Способ предупреждения послеоперационного болевого синдрома после операции по реконструкции торакоабдоминального отдела аорты Российский патент 2025 года по МПК A61B18/02 A61B17/00 

Изобретение относится к сердечно-сосудистой хирургии, а именно к хирургическому лечению аневризмы торакоабдоминального отдела аорты (ТААА), а также расслоений аорты (РА), и может быть использовано в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Уровень техники

В ходе проведения оперативного вмешательства, забрюшинный торакофренолюмботомный доступ на сегодняшний день является стандартным при открытом хирургическом лечении ТААА и синдрома мегааорты (Charchyan E.R. 2021, Степаненко А.Б. 2022). При этом, протяженность разреза и хирургическая травма остается значимой, что находит отражение в развитии болевого синдрома, напрямую влияя на развитие дыхательной недостаточности, сроков реабилитации и качество жизни пациента.

Стандартным подходом профилактики болевого синдрома после реконструкции ТААА считается мультимодальная анальгезия с применением эпидуральной анальгезии, опиоидных и неопиоидных анальгетиков. В настоящее время появляются работы, о применении метода криоабляции межреберных нервов при выполнении вмешательств на торакоабдоминальном отделе аорте (Tanaka A. 2019, Clemence J. 2020, Mascia D. 2022). Профилактика болевого синдрома достигается за счет криотерапевтического воздействия на межреберные нервы. Во время криотерапевтического воздействия на целевой нерв вследствие холодового повреждения сосудистой стенки сосудов переневрия и эпиневрия, внутрисосудистая жидкость выходит наружу через поврежденный эндотелий, формируя эндоневральный отек. Непосредственное воздействие низкой температуры, цикличность процессов заморозки/разморозки и нарастающий отек создают условия для развития Валлеровской дегенерации. Шванновские клетки гибнут, оставляя лишь базальные пластинки. Сам эндоневрий остается интактным. Благодаря сохранным базальным мембранам клеток Шванна формирование невромы не происходит, и нерв сохраняет способность к регенерации. Ее скорость не превышает 1-1,5 мм/неделю. Следовательно, ощущение боли не может передаваться через нерв, подвергшийся криоабляции, тогда как сохранение эндоневрия, периневрия и эпиневрия позволяет восстановить рост аксонов в течение нескольких месяцев и, таким образом, восстановить функцию нерва.

Эффект криотерапевтического воздействия на межреберные нервы имеет продолжительность 2-3 месяца. За данный период времени происходит заживление хирургических ран и реабилитация пациента с его возвращением к привычной в быту жизни. По информации авторов, криоабляция межреберных нервов снижает выраженность послеоперационной боли, уменьшает количество применяемых опиоидных и неопиоидных анальгетиков, нивелирует осложнения, присущие эпидуральной анальгезии и ее гипотоническим эффектам, снижает частоту развития дыхательной недостаточности. Для оценки криоабляции используется игольчатая электронейромиография (ЭНМГ) как мониторингового метод эффективности регионарной блокады нервов (Tanaka A. 2019, Clemence J. 2020, Mascia D. 2022).

Опубликованная методика криоабляции межреберных нервов при реконструкции ТААА подразумевает проведение процедуры после завершения реконструкции аорты с использованием криозонда cryoICE cryoablation probe (AtriCure, Mason, OH) и ЭНМГ контроля. От позвоночного столба отступается 5 см латерально, и на протяжении 2 минут при температуре -70°С криоабляции подвергаются нервы, расположенные на одно межреберье выше торакотомного разреза и ниже до уровня Th10. Таким образом, в зависимости от уровня торакотомии (при торакотомии в IV межреберье криоабляция проводится от III межреберья, а при торакотомии в VI или VII от V или VI соответственно) суммарно от 6 до 8 нервов подвергаются заморозке. Наконечник криоабляционного зонда позиционируется по нижнему краю ребра в проекции межреберного нерва и за один сеанс криоабляции подвергается лишь один нерв. Для определения точной локализации межреберного нерва и эффективности криоабляции проводится ЭНМГ со стимуляцией межреберных мышц силой тока 5 мА до полного прекращения моторного ответа. При прекращении моторного ответа сила тока увеличивается до 10 мА и вновь оценивается моторный ответ. При неполном исчезновении моторного ответа от межреберных мышц, регистрируемого при помощи ЭНМГ, сеанс криоабляции повторялся повторно до наступления полного блока. Соответственно, длительность криоабляции и пролонгирование времени наркоза составляет от 12 до 30 минут и зависит от полного исчезновения моторного ответа от межреберных мышц, регистрируемого при помощи ЭНМГ.

К недостаткам данной методики криоабляции межреберных нервов при реконструкции ТААА следует отнести длительность выполнения процедуры, состоящей из ряда повторяющихся манипуляций - криоабляции каждого межреберного нерва в отдельности, и, как следствие, пролонгирование времени наркоза, отсутствие оптимального режима применяемой температуры, а также ограниченная площадь криовоздействия наконечника зонда вынуждают к использованию дополнительных сеансов криоабляций для достижения полного блока межреберных нервов.

Технической проблемой, на решение которой направлено предлагаемое нами изобретение, является разработка способа быстрого и эффективного предупреждения послеоперационного болевого синдрома при реконструкции торакоабдоминального отдела аорты.

Технический результат способа заключается в предупреждении возникновения болевого синдрома, который в значительной степени может возникать в послеоперационном периоде после реконструкции торакоабдоминального отдела аорты, за счет выполненной разработанным способом криоабляции межреберных нервов, позволяющих осуществить одномоментное воздействие на все межреберные нервы в зоне интереса, что позволит предупредить болевой синдром более быстро, удобно и щадяще для самого пациента, вследствие сокращения времени как оперативного вмешательства, так и длительности анестезии, что, соответственно, влияет и на экономическую составляющую, по сравнению с известной селективной криоабляцией межреберных нервов.

Технический результат достигается за счет предлагаемого способа предупреждения послеоперационного болевого синдрома после операции по реконструкции торакоабдоминального отдела аорты путем интраоперационной криоабляции межреберных нервов, отличающийся тем, что в конце операции криозонд располагают в области торакотомии, отступив 5 см латеральнее от позвоночного столба и позиционируют криозонд перпендикулярно ребрам, при этом сначала криозонд укладывают таким образом, чтобы его конец находился выше на одно межреберье, относительно торакотомии, а в длину - на протяжении двух межреберий ниже торакотомии, достигая при этом плотного прилегания криозонда относительно межреберных промежутков, и проводят криоабляцию; после этого криозонд сдвигают на следующие три межреберных промежутка, ниже области торакотомии, не задействованных при предыдущем воздействии, и вновь осуществляют криоабляцию; при этом криоабляцию при каждом воздействии проводят при температуре -140°С под контролем электронейромиографии (ЭНМГ), осуществляя при этом стимуляцию силой тока, начиная с 5мА, постепенно увеличивая ее до 10мА, в течение 30-60 секунд до достижения блокирования межреберных нервов по результатам ЭНМГ.

Способ иллюстрирован следующими графическими материалами:

Фиг.1 - Схема позиционирования криозонда

Фиг.2 - Электронейромиография криоабляции межреберных нервов в начале сеанса криоабляции

Фиг.3 - Электронейромиография криоабляции межреберных нервов в конце сеанса криоабляции

Фиг.4 - Одномоментная криоабляция трех межреберных нервов с перпендикулярным расположением криозонда относительно ребер.

Осуществление изобретения

Ниже представлено более детальное описание заявленного способа, которое не ограничивает объем притязаний изобретения, а демонстрирует возможность его осуществления с достижением заявляемого технического результата.

После проведения реконструкции торакоабдоминального отдела аорты, в конце операции криозонд располагают в области торакотомии следующим образом: отступают 5 см латеральнее от позвоночного столба и укладывют криозонд перпендикулярно ребрам (Фиг.1). Сначала криозонд укладывают таким образом, чтобы его конец находился выше на одно межреберье относительно торакотомии, а в длину - на протяжении двух межреберий ниже места торакотомии. При этом достигают плотного прилегания криозонда относительно межреберных промежутков. Проводят криоабляцию. Затем криозонд сдвигают на следующие три межреберных промежутка, ниже области первоначального воздействия, не задействованных при воздействии, и вновь осуществляют криоабляцию. При этом криоабляцию при каждом воздействии проводят при температуре криозонда -140°С под контролем электронейромиографии (ЭНМГ), осуществляя при этом стимуляцию силой тока, начиная с 5мА, постепенно увеличивая ее, с шагом в 1мА, до 10мА, в течение 30-60 секунд до достижения блокирования межреберных нервов по результатам ЭНМГ.

Для проведения нейрофизиологического контроля криоабляции межереберных нервов используют спонтанную и триггерную миографию. Записывающие игольчатые электроды устанавливают в межреберные промежутки дистальнее места криоабляции, стимулирующие игольчатые электроды устанавливают в межреберные промежутки проксимальнее места криоабляции. (Фиг.4). Осуществляют при стимуляцию силой тока 5-10 мА (Фиг.2), до достижения блокирования межреберных нервов по результатам ЭНМГ (Фиг.3).

Далее приводим клинические примеры для подтверждения полученных нами результатов.

Пример 1

Пациент: П., возраст 42 л., пол: Ж

Отделение хирургии аорты и её ветвей (КХ I)

Дата поступления 18.03.2024 Дата операции: 21.03.2024

Диагноз: Основное заболевание: I71.6 Синдром Эллерса-Данло.

Аневризма нисходящей грудной аорты. Оперированное расслоение аорты ни А ни В типа. Операции: «Аневризмэктомия. Супракоронарное протезирование восходящей аорты, протезирование дуги аорты по типу "полудуги" протезом "Polythese" 30 мм. «Повторная операция. Гибридная операция: протезирование восходящего отдела, дуги и стентирование нисходящего отдела грудной аорты гибридным протезом МедИнж "Мягкий хобот слона" 28 мм по методике Frozen Elephant Trunk с реимплантацией левой общей сонной и левой подключичной артерий на единой площадке синтетическим протезом Polythese Perouse 28 mm в условиях циркуляторного ареста, антеградной бигемисферальной перфузии головного мозга и гипотермии 28 С. от 30.03.2023г.

Название операции:

Протезирование торакоабдоминального отдела аорты в объёме Extent III от уровня дистального края стент графта на уровне Th- 7 до терминального отдела аорты с гемодинамической коррекцией 1 типа синтетическим протезом Polythese IC 24 мм с реимплантацией 4-х спинальных артерий на уровне Th9-10, реимплантацией чревного ствола, верхней брыжеечной, правой почечной артерий на единой площадке и левой почечной артерии по методу "кнопки" в условиях висцеральной перфузии и вспомогательного искусственного кровообращения. Криоабляция ThV-ThX межреберных нервов слева.

Описание хода операции:

В положении на правом боку выполнен торакофренопараректальный доступ по 6-му межреберью слева с пересечением реберной дуги и полным пересечением диафрагмы. Выделен торакоабдоминальный отдел аорты от уровня Th5 до бифуркации аорты. Отмечается аневризма аорты от уровня стент-графта в нисходящей грудной аорте до терминального отдела аорты и расслоение торакоабдоминальной аорты от уровня стент-графта (dSINE) до бифуркации аорты с переходом на левую общую подвздошную артерию. Выполнена реконструкция торакоабдоминальной аорты в объеме Extent III. Сняты зажимы с общих подвздошных артерий. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Пуск кровотока по нижним конечностям. Отчетливая пульсация по протезу и висцеральным ветвям. Тщательный гемостаз. Протамин.

Выполнена криоабляция левых ThV-ThVII и VIII-X межреберных нервов заявленным способом с перпендикулярным позиционированием криоабляционного зонда относительно ребер под контролем электронейромиографии (ЭНМГ). Для ЭНМГ стимуляцию проводили с силой тока, начиная с 5 мА и постепенно, с шагом в 1 мА, увеличивая ее до 10 мА, Криоабляция межреберных нервов вызвала снижение моторного ответа от межреберных мышц на 100%. Для получения полного блока проведения межреберных нервов в данном случае потребовалось 30 секунд воздействия криоабляцией. Послойное ушивание ПЖК и кожи с оставлением 2-х дренажей в левой плевральной полости, 1-го дренажа в забрюшинном пространстве. Асептические повязки.

В послеоперационном периоде отмечался стойкий криоанальгезирующий эффект. На протяжение 4 суток после операции пациенту в плановом порядке были назначены нестероидные противовоспалительные препараты (Кетопрофен 100 мг). Согласно шкале оценки интенсивности боли (ВАШ) на 4-е послеоперационные сутки максимальный ВАШ составил 3 балла. На 8-е сутки после операции при полной активизации в пределах хирургического отделения пациент не нуждался в назначении анальгезирующих препаратов, ВАШ - 0 баллов. Время послеоперационного ИВЛ составило 6 часов. Застойных явлений в легких, а также признаков развития дыхательной недостаточности не было.

Пример 2.

Пациент: С., возраст 56 л., пол: М

Отделение хирургии аорты и её ветвей (КХ I)

Дата поступления 14.06.2024 Дата операции: 24.06.2024

Диагноз: Основное заболевание: I71.0 Оперированное расслоение I типа по DeBakey с распространением на брахиоцефальный ствол, хроническая стадия. Операция Bentall-deBono от 20.10.2020г. Дилатация дуги аорты. Аневризма юкстаренальной аорты.

Название операции:

Протезирование торакоабдоминального отдела аорты в объёме Extent III от уровня Th9 синтетическим протезом Polythese IC 26 мм с гемодинамической коррекцией 2-го типа проксимального анастомоза и включением 1-ой пары спинальных артерий на уровне Th9, реимплантацией чревного ствола и верхней брыжеечной артерий на единой площадке по модифицированной методике Crawford, левой и правой почечных артерий по методу "кнопки" в условиях висцеральной перфузии и вспомогательного искусственного кровообращения. Бифуркационное аорто-общеподвздошное протезирование с обеих сторон. Криоабляция ThV-ThIX межреберных нервов слева.

Описание хода операции:

В положении на правом боку выполнен торакофренопараректальный доступ по 6-му межреберью слева с пересечением реберной дуги и полным пересечением диафрагмы. Выделен торакоабдоминальный отдел аорты от уровня Th6 до бифуркации аорты, обе ОПА. Отмечается аневризма аорты от уровня до бифуркации аорты с переходом на обе общие подвздошные артерии. Выполнена реконструкция торакоабдоминальной аорты в объеме Extent III. Сняты зажимы с общих подвздошных артерий. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Пуск кровотока по нижним конечностям. Отчетливая пульсация по протезу и висцеральным ветвям. Тщательный гемостаз. Протамин.

Выполнена криоабляция левых ThV-ThVII и VIII-IX межреберных нервов заявленным способом с перпендикулярным позиционированием криоабляционного зонда относительно ребер под контролем электронейромиографии. Для ЭНМГ стимуляцию проводили с силой тока, начиная с 5 мА и постепенно, с шагом в 1 мА, увеличивая ее до 10 мА, Криоабляция межреберных нервов вызвала снижение моторного ответа от межреберных мышц на 100%. Для получения полного блока проведения межреберных нервов в данном случае потребовалось 60 секунд воздействия криоабляцией. Послойное ушивание ПЖК и кожи с оставлением 2-х дренажей в левой плевральной полости, 1-го дренажа в забрюшинном пространстве. Асептические повязки.

В послеоперационном периоде отмечался стойкий криоанальгезирующий эффект. На протяжение 4 суток после операции пациенту в плановом порядке были назначены нестероидные противовоспалительные препараты (Кетопрофен 100 мг). Согласно шкале оценки интенсивности боли (ВАШ) на 4-е послеоперационные сутки максимальный ВАШ составил 2 балла. На 8-е сутки после операции при полной активизации в пределах хирургического отделения пациент не нуждался в назначении анальгезирующих препаратов, ВАШ - 0 баллов. Время послеоперационного ИВЛ составило 10 часов. Застойных явлений в легких, а также признаков развития дыхательной недостаточности не было.

Изобретение относится к сердечно-сосудистой хирургии, а именно к способу хирургического лечения аневризмы торакоабдоминального отдела аорты (ТААА), а также расслоения аорты (РА), и может быть использовано в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии для предупреждения развития болевого синдрома в послеоперационном периоде. Для этого после проведения реконструкции торакоабдоминального отдела аорты в конце операции криозонд располагают в области торакотомии определенным образом. Проводят криоабляцию. Затем сдвигают криозонд в другие межреберья и вновь осуществляют криоабляцию. При каждом воздействии криоабляцию проводят в течение 30-60 секунд при температуре -140°С под контролем электронейромиографии (ЭНМГ), осуществляя при этом стимуляцию силой тока, начиная с 5 мА, постепенно увеличивая ее до 10 мА, до достижения блокирования межреберных нервов по результатам ЭНМГ. Способ обеспечивает предупреждение возникновения болевого синдрома, который в значительной степени может возникать в послеоперационном периоде после реконструкции торакоабдоминального отдела аорты, за счет выполненной разработанным способом криоабляции межреберных нервов, позволяющей осуществить одномоментное воздействие на все межреберные нервы в зоне интереса, что позволит предупредить болевой синдром более быстро, удобно и щадяще для самого пациента вследствие сокращения времени как оперативного вмешательства, так и длительности анестезии, что соответственно влияет и на экономическую составляющую, по сравнению с известной селективной криоабляцией межреберных нервов. 4 ил.

Способ предупреждения послеоперационного болевого синдрома после операции по реконструкции торакоабдоминального отдела аорты путем интраоперационной криоабляции межреберных нервов, отличающийся тем, что в конце операции криозонд располагают отступив на 5 см латеральнее от позвоночного столба и позиционируют криозонд перпендикулярно ребрам, при этом сначала криозонд укладывают таким образом, чтобы его конец находился выше на одно межреберье относительно торакотомии и на протяжении двух межреберий ниже торакотомии, достигая прилегания криозонда относительно межреберных промежутков, и проводят криоабляцию; после этого криозонд сдвигают на следующие три межреберных промежутка, ниже области торакотомии, не задействованных при предыдущем воздействии, и вновь осуществляют криоабляцию; при этом криоабляцию при каждом воздействии проводят при температуре -140°С под контролем электронейромиографии (ЭНМГ), осуществляя при этом стимуляцию силой тока, начиная с 5 мА, постепенно увеличивая ее до 10 мА, в течение 30-60 секунд до достижения блокирования межреберных нервов по результатам ЭНМГ.