Комбинированный шовно-клеевой способ хирургического лечения косых паховых грыж у детей мужского пола Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B17/04 A61L24/00 

В настоящее время остается актуальным проведение паховых герниотомий открытым способом у детей разного возраста. Учитывая, что некоторым детям мужского пола в настоящее время будет выполняться паховая герниотомия открытым способом, то совершенствование данного варианта оперативного лечения остается востребованным. Актуальность проблемы обусловлена тем, что не смотря на большое количество предложенных вариантов герниотомий, в настоящее время окончательно не решена проблема предупреждения нарушений репродуктивной функции у молодых людей, оперированных в детстве по поводу паховой грыжи [5, 6, 7, 8], при двухсторонней паховой грыже прогноз хуже. Развитие нарушений репродуктивной функции у молодых людей связывают с развитием склеротического процесса в зоне операции, так как в этом случае затрагивается семявыносящий проток, питающие яичко сосуды и мышца поднимающая яичко (далее m. cremaster), в итоге это приводит к гипоплазии яичка, нарушению сперматогенеза. Данной проблеме посвящено большое количество работ зарубежных и отечественных авторов. Путь решения проблемы можно предложить только в разработке более щадящих методов лапароскопических и открытых операций у детей, при которых будет минимизировано воздействие на структуры семенного канатика.

Семенной канатик включает в себя питающие яичко сосуды, семявыносящий проток и m. cremaster. Это тонкие структуры, при отделении которых от стенки грыжевого мешка возникает их повреждение в той или иной степени выраженности. Этому так же способствуют следующие факторы: рубцовые изменения стенки грыжевого мешка и семенного канатика, очень тонкие и легкоранимые стенки грыжевого мешка, затрудненная визуализация семявыносящего протока при выполнении мобилизации элементов семенного канатика от стенки грыжевого мешка.

В нашей стране для проведения паховой герниотомии открытым способом у детей традиционно остается операция по Дюамель-I и II. Суть операции заключается в отделении стенки грыжевого мешка от элементов семенного канатика на протяжении и его высокое лигирование у шейки. Методика проведения операции достаточно сложна у детей младшего возраста, при выраженных рубцовых изменениях стенки грыжевого мешка и самого семенного канатика. Операция по Дюамель-I и II подразумевает непосредственное проведение манипуляций на структурах семенного канатика, т.е. семенной канатик выводится из раны и манипуляции инструментом осуществляются напрямую с его структурами; в ряде случаев это может сопровождаться вывихиванием в рану яичка.

Так же известен способ оперативного лечения врожденных паховых грыж у детей, предложенный Шапкиной А.П. и Кравцовым Ю.А., патент SU 1124940 A1 (1982 год), который выбран нами в качестве операции-прототип. Отличительной особенностью данного способа лечения врожденных паховых грыж у детей является использование медицинского биодеградируемого клея МК-2 для склеивания шейки грыжевого мешка, исключая при этом другие механические манипуляции на семенном канатике, благодаря чему снижается риск травматизации его элементов, т.е. семенных сосудов и семывыносящего протока. Так же автор применяет клей МК-2 для склеивания листков апоневроза наружной косой мышцы. В авторском исполнении этот способ, на наш взгляд, имеет ряд недостатков:

1. данный способ невозможно применить у детей школьного возраста и у дошкольников с широкой шейкой грыжевого мешка, так как 1-2 капли клея МК-2 не позволит добиться надежной фиксации листков грыжевого мешка и герметичности этого соединения от брюшной полости;

2. цианоакрилатный клей МК-2 достаточно токсичен и его полимеризация сопровождается выраженной экзотермической реакцией, что не исключает локальное негативное воздействие на семявыносящий проток и сосуды, питающие яичко.

Задачей предлагаемого изобретения является разработать вариант малотравматичного способа открытой герниотомии при косой паховой грыже у детей мужского пола любого возраста с максимальным сохранением анатомической структуры семенного канатика, что позволит, на наш взгляд, снизить риски негативного влияния на мужскую репродуктивную систему.

Предлагаемый способ открытой паховой герниотомии у детей мужского пола заключается в использовании комбинированного шовно-клеевого способа обработки шейки грыжевого мешка и дополнен новыми оперативными техническими элементами, что позволит снизить травматичность и сократить время проведения операции. Данным способом нами прооперированы мальчики с косыми паховыми грыжами в возрасте от 9 до 17 лет, но мы не видим объективных препятствий для применения этого метода у детей более раннего возраста при соответствующих показаниях.

Новым техническим решением заявляемого комбинированного шовно-клеевого способа паховой герниотомии у детей мужского пола является предварительное зауживание шейки грыжевого мешка лигатурным швом и ее заклеивание современным медицинским биодеградируемым клеем «Сульфакрилат», что позволит минимизировать прямое механическое воздействие на элементы семенного канатика.

Изобретение поясняется подробным описанием и иллюстрациями, на которых изображено:

Рис. 1: вид операционной раны при проведении нити в области шейки грыжевого мешка для ее зауживания (пример для правой паховой области).

Рис. 2: вид операционной раны при завязывании лигатуры на шейке грыжевого мешка при ее зауживании.

Рис. 3: вид операционной раны при нанесении клея «Сульфакрилат» на область шейки грыжевого мешка.

Рис.4: вид операционной раны при заклеивании шейки грыжевого мешка.

Рис. 5: схема хирургической обработки шейки грыжевого мешка по предлагаемому способу.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют доступ в паховой области в проекции средней части пахового канала; у мальчиков до 10 лет длина доступа около 1,5-2,0 см, у детей старше 10 лет 2,0-3,5 см. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы, выводят прилежащую к нам стенку грыжевого мешка, при этом семенной канатик не выводят из раны. Грыжевой мешок вскрывают поперечно, ревизия его полости, при этом дистальную часть мешка рассекают продольно, что позволит улучшить обзор. При необходимости крючком Фарабефа отводят немного кнаружи и вверх мышцы, прикрывающие внутреннее паховое кольцо для визуализации шейки грыжевого мешка. Далее проводят обработку шейки грыжевого мешка, отличающуюся тем, что предварительно зауживают шейку грыжевого мешка лигатурой и затем заклеивают его листки клеем «Сульфакрилат», чтобы устранить оставшееся сообщение с брюшной полостью. Для этого проводят лигатуру на шейке грыжевого мешка для ее зауживания без захвата зоны m.cremaster, семенных сосудов и семявыносящего протока (см. рисунок 1: 1 - семенной канатик; 2 - грыжевой мешок; 3 - лигатура); используют нить из нерассасывающегося или длительно рассасывающегося материала: у детей до 10 лет нить 3/0 и у детей старше 10 лет нить 2/0; на шейке грыжевого мешка на границе с m. cremaster и сосудами семенного канатика извне в полость мешка делают вкол иглой и проводят лигатуру в просвет грыжевого мешка; далее лигатуру проводят через свободный край прилежащей к нам стенки проксимальной части грыжевого мешка для формирования в последующем из нее дупликатуры; затем на шейке грыжевого мешка на границе с m. cremaster и сосудами семенного канатика выводят лигатуру из его полости и завязывают; узел формируется снаружи шейки грыжевого мешка (см. рисунок 2). Таким образом лигатура проведена, чтобы заузить шейку грыжевого мешка и не вызвать компрессию элементов семенного канатика, одновременно с этим формируется над шейкой грыжевого мешка дупликатура в виде складки листка его стенки, что улучшит герметичность шва при дальнейшем нанесении клея «Сульфакрилат» в этой зоне и позволит применить минимальный объем клея. Далее на внутреннюю часть уже зауженной шейки грыжевого мешка наносим с помощью шприца 1-2 капли клея «Сульфакрилат» (см. рисунок 3) и пинцетом прижимаем к этому месту дупликатуру стенки грыжевого мешка (см. рисунок 4: приклеиваемый листок стенки грыжевого мешка заштрихован), фиксация составляет 10-15 секунд, так как клей полимеризуется очень быстро. На рисунке 5 представлена общая схема обработки шейки грыжевого мешка по предлагаемому способу: 1 - семенной канатик; 2 - грыжевой мешок; 3 - лигатура; 4 - зона нанесения клея «Сульфакрилат» в области шейки грыжевого мешка.

Отличительные признаки от операции-прототипа, предложенной Шапкиной А.П. и Кравцовым Ю.А., патент SU1124940A1 (1982 год):

1. в предлагаемой нами методике предварительное зауживание шейки грыжевого мешка лигатурой позволит использовать 1-2 капли клея «Сульфакрилат» и надежно фиксировать листки грыжевого мешка в месте нанесения клея независимо от возраста пациента и первоначального размера шейки грыжевого мешка; операцию-прототип, на наш взгляд, возможно выполнить только у мальчиков дошкольного возраста с неширокой шейкой грыжевого мешка; при широком грыжевом мешке и у детей школьного возраста применение данной методики будет уже затруднено или невозможно из-за того, что 1-2 капли акрилатного клея не будет хватать для надежного заклеивания листков грыжевого мешка и эта зона будет оставаться ослабленной, что чревато рецидивом заболевания;

2. предлагаемый комбинированный шовно-клеевой способ герниотомии позволяет высоко обработать шейку грыжевого мешка у мальчиков любого возраста, для этого предусматривается небольшое отведение крючком Фарабефа мышц, прикрывающих внутреннее паховое кольцо, при этом выведение семенного канатика из раны или тракция за него не требуется как в других методиках; в операции-прототип предварительно нужно подтянуть из раны и сдавить листки грыжевого мешка и только потом изнутри нанести на его шейку медицинский клей MK-2, на наш взгляд, в этом случае затруднительно получить надежный доступ к шейке грыжевого мешка у детей старше 4-5 лет, так как только тракцией ее уже невозможно или почти невозможно вывести из-под мышц прикрывающих внутреннее паховое кольцо; при тонких оболочках грыжевого мешка тракция за них будет приводить к их дополнительному повреждению; все это вносит возрастные ограничения для применения операции-прототип;

3. примененный нами современный биодеградируемый клей «Сульфакрилат» имеет ряд преимуществ: не вызывает химического ожога тканей, не способствует развитию перифокального рубцового процесса, подвергается полному рассасыванию в течение 30-45 дней; применение клея «Сульфакрилат», на наш взгляд, позволит снизить вероятность нарушения функции семявыносящего протока и кровоснабжения яичка; цианакрилатный клей МК-2 использованный в операции-прототип более токсичен, дольше полимеризуется, у него явно проявляется экзотермическая реакция при полимеризации;

4. склеивание листков апоневроза наружной косой мышцы, как это предложено в операции-прототип, на наш взгляд, не является способом улучшающим результаты паховой герниотомии; считаем, что проведение пластики передней стенки пахового канала у детей требуется только по показаниям.

Сравнение временных параметров с операцией-прототип выполнить невозможно, так как этот параметр не указан в описании патента и в доступной нам литературе информацию найти не удалось. Время основного этапа хирургической операции по предлагаемой нами методике составляет около 15 минут.

Так же следует добавить, при уже имеющихся у пациента рубцовых изменениях стенки грыжевого мешка и семенного канатика, при тонких и легкоранимых стенках грыжевого мешка предлагаемый комбинированный шовно-клеевой способ оперативного лечения косой паховой грыжи у мальчиков имеет явные преимущества в сравнении с традиционными методами открытой паховой герниотомии за счет меньшей травматичности и более легкой техники выполнения, что, в свою очередь, позволит уменьшить время проведения операции и повысить качество лечения: снизить риски рецидива паховой грыжи и нарушения функции яичка в послеоперационном периоде.

Данная методика многократно опробована на практике. В послеоперационном периоде у пациентов нами не выявлено случаев возникновения отека мошонки, болевой синдром оценивался как более низкий, в сравнении с другими методиками герниотомий открытым способом, что клинически свидетельствует о более низком уровне травматичности операции.

При выполнении данной методики, при наличии соответствующих показаний, сохраняется возможность расширить объем операции для устранения предбрюшинной липомы, выполнения необходимых методик пластики передней или задней стенки пахового канала и прочее.

В литературе нами не найдено технических решений, сходных с отличительными признаками заявленного способа оперативного лечения, в связи с чем его можно считать новым.

Предложенный нами вариант оперативного вмешательства соответствует критерию «изобретательский уровень», так как он явным образом не следует из уровня оперативной техники и не является очевидным для специалистов в данной области медицины.

Изобретение может быть использовано в здравоохранении, а конкретно для хирургического лечения косой паховой грыжи у мальчиков, т.е. удовлетворяет критерию «промышленная применимость».

Клинический пример осуществления способа.

Пациент мальчик 15 лет, проходил лечение в хирургическом отделении Братской ДГБ, поступил в плановом порядке с неущемленной паховой грыжей справа. Выполнена плановая открытая паховая герниотомия по описанной методике: доступ в правой паховой области, выделен грыжевой мешок, рассечен в поперечном направлении, вне зоны семенного канатика шейка грыжевого мешка заужена нитью Лавсан 2/0, после этого его листки заклеены путем нанесения 2х капель клея «Сульфакрилат». Дистальная часть грыжевого мешка продольно рассечена на протяжении; послойные швы на рану с косметическим швом. Асептическая повязка.

Длительность операции 15 минут. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок осмотрен через 1 месяц и через 1 год после операции, осложнений не выявлено, выздоровление.

Таким образом, заявленный способ лечения позволит добиться более оптимального хирургического лечения мальчиков с косыми паховыми грыжами.

Список источников информации, использованных в тексте

1. Шапкина Алина Петровна; Кравцов Юрий Александрович. SU 1124940 A1, Способ лечения врожденных паховых грыж у детей, 1982.

2. Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи у детей. М.: Медгиз, 1952. 158 стр.

3. Стальмахович В.Н., Щебеньков М.В., Сонголов Г.И., Новожилов В.А., Конотопцева А.Н., Стальмахович И.В. Паховые грыжи у детей. Иркутск 2014. ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2007. 204 стр.

4. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Распутин А.А., Барадиева П.Ж., Краснов П.А., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Исследование тестикулярной перфузии в ходе открытой и лапароскопической герниорафии. Детская хирургия 2016;1:8-12.

5. Сухоставская О.Ю., Бурдина Е.Б. Хирургическое лечение паховых грыж у мальчиков. Пермский медицинский журнал, 2006 том XXIII No 6, стр 45-48.

6. Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И., Карташев В.Н., Медведев А.А. Результаты хирургического лечения заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей. Вестник новых медицинских технологий - 2011 - Т. XVIII, No 3, стр 172-174.

7. Акрамов Н.Р., Омаров Т.И., Гимадеева Л.Р., Галлямова А.И. Репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики, выполненной в детском возрасте при паховой грыже. Казанский медицинский журнал, 2014 г., том 95, No 1, стр 7-11.

8. Кириллов Ю.Б., Астраханцев А.Ф., Зотов И.В. Морфологические изменения яичка при паховых грыжах // Хирургия. - 2003, No 2. - С.65-67.

9. Литтманн И. Брюшная хирургия (изд. 3 (первое русское)). Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии - 564 стр. - 1970 г.

10. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. Издательство Медицина, 1969.

11. Матяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций (эпонимы). Киев. Издательство «Здоров`я», 1979, 312 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии. Выполняют доступ в паховой области. Выводят и вскрывают прилежащую часть стенки грыжевого мешка. Проводят обработку шейки грыжевого мешка. Предварительно зауживают шейку грыжевого мешка лигатурным швом. Заклеивают его листки клеем «Сульфакрилат». Операцию заканчивают послойным ушиванием раны с наложением косметического шва. Данная техника позволяет сохранить анатомию пахового канала у мальчиков, снизить риски травмирования семявыносящего протока, питающих яичко сосудов и m. cremaster, что в дальнейшем снижает риски нарушения репродуктивной функции. 5 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения косой паховой грыжи у детей мужского пола, включающий выполнение доступа в паховой области, выведение и вскрытие прилежащей части стенки грыжевого мешка, обработку шейки грыжевого мешка, отличающийся тем, что предварительно зауживают шейку грыжевого мешка лигатурным швом и затем заклеивают его листки клеем «Сульфакрилат»; операцию заканчивают послойным ушиванием раны с наложением косметического шва.