СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И УСКОРЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АРТРОЗОМ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Российский патент 2024 года по МПК A61B18/02 

Изобретение относится к медицине, а именно, к анестезиологии-реаниматологии, лечению боли, реабилитации, ортопедии и травматологии и может быть использовано для лечения болевого синдрома и ускоренной реабилитации пациентов с артрозом голеностопного сустава.

Понятие артроз является обобщающим названием всех проявлений невоспалительных поражений сустава, причины возникновения которого могут быть совершенно различны. Артроз голеностопного сустава возникает - в отличие от артрозов крупных суставов колена и бедра - в результате прежних повреждений голеностопного сустава. В большинстве случаев деформирующий артроз является следствием перенесённой тяжёлой травмы голеностопного сустава, в результате которой происходит поражение суставной хрящевой ткани, что приводит к нарушению скольжения суставных поверхностей и их дополнительной травматизации при движении. Классификация артроза по трем степеням обосновывается в первую очередь рентгенологической картиной деформации хрящевой ткани. Однако, в зависимости от степени повреждения сустава и индивидуальных особенностей пациента болевой синдром может быть достаточно выражен и при первой степени повреждения сустава, что не требует оперативного пособия, однако требует вмешательства для улучшения качества жизни пациента. При артрозе третей степени на данный момент считалось единственным выходом хирургическое вмешательство.

1. Лечебно-диагностическая санационная артроскопия - современный вид оперативного лечения. Эта операция относится к высокотехнологичным малоинвазивным вмешательствам. Во время операции врач имеет возможность осмотреть полость поражённого сустава, удалить разрушенный хрящ, спайки в суставе, кусочки хряща, свободно лежащие в полости сустава (так называемые «хондромные тела»).

2. Артродез голеностопного сустава - оперативное обездвиживание голеностопного сустава. В ходе операции происходит удаление суставных поверхностей голеностопного сустава, сопоставление обработанных поверхностей большеберцовой и таранной кости, и их фиксация. Через 3-4 месяцев наступает полное сращение этих костей. После проведения операции движения в суставе становятся невозможными и боли в голеностопном суставе прекращаются. Однако, частично происходит компенсирование объёма движений за счёт переднего отдела стопы.

3. Эндопротезирование голеностопного сустава (эндопротез) - полная замена голеностопного сустава на искусственный. Это сложная, высокотехнологичная операция. В ходе операции хирург полностью заменяет трущиеся поверхности сустава на металлические. Между металлическими поверхностями устанавливается полиэтиленовый вкладыш.

Однако существует множество противопоказаний для осуществления подобных операций, среди них выделяемые с хирургической точки зрения:

1. Молодой возраст.

2. Тяжелая степень остеопороза костей голени и/или стопы.

3. Варусная и вальгусная деформация с углом отклонения более 10°.

4. Нестабильность голеностопного сустава.

5. Асептический некроз таранной кости.

6. Любые воспалительные заболевания в области сустава.

7. Грубые деформирующие рубцы в области лодыжек.

8. Операция артродеза в анамнезе, приведшая к формированию псевдоартроза.

9. Травматическая деструкция (разрушение) сустава.

10. Длительная терапия глюкокортикостероидами, которая может привести к остеопорозу.

С анестезиологической точки зрения:

1. Тяжелая кардиологическая патология, сниженная фракция выброса.

2. Коагулопатия любого генеза.

3. Тяжелые гемодинамически значимые аритмии.

4. Сахарный диабет с нестабильной гликемией.

5. Тяжелые формы респираторных нарушений (ХОБЛ, тяжелая БА).

Стоит учитывать, что некоторые пациенты самостоятельно отказываются от выполнения оперативного вмешательства.

В данный момент уделяется, много внимания криоаналгезии крупных суставов, таких как тазобедренный, коленный, плечевой. Интерес к криоаналгезии этих структур обусловлен тем, что не все пациенты могут получить адекватную ортопедическую помощь. Протезирование данных суставов сопряжено с анестезиологическими и хирургическими рисками. В случае отказа от протезирования по тем или иным причинам криоаналгезия остается единственным вариантом возвращения нормального качества жизни.

Известен способ применения криоаналгетической методики на уровне голеностопного сустава - работа L Hodor 1, К Barkal, L D Hatch-Fox Cryogenic denervation of the intermetatarsal space neuroma, выполненная ещё в 1997, где показано успешное применение данной методики при лечении невриномы метатарзального пространства.

Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности обезболивания и ускорения реабилитации при артрозе голеностопного сустава.

Технический результат достигается благодаря тому, что мы денервируем холодом голеностопный сустав и восстанавливаем объем движений, после чего сустав сам себя защищает.

Процедура денервации холодом (криоанальгезия) один из эффективных интервенционных методов лечения болевого синдрома, обеспечивающий качественное длительное обезболивание путем низкотемпературного разрушения нервных оболочек чувствительных или смешанных нервов. Процедура криоанальгезии проводится локально в зоне боли, под местной анестезией (в виде инъекции). Во время процедуры делается небольшой разрез для введения криозонда, состоящего из полой трубки с трубкой меньшего диаметра внутри, в которую подается газ, охлажденный до -75°С. Как только больной почувствует стимуляцию в точке максимальной боли, стимуляцию уменьшают и нерв замораживают. Проводят несколько 2-3 минутных серий замораживания с 30-секундными интервалами оттаивания перед каждым циклом. Обычно в начале первого цикла замораживания возникает жжение, которое может повторяться, но оно проходит примерно через 30 секунд, в остальном процедура совершенно безболезненна.

Процедура денервации холодом проводится в условиях мониторинга артериального давления, ЭКГ, Sat и etC02. Дополнительно назначается терапия нестероидными противовоспалительными препаратами и лечебная гимнастика. Физические упражнения предотвращают разрушение суставных хрящей. Давно было замечено, что физиологическая механическая нагрузка уменьшает воспалительную реакцию в многочисленных типах клеток, включая суставные хондроциты, однако механизм, ответственный за это, долгое время оставался неясным.

В 2019 году были опубликованы результаты исследования, в ходе которого был продемонстрирован механизм, с помощью которого физические упражнения могут снижать риск остеоартрита. Исследователи изучали роль первичных ресничек хондроцитов и связанного с ними интрафлагеллярного транспорта (ИФТ) в механической регуляции сигнализации интерлейкина-1в (Ил-1в). Они подвергали хондроциты циклической механической нагрузке в присутствии и отсутствии цитокина Ил-1в.

При этом:

- Высвобождение оксида азота (NO) и простагландина Е2 (PGE2) использовали для мониторинга сигнализации Ил-1в.

- Высвобождение сульфатированного гликозаминогликана (sGAG) обеспечивало измерение деградации хряща.

- Также были проведены измерения активности HDAC6, полимеризации и ацетилирования тубулина.

Было обнаружено, что:

- Механическая нагрузка подавляла высвобождение NO и PGE2 и предотвращала деградацию хряща. При такой нагрузке активируется HDAC6 и нарушается ацетилирование тубулина и удлинение ресничек, вызванное Ил-1р.

- Ингибирование HDAC6 тубацином блокировало противовоспалительные эффекты нагрузки и восстанавливало ацетилирование тубулина и удлинение ресничек.

- Гипоморфная мутация ИФТ88 снижала передачу сигналов Ил-1в и устраняла противовоспалительные эффекты нагрузки, указывая на то, что механизм является ИФТ-зависимым.

- Нагрузка уменьшала пул неполимеризованного тубулина, который реплицировался таксолом, который также имитировал противовоспалительные эффекты механической нагрузки и предотвращал удлинение ресничек.

Проще говоря, это исследование показывает, что механическая нагрузка активирует белок HDAC6, что приводит к подавлению воспалительной сигнализации и, в конечном счете, предотвращает разрушение хряща.

Пример:

Клинический случай:

Пациент К 65 лет. Вес 85 кг, рост 161 см, обратился в клинику 29.06.21. Пенсионер, длительно страдает от артрозоартрита крупных суставов, ранее выполнена криоаналгезия правого коленного сустава по поводу артроза 3 степени; возвращен полный объем движений с минимизацией болевого синдрома. Пациент страдает артериальной гипертензией, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, передвигается с опорой на трость. Жалобы на невозможность опереться на стопу, постоянные боли в правом голеностопном суставе. Выставлен диагноз артроз правого голеностопного сустава 3 степени. В операции пациенту отказано ввиду тяжелой сопутствующей патологии. Сустав увеличен в объеме, кожа вокруг сустава изменена, гиперемирована, активные движения в суставе резко ограничены (разгибание 5 градусов, сгибание 15 градусов), вызывают боль. Сжатие сустава как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях болезненно.

Проведенные анатомические исследования подтвердили тезис, что все основные нервы голени - подкожный, большеберцовый, икроножный, поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв участвуют в сенсорной иннервации голеностопного сустава. Все эти нервы участвуют в иннервации как голеностопного сустава, так и таранно-пяточно-ладьевидного сустава. Полученные ранее анатомические исследования иллюстрируют обширные межиндивидуальные и внутрииндивидуальные вариации распределения нервов. Перечисленные особенности затрудняют выполнение денервации данной структуры.

Достоверно известно, что лодыжку иннервируют 3 поверхностных и 2 глубоких нерва, было решено выполнить криоабляцию в проекции двух глубоких нервов, наиболее близко расположенных к капсуле голеностопного сустава.

Глубокий малоберцовый нерв денервирован в области блока таранной кости, глубокие ветви большеберцового нерва заблокированы на уровне ладьевидной кости.

Данная процедура проходила в условиях мониторинга артериального давления, ЭКГ, Sat и etC02. В положении на спине под контролем УЗИ и нейростимулятора пациенту выполнена денервация суставных ветвей большеберцового нерва с ориентацией на ладьевидную кость и денервация ветвей глубокого малоберцового нерва на уровне блока таранной кости. Только убедившись в получении сенсорного ответа и отсутствии моторного ответа могла быть выполнена криоанальгезия для исключения повреждения моторных волокон данных нервов. Пациент в течение недели наблюдался сотрудниками клиники, отмечал существенное улучшение самочувствия, постепенное увеличение объема движений и снижение уровня боли. Дополнительно была назначена терапия нестероидными противовоспалительными препаратами и лечебная гимнастика. По прошествии 3 месяцев был выполнен телефонный звонок с целью оценки качества обезболивания и состояния пациента. Боль снизилась на 70% (субъективно), движение в полном объеме, появилась возможность опираться на стопу.

На данный момент на базе нашей клиники проведено 5 денерваций голеностопного сустава, что является малым для формирования мнения об успешности применения этой методики, но с возрастанием объема выборки может сложиться оценка об успешности или недостаточной эффективности данной авторской методики. Однако можно с уверенностью сказать, что данная методика малоинвазивна и может быть полезной в применении у некоторой категории пациентов.

Данный клинический случай показывает, что денервации подвержены не только крупные суставы, и при дальнейшей разработке методики можно активно её применять. Это приведет к увеличению качества жизни многих пациентов. На данный момент методика применена к 5 пациентам с неплохим клиническим результатом.

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитологии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения болевого синдрома при артрозе голеностопного сустава. Проводят процедуру криоанальгезии нервов, иннервирующих капсулу голеностопного сустава при условии получения сенсорного ответа и отсутствии моторного ответа. Процедуру выполняют при мониторинге артериального давления, ЭКГ, Sat и etCО2. После проведения процедуры криоанальгезии дополнительно применяют нестероидные противовоспалительные препараты в сочетании с лечебной гимнастикой. Способ позволяет ускорить реабилитацию пациентов с артрозом голеностопного сустава за счет устранения болевого синдрома и восстановления объема движения голеностопного сустава. 1 пр.

Способ лечения болевого синдрома при артрозе голеностопного сустава, заключающийся в проведении процедуры денервации холодом – криоанальгезии - нервов, иннервирующих капсулу голеностопного сустава при условии получения сенсорного ответа и отсутствии моторного ответа для предотвращения ограничения движения, процедуру выполняют при мониторинге артериального давления, ЭКГ, Sat и etC02, после проведения процедуры криоанальгезии дополнительно применяют нестероидные противовоспалительные препараты в сочетании с лечебной гимнастикой.