Способ диагностики патологических изменений слезной железы Российский патент 2025 года по МПК A61B3/10 A61B8/08 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для диагностики патологических изменений слезной железы.

Слезная железа (СЖ) локализуется в одноименной ямке лобной кости, в дорсолатеральном углу орбиты, между верхней прямой и наружной мышцами глаза и определяется сложным альвеолярно-трубчатым дольчатым типом строения. Сагиттальный размер слезной железы вдоль верхнего края орбиты составляет 20-25 мм, фронтальный - 10-12 мм, толщина - 5-6 мм. Кпереди от нее располагается преапоневротическая жировая подушка, сзади к железе прилежит жировая клетчатка, с медиальной стороны -межмышечная мембрана, с латеральной стороны - глазничная поверхность скулового отростка лобной кости, а нижнелатеральную границу определяет лобно-скуловой шов [Мустафаев А.С. Клиническая анатомия слезного аппарата. Международный студенческий научный вестник. 2019; 1: 46-58.]

Учитывая сложность анатомического строения, в СЖ могут развиваться патологические процессы дегенеративной, воспалительной, опухолевой и аутоиммунной природы. При этом многие заболевания характеризуются схожей клинической картиной и могут имитировать друг друга. Учитывая это, а также особенности топографии СЖ, особое значение для своевременного выявления патологического процесса и уточнения его характера имеют методы ее визуализации [Shields C.L., Shields J.A., Eagle R.C., et al. Clinicopathologic review of 142 cases of lacrimal gland lesions. Ophthalmology 1989;96:431-435; Копаева В.Г. Глазные болезни. Основы офтальмологии: учебник. Москва: Медицина; 2012.].

В настоящее время для прижизненной оценки состояния СЖ используют как лучевые, так и ультразвуковые методы исследования.

Компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (MPT) орбиты позволяют не только визуализировать изменения самой СЖ, но и вовлечение в патологический процесс прилежащей костной стенки орбиты, а при применении контрастных препаратов - дополнительно оценить васкуляризацию в зоне патологического очага, что особенно важно при воспалительных и опухолевых процессах. Однако, несмотря на высокую информативность, оба метода имеют ряд противопоказаний и ограничений, к которым относятся беременность, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, тяжелое состояние больного и необходимость постоянного мониторинга жизненно-важных функций организма, бронхиальная астма, выраженная дегидратация, клаустрофобия, вес пациента более 150 кг. КТ детям до 14 лет выполняют только в случае, если с помощью альтернативных методов диагностики не удается установить точный диагноз. Проведение МРТ противопоказано при наличии в организме человека ферромагнитных сплавов и электронных приборов (кардиостимуляторов, электронных имплантатов среднего уха, татуировок на теле, сделанных с использованием красок, содержащих частицы металлов и т.д.) [Hughes G.K., Miszkiel К.А. Imaging of the lacrimal gland. Semin Ultrasound CT MR. 2006;27(6):476-91; Nawaz S., Lai S., Butt R., et al. Computed Tomography Evaluation of Normal Lacrimal Gland Dimensions in the Adult Pakistani Population. Cureus. 2020;24:12:3:7393]. Кроме того, MPT и КТ являются дорогостоящими исследованиями с применением высокотехнологичного оборудования. Поэтому поиск доступного скринингового метода диагностики патологии СЖ имеет важное значение, поскольку в этой зоне возникает большое число поражений, включая воспалительные заболевания, опухоли, кисты, псевдотумор.

Ультразвуковое исследование СЖ может быть выполнено не только с помощью офтальмологических приборов, но и многофункциональных диагностических сканеров, которые, в отличие от первых, оснащены высокочастотными датчиками, позволяющими быстро, эффективно и без дополнительной лучевой нагрузки визуализировать СЖ с определением ее биометрических, структурных и гемодинамических характеристик, а также детально изучить особенности развивающегося патологического процесса даже на самых ранних стадиях [Нероев В.В., Киселева Т.Н., ред. Ультразвуковые исследования в офтальмологии: руководство для врачей. 1-е изд. Москва: ИКАР; 2019, Yilmaz Н., Gtines i.B. Evaluation of Main Lacrimal Gland through Shear-Wave Ultrasound Elastography in Patients with Low Schirmer Value. Curr Med Imaging. 2023: 8]. Поэтому высокоинформативная эхографическая оценка патологических изменений СЖ существенно облегчает выбор лечебной тактики и делает его более персонифицированным. Однако, несмотря на все достоинства, эхография СЖ с использованием многофункциональных ультразвуковых приборов имеет ряд ограничений. Прежде всего, это высокая стоимость аппаратуры и дефицит оснащения офтальмологических центров подобным оборудованием. Кроме того, проведение исследований на многофункциональных ультразвуковых сканерах не включено в профстандарт врача-офтальмолога и требует аккредитации по специальности «Ультразвуковая диагностика». Как правило, такие специалисты и техника сосредоточены в крупных медицинских центрах федерального значения. Большинство звеньев офтальмологической помощи оснащено специализированными приборами, предназначенными для применения только в офтальмологии, где стандартный набор датчиков позволяет выполнять А - эхографию, в том числе стандартизированную и исследование глаза в режиме В-сканирования.

Наиболее широкое распространение в офтальмологической практике получил метод В-сканирования (двухмерная эхография) с помощью датчиков частотой 15 - 20 МГц, что дает возможность получать качественное изображение глазного яблока и ретробульбарной зоны. Однако визуализация передних отделов орбиты, в том числе и зоны локализации СЖ, затруднена ввиду естественных анатомических и физических преград для ультразвукового пучка, излучаемого офтальмологическим В-датчиком.

Использование В-сканирования со стандартизированной А-эхографией обеспечивает наиболее чувствительную, тканеспецифичную оценку структур орбиты, недоступную при других методах визуализации [Hasenfratz G, Mardin С.Ultraschalldiagnostik in der Ophthalmologic (standardisierte Echographie): Teil 1: Grundlagen und Erkrankungen des Bulbus [Ultrasound diagnostics in ophthalmology (standardized echography): part 1: principles and diseases of the eyeball]. Ophthalmologe. 2014 Oct;l 11(10):983-995].

Для получения А-эхограммы используется принцип регистрации ультразвуковых импульсов, отраженных на границе раздела сред с разным акустическим сопротивлением. Отраженные ультразвуковые волны преобразуются в электрические импульсы и выводятся на экран ультразвукового прибора в виде эхосигналов (пиков) различной амплитуды. Расстояние между этими эхосигналами соответствует дистанции между объектами с разным акустическим сопротивлением, а высота пика эхосигнала характеризует величину эхогенности (рефлективности) ткани. Таким образом, метод А-эхографии определяет тканевую чувствительность и может предоставлять информацию о внутренней структуре анатомических объектов и патологических очагов [Нероев В.В., Киселева Т.Н., ред. Ультразвуковые исследования в офтальмологии руководство для врачей. 1-е изд. Москва: ИКАР; 2019; Ossoinig К.С.Standardized echography: basic principles, clinical applications, and results. Int Ophthalmol Clin. 1979 Winter; 19(4): 127-210]. Стандартизированная А-эхография - это специальный диагностический метод с использованием датчика частотой 8 МГц [Byrne S. F., Green R. L. Ultrasound of the eye and orbit. Mosby Inc., Philadelphia, USA. 2002: 244-273]. Так, эхографически плотные структуры (например, комплекс сетчатка-хориоидея-склера) отображаются как 100% интенсивности сигналы (пики) на сканограмме. Ткани с меньшей плотностью (помутнения в стекловидном теле, патологические мембраны) регистрируются на эхограмме в виде слабых сигналов (пиков).

В настоящее время стандартизированная А-эхография используется преимущественно в зарубежной офтальмологической практике с целью диагностики и дифференциальной диагностики витреоретинальной патологии и внутриглазных опухолей. В литературе имеются единичные сообщения об использовании метода при исследовании зрительного нерва, экстраокулярных мышц и ретробульбарного пространства.

Исходя из вышесказанного, разработка дополнительного безопасного и информативного способа эхографической оценки СЖ с применением стандартизированной А - эхографии, позволяющего за короткий период времени получить достаточный объем информации о состоянии и характере развивающегося патологического процесса в области СЖ является актуальной и имеет практическое значение.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, предусматривающий ультразвуковое сканирование СЖ с применением датчика 8 МГц для А- эхографии (Balchunas WR, Quencer RM, Byrne SF. Lacrimal gland and fossa masses: evaluation by computed tomography and A-mode echography. Radiology. 1983 Dec;149(3):751-8.). Датчик устанавливают трансконъюнктивально в нижне-наружном квадранте при взгляде пациента прямо с ориентацией сканирующей поверхности в область слезной железы. Появившиеся на эхограмме более низкие пики эхосиналов по сравнению с таковыми, отраженными от оболочек глаза расценивали как возможные патологические процессы СЖ. Несмотря на достоинства ранее предложенного способа исследования СЖ с помощью А-сканирования, он имеет ряд недостатков. Прежде всего, это невозможность точного определения топографии и размеров СЖ из-за отсутствия соответствующего программного обеспечения, имеющегося в современных офтальмологических сканерах. Во-вторых, в предлагаемом автором способе датчик для А-эхографии располагают непосредственно на глазном яблоке в противоположном от СЖ участке после предварительной эпибульбарной анестезии, что может давать существенную погрешность при локализации и регистрации эхосигналов СЖ. В-третьих, при регистрации эхосигналов на сонограмме отсутствует информация о количественных характеристиках эхогенности исследуемых анатомических структур. Такой способ исследования железы является достаточно «субъективным» и операторозависимым, зависит от техники исследования и требует специальной подготовки персонала для его выполнения.

Задачей изобретения является разработка более универсального подхода к диагностике патологических изменений СЖ.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение погрешности при локализации и регистрации эхосигналов слезной железы с получением количественных эхографических характеристик.

Технический результат достигается за счет транспальпебрального сканирования СЖ, постановки датчика для эхографии непосредственно в области ее локализации и количественного определения снижения пиков эхосигналов и наличия нерегулярности эхо-сигналов на сонограмме.

Было обследовано 510 пациентов с подозрением на развитие патологического процесса в СЖ. Для уточнения его локализации и определения эхографических характеристик, использовался офтальмологический ультразвуковой диагностический сканер. В ходе проведения исследования орбит было установлено, что наиболее информативным, быстрым и безопасным методом диагностики является стандартизированная А-эхография с применением датчика 8 МГц. Также был разработан алгоритм исследования с учетом топографических ориентиров в орбитальной и периорбитальной области. Отведение глаза книзу кнутри, установка датчика транспальпебрально в верхненаружном квадранте орбиты под верхней костной стенкой, направление сканирующей поверхности датчика к виску в зону проекции слезной железы обеспечивает наиболее правильную количественную визуализацию структуры слезной железы.

Ретроспективный анализ данных, касающийся сравнения количественной оценки снижения пиков эхосигналов с подтвержденным диагнозом патологических изменений слезной железы, позволил выявить диапазон снижения эхо-сигналов, указывающий на наличие изменений слезной железы в сочетании с нерегулярностью эхо-сигналов, то есть появлением на сканограмме комплекса разной высоты эхосигналов относительно изолинии [Ossoinig К. С, Blodi F. С.Preoperative differential diagnosis of tumors with echography. Part IV. Diagnosis of orbital tumors //Current concepts in ophthalmology. - 1974. - T. 4. - C. 313-341.]. Снижение пиков эхосигналов по отношению к изолинии в диапазоне от 5 до 60% с нерегулярностью эхо-сигналов на сонограмме свидетельствует о патологических изменениях слезной железы.

Полученные данные позволяют за короткий период времени получить достаточный объем диагностической информации о характере патологического процесса, что в практическом отношении поможет определить тактику лечения, а при необходимости - объем хирургического вмешательства.

Способ осуществляют следующим образом. Сначала пациент отводит глаз книзу кнутри. Затем проводят стандартизированную А - эхографию с применением офтальмологического датчика с частотой ультразвука 8 МГц. Датчик устанавливают транспальпебрально в верхненаружном квадранте орбиты под верхней костной стенкой. Направляют сканирующую поверхность датчика к виску в зону проекции слезной железы. При регистрации на сонограмме неоднородных по высоте эхосигналов с амплитудой в диапазоне от 5 до 60% относительно максимального 100%-го сигнала от оболочек глаза диагностируют патологические изменения слезной железы.

Клинические примеры

Пример 1

Пациентка П., 28 лет обратилась к офтальмологу с жалобами на светобоязнь, жжение, ощущение инородного тела, резь в глазах, сухость во рту. Проведены тесты на слезопродукцию обоих глаз (OU): правый глаз (OD) - проба Норна - 8 секунд, тест Ширмера - 13 мм; левый глаз (OS) -проба Норна - 7 секунд, тест Ширмера - 12 мм, что свидетельствует о снижении общего количества выделяемой слезной жидкости. Стандартное офтальмологическое обследование показало незначительный отек наружного края век обоих глаз. Проведена стандартизированная А-эхография СЖ предложенным способом датчиком 8 МГц, который устанавливали транспальпебрально в верхненаружном квадранте орбиты под верхней костной стенкой, направляли сканирующую поверхность датчика к виску в зону проекции слезной железы при отклонении глаза пациента книзу кнутри. Железа определялась на сонограмме в виде пиков высотой до 81% по отношению к изолинии (Фиг. 1 Сонограмма слезной железы в норме). Таким образом, акустические изменения внутренней структуры СЖ обоих глаз по данным количественной оценки на А-эхограмме отсутствовали. По данным клинического и ультразвукового обследования поставлен предварительный диагноз - синдром сухого глаза 1 степени, назначена слезозаместительная терапия. Последующие динамические наблюдения подтвердили отсутствие проявлений, характерных для патологии слезной железы.

Пример 2

Пациентка К., 40 лет обратилась с жалобами на припухлость и опущение верхнего века левого глаза в течение последних 2 месяцев. Объективно: опущение и отек наружной трети верхнего века слева. При пальпации в проекции СЖ определялось плотное, неподвижное образование с гладкой поверхностью. С помощью биомикроскопии и офтальмоскопии патологии со стороны глаза не выявлено. Проведено ультразвуковое исследование СЖ предложенным способом, когда датчик 8 МГц, который устанавливали транспальпебрально в верхненаружном квадранте орбиты под верхней костной стенкой, направляли сканирующую поверхность датчика к виску в зону проекции слезной железы при отклонении глаза пациента книзу кнутри.

При проведении А-эхографии определялось значительное снижение высоты пиков эхосигналов на сонограмме до 8% и их неравномерным распределением относительно изолинии (Фиг. 2А Сонограмма воспалительных изменений слезной железы). Таким образом количественная оценка внутренней структуры СЖ показала ее неоднородность и очень низкую эхогенность. По данным клинических и ультразвуковых исследований поставлен диагноз: дакриоаденит слева. Назначена противовоспалительная терапия. Через 1 месяц проведено повторное ультразвуковое исследование, при этом размеры СЖ были в норме и симметричны с обеих сторон. По данным А-эхографии высота пиков отраженных эхосигналов соответствовала нормальной внутренней структуре СЖ (Фиг. 2Б Сонограмма слезной железы после проведенного лечения).

Пример 3

Пациент С, 45 года обратился к офтальмологу с жалобами на опущение наружного края верхнего века правого глаза, экзофтальм. При внешнем осмотре отмечались: отек в области верхненаружного отдела орбиты, в толще которого пальпировалось округлой формы образование с гладкой поверхностью, смещение глазного яблока книзу/кнутри и S-образная форма глазной щели. При биомикроскопии определялась гиперемия наружного отдела конъюнктивы правого глаза, обильное слезотечение. По данным экзофтальмометрии - экзофтальм справа (OD=25 мм, OS=20 мм). На представленных пациентом КТ - снимках правая СЖ была увеличена, в толще железы визуализировалось образование в капсуле с четкими контурами. Проведено ультразвуковое исследование СЖ предложенным, когда датчик 8 МГц, который устанавливали транспальпебрально в верхненаружном квадранте орбиты под верхней костной стенкой, направиляли сканирующую поверхность датчика к виску в зону проекции слезной железы при отклонении глаза пациента книзу кнутри. (Фиг. 3 Сонограмма новообразования слезной железы). На А-эхограмме регистрировалось неравномерное распределение пиков эхосигналов интенсивностью до 60% относительно изолинии. Таким образом количественная оценка внутренней структуры СЖ показала ее неоднородность и среднюю эхогенность в толще железы. По данным клинических и ультразвуковых исследований поставлен предварительный диагноз: OD-плеаморфная аденома СЖ. Пациент направлен в стационар, где диагноз был подтвержден после проведенной транспальпебральной орбитотомии.

Таким образом способ обеспечивает снижение погрешности при локализации и регистрации эхосигналов слезной железы с получением количественных эхографических характеристик для постановки диагноза и выбора тактики лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для диагностики патологических изменений слезной железы (СЖ). Пациент отводит глаз книзу кнутри. Затем проводят стандартизированную А-эхографию с применением офтальмологического датчика с частотой ультразвука 8 МГц. Датчик устанавливают транспальпебрально в верхненаружном квадранте орбиты под верхней костной стенкой. Направляют сканирующую поверхность датчика к виску в зону проекции слезной железы. При регистрации на сонограмме неоднородных по высоте эхосигналов с амплитудой в диапазоне от 5 до 60% относительно максимального 100% сигнала от оболочек глаза диагностируют патологические изменения слезной железы. Способ позволяет снизить погрешности при локализации и регистрации эхосигналов слезной железы за счёт транспальпебрального сканирования СЖ. 4 ил., 3 пр.

Способ диагностики патологических изменений слезной железы, включающий проведение стандартизированной А-эхографии с применением офтальмологического датчика с частотой ультразвука 8 МГц, отличающийся тем, что сначала пациент отводит глаз книзу кнутри, датчик устанавливают транспальпебрально в верхненаружном квадранте орбиты под верхней костной стенкой, направляют сканирующую поверхность датчика к виску в зону проекции слезной железы и при регистрации на сонограмме неоднородных по высоте эхосигналов с амплитудой в диапазоне от 5 до 60% относительно максимального 100% сигнала от оболочек глаза диагностируют патологические изменения слезной железы.