Способ артроскопического лечения нейропатии надлопаточного нерва в сочетании с массивными задне-верхними разрывами вращательной манжеты плеча Российский патент 2025 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применено для артроскопической техники релиза надлопаточного нерва в сочетании с анкерным швом массивных разрывов вращательной манжеты плеча.

Проблема ущемления надлопаточного нерва до недавнего времени считалась редкой, возникающей в основном у спортсменов, гораздо реже у пациентов в обычной жизни. Компрессия надлопаточного нерва представляет собой сочетание различных причин, приводящих к нарушению функции конечности и нейропатии [1,2,3].

В настоящее время данная патология чаще распознается, как частая причина боли в области плечевого сустава. Во многих литературных публикациях, среди пациентов с болью в области плечевого сустава - было выявлено около 2 % ущемления надлопаточного нерва [1,2,3].

Надлопаточный нерв отходит латерально от верхнего первичного ствола плечевого сплетения дистальнее точки Эрба. Затем проходит под трапециевидной мышцей, входя в надключичную вырезку лопатки под верхней поперечной лопаточной связкой. Это первый участок возможной компрессии нерва [4]. Далее нерв изгибаясь проходит под этой связкой и входит в надостную ямку[5], где от надлопаточного нерва отходят ветви к плечевому суставу и к акромиально-ключичному сочленению.

Надлопаточный нерв является двигательным, поэтому чувствительных кожных ветвей не имеет. Спускаясь вокруг основания ости лопатки, нерв входит в подостную ямку. Примерно в половине случаев присутствует своеобразная мембранозная полоска-тяж, нижняя поперечная лопаточная связка, под которой этот нерв и подлопаточная артерия проходят вместе. Связка прикрепляется к лопаточной ости с медиальной стороны и к краю суставной впадины на шейке лопатки с латеральной стороны. Это второй возможный участок ущемления указанного нерва [6].

Истинно компрессионные повреждения надлопаточного нерва встречаются при гипертрофии поперечной связки лопатки и могут сочетаться с травматическим разрывом ротаторов плеча. Есть теоретическое предположение о том, что чрезмерное тракционное воздействие на часть волокон связок, которые входят в плечевой сустав, приводит к их гипертрофии и последующей компрессии нерва[7].

При клиническом осмотре пациента следует быть внимательным к жалобам на боль в области плеча, которую часто идентифицируют уже при наличии атрофии надостной и подостной мышц. Боль как правило не имеет четкой локализации, может быть описана как “разлитая”, иррадиирующая в верхнюю конечность [8]. Часто в анамнезе выявляются многократно повторяющиеся одинаковые движения: это могут быть спортивные движения, например, метания, подъем тяжестей, и т.п. Однако это может быть связано и с одиночной травмой, например с ударом в плечо [9].

Обязательным пунктом при обследовании является МРТ исследование. При изучении снимков можно заподозрить компрессию надлопаточного нерва в связи с перестройкой в надостной ямке (чаще всего имеются различные кистовидные изменения) [10].

Проведение электронейромиографии является также обязательным при обследовании пациентов с периферическими нейропатиями, так как локализацию поражения помогает обнаружить фибриляционный потенциал, позитивные острые волны и полифазный потенциал [11]. Недавние клинические исследования позволили предположить, что нейропатия надлопаточного нерва, зафиксированная при электромиографическом исследовании (ЭНМГ), имелась при 30% больших и массивных разрывов вращательной манжеты плеча и могла способствовать развитию боли и мышечной атрофии [11].

У пациентов с массивными задне-верхними разрывами вращательной манжеты плеча происходит выраженная ретракция брюшка надостной и подосной мышц, что в свою очередь может вызывать сдавление надлопаточного нерва в области вырезки лопатки [12]. При проведении артроскопических операций по поводу массивных разрывов вращательной манжеты плеча зачастую прибегают к процедуре релиза надлопаточного нерва путем рассечения поперечной связки лопатки. Важно понимать, что не всем пациентам с нейропатией надлопаточного нерва требуется его хирургическая декомпрессия. Большинство пациентов со вторичной нейропатией, возникшей после повторяющегося воздействия на плечевой сустав или хронической травмы без фокального объемного образования в лопаточной вырезке, могут успешно лечиться консервативно. Напротив, пациенты с объемными образованиями или массивными разрывами вращательной манжеты могут иметь положительный результат от раннего хирургического вмешательства для поддержания мышечной силы и предотвращения прогрессии мышечной атрофии.

Современные артроскопические техники позволяют произвести шов ротаторов при массивном разрыве без большой травматизации окружающих тканей, а также малотравматично подойти к надостной вырезке лопатки. Артроскопический релиз надлопаточного нерва относительно быстрая и и безопасная операция, однако она должна призводиться строго по показаниям [2].

На основании данных литературы [12,13] авторы пришли к выводу, что артроскопическая декомпрессия надлопаточного нерва является малоинвазивной и технически не сложной операцией, она улучшает результаты хирургического лечения идиопатической нейропатии надлопаточного нерва при восстановлении больших и массивных разрывов вращательной манжеты плеча. Релиз надлопаточного нерва в данной ситуации показан как дополнительный этап операции. Тем не менее, влияние этой техники на результат шва вращательной манжеты плеча пока еще не проанализировано из-за небольшого количества клинических случаев. Также необходимы дальнейшие исследования, касающиеся ее влияния на результаты ЭНМГ [13].

В настоящее время наиболее удобным доступом артроскопического релиза надлопаточного нерва является доступ через порт Невуазье в проекции надключичной ямки [14], при этом визуализация осуществляется через переднелатеральный порт.

Предложено несколько вариантов релиза надлопаточного нерва.

Известен способ рассечения поперечной связки лопатки с помощью применения дополнительного порта в проекции надключичной ямки с использованием обтуратора [16]. Данный способ имеет ряд недостатков: ограниченная визуализация зоны вырезки лопатки, так как брюшко надостной мышцы сужает визуализацию, а в данном методе не предложены варианты ее смещения.; рассечение поперечной связки лопатки возможно только из порта Невуазье, при этом приходится выполнять много качательных движений с усилием, чтобы пересечь поперечную связку, что технически трудновыполнимо в связи с ограниченными размерами портов.

Также известен эндоскопический способ артроскопического релиза надлопаточного нерва с помощью аблатора. [18].

Данный способ артроскопического релиза позволяет хорошо визуализировать надлопаточную вырезку, однако имеет ряд недостатков: необходимость установки дополнительного порта в анатомически «неудобной» зоне, ограниченными возможностями для манипуляции, особенно у худых пациентов; необходимость использования аблатора в зоне прохождения надлопаточной артерии и нерва, который может травмировать вышеуказанные структуры ввиду местного нагрева тканей в «ограниченной зоне».

Известен способ эндоскопического релиза надлопаточного нерва путем расширенной диссекции [17]]. Однако, данный способ, как и вышеописанный, требует установки дополнительного порта в надключичной ямке, что может быть довольно затруднительно вследствие ограниченности пространства. Также предложено рассекать поперечную связку с помощью шейвера, что является небезопасным, так как фреза может повредить окружающие ткани.

В качестве прототипа выбран способ эндоскопического рассечения поперечной связки лопатки с помощью прямых баскетных кусачек [15]. Данный способ имеет ряд недостатков: использование прямых баскетных кусачек опасно использовать, так как отсутствует понимание границы резекции связки, за которой идет сосудисто-нервный пучок, то есть рассечение связки «по прямой» может быть опасной из-за отсутствия визуализации.

Технический результат изобретения состоит в обеспечении безопасности в отношении повреждения расположенных в надлопаточной вырезке сосудисто-нервных структур, улучшении исходов хирургического лечения за счет минимальной травматизации кожных покровов с использованием стандартных артроскопических портов, что связано с уменьшением риска развития инфекционных осложнений, а также в уменьшении времени оперативного вмешательства.

Результат достигается за счет того, что способ артроскопического лечения нейропатии надлопаточного нерва в сочетании с массивными задне-верхними разрывами вращательной манжеты плеча, включает использование заднего, переднего, передне-латерального артроскопических портов и порта Невуазье, согласно изобретению после проведения манипуляций с использованием заднего, переднего, передне-латерального артроскопических портов через порт Невуазье заводят желобоватый зонд, которым отводят волокна надостной мыщцы кзади, визуализируют поперечную связку лопатки, надлопаточный нерв и надлопаточную артерию, далее через передне-латеральный порт заводят выкусыватель с обратными браншами, который проводят над поперечной связкой лопатки, смещая медиально надлопаточную артерию, а затем открывают бранш выкусывателя и рассекают поперечную связку лопатки, после чего выполняют анкерный шов сухожилия надостной и подостной мышц.

Достоинства метода:

1. Используют стандартный набор артроскопическихи хирургических иструментов, доступных каждому хирургу.

2. Стандартная укладка пациента, удобная для работы, не требующая специальных дорогостоящих устройств.

3. Используют комбинированную анестезию с контролем артериального даления (не выше 100/60 мм рт. ст.), позволяющую хорошо визуализировать анатомические структуры.

4. Использование желобоватого зонда (позволяющего отвести медиально надостную мышцу и надлопаточную артерию для осмотра области надлопаточной вырезки) в сочетании с выкусывателем с обратно открывающимися браншами позволяет максимально безопасно рассечь поперечную связку лопатки без риска повреждения надлопаточной артерии и нерва.

Фигура 1: Показаны инструменты, где а) выкусыватель, б) желобоватый зонд;

Фигура 2: Показана разметка артроскопических портов;

Фигура 3: Схема расположения артроскопических портов, а (вид спереди) и б (вид сзади), где 1 - порт Невуазье с заведенным через него артроскопом, 2 - поперечная связка лопатки, 3 - надлопаточный нерв, 4 - надлопаточная артерия, 5 - переднелатеральный порт с заведенным через него выкусывателем с обратно открывающимися браншами, 6 - желобоватый зонд, 7 - брюшко надостной мышцы;

Фигура 4: Схема расположения анатомических структур, где 3 - надлопаточный нерв, 2 - поперечная связка лопатки;

Фигура 5: Схема рассечения поперечной связки лопатки интраоперационно, где 2 - поперечная связка лопатки пересечена;

Фигура 6: Артроскопическая картина после рассечения поперечной связки лопатки, где 3 - надлопаточный нерв.

Способ осуществляется следующим образом: проводят укладку пациента в положение «пляжного кресла» под эндотрахеальным наркозом и местной проводниковой анестезией плечевого сплетения под узи навигацией с использованием местного анестетика ропивакаин 10 мг\мл 10 мл. Далее производят разметку артроскопических портов (фиг. 2). Через стандартный артроскопический задний порт производят осмотр плечевого сустава, субакромиального пространства. Накладывают передний порт, через который выполняют иссечение мягких тканей субакромиальной сумки. Далее накладывают задне-латеральный и передне-латеральный порты, производят выделение поврежденных тканей вращательной манжеты плеча. Затем аблатором производят релиз над надлопаточной мышцей. Далее артроскоп переводят в переднелатеральный порт, а в области надлопаточной вырезки накладывают дополнительный порт Невуазье. Затем через порт Невуазье заводят желобоватый зонд (фиг. 1б), которым отводят волокна надостной мыщцы кзади. В данный порт рядом с зондом переводят артроскоп, а через переднелатеральный порт производят удаление мягких тканей и рубцов для визуализации надлопаточной вырезки. (фиг 4.). Визуализируют поперечную связку лопатки, надлопаточный нерв и надлопаточную артерию. Это необходимо для определения зоны рассечения данной связки. Затем через передне-латеральный порт заводят выкусыватель с обратными браншами (фиг. 1а), который проходит над поперечной связкой лопатки, смещая медиально надлопаточную артерию (исключая риск ее травматизации) (фиг. 3а и 3б). Далее открывают бранш выкусывателя и рассекают поперечную связку (фиг. 5) лопатки, затем осматривают надлопаточный нерв и артерию, чтобы убедиться в эффективности рассечения связки (фиг. 6). После этого артроскоп переводят в заднелатеральный порт и производят подготовку зоны места прикрепления вращательной манжеты плеча.

Устанавливают анкерные фиксаторы, затем накладывают швы на область сухожилия надостной и подостной мышц, затем производят фиксацию швов. Осматривают субакромиальное пространство, производят лаваж, удаляют артроскоп, послойно накладывают швы. Накладывают асептическую повязку. Верхнюю конечность фиксируют в отводящей повязке на 6 недель. На следующий день с момента оперативного вмешательства пациенту разрешают пассивную реабилитация в локтевом суставе.

Активную реабилитацию плечевого сустава начинают согласно стандартным протоколам с 6й недели после операции.

Клинический пример 1.

Пациент Б. травма в ноябре 2022 г, падение на отведенную руку. Сразу после падения отмечал выраженное ограничение движений в плечевом суставе, невозможность поднять руку выше уровня бедра, а также жгучие боли в области ости лопатки, слабо купирующиеся НПВС. Боль по ВАШ 7-8. Обратился в клинику, осмотрен травматологом, произведено дообследование - МРТ и ЭНМГ верхней конечности. При проведении МР - исследования обнаружено: полный отрыв сухожилий надостной и подостной мышц с ретракцией волокон по Patte 2 и жировой дегенерацией по Goutallier 2. При проведении ЭНМГ исследования выявлено нарушение проведения импульса по ходу надлопаточного нерва, патологические спотанные волны, изменение М ответа. Пациент госпитализирован с целью хирургического лечения. В декабре 2022 г. произведено: артроскопический анкерный двухрядный шов вращательной манжеты плеча (надостной и подостной мышц) одномоментно с артроскопическим релизом надлопаточного нерва по предложенной методике: через стандартные 4 артроскопические порта произведен осмотр области субакромиального пространства, релиз сухожилий налостной и подостной мышц, иссечение спаек и излишней жировой ткани. Через дополнительный порт в области надключичной ямки желобоватым зондом отведена надостная мышца, произведен осмотр области вырезки лопатки. Из переднелатерального порта с использование выкусывателя с обратными браншами произведено рассечение поперечной связки лопатки. Произведен гемостаз, затем выполнен двухрядный анкерный шов сухожилий надостной и подостной мышц. На следующий день после оперативного вмешательства пациент отметил снижение болевого синдрома в области плеча, особенно отсутствие болей в области ости лопатки. В дальнейшем рекомендовано ношение отводящей повязки в течение 6 недель, затем реабилитация по стандартному протоколу. Контрольный осмотр производят на этапе 3 и 6 мес с момента операции.

В 3 мес после операции пациент отметил снижение болевого синдрома по ВАШ до 3-4, объем активных движений составил - сгибание 100 град, отведение 80 град, разгибание 25 град, наружная ротация 25град. К 6 мес на контрольном осмотре боли по ВАШ 0-1, сгибание 170 град, отведение 160 град, разгибание 30 град, наружная ротация 35 град.

Клинический пример 2.

Пациентка У. 76 лет, после получения травмы в марте 2023г (падение на плечо), обратиласть в травмпункт, выполнена рентгенография и наложена позяка Дезо. В дальнейшем выполнено МР-исследование, которое показало наличие полного разрыва сухожилий надостной и частично подостной мышц, с ретракцией волокон по Patte 3 и жировой дегенерацией по Goutallier 2. При проведении ЭНМГ исследования выявлено также обнаружено нарушение проводимости по ходу надлопаточного нерва. Пациентка госпитализирован с целью хирургического лечения. В марте 2023г. было выполнено оперативное вмешательство: артроскопический анкерный однорядный шов вращательной манжеты плеча (надостной и подостной мышц), тенодез сухожилия двуглавой мышцы плеча, одномоментно с артроскопическим релизом надлопаточного нерва по предложенной методике: через стандартные артроскопические порты произведен осмотр и иссечение мягких тканей субакромиальной сумки, релиз сухожилий надостной и подостной мышц, иссечение спаек и излишней жировой ткани. Через дополнительный порт в области надключичной ямки желобоватым зондом отведена надостная мышца, визуализирована вырезка лопатки и поперечная связка лопатки. Через переднелатеарльный порт заведен выкусыватель с обратно открывающимися браншами, выделен надлопаточный нерв, рассечена поперечная связка. Произведен осмотр надлопаточного нерва и артерии, местный гемостаз. Затем выполнен однорядный анкерный шов сухожилий надостной и подостной мышц. Верхняя конечность фиксирована в отводящей повязке. На следующий день после оперативного вмешательства пациентка отметила умеренное снижение болевого синдрома в области лопатки. В дальнейшем рекомендовано ношение отводящей повязки в течение 6 недель, реабилитация по стандартному протоколу. Контрольный осмотр производят на этапе 3 и 6 мес с момента операции. В 3 мес после операции у пациентки наблюдали снижение болевого синдрома по ВАШ до 1-2, объем активных движений составил - сгибание 90 град, отведение 85 град, разгибание 15 град, наружная ротация 20 град. В 6 мес на контрольном осмотре боли по ВАШ 0-1, сгибание 160 град, отведение 150 град, разгибание 30 град, наружная ротация 45 град.

Список литературы:

1. Warner JP, Krushell RJ, Masquelet A & Gerber C. Anatomy and rela- tionships of the suprascapular nerve: anatomical constraints to mobi- lization of the supraspinatus and infraspinatus muscles in the manage- ment of massive rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Am 1992; 74, 36-45.

2. Liveson J et al. Suprascapularis nerve lision at the spinogienoid noth: report of the three casis and reviuw of the literature. J Neurol Neurosur- gery, Psychiatry 54: 241, 1991.

3. Lee BCS, Yegappan M & Thiagarajan P. Suprascapular nerve neuropa- thy secondary to spi- noglenoid notch ganglion cyst: case reports and review of literature. Ann Acad Med Singapore 2007; 36, 1032-35.

4. MaUon WJ, Wilson RJ, Basamania CJ. The association of suprascap- ular neuropathy with massive rotator cuff tears: a preliminary report. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15:395-398. DOI: 10.1016/j.jse.2005.10.019

5. Sandow MJ, llic J. Suprascapular nerve routor cuff compression syn- drome in volleyball players. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7:516-521.

6. Dokolin S.Y., Kuz’mina V.I., Marchenko I.V., Belykh O.A., Naida D.A. Arthroscopic repair of large and massive rotator cuff tears: clinical outcomes and postoperative MRI findings. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2017;23(3):53-68. In Russ. DOI:10.21823/2311-2905-2017-23-3-53-68.

7. Albriton MJ, Graham RD, Richards RS, Basamania CJ. An anatomic study of the effects on the suprascapular nerve due to retraction of the supraspinatus muscle after a rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12, 497-500. DOI: 10.1016/S1058274603001824.

8. Costouros JG, Porramatikul M, Lee DT & Warner JJP. Reversal of suprascapularis neuropathy following arthroscopic repair of massive supraspinatus and infraspinatus rotator cuff tears. Arthroscopy 2007; 23, 1152-61. DOI: 10.1016/j.arthro.2007.06.014.

9. Nolte PC, Woolson TE, Elrick BP, Tross AK, Horan MP, Godin JA, Millett PJ.Clinical Outcomes of Arthroscopic Suprascapular Nerve Decompression forSuprascapular Neuropathy. Arthroscopy. 2021 Feb;37(2):499-507. doi:10.1016/j.arthro.2020.10.020. Epub 2020 Oct 19. PMID: 33091550.

10. Arce G, Calvo A, Golano P. Suprascapular Nerve Release: Technique Based onAnatomic Landmarks. Arthrosc Tech. 2021 Jan 15;10(2):e469-e473. doi:10.1016/j.eats.2020.10.023. PMID: 33680780; PMCID: PMC7917141.

11. Lafosse L, Tomasi A, Corbett S, Baier G, Willems K & Gobezie R. Arthroscopic release of suprascapular nerve entrapment at the suprascapular notch: technique and preliminary results. Arthroscopy 2007; 23, 34-42. DOI: 10.1016/j.arthro.2006.10.003.

12. Sachinis NP, Papagiannopoulos S, Sarris I, Papadopoulos P. Outcomes ofArthroscopic Nerve Release in Patients Treated for Large or Massive Rotator CuffTears and Associated Suprascapular Neuropathy: A Prospective, Randomized,Double-Blinded Clinical Trial. Am J Sports Med. 2021 Jul;49(9):2301-2308. doi:10.1177/03635465211021834. Epub 2021 Jun 22. PMID: 34156877.

13.Costouros JG, Porramatikul M, Lee DT & Warner JJP. Reversal of su- prascapularis neuropathy following arthroscopic repair of massive su- praspinatus and infraspinatus rotator cuff tears. Arthroscopy 2007; 23, 1152-61. DOI: 10.1016/j.arthro.2007.06.014

14. Neviaser Т J. Arthroscopy of the shoulder. Orthop Clin North Am. 1987 Jul;18(3):361-72. PMID: 3441361.

15. Тунельный синдром, (нейропатия) надлопаточного нерва / С.В. Архипов, А.В. Лычагин, А.Р. Дрогин [и др.] // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2018. - №2(32). - С.87-98. - DOI 10.17238/issn2226-2016.2018.2.87-97. - EDN VMVPAU16. Беляк Е.А., Пасхин Д.Л., Лазко Ф.Л., Призов А.П., Лазко М.Ф., Загородний Н.В., Асратян С.А. Опыт эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва. Клиническая практика. 2022;13(2):51-58. doi: https://doi.org/10.17816/clinpract108285 патент RU 2795725 C1.

17. Егиазарян К.А., Гиниятов А.Р., Тамазян В.О., Ратьев А.П. Способ хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке. Патент RU 2789578C1.

18. Беляк Е.А., Пасхин Д.Л., Лазко Ф.Л., Призов А.П., Лазко М.Ф.,. Способ эндоскопической ревизии и невролиза надлопаточного нерва в области вырезки лопатки. Патент RU 2794027C1.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено для артроскопической техники релиза надлопаточного нерва в сочетании с анкерным швом массивных разрывов вращательной манжеты плеча. После иссечения мягких тканей субакромиальной сумки, выделения поврежденных тканей вращательной манжеты плеча и релиза тканей над надлопаточной мышцей с использованием заднего, переднего, передне-латерального артроскопических портов через порт Невуазье заводят желобоватый зонд, которым отводят волокна надостной мыщцы кзади. В этот же порт рядом с зондом переводят артроскоп, а через переднелатеральный порт производят удаление мягких тканей и рубцов, визуализируют поперечную связку лопатки, надлопаточный нерв и надлопаточную артерию. Через передне-латеральный порт заводят выкусыватель с обратными браншами, который проводят над поперечной связкой лопатки, смещая медиально надлопаточную артерию. Открывают бранш выкусывателя и рассекают поперечную связку лопатки, после чего выполняют анкерный шов сухожилия надостной и подостной мышц. Способ обеспечивает улучшение результатов лечения за счет минимальной травматизации кожных покровов, использования стандартных артроскопических портов, что связано с уменьшением риска развития инфекционных осложнений, а также безопасность в отношении повреждения расположенных в надлопаточной вырезке сосудисто-нервных структур. 6 ил., 2 пр.

Способ артроскопического лечения нейропатии надлопаточного нерва в сочетании с массивными задне-верхними разрывами вращательной манжеты плеча, включающий использование заднего, переднего, передне-латерального артроскопических портов и порта Невуазье, отличающийся тем, что после иссечения мягких тканей субакромиальной сумки, выделения поврежденных тканей вращательной манжеты плеча и релиза тканей над надлопаточной мышцей с использованием заднего, переднего, передне-латерального артроскопических портов через порт Невуазье заводят желобоватый зонд, которым отводят волокна надостной мыщцы кзади, в этот же порт рядом с зондом переводят артроскоп, а через переднелатеральный порт производят удаление мягких тканей и рубцов, визуализируют поперечную связку лопатки, надлопаточный нерв и надлопаточную артерию, далее через передне-латеральный порт заводят выкусыватель с обратными браншами, который проводят над поперечной связкой лопатки, смещая медиально надлопаточную артерию, а затем открывают бранш выкусывателя и рассекают поперечную связку лопатки, после чего выполняют анкерный шов сухожилия надостной и подостной мышц.