правое подпеченочное пространство и дренируют по типу подвесной энтеростомы, используя для этого «Т-образный» трубчатый дренаж, длинный горизонтальный конец которого выводят на переднюю брюшную стенку, после чего на втором этапе в послеоперационном периоде после стихания явлений холангита выведенные на брюшную стенку дренаж культи гепатикохоледоха и дренаж энтеростомы соединяют между собой, образуя временный шунт, по которому желчь поступает из печени в тощую кишку (патент РФ №2580753, 10.04.2016).

Недостатками данного способа является то, что дренажная трубка может мигрировать из анастомоза, «прорезая» паренхиму печени, тем самым анастомоз остается без каркасного дренажа, что создает угрозу несостоятельности анастомоза. Другим недостатком является риск рубцевания зоны анастомоза, лишенной мигрировавшего из нее каркасного дренажа.

Известен способ выполнения реконструктивно-восстановительной операции на внепеченочных желчных протоках, включающий ревизию подпеченочного пространства, проведение разреза на желудке у малой кривизны, создание соустья между желчевыводящими путями и отделом желудочно-кишечного тракта, отличающийся тем, что рассекают переднюю и заднюю стенки желудка до слизистой на расстоянии 1,0-2,5 см от линии малой кривизны, разрезы продолжают с двух сторон проксимально протяженностью 10-12 см, далее оба разреза соединяют между собой по малой кривизне, после этого по линии рассечения слизистую прошивают аппаратным швом, формируя трубчатый стебель, далее скрепочный аппаратный шов перитонизируют отдельными серозно-мышечными швами, после этого сформированный стебель подводят к внепеченочным желчным протокам и формируют гепатикогастроанастомоз с предварительно отпрепарованной от серозно-мышечного слоя слизистой желудка однорядным непрерывным швом, затем серозно-мышечный слой желудка подтягивают кверху и закрывают сформированное соустье, формируя антирефлюксный клапан и фиксируя его к тканям гепатодуоденальной связки (патент РФ №2768180, 23.03.2022).

Существенным недостатком способа является использование в качестве пластического материала для замещения дефекта желчных протоков желудочного стебля. В условиях агрессивного воздействия желчи на стенку желудка возрастает риск образования пептических язв как в самом «трубчатом стебле», так и в месте его отхождения по малой кривизне желудка. На фоне воспалительного процесса не исключается сокращение сроков «жизнедеятельности» желудочного стебля и, как следствие, развитие стриктуры гепатикогастроанастомоза. Кроме того, агрессивная химически кислая среда в желудке может стать фактором поддержания воспаления в зоне анастомоза, что также будет способствовать его рубцеванию впоследствии.

Известен способ формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса (слияния) печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей, включающий формирование бигепатикоеюноанастомоза с выключенной петлей тощей кишки по Ру, отличающийся тем, что предварительно создают искусственный конфлюэнс (слияние протоков) после ятрогенных повреждений правого и левого печеночных протоков путем сшивания медиальных стенок правого и левого печеночных протоков, а затем формируют бигепатикоеюноанастомоз по периметру из стенок правого и левого желчных протоков и задней стенки тонкой кишки, исключая использование сменных транспеченочных дренажей (патент РФ №2717893, 26.03.2020).

Недостатками способа является то, что высокое расположение бигепатикоеюноанастомоза и отказ от использования дренажей в зоне его формирования, а также различная прочность и толщина стенок сшиваемых желчных протоков и кишки, могут стать причиной прорезывания швов, их несостоятельности и последующего развития стриктуры анастомоза.

Известен способ лечения свищей и рубцовых стриктур внутрипеченочных желчных протоков, заключающийся в том, что формируют кишечную петлю по Ру, оральный конец которой ушивают наглухо; создают дополнительный латеро-латеральный межкишечный анастомоз, вшивают устья протоков в общую площадку двух петель изолированной кишки; проводят сменный транспеченочный дренаж, отличающийся тем, что формируют изолированную кишечную петлю с образованием кишечного кольца и изолированную изоперистальтическую энтеростому; 2-й и 3-й сегментарные желчные протоки сшивают между собой с образованием единого соустья; устье долевого протока правой доли печени, 4-го сегментарного протока и вновь созданного соустья раздельно вшивают в кишечное кольцо с созданием тригепатикоеюноанастомоза прецизионными швами; проводят билатеральное дренирование двумя сменными транспеченочными дренажами, при этом правую долю печени дренируют через долевой проток, проток 4-го сегмента и кишечное кольцо, а левую долю - через соустье 2-го и 3-го сегмента, кишечное кольцо и изолированную энтеростому. (патент РФ №2729437, 06.08.2020).

Описанный способ по ряду приемов имеет недостатки. Во-первых, создание «кишечного кольца» создает предпосылки к возникновению кишечных заворотов и инвагинаций, что в последующем повышает риск нарушения естественного пассажа желчи и кишечного содержимого, по сути, превращая кольцо в «мешок», наполненный кишечным и желчным содержимым. Во-вторых, использование сменных транспеченочных дренажей повышает риск инфицирования с развитием в паренхиме печени абсцессов и наружных свищей. В-третьих, процесс замены транспеченочных дренажей, особенно дренажа, проведенного через соустье протоков 2-го и 3-го сегментов и «кишечное кольцо», может быть в значительной степени затруднен из-за малого диаметра протоков.

Вышеописанная методика близка к заявляемому способу по ряду приемов, и принята нами в качестве прототипа.

Задачей заявляемого изобретения является разработка нового эффективного способа, что расширит арсенал методов, позволяющих осуществить восстановление естественного пассажа желчи по желудочно-кишечному тракту у больных, с высокими повреждениями внутрипеченочных желчных протоков и их последствиями.

Поставленная задача решается тем, что после выделения в паренхиме печени в пределах неизмененных тканей передней и задней ветвей правого долевого протока, выделения левого долевого протока на протяжении 3 мм, в верхний этаж брюшной полости проводят «выключенную» по Ру и расположенную изоперистальтически петлю тонкой кишки длиной не менее 40 см, подводят ее к воротам печени, в проекции выделенных протоков в стенке кишки по противобрыжеечному краю выполняют энтеротомические отверстия, сопоставимые по диаметру с диаметром протоков, поочередно отдельными узловыми швами биодеградируемым шовным материалом диаметром 6/0 на атравматической игле формируют заднюю полуокружность трех соустий передней, задней ветвей правого долевого протока, левого долевого протока с тонкой кишкой, в сегментарные протоки на глубину 2 см вводят силиконовые дренажные трубки длиной 8 см диаметром до 3 мм, в левый долевой печеночный проток на глубину 2 см вводят силиконовую дренажную трубку длиной не менее 50 см диаметром до 6 мм, в месте выхода дренажных трубок из протоков их фиксируют к стенке протоков одиночным швом биодеградируемым шовным материалом 6/0, каждую из дренажных трубок проводят через энтеротомические отверстия в просвет тонкой кишки таким образом, чтобы трубки, установленные в переднюю и заднюю ветви правого долевого протока оставались в просвете кишки, а дренажная трубка левого долевого протока выходила наружу через неушитый свободный конец петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру, неушитый конец петли тонкой кишки подтягивают к воротам печени, получают доступ ко всем расположенным в просвете кишки дренажным трубкам, которые связывают между собой небиодеградируемым шовным материалом, формируют бигепатикоеюноанастомоз и гепатикоеюноанастомоз одиночными узловыми швами биодеградируемого шовного материала 6/0 на атравматической игле по передней полуокружности соустий, свободный конец петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру, оформляют в виде гепатикостомы с дренажной трубкой, выведенной через дополнительный разрез на переднюю брюшную стенку, а гепатикостому фиксируют к передней брюшной стенки со стороны брюшной полости, дренажные трубки оставляют в просвете анастомозов до заживления, затем удаляют.

Техническим результатом использования данной методики является профилактика воспалительных и гнойных послеоперационных осложнений брюшной полости, предупреждение образования стриктуры анастомозов, билиарной гипертензии и холестатического гепатита.

Данный технический результат достигается за счет разработанных нами новых приемов.

Применение раздельного дренирования передней и задней ветвей правого печеночного протока и левого печеночного протока, формирование бигепатикоеюноанастомоза и гепатикоеюноанастомоза биодеградируемым шовным материалом на дренажных трубках, выполняющих роль каркаса и обеспечивающих отведение желчи из зоны соустий до момента их заживления позволяет снизить риск несостоятельности соустий и риск формирования стриктур. Техника связывания дренажей, располагающихся в печеночных протоках, позволяет после заживления соустий произвести удаление дренажей единым блоком, благодаря использованию небиодеградируемого шовного материала. Прием, благодаря которому неушитый конец петли тонкой кишки подтягивают к воротам печени, позволяет получить доступ ко всем расположенным в просвете кишки дренажным трубкам.

Длина расположенной изоперистальтически петли тонкой кишки должна быть не менее 40 см для предотвращения рефлюкса кишечного содержимого через анастомоз в протоковую систему печени и холангита. Сопоставимость по диаметру протоков и энтеротомических отверстий позволяет при формировании билиодигестивного анастомоза добиться оптимальной конгруэнтности (сопоставимости) сшиваемых протока и энтеротомического отверстия в кишке. Это позволяет избежать их гофрирования и предотвращает несостоятельность анастомоза.

В сегментарные протоки на глубину 2 см вводят силиконовые дренажные трубки длиной 8 см диаметром 3 мм, так как диаметр 3 мм наиболее близко соответствует диаметру сегментарного протока. На глубину не более 2 см, чтобы избежать повреждения срезом дренажной трубки повреждения внутренней выстилки протоков, которые далее постепенно сужаются. Длина дренажей сегментарных протоков в пределах 8 см предотвращает прорезывание швов, которыми он фиксирован к тонким стенкам протоков, и в то же время надежно их фиксировать к более длинной дренажной трубке, размещенной в левом долевом протоке.

В левый долевой печеночный проток на глубину 2 см вводят силиконовую дренажную трубку длиной не менее 50 см диаметром 6 мм, так как диаметр 6 мм наиболее соответствует диаметру левого долевого протока; глубина размещения в протоке не более 2 см - чтобы предотвратить травматизацию его внутренней стенки срезом дренажной трубки, так как он далее сужается; длина дренажной трубки не менее 50 см - чтобы удобно вывести ее наружу за пределы сегмента кишки длиной 40 см, с которым анастомозированы желчные протоки. Когда наступает срок извлечения дренажей, подтягиванием за эту трубку одновременно с ней удаляются фиксированные ранее дренажи, располагающиеся в сегментарных протоках.

Вследствие того, что биодеградируемый (рассасывающийся) шовный материал под воздействием желчи и кишечных соков разрушится и будет затруднительно удалять короткие (8-сантиметровые) дренажи из сегментарных протоков одновременно с длинным дренажом левого сегментарного протока, все дренажные трубки связывают между собой небиодеградируемым шовным материалом.

Сохранение нормального пассажа желчи по желудочно-кишечному тракту после реконструкции внутрипеченочных желчных протоков позволяет осуществить профилактику воспалительных и гнойных послеоперационных осложнений брюшной полости.

Разработанный нами способ применим в тех случаях, когда имеет место высокое повреждение печеночных протоков вплоть до сегментарных протоков.

Заявляемое изобретение иллюстрируется фигурами 1-4.

Фиг. 1. Выключенная петля тонкой кишки по Ру подведенная к воротам печени с выделенными в пределах здоровых тканей передней и задней ветвями правого долевого протока и левого долевого протока.

Фиг. 2. Этап формирования задних полуокружностей выделенных передней и задней ветвями правого долевого протока и левого долевого протока с энтеротомическими отверстиями с силиконовыми дренажными трубками в просвете, фиксированными биодеградируемым шовным материалом.

Фиг. 3. Завершенный реконструктивный этап бисегментогепатикое-юноанатомоза и гепатикоеюноанастомоза с сформированной культей конца петли тонкой кишки выключенной по Ру с дренажными силиконовыми трубками внутри просвета, зафиксированными между собой небиодеградируемым шовным материалом.

Фиг. 4. Завершающий этап сформированной гепатикостомы фиксированный к передней брюшной стеке с выведенным наружу силиконовым дренажом из просвета гепатикостомы

Обозначения, принятые на фигурах:

1 - Передняя ветвь правого долевого протока.

2 - Задняя ветвь правого долевого протока.

3 - Левый долевой проток.

4 - Петля тонкой кишки выключенная из пищеварения по Ру.

5 - Межкишечный анастомоз петли тонкой кишки выделенной по Ру.

6 - Энтеростомические отвестия в стенке кишки.

7 - Силиконовый дренаж, установленный в переднюю ветвь правого долевого протока.

8 - Силиконовый дренаж установленный в заднюю ветвь правого долевого протока.

9 - Силиконовый дренаж установленный в левый долевой проток.

10 - Биодеградируемый шовный материал.

11 - Небиодеградируемый шовный материал.

12 - Передняя брюшная стенка.

13 - Сформированные гепатикоеюноанастомозы.

14 - Фиксирующие швы гепатикостомы к передней брюшной стенке.

Подробное описание метода и примеры его клинического выполнения.

По общепринятой методике выполняют срединную лапаротомию, визуализируют место ранения желчных протоков в воротах печени. Выделяют в паренхиме печени в пределах неизмененных тканей переднюю (фиг. 1, поз. 1) и заднюю (фиг. 1, поз. 2) ветви правого долевого протока, выделяют левый долевой проток (фиг. 1, поз. 3) протяженностью 3 мм. В верхний этаж брюшной полости проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки длиной не менее 40 см. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования межкишечного соустья по типу «конец в бок» (фиг. 1, поз. 5). Петлю тонкой кишки подводят к воротам печени. Далее в проекции выделенных протоков в стенке кишки по противобрыжеечному краю выполняют энтеротомические отверстия (фиг. 2, поз. 6), сопоставимые по диаметру с диаметром протоков.

Следующим этапом поочередно отдельными узловыми швами биодеградируемого шовного материала 6/0 (фиг. 2, поз. 10) на атравматической игле формируют заднюю полуокружность трех соустий передней, задней ветвей правого долевого протока, левого долевого протока с тонкой кишкой. Затем в сегментарные протоки на глубину 2 см вводят силиконовые дренажные трубки длиной 8 см диаметром до 3 мм (фиг. 2, поз. 7, 8). В левый долевой печеночный проток на глубину 2 см вводят силиконовую дренажную трубку (фиг. 2, поз. 9), длиной не менее 50 см диаметром до 6 мм. В месте выхода дренажных трубок из протоков их фиксируют к стенке протоков одиночным швом биодеградируемого шовного материала 6/0 (фиг. 2, поз. 10).

На следующем этапе (фиг. 2) каждую из дренажных трубок проводят через энтеротомические отверстия (фиг. 2, поз. 6) в просвет тонкой кишки таким образом, чтобы трубки, установленные в переднюю и заднюю ветви правого долевого протока оставались в просвете кишки, а дренажная трубка левого долевого протока выходила наружу через неушитый свободный конец петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру. Неушитый конец петли тонкой кишки подтягивают к воротам печени, тем самым получают доступ ко всем расположенным в просвете кишки дренажным трубкам. Далее все дренажные трубки связывают между собой небиодеградируемым шовным материалом (фиг. 2, поз. 11).

Следующим этапом (фиг. 3) завершают формирование бисегментогепатикоеюноанастомоза и гепатикоеюноанастомоза одиночными узловыми швами биодеградируемого шовного материала №6 (фиг. 3, поз. 13) на атравматической игле по передней полуокружности соустий, тем самым завершают реконструктивный этап операции.

На завершающем этапе операции (фиг. 4) свободный конец петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру, оформляют в виде гепатикостомы с дренажной трубкой выведенной через дополнительный разрез на переднюю брюшную стенку (фиг. 4, поз. 12), а гепатикостому фиксируют к передней брюшной стенки со стороны брюшной полости (фиг. 4, поз. 14). Брюшную полость дренируют, осуществляют послойное ушивание послеоперационной раны.

Продолжительность стационарного лечения: индивидуальна, в зависимости течения послеоперационного периода.

Требования к результатам лечения: удовлетворительное общее состояние, отсутствие изменений в показателях крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса и механической обструкции желчных путей.

Пример 1.

Больная К-ева, 55 лет, поступила 12.07.2023 с диагнозом: Постхолецистэктомическй синдром, осложненный механической желтухой, рубцовой стриктурой холедоха, состояние после наружного дренирования желчных протоков (наложение чрескожно-чреспеченочной холангиостомы), что было подтверждено инструментальными методами обследования в предоперационном периоде.

По заявляемой методике 14.07.2023 выполнили операцию: по общепринятой методике выполнили срединную лапаротомию, провели ревизию брюшной полости, гепатодуоденальной зоны. После висцеролиза выполнено выделение гепатикохоледоха. В месте слияния правого и левого печеночного протоков в верхней трети общего печеночного протока, отмечается сужение протока до 0,3 см на протяжении 1,0 см. Рубцевание вышеуказанной зоны подтверждает установленный диагноз. Выделены до уровня здоровых тканей левый долевой проток диаметром 3 мм и, передняя и задняя, ветви правого печеночного протока по 2 мм. Гепатикохоледох рассечен. Проверена проходимость протоков. Желчные протоки проходимы, получена желчь. Холедох - рубцово-измененный, резецирован до здоровых тканей, ушит. Согласно принятой методике выполнена реконструкция сегментарных желчных протоков с наружным дренированием левого долевого протока. В верхний этаж брюшной полости проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки длиной 40 см. Мобилизована петля тонкой кишки по Ру с формированием тонкотонкокишечного анастомоза по типу "конец в бок" и проведена через окно в брыжейке толстой кишки петля тощей кишки. Петлю тонкой кишки в изоперистальтическом направлении провели и уложили к воротам печени.

В проекции выделенных протоков в стенке кишки по противобрыжеечному краю выполняют энтеротомические отверстия, сопоставимые по диаметру с диаметром протоков - 3 мм.

Поочередно отдельными узловыми швами биодеградируемого шовного материала №6 на атравматической игле формируют заднюю полуокружность трех соустий передней, задней ветвей правого долевого протока, левого долевого протока с тонкой кишкой, в сегментарные протоки на глубину 2 см вводят силиконовые дренажные трубки длиной 8 см диаметром 3 мм, в левый долевой печеночный проток на глубину 2 см вводят силиконовую дренажную трубку длиной 50 см диаметром 4 мм, в месте выхода дренажных трубок из протоков их фиксируют к стенке протоков одиночным швом биодеградируемого шовного материала №6, каждую из дренажных трубок проводят через энтеротомические отверстия в просвет тонкой кишки таким образом, что бы трубки, установленные в переднюю и заднюю ветви правого долевого протока оставались в просвете кишки.

Силиконовый дренаж левого долевого протока вывели наружу через неушитый свободный конец петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру петли тонкой кишки, и фиксировали его кисетными швами монолитной нитью.

Все дренажные трубки связывают между собой небиодеградируемым шовным материалом, формируют бисегментогепатикоеюноанастомоз и гепатикоеюноанастомоз одиночными узловыми швами биодеградируемого шовного материала №6 на атравматической игле по передней полуокружности соустий, свободный конец петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру, оформляют в виде гепатикостомы с дренажной трубкой выведенной через дополнительный разрез на переднюю брюшную стенку, а гепатикостому фиксируют к передней брюшной стенке со стороны брюшной полости. Сформировали подвесную энтеростому, дренировали брюшную полость, рану послойно ушили.

Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без грубых отклонений, нарушений прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту не выявили. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии на 27 сутки после операции. При контрольном осмотре через 2 месяца после операции состояние удовлетворительное.

На УЗИ органов брюшной полости:

Желчные протоки проток не расширены. Рентгенологическое исследование не выявило нарушения эвакуации контрастного вещества из желчных протоков в сторону желудочно-кишечного тракта, дальнейший пассаж по желудочно-кишечному тракту своевременный. Явлений механической желтухи, диспептических нарушений не установлено, болевой синдром отсутствует, Силиконовый дренаж левого долевого протока с фиксированными к нему небиоразлагаемым шовным материалом дренажи передней и задней ветвей правого долевого протока удалены без осложнений.

Пример 2.

Больной С-ян, 51 года, поступил 14.11.2023 с диагнозом: Постхолецистэктомическй синдром, осложненный механической желтухой, рубцовой стриктурой холедоха, состояние после наружного дренирования желчных протоков (наложение чрескожно-чеспеченочной холангиостомы), что было подтверждено инструментальными методами обследования в предоперационном периоде. По заявляемой методике 17.11.2023 выполнено оперативное вмешательство: выполнили срединную лапаротомию, провели ревизию брюшной полости, гепатодуоденальной зоны. После висцеролиза выполнено выделение гепатикохоледоха. В месте слияния правого и левого печеночного протоков в верхней трети общего печеночного протока, отмечается сужение протока до 1 мм на протяжении 2,0 см. Рубцевание вышеуказанной зоны подтверждает установленный диагноз. Выделены до уровня здоровых тканей левый долевой проток диаметром 5 мм и, передняя и задняя, ветви правого печеночного протока по 3 мм. Гепатикохоледох рассечен. Проверена проходимость протоков. Желчные протоки проходимы, получена желчь. Холедох - рубцово-измененный, резецирован до здоровых тканей, ушит. Согласно принятой методике выполнена реконструкция сегментарных желчных протоков с наружным дренированием левого долевого протока. В верхний этаж брюшной полости проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки длиной 45 см. Мобилизована петля тонкой кишки по Ру с формированием тонкотонкокишечного анастомоза по типу "конец в бок" и проведена через окно в брыжейке толстой кишки петля тощей кишки. Петлю тонкой кишки в изоперистальтическом направлении провели и уложили к воротам печени. В проекции выделенных протоков в стенке кишки по противобрыжеечному краю выполняют энтеротомические отверстия, сопоставимые по диаметру с диаметром протоков - 3 мм.

Поочередно отдельными узловыми швами биодеградируемого шовного материала №6 на атравматической игле формируют заднюю полуокружность трех соустий передней, задней ветвей правого долевого протока, левого долевого протока с тонкой кишкой, в сегментарные протоки на глубину 2 см вводят силиконовые дренажные трубки длиной 8 см диаметром 3 мм, в левый долевой печеночный проток на глубину 2 см вводят силиконовую дренажную трубку длиной 55 см диаметром 5 мм, в месте выхода дренажных трубок из протоков их фиксируют к стенке протоков одиночным швом биодеградируемого шовного материала 6/0, каждую из дренажных трубок проводят через энтеротомические отверстия в просвет тонкой кишки таким образом, что бы трубки, установленные в переднюю и заднюю ветви правого долевого протока оставались в просвете кишки.

Силиконовый дренаж левого долевого протока вывели наружу через неушитый свободный конец петли тонкой кишки выключенной из пищеварения по Ру петли тонкой кишки, и фиксировали его кисетными швами монолитной нитью.

Все дренажные трубки связывают между собой небиодеградируемым шовным материалом, формируют бисегментогепатикоеюноанастомоз и гепатикоеюноанастомоз одиночными узловыми швами биодеградируемого шовного материала 6/0 на атравматической игле по передней полуокружности соустий, свободный конец петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру, оформляют в виде гепатикостомы с дренажной трубкой выведенной через дополнительный разрез на переднюю брюшную стенку, а гепатикостому фиксируют к передней брюшной стенке со стороны брюшной полости. Сформировали подвесную энтеростому, дренировали брюшную полость, рану послойно ушили.

Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без грубых отклонений, нарушений прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту не выявили. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 22 сутки после операции. При контрольном осмотре через 2,5 месяца после операции состояние удовлетворительное.

На УЗИ органов брюшной полости:

Желчные протоки не расширены. Рентгенологическое исследование не выявило нарушения эвакуации контрастного вещества из желчных протоков в сторону желудочно-кишечного тракта, дальнейший пассаж по желудочно-кишечному тракту своевременный. Явлений механической желтухи, диспептических нарушений не установлено, болевой синдром отсутствует. Силиконовый дренаж левого долевого протока с фиксированными к нему небиоразлагаемым шовным материалом дренажи передней и задней ветвей правого долевого протока удалены без осложнений.

Разработанный нами способ был применен у 4 пациентов с высокой травмой печеночных протоков. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Все больные достигли полного выздоровления, реабилитация в послеоперационном периоде прошла в короткие сроки. Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа реконструкции сегментарных желчных протоков. Сокращается время пребывания больных в условиях стационара, отсутствуют билиарные структуры в раннем послеоперационном периоде, снижается летальность.

Преимущества заявляемого способа реконструкции сегментарных желчных протоков

1. Способ эффективно и надежно восстанавливает естественный пассаж желчи по желудочно-кишечному тракту.

2. Способ надежно профилактирует несостоятельность билиодигестивных соустий и формирование послеоперационных стриктур желчных протоков за счет герметизации желчных протоков и их раздельного дренирования на период заживления билиодигестивных соустий.

3. Способ позволяет осуществить профилактику билиарной гипертензии и холестатического гепатита.

Способ реконструкции сегментарных желчных протоков апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в специализированных стационарах.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии желчных протоков.

Выделяют в паренхиме печени в пределах неизмененных тканей переднюю и заднюю ветвь правого долевого протока и левый долевой проток протяженностью 3 мм. Петлю тонкой кишки по Ру подводят к воротам печени, в проекции выделенных протоков в стенке кишки по противобрыжеечному краю выполняют энтеротомические отверстия. Формируют заднюю полуокружность трех соустий передней, задней ветвей правого долевого протока, левого долевого протока с тонкой кишкой. В каждый проток вводят дренажную трубку и фиксируют ее к стенке протока. Каждую из дренажных трубок проводят через энтеротомические отверстия в просвет тонкой кишки таким образом, чтобы трубки, установленные в переднюю и заднюю ветви правого долевого протока, оставались в просвете кишки, а дренажная трубка левого долевого протока выходила наружу через неушитый свободный конец петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру. Дренажные трубки связывают между собой, формируют тригепатикоеюноанастомоз по передней полуокружности соустий. Свободный конец петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру, выводят в виде гепатикостомы с дренажной трубкой через дополнительный разрез на переднюю брюшную стенку. Способ позволяет осуществить профилактику воспалительных и гнойных послеоперационных осложнений брюшной полости, снизить риск стриктуры анастомозов, билиарной гипертензии и холестатического гепатита за счет герметизации желчных протоков и их раздельного дренирования на период заживления билиодигестивных соустий. 4 ил., 2 пр.

Способ реконструкции желчных протоков, включающий выделение протоков печени и формирование гепатикоеюноанастомоза на выключенной из пищеварения по Ру петле тонкой кишки, отличающийся тем, что выделяют в паренхиме печени в пределах неизмененных тканей переднюю и заднюю ветви правого долевого протока, выделяют левый долевой проток протяженностью 3 мм, в верхний этаж брюшной полости проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки длиной не менее 40 см, петлю тонкой кишки подводят к воротам печени, в проекции выделенных протоков в стенке кишки по противобрыжеечному краю выполняют энтеротомические отверстия, сопоставимые по диаметру с диаметром протоков, поочередно отдельными узловыми швами биодеградируемого шовного материала 6/0 на атравматической игле формируют заднюю полуокружность трех соустий передней, задней ветвей правого долевого протока, левого долевого протока с тонкой кишкой, в сегментарные протоки на глубину 2 см вводят силиконовые дренажные трубки длиной 8 см диаметром до 3 мм, в левый долевой печеночный проток на глубину 2 см вводят силиконовую дренажную трубку длиной не менее 50 см диаметром до 6 мм, в месте выхода дренажных трубок из протоков их фиксируют к стенке протоков одиночным швом биодеградируемого шовного материала 6/0; каждую из дренажных трубок проводят через энтеротомические отверстия в просвет тонкой кишки таким образом, чтобы трубки, установленные в переднюю и заднюю ветви правого долевого протока, оставались в просвете кишки, а дренажная трубка левого долевого протока выходила наружу через неушитый свободный конец петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру; неушитый конец петли тонкой кишки подтягивают к воротам печени, получая доступ к расположенным в просвете кишки дренажным трубкам, дренажные трубки связывают между собой небиодеградируемым шовным материалом, формируют тригепатикоеюноанастомоз одиночными узловыми швами биодеградируемого шовного материала 6/0 на атравматической игле по передней полуокружности соустий, свободный конец петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру, выводят в виде гепатикостомы с дренажной трубкой через дополнительный разрез на переднюю брюшную стенку, гепатикостому фиксируют к передней брюшной стенке со стороны брюшной полости, дренажные трубки оставляют в просвете анастомозов до заживления, затем удаляют.