Способ доступа при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с сохранением целостности грушевидной мышцы Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для повышения сохранности мышечной ткани и улучшений функционального результата тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Операция по замене тазобедренного сустава - востребованная процедура, касающаяся большой части пациентов ортопедического профиля всех стран мира. Это обусловлено постарением населения, распространенностью ожирения, дающего запредельные на грузки на крупные суставы ног, малоподвижным образом жизни, сопряженным с дряблостью мышечной и повышенной хрупкостью костной ткани и рядом других факторов.

На сегодняшний день к классическим видам хирургических доступов к тазобедренному суставу при его замене относят прямой передний, прямой задний, боковой и переднебоковой. В научно-медицинской литературе появляются сведения о вновь предложенных модифицированных вариантах доступа, включая минимально инвазивные, направленные на снижение травматичности оперативного лечения и/или повышение функционального результата в послеоперационном периоде [Шубняков И.И. и др. Основные тренды в эндопротезировании тазобедренного сустава на основании данных регистра артропластики НМИЦ ТО им. P.P. Вредена с 2007 по 2020 г. / Травматология и ортопедия России. 2021. - Т. 27, №3. - С. 119-142].

Среди недостатков и осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде эндопротезирования тазобедренных суставов, отмечают нагноения, развитие остеомиелита, вывих головки протеза, чаще регистрируемый при выборе заднебокового доступа, неадекватную ротационную установку протеза, перелом проксимального отдела бедра. Особо выделяемая проблема - это увеличение послеоперационной летальности у пациентов всех возрастных групп [Аллахвердиев А.С. Оптимизация технологии чрескостного остеосинтеза при лечении больных с переломами шейки бедренной кости: дисс… к.м.н., Курган, 2016].

Вышеизложенное свидетельствует о востребованности поиска и разработки новых схем выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, которые позволят свести к минимуму или полностью устранить известные на сегодня недостатки оперативного лечения дегенеративных изменений тазобедренных суставов.

Известен модифицированный способ заднебокового доступа к тазобедренному суставу для выполнения эндопротезирования при внутрисуставных переломах проксимального отдела бедренной кости, позволяющий снизить частоту вывихов в послеоперационном периоде, улучшить функцию тазобедренного сустава, сохранить грушевидную и другие мышцы бедра [Патент RU №2397721].

Авторы предложили производить кожный разрез в косопоперечном направлении от точки, расположенной в проекции бедренной кости на 2 см ниже верхушки большого вертела кзади и кверху по оси шейки. Далее расслаивают продольно широкую фасцию кзади от бедренной кости, рассекают квадратную и наружную запирательную мышцы и задненижнюю поверхность капсулы сустава от области прикрепления к кости поперечной связки кверху к основанию шейки.

К недостаткам способа следует отнести затрудненный доступ к вертлужной впадине, высокую степень травмирования мышц и сухожилий. При доступе и обработке бедренной кости высока вероятность повреждения седалищного нерва, залегающего рядом с рассекаемой авторами квадратной мышцей бедра.

Известен способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [Патент RU №2407475], направленный на профилактику перипротезной гематомы, способствующий ранней реабилитации и улучшению качества жизни пациента. При выполнении способа осуществляют переднебоковой доступ к суставу с мобилизацией среднеягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Рассекают капсулу крестообразно с формированием верхневнутреннего, нижневнутреннего, нижненаружного, верхненаружного капсулярных лоскутов. Сшивают верхненаружный лоскут с верхневнутренним и закрывают полученный шов нижненаружным лоскутом, создавая дупликатуру шва и укрывая его подвздошно-поясничной мышцей и, мобилизованной в момент доступа, среднеягодичной мышцей.

Известен способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании [Патент RU №2638426], направленный на уменьшение травматичности, сокращение сроков реабилитации за счет более быстрого восстановления мышечного окружения и функции тазобедренного сустава. Авторы предлагают в направлении сверху вниз над большим вертелом проводят центральную линию. На этой центральной линии отмечают точки проксимальной и дистальной границы большого вертела. Измеряют расстояние между этими точками и делят на 3 равные части, выделяя проксимальную, среднюю и дистальную. Выполняют первый разрез от проксимальной точки по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передневерхнем направлении длиной 3 см. Выполняют второй разрез от точки на границе между средней и дистальной третью большого вертела в направлении кпереди, отступив от центральной линии 1 см, длиной 3 см. Третий разрез производят, соединяя начальные точки первого и второго разрезов между собой, в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди. Отсекают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов. Полученный лоскут средней ягодичной мышцы смещают кпереди и фиксируют при помощи инструментов.

Технология выполнения способа сопряжена с существенным повреждением соединительной и мышечной тканей, прилежащих к тазобедренному суставу.

Технический результат - сохранение целостности мышечных тканей, окружающих тазобедренный сустав и обеспечивающих его функционирование, устранение вывихов в ближайшем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования.

Технический результат достигают следующим образом.

Пациента укладывают на бок, со стороны здорового сустава, таким образом, чтобы обеспечить беспрепятственный доступ к суставу, подлежащему замене. Один упор устанавливают в область крестцово-подвздошного сочленения, второй - в область лонного сочленения. Оперируемая конечность при помощи валиков, установленных под голень, расположена параллельно плоскости операционного стола.

Оперируемую конечность сгибают в колене, подтягивая его к бедру, таким образом, чтобы угол между условной проекцией средней линии бедра (2) и аксиальной плоскостью тела составлял 10-15 градусов.

Определяют условную систему координат, центром которой является большой вертел бедренной кости (1), от проекции центра которого проксимальнее отступают 4 см, дорсальнее 2 см. Рассекают (3) кожу и подкожную клетчатку на протяжении 14 см параллельно проекции средней линии бедра (2) (фиг. 1).

Вскрывают широкую фасцию бедра (4), визуализируют проекцию седалищного нерва (5), располагающегося, как правило, в жировом футляре (фиг. 2, 3).

Разгибают и максимально ротируют бедро внутрь, при этом в коленном суставе конечность согнута под углом 90°, что позволяет визуализировать ротаторы бедра: грушевидную (6), верхнюю близнецовую (7), внутреннюю запирательную (8) мышцы (фиг. 4, 5).

Ретрактором Хомана (12) хирургическим выполняют мобилизацию сухожилия грушевидной мышцы (6) на протяжении 2,5-3 см от грушевидной ямки, грушевидную мышцу (6) отводят вентрально.

Субпериостально производят отсечение сухожилия верхней (7) и нижней (9) близнецовых мышц, внутренней запирательной (8) мышцы.

Т-образным надрезом вскрывают капсулу, производят задний вывих головки тазобедренного сустава (фиг. 5).

Устанавливают шило с ограничителем (14) в головку бедренной кости (10), заводят ретрактор Хомана (12) под шейку бедра и согласно предоперационному планированию производят опил головки бедренной кости (10).

Визуализируют вертлужную впадину (13), разгибают конечность в тазобедренном суставе и производят внутреннюю ротацию по направлению на стопу на 10-15°. Устанавливают ретрактор Хомана (12) в область передней стенки вертлужной впадины (13), в область заднего ее края устанавливают два шила с ограничителем (14) одно на 2 часа условного циферблата, второе на 22 часа условного циферблата (фиг. 6).

Обрабатывают вертлужную впадину (13) фрезами (15), подготавливая ее к имплантации, последовательно устанавливают вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава и полиэтиленовый вкладыш.

Выполняют внутреннюю ротацию бедра до угла 30-40°, сгибают конечность в тазобедренном суставе до угла 60-70°, тем самым визуализируя проксимальный отдел бедра, устанавливают три ретрактора Хомана (12) в область большого вертела (1), область опила головки бедренной кости (10) и передней стенку вертлужной впадины (13). Визуализируют место крепления сухожилия грушевидной мышцы (6) в области грушевидной ямки (фиг. 8).

Устанавливают спейсер бедренного компонента, производят примерку головки эндопроза. Выполняют контрольные пассивные движения в тазобедренном суставе: отведение 35-45°, наружная ротация 40-50°, сгибание 100-120°, разгибание 15°, оценивая таким образом отсутствие нарушений установки и внутренней ротации сустава.

Завершают установку бедренного компонента и головки эндопротеза, грушевидная мышца (6) сохранена (фиг. 9).

Производят ушивание капсулы сустава, накладывают шов (16) на верхнюю близнецовую мышцу (7), шов (17) на внутреннюю запирательную мышцу (8), шов (18) на нижнюю близнецовую мышцу (9). Выполняют ушивание собственной фасции бедра, подкожно-жировой клетчатки.

Шов на кожу по Альговеру, иные варианты ушивания чреваты развитием лигатурных свищей.

Таким образом, нами учтены следующие существенные моменты в последовательности выполнения операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава: использование условной системы координат, ориентированной на большой вертел бедренной кости; выполнение мобилизации грушевидной мышцы; выполнение ограниченного Т-образного надреза капсулы тазобедренного сустава, что позволяет четко визуализировать передний край вертлужной впадины, при этом функциональность капсулы сохранена; щадящее сгибание в тазобедренном суставе до угла 60-70° ослабляет натяжение грушевидной мышцы, что позволяет оставить все ее волокна не поврежденными на протяжении любого этапа операции.

Предложенный вариант доступа апробирован на 12 пациентах, прооперированных по поводу тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на клинической базе ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России при БУЗ ВО "ВОКБ №1" г. Воронеж. Динамическое наблюдение этих пациентов в сроки от полугода до трех лет с момента операции подтверждает отсутствие вывихов в прооперированном суставе в ближайшем послеоперационном периоде, по данным литературы частота встречаемости такого осложнения составляет 15%.

Клинический пример выполнения

Пациент К, 59 лет.

Поступил в ортопедическое отделение 18.01.2023 г. с диагнозом Идиопатический левосторонний коксартроз 3 стадии, стойкий болевой синдром.

Жалобы: на боли в левом тазобедренном суставе (в паховой области справа) в покое и при движениях, боли в ягодичной области, коленном суставе при опоре на ногу с иррадиацией в левое бедро, усиливающиеся после непродолжительной ходьбы, стартовые боли. Ночные боли. Ограничение движений в тазобедренном суставе.

Считает себя больным с 2017 г., когда появились боли в левом тазобедренном суставе. Значимые боли в левом тазобедренном суставе появились с ноября 2020 года. Периодически проходил курсы консервативной терапии в поликлиники по месту жительства без улучшения. Около полугода боли в левом тазобедренном суставе резко усилились. Оценка функции тазобедренного сустава по шкале Харриса 42,3%. Поступил на оперативное лечение.

Клинико-экспертный анамнез: не работает, инвалидности нет. По профессии - фрезеровщик.

Status specialis: ходит самостоятельно с опорой на трость, походка анталгическая на правую нижнюю конечность. Движения в левом тазобедренном суставе болезненны, ограничены из-за болей. Объем движений: сгибание 50°, наружная ротация 5°, внутренняя ротация 10°. Длины конечностей не одинаковые. Нейтротрофических нарушений на момент осмотра не выявлены.

На рентгенограммах левого тазобедренного сустава: суставная щель резко сужена; склероз субхондральный, дно впадины - 4,3 мм, краевые остеофиты крыши, головка неправильной формы.

Выполнено оперативное вмешательство 19.01.2023 г. тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом. Задний доступ, по предлагаемому способу с сохранением грушевидной мышцы.

Пациент уложен на правый бок, один упор установлен в область крестцово-подвздошного сочленения, второй в область лонного сочленения. Расположение левой ноги параллельно плоскости операционного стола - под ее голень установлен валик.

Колено левой ноги подтянули к бедру, угол между условной проекцией средней линии бедра и аксиальной плоскостью тела 15 градусов.

Визуально выделили проекцию большого вертела бедренной кости на кожу, от его центра отступили проксимальнее 4 см, дорсальнее 2 см, выполнили разрез кожи и подкожнно-жировой клетчатки длиной 14 см, разрез параллелен проекции средней линии бедра.

Вскрыли широкую фасцию бедра, визуализировали проекцию седалищного нерва. Далее бедро разогнули и выполнили ротацию в сторону паха, в коленном суставе конечность согнута под углом 90°, визуализировали ротаторы бедра.

Ретрактором Хомана выполнили мобилизацию сухожилия грушевидной мышцы на протяжении 3 см от грушевидной ямки, отведи грушевидную мышцу вентрально.

Отсекли сухожилия верхней и нижней близнецовых мышц, внутренней запирательной мышцы поднадкостнично.

Выполнили надсечку капсулы тазобедренного сустава Т-образным надрезом, вывихнули головку тазобедренного сустава кзади.

В головку бедренной кости установили шило с ограничителем, завели ретрактор Хомана под шейку бедра, произвели опил головки бедренной кости.

Визуализировали вертлужную впадину, разогнули левую ногу в тазобедренном суставе, произвели внутреннюю ротацию по направлению на стопу на 15°. В область переднего края вертлужной впадины установили ретрактор Хомана, в область ее заднего края установили шилья с ограничителем на 2 часа и на 22 часа условного циферблата.

Обработали вертлужную впадину фрезами, установили вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава и полиэтиленовый вкладыш.

Далее ротировали бедро до угла 40° кнутри, согнули конечность в тазобедренном суставе до угла 65° - визуализировали проксимальный отдел бедра. Установили три ретрактора Хомана: в область большого вертела, в область опила головки бедренной кости, в область передней стенку вертлужной впадины. Визуализировали место крепления сухожилия грушевидной мышцы.

Установили спейсер бедренного компонента, выполнили примерку головки эндопроза и контрольные пассивные движения в тазобедренном суставе: отведение 40°, наружная ротация 45°, сгибание 110°, разгибание 15°. Движения свободные, нарушений установки эндопротеза нет, ротация сустава в полном объеме. Завершили установку бедренного компонента и головки эндопротеза.

Ушили Т-образный надрез капсулы сустава, наложили швы на ротаторы, ушили собственную фасцию бедра, подкожно-жировую клетчатку. Шов на кожу по Альговеру.

Операционная кровопотеря 250 мл.

Послеоперационный период: встал с поддержкой на первые сутки после операции, жалоб не предъявляет. Болевой синдром по шкале ВАШ на 3 сутки после операции 6 баллов, к 8-м суткам 4 бала. Контрольный осмотр через шесть месяцев: жалоб не предъявляет, болевой синдром отсутствует, самообслуживание в полном объеме, хромоты нет. Оценка по шкале Харриса 77%. Угол сгибания в тазобедренном суставе 115°.

Описание к фигурам

Фигура 1. Кожный доступ.

1. Большой вертел бедренной кости;

2. Средняя линия бедра;

3. Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Фигура 2. Визуализирована широкая фасция бедра.

1. Большой вертел бедренной кости;

4. Широкая фасция бедра.

Фигура 3. Визуализация проекции седалищного нерва.

5. Проекция седалищного нерва.

Фигура 4. Визуализация ротаторов бедра.

6. Грушевидная мышца;

7. Верхняя близнецовая мышца;

8. Внутренняя запирательная мышца;

9. Нижняя близнецовая мышца.

Фигура 5. Вывих головки бедренной кости.

10. Головка бедренной кости;

11. Квадратная мышца бедра;

12. Ретрактор Хомана.

Фигура 6. Визуализация вертлужной впадины.

12. Ретрактор Хомана (заведен на передний край вертлужной впадины);

13. Вертлужная впадина;

14. Шило с ограничителем.

Фигура 7. Обработка вертлужной впадины фрезами для имплантации вертлужного компонента.

12. Ретрактор Хомана (заведен на передний край вертлужной впадины);

14. Шило с ограничителем;

15. Фреза для обработки вертлужной впадины.

Фигура 8. Обработка бедренного канала.

1. Большой вертел бедренной кости;

6. Грушевидная мышца;

12. Ретрактор Хомана.

Фигура 9. Эндопротез установлен, грушевидная мышца сохранена.

6. Грушевидная мышца.

Фигура 10. Ротаторы ушиты.

16. Шов верхней близнецовой мышцы;

17. Шов внутренней запирательной мышцы;

18. Шов нижней близнецовой мышцы.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для выполнения доступа при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с сохранением целостности грушевидной мышцы. Оперируемую конечность сгибают в колене, подтягивая его к бедру таким образом, чтобы угол между проекцией средней линии бедра и аксиальной плоскостью тела составлял 10-15 градусов. Определяют положение большого вертела бедренной кости, от проекции центра которого проксимальнее отступают 4 см, дорсальнее 2 см, рассекают кожу и подкожную клетчатку на протяжении 14 см параллельно проекции средней линии бедра. Вскрывают широкую фасцию бедра, визуализируют проекцию седалищного нерва; ретрактором Хомана хирургическим выполняют мобилизацию сухожилия грушевидной мышцы на протяжении 2,5-3 см от грушевидной ямки. Отводят грушевидную мышцу вентрально; выполняют вскрытие капсулы сустава Т-образным надрезом. Ослабляют натяжение грушевидной мышцы, сгибая конечность в тазобедренном суставе до угла 70°. Способ обеспечивает максимальное сохранение целостности мышечных тканей, окружающих тазобедренный сустав и обеспечивающих его функционирование, устранение вывихов в ближайшем послеоперационном периоде за счет выполнения мобилизации грушевидной мышцы и ограниченного Т-образного надреза капсулы тазобедренного сустава, и щадящего сгибания в тазобедренном суставе, ослабляющего натяжение грушевидной мышцы, что позволяет оставить все ее волокна неповрежденными на протяжении любого этапа операции. 10 ил., 1 пр.

Способ доступа при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с сохранением целостности грушевидной мышцы, включающий определение проекции большого вертела бедренной кости, вскрытие широкой фасции бедра и рассечение запирательных мышц, отличающийся тем, что оперируемую конечность сгибают в колене, подтягивая его к бедру, таким образом, чтобы угол между проекцией средней линии бедра и аксиальной плоскостью тела составлял 10-15 градусов, определяют положение большого вертела бедренной кости, от проекции центра которого проксимальнее отступают 4 см, дорсальнее 2 см, рассекают кожу и подкожную клетчатку на протяжении 14 см параллельно проекции средней линии бедра; вскрывают широкую фасцию бедра, визуализируют проекцию седалищного нерва; ретрактором Хомана хирургическим выполняют мобилизацию сухожилия грушевидной мышцы на протяжении 2,5-3 см от грушевидной ямки, отводят грушевидную мышцу вентрально; выполняют вскрытие капсулы сустава Т-образным надрезом; ослабляют натяжение грушевидной мышцы, сгибая конечность в тазобедренном суставе до угла 70°.