Способ дуоденостомии по Ю.Т.Коморовскому Советский патент 1984 года по МПК A61B17/00 A61M25/01 

Изобретение относится к медицине в частности к хирургическому лечени язвенной болезни двенадцатиперстной .кишки, и может быть использовано в качестве вспомогательной операции при резекции желудка в крайне неблагоприятных ситуациях, когда надежное ушивание культи двенадцатиперстной кишки технически невозможн Известен способ дуоденостомии путем введения дренажной трубки в просвет двенадцатиперстной кишки с последующей ее частичной герметизацией 1 . Недостатками известного способа являются опасность просачивания дуоденального содержимого вокруг места введения трубки в двенадцатиперстную кишку и образование дуоденального свища после извлечения тру ки даже в том случае, если герметизировать стому и дренажную трубку путем создания косого канала из кишечной стенки по Витцелю и подшивания большого сальника на ножке или отграничения культи и дренажа от свободной брюшной полости марлевыми тампонами или лоскутами пристеночной брюшины. Известен способ дуоденостомии путем введения и вшивания дренажной трубки в просвет двенадцатиперстной кишки, по Витцелю с последующим уку тыванием дренажа большим сальником По данному способу вводят дренажную трубку в просвет двенадцатипер ной кишки, герметизируют ее, изолир ют дренаж окружающими тканями, а именно большим сальником, и проводя его через переднюю брюшную стенку 2 . Однако данный способ характеризу ется отсутствием полной изоляции др нажной трубки от свободной брюшной полости на всем протяжении ее хода от стенки двенадцатиперстной кишки и наружу. Кроме того, способность сальника к. инфильтрации и утолщению .при контакте с инородным телом или кишечным содержимым делает стенки канала, в котором идет дренажная трубка, толстыми и ригидными, что в конечном счете обусловливает плохое их слипание после удаления дуоденостомической трубки и не предупреждает развитие дуоденального свища со всеми его опасностями. Целью изобретения является преду реждение перитонита и профилактика образования дуоденального свища. Указанная цель достигается тем, уто согласно способу дуоденостомии, включаю:ему введение дренажной труб ки в просвет двенадцатиперстной киш ки, ее герметизацию, изоляцию дрен жа окружающими тканями и проведение его через переднюю бpюuJнyю стенку. Изоляцию дренажа осуществляют серповидной связкой печени, при этом создают канал в свободном отделе ее, выводят через него дренажную трубку, а затем подшивают брюшинные листки внутреннего отверстия канала в серповидной связке к стенке двенадцатиперстной кишки вокруг дренажа. На фиг. 1 изображена схема введения дренажной трубки в просвет двенадцатиперстной кишки и выведение ее через искусственный канал наружу; на фиг. 2 - схема фиксации листков серповидной связки печени вокруг дренажной трубки к дуоденальной стенке. Способ odyщecтвляют следующим образом. На нисходящий отдел передней стенки двенадцатиперстной кишки 1 накладывают четыре фиксирующие держалки 2 и кисетный шов. Между этими держалками, в центре кисетного шва, путем прокола вскрывают стенку кишки, вводят в ее просвет хлорвиниловую дренажную трубку 3 в дистальном направлении на глубину 7-10 см. Кисетный шов завязывают вокруг трубки. Соответственно расположению дуодекостомы,между листками свободного отдела серповидной связки печени 4 и в передней бркшной стенке 5 создают канал с помощью зажима Бильрота. На края бркшных листков связки, в области внутреннего отверстия 6 этого канала, накладывают четыре фиксирующие держалки 7. Проксимальный конец трубки 3 выводят наружу через только что созданный канал в толще свободного отдела серповидной связки печени 4 и передней брюшшной стенке 5. Брюиные листки серповидной связки печени в области внутреннего отверстия б искусственно созданного канала подшивают вокруг трубки к стенке двенадцатиперстной кишки, используя ранее наложенные фиксирующие держалки 2 и 7. При необходимости к серповидной связке печени в передней дуоденальной стенке в области ранее наложенных швов дополнительно подшивают циркулярно полоску большого сальника на нржке. Пример. Больной С., 42 г. До операции боли беспокоили больше 12 лет и локализовались в эпигастральной области, б лет назад выявлена язвенная ниша, на протяжении последних б мес появилась рвота съеденной пищей, похудел. Рентгенологически имеется декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка на почве язвенной болезни. На операции в пилородуоденапьноГ: зоне обнаружена огромная язва 5 4 см с пенетрацией в поджелудочную железу.

гепатодуоденальную связку, правую долю печени и брыжейку поперечной ободочной кишки. Выполнена резекция желудка по Гофмейстер-Финстереру.При этом культя двенадцатиперстной кишки закрывалась атипично и надежность этого закрытия была сомнительной, из-за чего больному с целью профилак тики несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки наложена декомпрессивная боковая транслигаментарная дуоденостома. Для этого на переднюю стенку нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки наложены держалки, через прокол дуоденальной стенки введена полихлорвиниловая трубка на глубину 10 см в дистанальном направлении в просвет двенадцатиперстной кишки и фиксирорована кисетным швом.

Дуоденостомическая трубка выведена через искусственный канал между листками серповидной связки печени и передней брюиной стенки наружу в правом верхнем квадрате живота и фиксирована к коже. Брюшинные листки связки в области внутреннего отверстия искусственного канала подшиты к дуоденальной стенке вокруг места введения дренажной трубки в просвет двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период протекал гладко. Срединная лапаратомическая рана зажила первичным натяжением. Дуоденостомическая трубка удалена на 13 день после операции . Рана в месте выведения дуоденостомической трубки закрылась сразу же на следующий день без какоголибо истечения из нее дуоденального содержимого в последующем.

В настоящее время больной чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет, занимается прежней деятельностью, принимает разнообразную пищу диеты не придерживается. Общее состояние больного хорошее. Видимые слизистые и кожные покровы бледно-розовые. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, толщина ее равняется 2 см. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут. По средней линии живота послеоперационный рубец от мечевидного отростка к уровню пупка, рубец эластичный, не болезненный 15 0,3 см. Справа в верхнем квадранте живота в эпигастральной области рубец в месте вывода дренажа из двенадцатиперстной кишки 0,5 0,8 см Не втянут, не болезненный, эластичный. Живот при пальпации мягкий, не болезненный на всем протяжении, шум плеска не определяется, отрезки толстого кишечника без особенностей, печень и селезенка не пальпируются. Перистальтика кишечника хорошая,газы отходят, акт дефекации без особенкостей. Об1ций анализ крови: эритроциты 4,22 10/л, гемоглобин 124 г/л, лейкоциты 5,5 10Ул, эозинофилы 1, палочкоядерные 2, сегментоядерные 67, лимфоциты 28, моноциты 2, СОЭ 4 мм/ч.ь Общий анализ мочи: удельный вес 1020, рН слабо кислая, лейкоциты 1-2 в поле зрения, слизь. Диастаза мочи по Карвею 140 г ч/л. Сахар крови 5,27 ммоль/л, билирубин 16,93 ммоль/л,

0 белок 72,6 г/л, калий 4,4 ммоль/л. Коагулограмиа: протромбиневый индекс 100%, время рекальцификации 78 с, толерантность плазмы к гепарину 10 мин 50 с,тромботест IV ст,фибри5ноген 3,7 г/л,фибриноген в - (4-). Анализ желудочного содержимого со стимуляцией по Кею:общая соляная кислота 72 мэкв,свободная - 0. Рентгенологическое исследование: пищевод свободно проходим, желудок (культя) в виде во0ронки с четкими ровными контурами, контрастная масса с первых глотков поступает через неизменный анастомоз в отводящую петлю тонкой кишки и равномерно заполняет ее. Через 15 мин

5 в желудке небольшое количество бария. Через 24 ч бариевая взвесь неравномерно заполняет толстую кишку. Заключение: практически здоров.

Эффективность способа заключается

0 в том, что дренажная трубка обеспечивает надекную дозированную декомпрессию двенадцатиперстной кишки -в течение необходимого времени, что способствует заживлению культи, а

5 наличие вокруг дуоденостомической трубки герметичного канала предупреждает попадание дуоденального содержимого в свободную брюшную полость.

0

Пбсле удаления дренажной трубки на 6-8 день герметичность стомы полностью сохраняется, а благодаря хорошим пластическим свойствам дупли натуры бркшины и немедленному слипа5нию брюшинных листков серповидной смазки тонкие стенки искусственно созданного канала легко спадаются

и .приводят к быстрому закрытию стомы.

Эффективность предлагаемого спосо0ба подтверждается гладким послеоперационным течением, возможностью надежного предупреждения дуоденальных свищей после дуоденостомии, сокращением сроков послеоперационного пери5ода у этих больных в среднем на 1012 дней.

Предлагаемый способ может быть выполнен любым хирургом, владеющим

0 техникой резекции желудка, и не требует дополнительного инструментария и аппаратуры.

Таким образом, использование серповидной связки печени для гермети5

эации дуоденостомии оправдано и надежно предупреждает просачивание дуоденального содержимого в свободную брюшную полость, а также образование дуоденальных CBH- щей.

СпоСоб дуоденостомии, включающий введение дренажной трубки в просвет двенадцатиперстной кишки, ее герметизацию, изоляцию дренажа окружающими тканями и проведение его через переднюю бркшную стенку, отличающийся тем, что, с целью предупреждения перитонита и профилактики образования дуоденального свища, изоляцию дренажа осуществляют серповидной связкой печени, при этом создают канал в свободном отделе ее, выводят через него дренажную трубку, а затем подшивают бркшинные листки внутреннего отверстия канала в серповидной связке к стенке две- надцатиперстной кишки вокруг дренажа. О X) со о