Способ наложения колоэнтероанастомоза Советский патент 1985 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине конкретнее к абдоминальной хирургии к ее разделам - онкологии и проктологии. Основными показаниями к использо ванию заявляемого .способа являются осложненные формы заболеваний кишок при которых прогнозируется возможна несостоятельность тонкотолстокишечного соустья. В основном это - случаи обширного перифокального воспаления вокруг язвы, опухоли дивертикула, заворота, инвагината. Известен способ наложения колоэнтероанастомоза, выполненный одномоментно, при KOTofiOM после резекции правой половины ободочной кишки формируют соустье с клапаном по тип инвагината с последующим помещением анастомоза внебрюшинно ij . Способ в осложненных случаях не предупреждает возникновение несостоятельности швов. Известен способ наложения колоэнтероанастомоза, который осувдествя ют в два этапа. При этом после резе ции кишки оба ее конца выводят нару жу, в виде двуствольной стомы. На втором этапе стому иссекают и накла дывают анастомоз кишки койец в ко «ец 2 . .. Недостатками способа являются его травматичность, а также возможность развития перитонита, особенно при проведении второго этапа. Целью изобретения является - предупреждение перитонита и уменьшение травматичности. Поставленная цель достигается тем что согласно способу наложения колоэнтероанастомоза, включающему формирование двуствольной стомы на первом этапе, соустья - на втором этапе, при наложении двуствольной стомы дистальный отрезок приводящего ствола располагают в канале между кожей и брюшиной и на конце его образуют манжетку путем выворачивания стенки слизистой наружу,, при этом сшивают заднюю стенку будущего анастомоза, а на втором этапе формируют соустье путем инвагинации приводящего ствола в отводящий и ушиванием передней стенки анастомоза. На фиг.1-4 показана схема реализации способа. Способ выпЬлняют следующим образо После лапаротомии удаляют правую половину ободочной кишки с опухолью или другим участком повреждения, Убедившись в том, что вследствие воспалительного пррипроцесса или других состояний кишки прогнозируется возможная несостоятельность энтероколоанастомоза, выполняют его двух этапно. Первым этапом формируют двуствольную энтероколостому с первым рядом шва на заднюю губу анастомоза. Для этого через дополнительный разрез передней брюшной стенки создают канал от кожи 1 до брюшины 2. Затем канал смещают на 4-8 см в предбрюшинном клетчаточном слое и, отступя от кожного разреза, рассекают брюшину 3. Это -входное отверстие в канал. Таким образом, кожный разрез 4 в проекции кишечного свища смещен по Отношению к входному отверстию. То, что париетальная брюшина брюшной стенки очень хорошо срастается с висцеральной брюшиной кишки, способствует лучшей герметизации раны от кишечного содержимого. Канал в брюшине выполняет и функцию выпрямления подвздошной кишки посленаложения соустья и профилактику эвагинации. В отверстие в брюшине 3 у входа в подбрюшинный канал вводят приводящий конец с избытком в 4-8 см, конец кишки заворачивают назад, чем образуется эвагинат, вывернутый слизистой оболочкой наружу. Длина эва гината составляет 2-4 см, Соприкасающиеся серозные стенки тонкой кишки смазывают йрдом и сшивают,чем образуется антероперитонеопексия. Она обеспечивает профилактику эвагинации подвздошной кишки при функционировании ее как стомы и каккЪарана соустья в колоэнтероанастомозе. Рядом с тонкой кишкой выводят в то же отверстие кожного разреза, но через дополнительный разрез брюшины отводящий конец толстой кишки. Им может быть поперечно-ободочная кишка, печеночный или селезеночный из- гиб сигмовидная кишка. От подвиж- ности обоих концов зависит место их выведения на переднюю брюшную стенку. Протяженное срастание смежных стенок двуствольной энтероколостомы не должно произойти, что способствует в последукяцем расправлению соустья и погружению их под брюшную стенку. Обеспечивается это несрастание разным ходом подбриннинных каналов и соприкосновением кишок только по линии сечения соустья. Двуствольную колостому фиксируют. Конец подвздошной кишки 5 подшиваю с одной стороны к коже, образуя губовидный свищ, а с другой стороны конец тонкой кишки сшивают с рядой выведенным концом толстой кишки 6. Учитывая, что диаметры тонкой и толстой кишок разные, кишечный шов на первой паре губ будущего анастомоза создают только в один ряд и по периметру до 2/3 будущего соустья. Толстая кишка легко обшивается вокруг тонкой. При этом образуются толстокишечный губовидный свищ до 1/3 просвета кишки, имеющий щелевидную форму, и при наличии пер- . вого ряда шва-округлый свищ эвагината подвздошной кишки по всему периметру эвагината (фиг.1). Эвакуация из приводящего конца подвздошной кишки свободная, а лопадание кишечного содержимого в толстую кишку затруднено. 1 аличие выступающего над уровнем кожи зваги ната 7 свища улучшает условия ношения калоприемника. В то же время, без нагрузки на анастомоз фактическ в хороших условиях происходит формирование всей задней пары губ анас томоза до 2/3 без опасности его недостаточности, так как анастомоз не окончен; он же является местом стомы. Ушиванием лапаротомной раны оканчивают первый этап операции. Вторым этапом ликвидируют кишечный свищ в подвздошной и толстой кишках и оканчивают наложение ранее начатого в первом этапе тонкотолсто кишечного соустья. Для этого спустя 1-2 мес, когда состояние больного значительно улучшается и он может перенести второй этап операции, мобилизуют кожно-слизистые края свища 1,, не повреждая ранее наложенного шва соустья. Таким образом, кишечный свищ отсекают от кожи и сохраняют шов, которым он соединен на 2/3 периметра со стороны задней пары губ. Отсеченный свищ переофор мляется в анастомоз. После отсоединения от кожи его мобилизуют в канале от окружающих сращений с мышцами до предбркиаинной жировой клетчатки, но не повреждая брюшины. В конце мобилизации кишки свободнр провисают с брюшиной в бркяиную полость, но фактически весь анастомоз (находится вне брюшной полости, т.е внебрюшинно. В последуквдем продолжают накладывать соустье и на переднюю пару губ анастомоза, т.е. доушивая ранее оставленную 1/3 анастомоза. Для этого эвагинат терминального отдела подвздошной кишки 7 вводят в просвет начального отдела толстой кишки 6 (фиг.2). В ряде случаев суженный вход вынуждены предварительно слегка растянуть, но в последующем после инвагинации суженный участок легче ушивается. Накладывают в начале сквознойкраевой непрерывный кетгутовый шов, сопоставляя края слизистых оболочек, мышечных слоев, затем линию шва погружают, отдельными пристеночными серозно-мышечными швами 8 (фиг.З). В итоге получается клапанный инвагинационный внебрюшилный колоэнтероанастомоз (фиг.4). По предлагаемому способу оперировано 10 человек, с диагнозом: ра|с правой половины ободочной кишки, включая и слепую (мужчин 6, женщин 4: возраст 51-67 лет). При лапаротомии установлены явления-частичной кишечной непроходимости и перипро цесс вокруг опухоли. В понятие перипроцесс включены как изменения висцеральной брюшины на пораженной кишке, так и перитонеальные изменения на париетальной брницине. При одноэтапном наложении колоэнтероанастомоза в этих случаях прогнозировалась возможность развития недостаточности шва соустья. Во всех случаях осложнений не наблюдали. Предлагаемый способ позволяет избежать таких тяжелых осложнений, как перитонит на обоих этапах, второй этап операции не является полостным вмешательством, а: следовательно, менее травматичен, кроме того, создается клапанный анастомоз.

СПОСОВ НАЛОЖЕНИЯ КОЛОЭНФЕг РОАНАСТОМОЗА, включающий формирование двуствольной стомы на первом этапе, соустья-на втором этапе, отл.и чающийся тем, что, с целью предупреждения перитонита и уменьшения травматичности, при наложении двуствольной стомы дисI тальный отрезок приводящего ствола располагают в канале меяоду кожей и брюшиной и на конце его образуют манжетку путем выворачивания стенки слизистой оболочкой наружу, при этом сшивают заднюю стенку будущего анастомоза, а на втором этапе форитаруют соустье путем инвагинации приводящего ствола в отводящий и ушиванием передней стенки анастомоза.

(Риг.з

Риг Л