Способ профилактики рецидива кариеса зубов, пульпита Российский патент 2025 года по МПК A61C7/00 A61K33/34 A61P1/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при лечении кариеса зубов с целью профилактики воспаления пульпы (пульпита) и предупреждения рецидивирования кариеса.

В процессе механической обработки кариозной полости образуется «смазанный слой», состоящий из остатков органической ткани, разрушенных кристаллов гидроксиапатитов (дентинные опилки) и микробных колоний. «Смазанный слой» имеет 2 зоны. Поверхностная зона толщиной 1–3 мкм состоит из органических остатков и дентинных опилок. Внутренняя зона, заходящая в дентинные канальцы – так называемые пробки «смазанного слоя». Она может достигать толщины 10–15 мкм. В ней остаются колонии микроорганизмов и продукты их жизнедеятельности, которые провоцируют деминерализацию дентина, нарушают адгезию пломбы (рецидив кариеса), а также способны по дентинным канальцам проникать в пульпу зуба, вызывая ее воспаление (пульпит). Особенно это опасно в случаях с глубокими кариозными полостями, когда между дном полости и пульпарной камерой остается тонкий слой дентина.

В настоящее время для удаления «смазанного слоя» и деконтаминации дентина дна и стенок сформированной кариозной полости используют ее обработку антисептиками согласно Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе «кариес зубов» (Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 30.09.2014, актуализированы 02.08.2018 г. Кроме того, для этой цели может использоваться фотодинамическая инактивация микробиоты, воздействие на нее озоном или использование для пломбирования материалов, содержащих в своем составе антисептики (RU №2018130626, опубл. 25.02.2020).

В практике стоматологического лечения для антисептической обработки полости применяют растворы антисептиков: перекиси водорода, фурацилина, хлоргексидина и другие, которыми промывают сформированную с помощью боров полость (аналоги). Растворения и удаления поверхностной зоны смазанного слоя дентина добиваются в ходе реализации адгезивной технологии в результате кислотного протравливания поверхности дентина растворами ортофосфорной кислоты в течение 30–60 с. При этом глубина воздействия кислоты может достигать 2–5 мкм. Кислоту затем смывают спиртовыми агентами: 95% этиловым спиртом, 2% спиртовым раствором хлоргексидина. В результате кислотной протравки обнажаются отверстия дентинных канальцев и коллагеновые волокна дентина, происходит частичная деминерализация поверхности дентина. В дальнейшем при использовании адгезивной техники пломбирования компоненты адгезивной системы проникают в дентинные канальцы, деминерализованный поверхностный слой дентина и связывают коллагеновые волокна, обеспечивая дополнительную фиксацию пломбы в кариозной полости. Образуется гибридный слой, способствующий связи композитной или стеклополиалкенатной (стеклоиономерной) пломбы с перитубулярным дентином, тяжи и пленка, покрывающие дентин и запечатывающие дентинные канальцы на глубину до 5 – 8 мкм. Однако, только в области на глубине 2–3 мкм тяжи прилегают достаточно плотно к стенкам дентинных канальцев и могут способствовать адгезии. Остаточная длина канальцев, внутренний смазанный слой, заполняются тяжами не полностью, что объясняется полимеризационной усадкой самого адгезива, а также недостаточным контактом со стенками канальцев в их глубине. Участки дентинных канальцев глубже гибридного слоя остаются неочищенными и не герметичными для микроорганизмов, что в свою очередь даже при качественной реставрации может привести к развитию пульпита и рецидива кариеса.

Из уровня техники известно, что соединение гидроксокупрата кальция с высокоэнергетическими наночастицами металлов размером 1–10 нм (меди, серебра, тантала и др.) позволяет получить комплексный препарат, в котором частицы гидроксокупрата кальция адгезируют наночастицы металла и такие коагрегатные комплексы приобретают способность активно перемещаться по градиенту концентрации вглубь дентинных канальцев. Это позволяет осуществлять противомикробное воздействие за счет выраженной антибактериальной активности ионов гидроксокупрата кальция и наночастиц металлов в глубине дентина (RU 2798701, опубл. 23.06.2023).

Прототипом заявляемого способа является использование временной лечебной подкладки из препаратов гидроксида кальция (например, Кальцин, Кальмецин, Кальцевит). Пасту такого препарата вносят в сформированную полость, укладывая ее на дне и закрывают временным изолирующим пломбировочным материалом. Не позднее, чем через 2 недели временную пломбу вместе с пастой удаляют и полость пломбируют постоянно. Предполагается, что в течение этого срока за счет выраженной щелочности гидроксида кальция микробиота инактивируется.

Недостатками аналогов и прототипа являются малая эффективность противомикробной обработки стенок и дна полости зуба, отсутствие у антисептиков пролонгированного действия, а также слабая обтурирующая способность используемых перед пломбированием адгезивов. Применяемые антисептические препараты и процедуры действуют краткосрочно и поверхностно только на смазанный слой дентина [Schwendicke F., et al. Marginal integrity and secondary caries of selectively excavated teeth in vitro // Journal of Dentistry. 2014. № 42-10 – P. 1261–1268]. Применение гидроксида кальция также имеет недостатки: длительность экспозиции препарата, его малая диффузионная способность проникать в дентинные канальцы, быстрая нейтрализация pH под пломбой.

Задача изобретения направлена на устранение персистирующей микробной биопленки в глубине пространств дентина зуба и обтурацию просвета дентинных канальцев.

Данная задача решается за счет того, что в способе профилактики рецидива кариеса зубов, пульпита, включающем инструментальную и медикаментозную обработку полости зуба, временную экспозицию в ней противомикробного препарата с последующим постоянным пломбированием, предусмотрено отличие: на дно и стенки полости на срок 1 сутки накладывают смесь гидроксокупрата кальция и гидрозоля наночастиц серебра размером 1 – 10 нм с концентрацией частиц 3 мг/л в соотношении 1:1, в полости, для проведения гальванофреза, размещают спираль, выполненную из стерильной полоски алюминиевой фольги толщиной 0,05–0,1 мм, шириной 1-3 мм и длиной 10 мм, позиционируя ее в сформированной полости так, чтобы завитки спирали находились на уровне устанавливаемой временной пломбы, при этом при закрытии полости изолирующей временной пломбой, оставляют торец спирали из фольги незакрытым пломбировочным материалом.

Технический результат заключается в достижении непосредственного противомикробного воздействия на персистирующие микроорганизмы в недоступных для механической и медикаментозной обработки сети дентинных канальцев и более равномерном распределении антисептического и обтурирующего комплексного препарата на поверхности и в толще дентина зуба на глубине не менее 15 мкм за счет гальванофоретического перемещения ионов препарата, а также последующего пролонгированного перемещения частиц препарата в глубину дентина по градиенту концентрации.

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг. 1 представлена сформированная полость в зубе 3.6, где 1 – сформированная кариозная полость.

На фиг. 2 представлен зуб 3.6 с временной пломбой при проведении процедуры гальванофореза комплексного препарата, где 2 - спираль для для проведения гальванофреза, 3 – пространство полости, временно запломбированное твердеющим материалом.

На фиг. 3. представлена сканоэлектронограмма скола дентина зуба и результаты рентгенофлюоресцентного элементного анализа, демонстрирующие проникновение комплексного препарата в дентин на глубину до 15 мкм.

На фиг. 4 представлен график зависимости концентрации высокодисперсных частиц меди в дентине на различной глубине при проведении гальванофореза в течение 1 суток: гидроксокупрат кальция (красный график); комплексный препарат гидроксокупрата кальция с гидрозолем наночастиц серебра в соотношении 1:1 (голубой график).

На фиг. 5 представлено количество образцов дентинных опилок, в которых регистрировались бактерии видов Enterococcus spp. (А) и Streptococcus spp. (Б) до проведения лечения, а также после обработки полости 0,05% раствором хлоргексидина и проведения гальванофореза комплексного препарата.

Сущность изобретения заключается в следующем.

В предложенном способе используются физико-химические явления, происходящие в тканях зуба сначала под влиянием гальванофореза и в последующем – пассивной диффузии комплексного нанопрепарата гидроксокупрата кальция и наночастиц серебра.

Во время первого посещения больному проводят механическую обработку кариозной полости зуба (фиг. 1). Далее ex tempore готовят комплексный противомикробный нанопрепарат. Для этого на бумажном блоке пластиковым шпателем смешивают в соотношении 1:1 пасту гидроксокупрата кальция (например, «Купрал»®) и гидрозоль наночастиц серебра (например, «НанАргол») с концентрацией наночастиц серебра 3 мг/л. Такое соотношение и концентрация наночастиц являются оптимальными для получения положительного эффекта, что было определено при проведении пилотных исследований. С помощью гладилки полученный комплексный препарат вносят в сформированную полость и распределяют по дну и стенкам полости в пределах поверхности дентина. Сверху позиционируют стерильную алюминиевую фольгу толщиной 0,05–0,1 мм, шириной 1–3 мм и длиной около 10 мм, которую скручивают в спираль 5–7 завитков и накладывают на слой комплексного препарата на дне полости (фиг. 2). Алюминиевая фольга необходима для создания гальванической пары между алюминием и медью, содержащейся в комплексном препарате и получения таким образом гальванического тока напряжением около 0,7 в и силой 0,1 мА. Спираль из фольги необходима для того, чтобы между ее витками оставались микропространства, через которые в полость рта из кариозной полости за счет осмотических сил выделяется дентинная жидкость, а также продукты распада микробиоты. А также для того, чтобы обеспечить работу гальванического элемента путем создания электрической цепи, с одной стороны – со смешанной слюной в полости рта, а с другой стороны – с дентинной жидкостью внутри канальцев зуба через ткани пародонта и зуба. Диапазон размеров фольги и спирали из нее обусловлен размером сформированной полости, в которой спираль должна полностью помещаться и после установки в полость примерно достигать окклюзионной плоскости коронки зуба.

Полость закрывают изолирующей временной пломбой (например, из стеклоиономерного цемента), оставляя торец спирали из фольги незакрытым пломбировочным материалом (фиг. 2). Такое временное изолирующее пломбирование оставшейся части полости в зубе необходимо для того, чтобы слюной и в процессе жевания пищи комплексный препарат не вымывался и спираль удерживалась в полости.

Лабораторные исследования с помощью электронной микроскопии зубов, вылеченных предлагаемым способом, показали число обтурированных дентинных канальцев 80-90%, а глубину импрегнации комплексным препаратом – 15 мкм (фиг. 3). В экспериментальном исследовании также было установлено, что оптимальное время позиционирования комплексного препарата под временной пломбой составляет 1 сутки. В эксперименте на удаленных зубах методом рентгенофлуоресцентного анализа было обнаружено, что при проведении гальванофореза комплексного препарата в течение 1 суток максимальная массовая концентрация меди регистрировалась на глубине 3 мкм. А максимальная глубина проникновения высокодисперсных частиц меди (в количестве 0,8%) при этом составляла 15 мкм (фиг. 4). В дальнейшем частицы комплексного препарата по градиенту концентрации неопределенно долго продолжают перемещаться в глубину дентинных канальцев, оказывая противомикробное действие. Кроме того, при соединении препарата с серосодержащими компонентами дентинной жидкости в дентинных канальцах образуются обтурирующие их «пробки» из судьфида меди. Наночастицы гидроксокупрата кальция и серебра оказывают длительное перманентное противомикробное действие.

Таким образом, в течение суток удавалось добиться равномерной импрегнации дентина антисептическим препаратом. Дальнейшие исследования показали, что при увеличении времени гальванофореза до 14 и 30 дней коэффициент и скорость диффузии снижались – следовательно, увеличение времени проведения процедуры было нецелесообразным.

Противомикробные свойства предложенного способа были проверены в исследовании на пациентах с диагнозом К02.1. Хронический средний кариес. В процессе лечения, до проведения медикаментозной обработки, у пациентов экскаватором собирали инфицированные дентинные опилки. Вторую пробу материала забирали после орошения полости 0,05% раствором хлоргексидина (в группе сравнения) или после проведения гальванофореза с помощью предлагаемого способа (основная группа). Бактериологическое исследование образцов дентина показало, что по отношению к бактериям видов Enterococcus spp. и Streptococcus spp. предлагаемый способ демонстрировал существенно более выраженный эффект – данные виды регистрировались в меньшем количестве биологических проб (фиг. 5).

После экспозиции удаляют временную пломбу, препарат вымывают из кариозной полости и зуб восстанавливают по показаниям прямым или непрямым способом.

Преимуществами предложенного способа являются: высокоэффективное противомикробное и обтурирующее дентинные канальцы действие, длительное противомикробное действие в глубине дентина зуба, повышение эффективности и ускорение процедуры профилактики рецидивирующего кариеса в сравнении с прототипом.

Применение описанного способа позволяет осуществлять пролонгированную противомикробную обработку дентина дна и стенок кариозной полости на глубину 15 мкм и более, а также обтурацию дентинных канальцев, тем самым осуществляя профилактику рецидивирующего кариеса. Это существенно уменьшает потребность в повторном лечении кариеса, а также минимизирует риск развития пульпита, предотвращая последующее эндодонтическое лечение. Таким образом, способ проведения гальванофоретической наноимпрегнации дентина зубов основанный на нанотехнологиях, позволяет достичь существенной экономии финансовых ресурсов, уменьшить потребность в повторном лечении, освободить рабочее время врача.

Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующими примерами.

Пример 1. Пациентка Р.В.А., 30 лет обратилась с жалобой на боль от химических и температурных раздражителей в области зуба 3.6 в течение 1 месяца.

Анамнез: Аллергологический анамнез не отягощен. Соматические заболевания отрицает. Зубы чистит один раз в день. У стоматолога была последний раз 2 года назад. Зуб 3.6 ранее не лечен.

Объективно: Слизистая оболочка полости рта без патологии. Генерализованная повышенная стираемость зубов. Индекс гигиены – 3 балла. На мезиально-окклюзионно-дистальной поверхности зуба 3.6 глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба, дно после обработки плотное, светлое. Перкуссия зуба 3.6 безболезненна, холодовая проба положительна, кратковременна, зондирование болезненно по дну полости. Показатель электроодонтодиагностики (ЭОД)=8 мкА. На компьютерной томограмме зуб 3.6 – в области коронковой части зуба очаг радиопросветления, близко расположенный и не сообщающийся с полостью зуба, периапикальных изменений не определяется.

Диагноз: К02.1 Хронический глубокий кариес дентина зуба 3.6, мезиально-окклюзионно-дистальной поверхности. II класс по Блеку. К03.0 Повышенное стирание зубов. К03.6 Зубные отложения.

Лечение: Удалены зубные отложения в области зубов 3.5, 3.6, 3.7. Снят силиконовый ключ для контроля окклюзии временной и постоянной реставрации при повышенном стирании зубов. Проведена торусальная анестезия Sol. Articaini 1:200000-1,7 ml. Изоляция рабочего поля Kofferdam. Механическая обработка кариозной полости турбинными и твердосплавными борами (фиг. 1). Далее ex tempore приготовлен новый комплексный противомикробный нанопрепарат. Для этого на бумажном блоке пластиковым шпателем смешивали в соотношении 1:1 пасту гидроксокупрата кальция («Купрал»®) и гидрозоль наночастиц серебра «НанАргол» с концентрацией наночастиц серебра 3 мг/л. С помощью гладилки комплексный препарат внесли в сформированную полость и распределили тонким слоем по поверхностям дентина дна и стенок полости. Из стерильной полоски алюминиевой фольги шириной 3 мм и длиной 10 мм изготовили спираль и позиционировали ее в сформированной полости так, чтобы завитки спирали находились на уровне устанавливаемой временной пломбы. Временно запломбировали полость твердеющим стеклоиономерным цементом вокруг установленной спирали (фиг. 2).

Через 1 сутки, во время второго посещения, временную пломбу, лечебный препарат и спираль удалили из кариозной полости. ЭОД зуба =8 мкА. Полость высушили воздухом, протравили эмаль и дентин, провели адгезивную подготовку и запломбировали композитным материалом с использованием силиконового ключа. Шлифовка, полировка реставрации.

Через 6, 12 месяцев провели контрольные клинические и рентгенографические исследования, которые показали отсутствие жалоб со стороны больной, формирование третичного дентина в области дна полости, отсутствие дефектов костной ткани в периапикальной зоне, клинически – удовлетворительное состояние пломбы на зубе 3.6, перкуссия отрицательна, холодовая проба положительна, кратковременна, ЭОД=8 мкА.

Пример 2. Пациент Р.С.А., 24 года обратился с жалобой на боль от химических и температурных раздражителей в области зуба 2.6 в течение 2 недель.

Анамнез: Аллергологический анамнез отягощен: полиноз в летнее время. Соматические заболевания: хронический гастрит, обострение раз в 2 года, у гастроэнтеролога не наблюдается. Зубы чистит два раза в день. У стоматолога был последний раз 6 месяцев назад на осмотре. Зуб 2.6 ранее лечен по поводу неосложненного кариеса.

Объективно: Слизистая оболочка полости рта без патологии. Скученное положение зубов в области 3.3 – 4.3. Индекс гигиены – 2 балла. На окклюзионно-мезиальной поверхности зуба 2.6 пломба с нарушением краевого прилегания. После удаления пломбы кариозная полость средней глубины, не сообщающаяся с полостью зуба, дно после обработки плотное, светлое. Перкуссия зуба 2.6 безболезненна, холодовая проба положительна, кратковременна, зондирование болезненно по эмалево-дентинной границе. ЭОД=6 мкА. На компьютерной томограмме зуб 2.6 – в области коронковой части зуба признаки пломбы, под пломбой – очаг радиопросветления, не сообщающийся с полостью зуба, периапикальных изменений не определяется.

Диагноз: К02.1 Хронический средний кариес дентина зуба 2.6, окклюзионно-мезиальной поверхности. II класс по Блеку. К07 Аномалии прикуса К03.6. Твердые зубные отложения.

Лечение: Удалены зубные отложения в области зубов 2.5, 2.6, 2.7. Снят силиконовый ключ для контроля окклюзии временной и постоянной реставрации. Проведена инфильтрационная анестезия Sol. Articaini 1:200000 1,0 ml. Изоляция рабочего поля Kofferdam. Механическая обработка кариозной полости турбинными и твердосплавными борами. Далее ex tempore приготовлен комплексный противомикробный нанопрепарат. Для этого на бумажном блоке пластиковым шпателем смешали в соотношении 1:1 пасту гидроксокупрата кальция «Купрал»® и гидрозоль наночастиц серебра «НанАргол» с концентрацией наночастиц серебра 3 мг/л. С помощью гладилки комплексный препарат внесли в сформированную полость и распределили тонким слоем по поверхностям дентина дна и стенок полости. В полости разместили спираль из полоски стерильной алюминиевой фольги шириной 1 мм и длиной 10 мм так, чтобы завитки спирали находились на уровне устанавливаемой временной пломбы. Временно запломбировали полость твердеющим материалом «Парасепт» вокруг установленной спирали.

Через 1 сутки, во время второго посещения, временную пломбу, лечебный препарат и спираль удалили из полости. ЭОД=6 мкА. Произвели протравку эмали, дентина, адгезивную подготовку и пломбирование композитным материалом с использованием восстановления коронки зуба непрямым способом с помощью керамической вкладки.

Через 6, 12, 24 месяца провели контрольные клинические осмотры и рентгенографические исследования, которые показали отсутствие жалоб у больного, формирование третичного дентина в области дна полости, отсутствие дефектов костной ткани в периапикальной зоне. Клинически – удовлетворительное состояние вкладки на зубе 3.6, перкуссия отрицательна, холодовая проба отрицательна, ЭОД=6 мкА.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при лечении кариеса зубов. Осуществляют инструментальную и медикаментозную обработку полости зуба. Временную экспозицию в ней противомикробного препарата с последующим постоянным пломбированием. При этом на дно и стенки полости на срок 1 сутки накладывают смесь гидроксокупрата кальция и гидрозоля наночастиц серебра размером 1–10 нм с концентрацией частиц 3 мг/л в соотношении 1:1. В полости для проведения гальванофреза размещают спираль, выполненную из стерильной полоски алюминиевой фольги толщиной 0,05–0,1 мм, шириной 1-3 мм и длиной 10 мм, позиционируя ее в сформированной полости так, чтобы завитки спирали находились на уровне устанавливаемой временной пломбы. При этом при закрытии полости изолирующей временной пломбой оставляют торец спирали из фольги незакрытым пломбировочным материалом. Способ за счет непосредственного противомикробного воздействия на персистирующие микроорганизмы в недоступных для механической и медикаментозной обработки сети дентинных канальцев обеспечивает высокоэффективное противомикробное и обтурирующее дентинные канальцы действие, повышает эффективность процедуры профилактики рецидивирующего кариеса. 6 ил., 2 пр.

Способ профилактики рецидива кариеса зубов, пульпита, включающий инструментальную и медикаментозную обработку полости зуба, временную экспозицию в ней противомикробного препарата с последующим постоянным пломбированием, отличающийся тем, что на дно и стенки полости на срок 1 сутки накладывают смесь гидроксокупрата кальция и гидрозоля наночастиц серебра размером 1–10 нм с концентрацией частиц 3 мг/л в соотношении 1:1, в полости для проведения гальванофреза размещают спираль, выполненную из стерильной полоски алюминиевой фольги толщиной 0,05–0,1 мм, шириной 1-3 мм и длиной 10 мм, позиционируя ее в сформированной полости так, чтобы завитки спирали находились на уровне устанавливаемой временной пломбы, при этом при закрытии полости изолирующей временной пломбой оставляют торец спирали из фольги незакрытым пломбировочным материалом.