Способ консервативного лечения апикального периодонтита Российский патент 2023 года по МПК A61C7/00 A61K33/34 A61P1/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при эндодонтическом лечении апикального периодонтита с целью повышения эффективности такого лечения и сохранения зубов без применения хирургических методов.

Ежегодно в России к стоматологам для лечения апикального периодонтита обращаются более 5 миллионов человек. Распространенность эндодонтических поражений зубов у лиц в возрасте 18 - 70 лет составляет 79,4%. Показатель успеха первичного эндодонтического лечения апикального периодонтита - 70,7%, при проведении повторного лечения регенерации костной ткани удается добиться в 65,2% случаев [Петрикас А.Ж., Захарова Е.Л., Горева Л.А., Адкина Г.В. Распространенность эндодонтической патологии / II Международный пародонтологический конвент «Пародонтология: от науки к практике» (Материалы конвента) // Под. ред. профессора В.А. Румянцева.- Тверь: РИЦ ТГМУ, 2019.- 40 с., С. 32- 34]. Причиной осложнений являются микробные ассоциации, персистирующие в системе корневых каналов (СКК), включающей латеральные ответвления, область апикальной дельты и многочисленные дентинные трубочки (ДТ). ДТ являются резервуаром микроорганизмов, недоступным для полноценной механической и плохо доступным для медикаментозной обработки. Бактериальную биопленку обнаруживают в дентине корня зуба на глубине 300 - 1000 мкм от поверхности стенки корневого канала [Фаустов Л.А., Леонтьев В.К., Попков В.Л. Ультраструктурная характеристика твердых тканей корня зуба при пульпитах. Феномен формирования в дентине инфицированных очагов деструкции // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина, фармация. 2011. № 16-1. C. 93-99].

Обязательным условием эффективного эндодонтического лечения периодонтита любой клинической формы является достижение максимально возможной стерилизации всех пространств корня зуба. Известные способы консервативного лечения (аналоги) представляют собой временное позиционирование в корневых каналах препаратов с антимикробным эффектом, при необходимости, с применением дополнительных физико-химических воздействий с целью инициирования проникновения активных компонентов в дентин корня зуба.

В частности, известен метод депофореза комплексного ионного противомикробного препарата гидроксида меди-кальция (ГМК, гидроксокупрата кальция), который используется при эндодонтическом лечении апикального периодонтита в зубах, имеющих облитерированные или искривленные корневые каналы [Кнаппвост А. Депофорез гидроокиси меди-кальция // Клиническая стоматология. 1998. - №2. - С. 12-15]. Метод заключается в следующем: для лечения требуются генератор постоянного электрического тока малой величины (1 мкА) и пастообразный гидроксокупрат кальция (Купрал^®, «Humanchemie GmbH», Германия). В ходе первого посещения корневой канал заполняется пастой ГМК, затем в корневой канал вводится активный электрод. Под воздействием электрического тока происходит электроосмотическое распространение ионов препарата в СКК и ДТ корня зуба. Для дозированного электрофоретического введения «Купрала^®» в СКК используются аппараты «Оригинал II», «Комфорт», «ЭНДО 1.0» и др. Процедура длится от 3 до 10 минут, повторяется 3 раза - с интервалом между посещениями от 7 до 14 дней - и завершается постоянным пломбированием корневых каналов.

Недостатком метода депофореза ГМК является его длительность: он предполагает, как минимум, три регулярных визита к врачу, курс лечения длится 20 - 45 дней. Кроме того, эта методика дорогая, так как требует наличия дополнительного дорогостоящего оборудования: источников электрического тока со счетчиками количества электричества. Кроме того, процедура депофореза может быть болезненной: в ходе нее у пациентов могут возникать неприятные ощущения, вызванные прохождением через ткани электрического тока и их нагревом.

В.А. Румянцев с соавт. предложили метод гальванофореза ГМК [Румянцев В.А., Бордина Г.Е., Ольховская А.В., Опешко В.В., Некрасов А.В. Клинико-лабораторная оценка и обоснование способа гальванофореза гидроксида меди-кальция при эндодонтическом лечении апикального периодонтита // Стоматология. 2015. - Т. 94. - №1. - С. 14-19]. При этом в качестве источников тока в корневом канале позиционируются внутриканальные штифтовые элементы, выполненные из двух металлов, составляющих гальваническую пару, например, меди и цинка. При этом на границе раздела возникает разность потенциалов величиной 0,2-0,4 В, за счет которой заряженные наночастицы из пасты гидроксокупрата кальция постепенно перемещаются в глубину пространств дентина корня зуба. Величина гальванического тока составляет около 0,1 мА. При этом происходит процесс гальванофоретического перемещения активных ионов ГМК.

Недостатком метода гальванофореза гидроксокупрата кальция является то, что он требует дополнительного оборудования (гальванических штифтовых элементов), производство которых на территории РФ не налажено. Кроме того, такое лечение длится долго: в зависимости от клинической картины, процедура проводится в среднем в течение 7 - 10 суток, но иногда и дольше - до 1 - 4 месяцев. Требуются регулярные визиты к стоматологу для замены пасты «Купрала^®» в корневых каналах и гальванических штифтов, а также для рентгенологического контроля процесса ремоделирования костной ткани в периапикальной области.

Наиболее широко в эндодонтической практике при лечении апикального периодонтита применяется метод временного пломбирования корневых каналов зубов водной пастой гидроксида кальция (ГК) [Engar R.C. More on Calcium Hydroxide in Endodontics // Journal of the American Dental Association (1939). 2020. - Т. 151. - № 8. - С. 554]. ГК обладает широким спектром противомикробного действия, т.к. создает высокий локальный уровень pH, который инициирует денатурацию компонентов клеточной стенки бактерий.

Недостатком этого метода является его недостаточная эффективность, обусловленная тем, что с течением времени, в ходе подтекания воспалительного экссудата, суспензия ГК теряет свою активность. Экспериментально установлено, что пика активности водная суспензия ГК достигает к 14 суткам экспозиции в корневом канале, на 18 сутки происходит снижение pH до нейтральных значений, которые не только не способствуют элиминации микроорганизмов, но и напротив, создают благоприятные условия для развития бактериальных колоний [Sharma G., Ahmed H.M.A., Zilm P.S., Rossi-Fedele G. Antimicrobial properties of calcium hydroxide dressing when used for long-term application: A systematic review // Aust Endod J. 2018. - Vol. 44. - №1. - С. 60-65]. Кроме того, длительная экспозиция препаратов ГК в корневых каналах приводит к уменьшению прочности корня зуба на изгиб и способствует повышению риска переломов под воздействием окклюзионных нагрузок [Batur Y.B., Erdemir U., Sancakli H.S. The long-term effect of calcium hydroxide application on dentin fracture strength of endodontically treated teeth // Dent Traumatol. 2013. - Vol. 29. - №6. - С. 461-464]. Кроме того, из-за низкой способности к диссоциации в водных растворах и слабой диффузии этот антисептический препарат недостаточно эффективен в отношении микроорганизмов, персистирующих в щелевидных участках корневого канала и в глубине ДТ [Vera J., Siqueira J.F. Jr, Ricucci D., Loghin S., Flores B., Cruz A.G. One- versus two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a histobacteriologic study // J Endod. 2012. - Vol. 38. - №8. - P. 1040 - 1052].

Прототипом заявляемого способа может являться метод временного пломбирования корневых каналов противомикробным препаратом на основе гидроксида кальция и 0,02%-й водной суспензии наночастиц серебра диаметром 10 нм [Balto H., Bukhary S., Al-Omran O., BaHammam A., Al-Mutairi B. Combined Effect of a Mixture of Silver Nanoparticles and Calcium Hydroxide against Enterococcus faecalis Biofilm // J Endod. 2020. - Vol. 46. - №11. - P. 1689-1694]. Непосредственно перед внесением в корневые каналы медикаменты предлагается смешивать в соотношении 1:1. Установлено, что оптимальное время позиционирования комплексного препарата составляет 4 недели, за это время удаётся добиться уничтожения 90,85% бактериальных клеток в тестовой культуре. После этого, препарат вымывают из корневых каналов стерильным фосфатным буферным раствором и корневые каналы пломбируют гуттаперчей с силером.

Недостатками прототипа являются длительность экспозиции комбинированного противомикробного препарата, малая диффузионная способность микрочастиц, отсутствие возможности проникать в просвет ДТ и элиминировать обитающую там микрофлору, постепенное ослабевание антибактериальной активности за счёт нейтрализации pH, а также отсутствие химического сродства наночастиц серебра к ГК, не позволяющее добиться значимой модификации его частиц.

Для устранения недостатка прототипа предлагается способ консервативного лечения апикального периодонтита, заключающийся в следующем. Во время первого посещения проводят изоляцию зуба с помощью латексного платка, инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала зуба. Далее ex tempore изготавливают новый комплексный противомикробный нанопрепарат. Для этого на бумажном блоке пластиковым шпателем смешивают в соотношении 1:1 пасту гидроксокупрата кальция «Купрал» ^® и гидрозоль наночастиц серебра «НанАргол» ^® с концентрацией наночастиц серебра 3 мг/л. С помощью каналонаполнителя или ручного инструмента типа «K-file» комплексный препарат вносят в корневой канал на всю рабочую длину и распределяют по стенкам канала. В апикальную треть канала препарат доставляется на кончике откалиброванного гуттаперчевого штифта. Затем устье корневого канала изолируют стеклополиалкелатным реставрационным цементом химического отверждения, полость доступа закрывают временной повязкой.

Через 7 дней, во время второго посещения, проводят удаление временной повязки и стеклополиалкелатного цемента. Лечебный комплексный препарат удаляют из корневого канала путём вымывания стерильным 0,9%-м раствором натрия хлорида. Повторной ирригации канала антисептическими растворами не требуется. Канал высушивают с помощью бумажных абсорберов соответствующего размера и пломбируют гуттаперчей и силером на основе эпоксидных смол с методом латеральной конденсации в апикальной трети канала, и методом горячей вертикальной конденсации – в средней и устьевой трети канала.

Техническим результатом предложенного способа является выраженное противомикробное воздействие на глубокие микробные очаги, персистирующие в недоступных для механической и медикаментозной обработки латеральных ответвлениях магистральных корневых каналов, области апикальной дельты и многочисленных микроскопических дентинных трубочках корня зуба. В предложенном способе используются физико-химические явления, происходящие в тканях зуба под влиянием диффузии нового комплексного нанопрепарата.

Научная новизна предложенного способа заключается в том, что впервые для лечения апикального периодонтита использован метод, основанный на синергетическом взаимодействии наночастиц ГМК и наночастиц серебра. Препарат ГМК представлен сферическими частицами размерами 287±23,4 нм. Такие большие частицы не могут проникать в ДТ корня зуба и перемещаться в них даже под действием электрического поля. Однако электронно-микроскопическое исследование препаратов ГМК, приготовленных на гидрозоле наночастиц серебра, показало, что при разведении ГМК гидрозолем наночастиц серебра удается добиться пептизации системы (Фиг. 1-А) [Румянцев В.А., Фролов Г.А., Блинова А.В., Карасенков Я.Н., Битюкова Е.В. Электронно-микроскопические свойства нового противомикробного нанопрепарата на основе гидроксида меди-кальция // Вестник Авиценны. 2021. – Т. 23. – № 4. – С. 532-541.]. При разведении ГМК гидрозолем наночастиц серебра наночастицы дисперсной фазы размером 0,5-3 нм проникают внутрь поверхностного слоя сферических частиц ГМК, проявляя свойства поверхностно-активного вещества (Фиг. 1-Б, 1-В).

Кроме того, крупные частицы ГМК аккумулируют удельную поверхностную энергию частиц серебра и становятся способны по градиенту концентрации проникать в глубину дентина более глубоко и интенсивно (Фиг. 1-Г). Таким образом, при аппликации нового препарата основной движущей силой является осмотическое давление в капиллярной системе дентина. Это подтверждается данными рентгенофлуоресцентного элементного микроанализа поперечных спилов корней зубов – после временного пломбирования корневого канала новым препаратом через 7 дней медь обнаруживается в дентине на расстоянии более 400 мкм (Фиг. 2) [Rumiantsev V.A., Blinova A.V., Frolov G.A., Karasenkov Ya. N., Fedorova M.S., Cherdzhieva F.B. Improving The Efficiency of Endodontic Dental Treatment with The Use of New Nano-Impregnation Technology // Medicine, Science and Education. Scientific and Informational Journal. – 2020. – №30. – P. 108 – 112].

Примеры

Пример 1. Больной Н.А.В., 56 лет обратился с целью санации полости рта и подготовки к ортопедическому лечению. При обследовании: генерализованная повышенная стираемость зубов в переднем отделе обеих челюстей, перкуссия зубов 1.1, 1.2, 1.3 безболезненна. На внутриротовой рентгенограмме в области верхушек зубов 1.1, 1.2. и 1.3 имеются очаги разряжения костной ткани размерами до 5 мм в диаметре. Поставлен диагноз: хронический апикальный гранулематозный периодонтит зубов 1.1, 1.2, 1.3. В первое посещение была осуществлена изоляция рабочего поля с помощью системы «Opti Dam», созданы полости доступа, проведена инструментальная обработка корневых каналов зубов 1.1, 1.2, 1.3 с их расширением до диаметров 035, 035 и 040 по ISO, соответственно (Фиг. 3-А). Проведена медикаментозная обработка корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия (троекратно с чередующимся промыванием 17% раствором ЭДТА и дистиллированной водой). Измерена длина корневых каналов, которая составила 18, 17 и 20 мм, соответственно. Для изготовления нового комплексного противомикробного препарата ex tempore на бумажном блоке пластиковым шпателем смешали в соотношении 1:1 пасту гидроксокупрата кальция «Купрал» ^® и гидрозоль наночастиц серебра «НанАргол» ^®. С помощью каналонаполнителя препарат внесли в корневые каналы на всю рабочую длину и распределили по стенкам, в апикальную треть препарат был доставлен на откалиброванных гуттаперчевых штифтах (Фиг. 3-Б). В каждом зубе устье корневого канала было изолировано стеклополиалкелатным цементом химического отверждения «Кемфил» ^®, полость доступа закрыта временной повязкой «Парасепт» ((Фиг. 3-В).

Через 7 дней, во время второго посещения, временная повязка и цемент были удалены, лечебный препарат был вымыт из корневых каналов стерильным 0,9%-м раствором натрия хлорида. Затем корневые каналы высушивали и пломбировали с использованием в качестве силера «AH+» и гуттаперчевых штифтов методом горячей конденсации (Фиг. 3-Г). В конце лечения зубы пломбировали стеклополиалкенатным цементом светового отверждения «Кемфил». Через 6 месяцев провели контрольное рентгенографическое исследование, которое показало отсутствие дефектов костной ткани в периапикальной зоне (Фиг. 3-Д).

Пример 2. Больная А.А.А., 48 лет обратилась с жалобами на периодически возникающие боли в области зуба 4.6 при накусывании, припухлость десны. При обследовании: зуб 4.6 под обширной пломбой, краевое прилегание нарушено, перкуссия умеренно болезненна, пальпация по переходной складке в области зуба слабо болезненна, флюктуации нет. На конусно-лучевой компьютерной томограмме зуб 4.6 ранее депульпирован, в мезиальном корне пломбировочный материал в апикальной трети отсутствует, при обработке создана «ступенька» (Фиг.4-А). В области верхушек мезиального и дистального корней имеются очаги разряжения костной ткани размерами около 4 мм в диаметре. На основании клинической и рентгенологической картины поставлен диагноз: хронический апикальный гранулематозный периодонтит зуба 4.6.

В первое посещение была осуществлена изоляция рабочего поля с помощью системы «Cofferdam», была удалена пломба с зуба 4.6, распломбированы корневые каналы в мезиальном и дистальном корне: мезиально-щечный, мезиально-язычный, дистальный корневые каналы были расширены до диаметров 035, 030 и 040 по ISO, соответственно (Фиг. 4-Б). Проведена медикаментозная обработка корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия (троекратно с чередующимся промыванием 17% раствором ЭДТА и дистиллированной водой). Измерена длина корневых каналов, которая составила 16, 15 и 16 мм соответственно. Для приготовления комплексного противомикробного препарата ex tempore на бумажном блоке пластиковым шпателем смешали в соотношении 1:1 пасту гидроксокупрата кальция «Купрал» ^® и гидрозоль наночастиц серебра «НанАргол» ^®. С помощью ручного инструмента «K-file» препарат внесли в корневые каналы на всю рабочую длину и распределили по стенкам канала, в апикальную треть препарат был доставлен на откалиброванных гуттаперчевых штифтах (Фиг. 4-В). Устья корневых каналов были изолированы стеклополиалкелатным цементом химического отверждения «Кемфил» ^®, полость доступа закрывали временной повязкой «Парасепт» ((Фиг. 4-Г).

Через 7 дней, во время второго посещения, временная повязка и цемент были удалены, лечебный препарат был вымыт из корневых каналов стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. Затем корневые каналы высушивали и пломбировали с использованием в качестве силера «AH+» и гуттаперчевых штифтов методом латеральной конденсации. В конце лечения зубы пломбировали светотвердеющим композитным материалом «Filteс supreme». Через 6 месяцев провели контрольное рентгенографическое исследование, которое показало отсутствие дефектов костной ткани в периапикальной зоне (Фиг. 4-Д).

Пример 3. Больная А.А.В., 33 лет обратилась с жалобами на дискомфорт в области зуба 2.6 при пережевывании твердой пищи. При обследовании: зуб 2.6 под пломбой, краевое прилегание не нарушено, перкуссия умеренно болезненна, пальпация по переходной складке безболезненна. На конусно-лучевой компьютерной томограмме зуб 2.6 ранее депульпирован, КК запломбированы до физиологического апекса. В области верхушки щечно-мезиального корня имеется очаг деструкции костной ткани размерами около 4 мм в диаметре (Фиг. 5-В). На основании клинической и рентгенологической картины поставлен диагноз: К04.5 хронический гранулематозный апикальный периодонтит зуба 2.6.

В первое посещение была осуществлена изоляция рабочего поля с помощью системы «Cofferdam», была удалена пломба, распломбированы корневые каналы, обнаружен не обработанный ранее дополнительный канал в медиальном щечном корне. Каналы МБ1, МБ2, дистальный щечный и нёбный каналы были расширены до диаметров 035, 030, 035 и 040 по ISO, соответственно (Фиг. 5-А). Проведена медикаментозная обработка 3% раствором гипохлорита натрия (троекратно с чередующимся промыванием 17% раствором ЭДТА и 0,9%-м раствором натрия хлорида). Измерена длина каналов, которая составила 19, 15, 18 и 20 мм соответственно. Для приготовления комплексного противомикробного препарата ex tempore на бумажном блоке пластиковым шпателем смешали в соотношении 1:1 пасту гидроксокупрата кальция «Купрал» ^® и гидрозоль наночастиц серебра «НанАргол» ^®. С помощью ручного инструмента «K-file» препарат вносили в каналы на всю рабочую длину, в апикальную треть препарат был доставлен на откалиброванных гуттаперчевых штифтах. Устья были изолированы стеклополиалкелатным цементом химического отверждения «Кемфил» ^®, полость доступа закрывали временной повязкой «Парасепт» (Фиг. 5-Б).

Через 7 дней, во время второго посещения, временная повязка и цемент были удалены, лечебный препарат был вымыт из каналов стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. Затем корневые каналы высушивали и пломбировали с использованием в качестве силера «AH+» и гуттаперчевых штифтов комбинированным методом латеральной и вертикальной горячей конденсации (см. выше). В конце лечения зубы пломбировали светотвердеющим композитным материалом «Filteс supreme». Через 12 месяцев провели контрольное рентгенографическое исследование, которое показало отсутствие дефектов костной ткани в периапикальной зоне (Фиг. 5-Г).

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и предназначено для использования при эндодонтическом лечении апикального периодонтита. Во время первого посещения проводят изоляцию зуба с помощью латексного платка, инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала зуба. Далее изготавливают комплексный противомикробный нанопрепарат, на бумажном блоке пластиковым шпателем смешивают в соотношении 1:1 пасту гидроксокупрата кальция «Купрал»® и гидрозоль наночастиц серебра «НанАргол»® с концентрацией наночастиц серебра 3 мг/л. С помощью каналонаполнителя или ручного инструмента типа «K-file» комплексный препарат вносят в корневой канал на всю рабочую длину и распределяют по стенкам канала. В апикальную треть канала препарат доставляется на кончике откалиброванного гуттаперчевого штифта. Затем устье корневого канала изолируют стеклополиалкенатным цементом, полость доступа закрывают временной повязкой, через 7 дней, во время второго посещения, проводят удаление временной повязки и стеклополиалкенатного цемента, лечебный комплексный препарат удаляют из корневого канала путём вымывания стерильным 0,9%-ным раствором натрия хлорида, канал высушивают с помощью бумажных абсорберов соответствующего размера и пломбируют гуттаперчей и силером на основе эпоксидных смол методом латеральной конденсации в апикальной трети канала и методом горячей вертикальной конденсации – в средней и устьевой трети канала. Способ, за счет выраженного противомикробного воздействия на глубокие микробные очаги, а именно пролонгированной импрегнации дентина корня зуба противомикробным препаратом на основе ГМК и наночастиц серебра на глубину до 500 мкм, позволяет повысить эффективность лечения и сохранить зубы без применения хирургических методов. 5 ил., 3 пр.

Способ консервативного лечения апикального периодонтита, заключающийся в том, что во время первого посещения проводят изоляцию зуба с помощью латексного платка, инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала зуба, далее изготавливают комплексный противомикробный нанопрепарат, на бумажном блоке пластиковым шпателем смешивают в соотношении 1:1 пасту гидроксокупрата кальция «Купрал»® и гидрозоль наночастиц серебра «НанАргол»® с концентрацией наночастиц серебра 3 мг/л, с помощью каналонаполнителя или ручного инструмента типа «K-file» комплексный препарат вносят в корневой канал на всю рабочую длину и распределяют по стенкам канала, в апикальную треть канала препарат доставляется на кончике откалиброванного гуттаперчевого штифта, затем устье корневого канала изолируют стеклополиалкенатным цементом, полость доступа закрывают временной повязкой, через 7 дней, во время второго посещения, проводят удаление временной повязки и стеклополиалкенатного цемента, лечебный комплексный препарат удаляют из корневого канала путём вымывания стерильным 0,9%-ным раствором натрия хлорида, канал высушивают с помощью бумажных абсорберов соответствующего размера и пломбируют гуттаперчей и силером на основе эпоксидных смол методом латеральной конденсации в апикальной трети канала и методом горячей вертикальной конденсации – в средней и устьевой трети канала.