Способ лечения врожденных паховых грыж у детей Советский патент 1984 года по МПК A61B17/00 A61L24/04 

to И со

4

Изобретение относится к медицине, а именно к способам оперативного лечения врожденных паховых грыж у детей.

Известен способ лечения врожденных паховых грыж у детей, включающий ушивание шейки грыжевого мешка изнутри кисетным швом в сочетании с оставлением грыжевого мешка на месте и его рассечением. Оперативный доступ производят разрезом в паховой области, параллельным пупартовой связке, затем рассекают поверхностную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы.

Рассекают оболочки, покрывающие грыжевой мешок на протяжении его верхней половины. Выделяют шейку грыжевого мешка путем послойного снятия тупфером оболочек семенного канатика с грыжевого мешка. Выделение мешка облегчают инъекцией под оболочки 0,25%-ного раствора новокаина для гидравлической препаровки. Вместе с оболочками семенного канатика отслаивают и его элементы, содержащие семявыносящий проток, кровеносные и лимфатические сосуды, веточки нервов. После полного выделения грыжевого мешка на протяжении верхней половины производят его полное поперечное пересечение, края верхнего отрезка захватывают зажимами и подтягивают, на область шейки грыжевого мешка накладывают кисетный шов с частыми стежками, проводя иглу только под брюшиной. Избыток грыжевого мешка отсекают, оставшуюся часть рассекают до дна по ходу семенного канатика.

Лоскуты рассеченного апоневроза наружной косой мышцы отсепаровывают от подлежащих тканей. Медиальный (верхний) лоскут апоневроза подщивают 4-5 швами к паховой связке, первый шов накладывают так, чтобы не сдавить семенной канатик. Латеральный (нижний) лоскут накладывают поверх медиального и подшивают его к основанию Медиального лоскута тонкими швами. Вновь сформированное наружное паховое кольцо пропускает кончик пальца. Рану послойно ушивают иаглухо, на кожу накладывают узловые швы. Поверх швов наклеивают асептическую наклейку 1.

Недостатком известного способа грыжесечения является высокая травматичность, особенно на этапе выделения грыжевого мешка. Осложнения при выделении грыжевого мешка врожденной паховой грыжи возникают ввиду того, что мешок интимно спаян с элементами семенного канатика, он тонкий, легко рвется, сосуды семенного канатика хрупкие, плохо тромбируются. Ввиду тонкости и рассыпанности элементов семенного канатика по грыжевому мешку при выделении его из оболочек возможно повреждение кровеносных, лимфатических сосудов, веточек нервов, семявыносящего протока. При выделении и прошивании шейки грыжевого мешка возможно повреждение мочевого пузыря, кишечника, сальника с последующим развитием перитонита, внутрибрюшинного кровотечения. Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка опасно оставлением щелей, в которых может ущемляться содержимое брюшной полости с последующим развитием непроходимости. При наложении частых стежков на шейку грыжевого мешка увеличивается опасность повреждения элементов семенного канатика. Ввиду тонкости грыжевого мешка при врожденной паховой грыже швы, наложенные на брюшину, недостаточно прочны, могут прорезаться. Как следствие травматичности нередки случаи частичной или полной атрофии яичка на стороне операции, приобретенного крипторхизма. Травматичным моментом операции грыжесечения является также этап пластики пахового канала по Мартынову, во время которого накладывают частые швы на паховую связку, расслаивающие и разволокняющие ее. Ткани сшивают с натяжением, что увеличивает нагрузку на паховую связку и вызывает ее расслоение, особенно при слабом типе строения апоневроза наружной косой мышцы, часто встречающемся при паховых грыжах. Частые швы на паховую связку увеличивают опасность повреждения бедренных сосудов, проходящих в детском возрасте особенно близко под паховой связкой. Шовный способ удвоения апоневроза не обеспечивает плотного и равномерного соприкосновения листков аноневроза, их быстрого и прочного сращения. В глубине тканей паховой области оставляют довольно большое количество нерассасывающихся лигатур, что повышает опасность воспаления и нагноения послеоперационной раны.

Цель изобретения - уменьшение травматичности операции.

Указанная цель достигается тем, что согласно способу лечения врожденных паховых грыж у детей, включающему кожный разрез обнажение грыжевого мешка, устранение сообщения грыжевого мешка с брюшной по лостью, пластическое закрытие пахового канала, после обнажения грыжевого мешка производят его прокол через покрывающие его оболочки параллельно направлению семенного канатика в стороне от его сосудов и семявыносящего протока, перекрывают ход в брюшную полость путем сжатия устья грыжевого мешка, в полость грыжевого мешка через прокол вводят медицинский клей и устраняют сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью путем склеивания его стенок, а при закрытии пахового канала дупликатуру апоневроза дополнительно склеивают.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Кожный разрез проводят параллельно паховой складке, выше ее на 1,5-2 см, в проекции пахового канала и наружного пахового кольца. Длина разреза зависит от возраста больного, величины грыжевого выпячивания, вида грыжи. После рассечения поверхностной фасции обнажают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала. Рассекают апоневроз, отсепаровывают, выделяют внутреннюю поверхность паховой связки. Вскрытие грыжевого мешка производят проколом грыжевого мешка с покрывающими его оболочками скальпелем параллельно направлению семенного канатика в стороне от его сосудов и семявыносящего протока. Если грыжа фуникулярная, т.е. грыжевой мешок распространяется в пределах семенного канатика, прокол мешка производят в области дна и зажимы накладывают на края разреза. При более редко встречаюш.ейся тестикулярной грыже, при которой грыжевой мешок распространяется до яичка, вскрытие грыжевого мешка производят на участке, лежашем в проекции наружного пахового кольца. В этом случае производят поверхностное захватывание зажимами противоположной про1Солу стенки мешка, избегая ущемления просвечивающих через брюшину элементов семенного канатика. Всего накладывают 4 зажима: 2 на переднюю стенку грыжевого мешка по верхнему краю разреза и 2 на заднюю. Грыжевое содержимое, если оно имеется, вправляют в брющную полость.

Обработку грыжевого мешка производят следующим образом.

Из грыжевого мешка с покрывающими его оболочками формируют воронку, направленную своей вершиной в брюшную полость. Ход в брюшную полость перекрывают путем легкого сжатия устья грыжевого мешка. Подтягивают грыжевой мешок зажимами, разводят края «окна в грыжевом мешке. На стенки грыжевого мешка наносят 1-2 капли цианакрилатного клея МК-2 и производят легкое пальцевое сдавление семенного канатика с проходящим в его толще грыжевым мешком на всем протяжении от основания семенного канатика до разреза в течение 30-60 с. За это время наступает полимеризация клея и склеивание грыжевого мешка.ч

Пластику пахового канала осуществляют следующим образом.

Медиальный лоскут апоневроза наружной косой мыщцы живота подшивают двумя направляющими швами к паховой связке, причем первый шов накладывают за паховую связку в проекции бугорка лонной кости.

На внутреннюю поверхность латерального (нижнего) лоскута наносят 1-2 капли цианакрилатного клея и накладывают его поверх медиального лоскута в виде дубликатурь. Листки апоневроза прижимают друг к другу на 30-60 с. Наступает полимеризация клея и склеивание лоскутов апоневроза

между собой и с пазовой связкой. Край латерального лоскута с основанием медиального сшивают одним тонким капроновым швом.

сЗакрытие операционной раны осуществляют послойным ущиванием наглухо узловыми капроновыми швами, такие же швы накладывают на края кожного разреза.

Пример. Больной С., 5 лет. Диагноз левосторонняя пахово-мошоночная врож денная грыжа. При осмотре ребенка обнаружено, что в левой паховой области и левой половине мошонки появляется при натуживании вправимое, безболезненное выпячивание. Наружные паховые кольца рас5 ширены до 1,5 см. Кремастерные рефлексы высокие с обеих сторон. Послойным разрезом в левой паховой области, параллельно и выше паховой связи, рассечена кожа, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок рас0 пространялся в пределах семенного канатика, средних размеров. Произведено вскрытие грыжевого мешка в области дна длиной 1,5-2 см параллельно ходу семенного канатика. Края захвачены зажимами. Ход в

5 брюшную полость перекрыт легким сдавлением основания семенного канатика. В просвет мешка нанесена 1 капля цианакрилатного клея.. Стенки грыжевого мешка сближены путем легкого сдавления семенного канатика на 0,5- 1 мин. Медиальный лос0 кут апоневроза наружной косой мышцы под- шит к паховой связке двумя направляющими швами, латеральный лоскут подклеен к наружной поверхности медиального клеем МК-2, наложен один подкрепляющий шов между краем латерального лоскута и осно5 ванием медиального. Послеоперационный период у ребенка протекал гладко, температура тела держалась на нормальных цифрах, ребенок был активен с первых суток послеоперационного периода. Отека мошонки не

Q было. Ребенок выписан из отделения на вторые сутки послеоперационного периода. Общий койко-день - 4. Швы сняты на седьмые сутки амбулаторно, заживление первичным натяжением. На контрольном осмотре через два месяца ребенок жалоб не предъ5 являл, кожный рубец в области операции безболезненный, мягкий. Оба яичка находятся в мошонке, атрофии их нет. Рецидива грыжи нет.

Преимущество предлагаемого спосооа лечения врожденных паховых грыж у детей состоит в резком уменьшении травматичности всего оперативного вмешательства. Практически сводится к нулю опасность повреждения семявыносящего протока, сосудов и нервных веточек семенного канатика. Благо5 даря щадящему обращению с элементами семенного канатика не возникают гематомы мощонки, отеки яички и семенного канатика, являющие на спермотогенную функцию яичка. Применение клея исключает возможность повреждения иглой просвета мочевого пузыря и кишечника. Менее травматичен и способ пластики пахового канала с применением шовно-клеевого способа соединения тканей. Отпадает необходимость в наложении частых швов на паховую связку, ведущих к ее разволокнению, травматизации. Уменьшается опасность повреждения бедренных сосудов, так как лишь один шов накладывают на паховую связку в области их проекции. Нагрузка на паховую связку распределяется более равномерно, повышается прочность соединений паховой связки,с апоневрозом и листков аноневроза наружной косой мышцы живота между собой за счет увеличения плошади соединения тканей. Слой клеевого вешества, замещаясь в последующем соединительной тканью, как бы «утраивает сдавленные листки анопевроза наружной косой мышцы. Пластическую роль играет и оставленный на месте грыжевой мешок, склееный цианакрилатным клеем. Образуя прочную соединительнотканную пластинку, он заполняет паховый промежуток и укрепляет заднюю стенку пахового канала. Все это повышает надежность пластики пахового канала с одновременным снижением ее травматичности. В толще передней брюшной стенки паховой области оставляется минимальное количество нерассасывающегося шовного материала, что способствует уменьшению вероятности возникновения таких послеоперационных осложнений, как нагноение, инфиль трат в области послеоперационной раны, лигатурные свищи. Сокращается время всего оперативного вмешательства в среднем на 10 мин. Результатом снижения травматичности грыжесечения является гладкое течение послеоперационного периода. Способ не усложняет ход оперативного вмешательства, не требует специального инструментария для работы с цианакрилатным клеем. У детей, оперированных по предлагаемому способу, в послеоперационном периоде не выражена температурная реакция и болевой синдром. Дети активны с первых суток послеоперационного периода. Это позволяет выписывать их из стационара досрочно с последующим амбулаторным снятием швов. Благодаря этому увеличивается оборот койки, сокращается послеоперационный койкодень без ущерба для здоровья ребенка. Преимуществом предлагаемого способа является то, что не проводится препаровка элементов семенного канатика и не накладываются щвы на выделенный грыжевой мещок, что уменьшает травматизацию и приводит к спокойному течению послеоперационного процесса, уменьщая время пребывания больных в стационаре.

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРБ1Ж У ДЕТЕЙ, включающий кожный разрез, обнажение грыжевого мешка, устранение сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью, пластическое закрытие пахового канала, отличающийся тем, что, с целью уменьшения травматичности операции, после обнажения грыжевого мешка производят его прокол через покрывающие его оболочки параллельно направлению семенного канатика в стороне от его сосудов и семявыносящего протока, перекрывают ход в брюшную полость путем сжатия устья грыжевого мешка, в полость грыжевого мешка через прокол вводят медицинский клей и устраняют сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью путем склеивания его стенок, а при закрытии пахового канала дупликатуру апоневроза дополнительно склеивают.