СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может использоваться при лечении двуствольных петлевых, двуствольных раздельных и пристеночных свищей тонкой и толстой кишки.

При выполнении оперативного вмешательства на толстой кишке, когда невозможно наложение первичного анастомоза или для его защиты, операцию заканчивают формированием искусственного кишечного свища (стомы) [1]. Современная хирургическая классификация по анатомическому строению подразделяет их на краевые (пристеночные), двуствольные петлевые, двуствольные раздельные и одноствольные; по локализации - илеостомы и колостомы [2].

Численность больных с кишечными свищами ежегодно увеличивается [3].

В этой связи операции, которые сопровождаются образованием кишечного свища, предусматривают в дальнейшем восстановление естественной непрерывности пищеварительного тракта [4]. В этом вопросе у различных хирургических школ есть различные точки зрения на выполнение хирургических операций как по срокам, так и по способам. Кроме того, одни предлагают внебрюшинные способы восстановления, а другие отдают предпочтение внутрибрюшинным. Каждая из хирургических школ дает аргументированное обоснование для исполнения своей технологии [5].

Между тем восстановительные операции сопровождаются большим числом осложнений. Наиболее грозным, опасным для жизни осложнением является несостоятельность соустья, сформированного в ходе восстановительной операции, ведущим к тяжелым гнойно-септическим состоянием (разлитой перитонит, сепсис и др.), летальным случаям [1, 6].

Таким образом, разработка более совершенной технологии восстановительных операций актуальна, и находка дополнительных методов и технических приемов по предупреждению несостоятельности швов анастомоза и разлитого перитонита имеет большое практическое значение.

Известен способ внебрюшинной пластики кишечного свища по Вицину [5]. Способы осуществляются следующим образом: делают два окаймляющих разреза, проникающие до стенки кишки. Стенку кишки отсепаровывают и подтягивают в рану. На основание свищевого хода накладывают лигатуру, а если это не удается сделать, сближают края свища крестообразным швом. Вокруг закрытого таким образом свища накладывают один кисетный шов, затем другой. Стенку кишки сверху прикрывают мышцамии накладывают швы на кожу. В подкожную клетчатку ставят резиновый выпускник на 2 дня.

Однако экстериоризация кишки за пределы брюшной полости является нефизиологичной. Невозможно устранить шпору. Невозможно устранить межкишечные перегибы и сращения, что ведет к острой или хронической кишечной непроходимости. Кишечную петлю со сформированным анастомозом помещают в ткани брюшной стенки, что нарушает моторику кишки. Создаются условия для рецидива свища.

Известен способ внутрибрюшинного закрытия свища с циркулярной резекцией кишечной петли, несущей свищ, по Бильрот [5]. Способ осуществляется следующим образом: двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекают кожу и провизорными швами, наложенными на кожу, закрывают свищ, чтобы предотвратить инфицирование тканей и брюшной полости. Из этого же разреза рассекают апоневроз, мышцы и брюшину. После вскрытия брюшной полости под контролем пальца, введенного в брюшную полость, осторожно рассекают ткани вокруг кишечной петли, несущей свищ. Кишечную петлю, несущую свищ, выводят из раны наружу и в пределах здоровой неизмененной кишки производят резекцию. Проходимость восстанавливают анастомозом конец в конец. Брюшную полость зашивают наглухо.

В случае несостоятельности кишечных швов возникнет разлитой перитонит, что требует повторного хирургического лечения с формированием нового кишечного свища. Нет возможности медикаментозного воздействия на линию шва с целью профилактики несостоятельности анастомоза. Кишечная петля со сформированным анастомозом под влиянием перистальтики может мигрировать в другие отделы брюшной полости, так как не предусмотрена ее фиксация, что не исключает образование острой кишечной непроходимости по типу странгуляции.

Известен способ, переходный между внутрибрюшинными и внебрюшинными методами закрытия кишечных свищей, предложенный Брауном [6]. Способ осуществляется следующим образом: после рассечения тканей вокруг свища отсепаровывают припаявшуюся кишечную петлю, по возможности без вскрытия брюшной полости. Когда будут достаточно отсепарованы приводящие и отводящие колена, их сшивают между собой серозно-серозными швами. Затем, начиная от свища и несколько отступя от наложенного ряда швов, проводят параллельные разрезы в обоих коленах кишки через все слои кишечной стенки и накладывают задний, второй ряд швов. Зашивание полученного таким образом широкого соустья заканчивают наложением переднего ряда швов в два этажа. Зашитая кишечная петля опускается в рану, и брюшную стенку ушивают наглухо.

Данная технология закрытия свища в большинстве случаев сопровождается вскрытием брюшной полости. Не исключает рецидив его на брюшную стенку или в брюшную полость. Широкий анастомоз уменьшает вероятность развития непроходимости по обструктивному типу, однако анастомоз “бок в бок”, да еще по антиперистальтическому типу является нефизиологичным и в несколько раз увеличивает вероятность развития несостоятельности швов анастомоза. Нет возможности воздействия на линию шва для профилактики его несостоятельности.

Известен способ операции при губовидных свищах тонкой кишки в модификации Гаккера-Джанелидзе [7]. Способ осуществляется следующим образом: сначала проводят лапаротомию в стороне от свища, из этого доступа пересекают тонкую кишку, формируют анастомоз, а затем тут же иссекают свищ, зашивая рану послойно.

Однако на брюшной стенке располагают две лапаротомные раны, и опасность нагноения увеличивается в 2 раза. Операция сложна в исполнении. Дополнительный висцеролиз наносит обширную травму и способствует развитию послеоперационного пареза кишечника. При возникновении несостоятельности швов анастомоза развивается разлитой перитонит, требующий повторной операции.

Известен способ оперативного лечения двуствольных кишечных свищей [8]: в сформированную кишечную стому, в приводящую и отводящую петли вводят магнитные плашки в селиконовой оболочке и фиксируют на общей стенке кишечной стомы. В результате магнитной компрессии на 4-6 сутки создается боковой магнитно-компрессионный анастомоз, позволяющий начать функционировать отключенному отделу кишечника. Затем через 3-4 недели осуществляется оперативное вмешательство, направленное на закрытие двойной кишечной стомы и анастомозирование приводящей и отводящей петель кишек. Двумя окаймляющими разрезами иссекают наружное отверстие двойной кишечной стомы, кожные края над ними ушивают. Поэтапно острым путем стому выделяют из тканей передней брюшной стенки, вскрывают брюшную полость. После определения точной локализации бокового магнитно-компрессионного анастомоза лучом лазера “Скальпель-1” производят резекцию дистального отдела стомы вместе с частью магнитно-компрессионого анастомоза. Затем атравматической иглой накладывают первый ряд непрерывного кетгутового шва и второй ряд отдельных узловых шелковых швов на концевую анастомоза. Контролируют проходимость и герметичность сформированного конце-бокового межкишечного анастомоза.

Формирование бокового магнитно-компрессионного анастомоза начинается в конце 2 недели, на фоне продолжающихся воспалительных реакций в стенке кишки и тканях брюшной стенки, что может привести к его несостоятельности. В случае возникновения несостоятельности кишечных швов возникает разлитой перитонит. Нет возможности воздействия на линию шва для профилактики его несостоятельности.

Наиболее близким аналогом, взятым в качестве прототипа, взят способ восстановительной операции при двуствольных кишечных свищах [6]: операцию начинают с тщательного ушивания колостомы узловыми шелковыми швами. Производят овальный разрез кожи вокруг ушитой колостомы. Внутренние края кожной раны ушивают над колостомой. К этим швам подвязывают марлевую полоску, смоченную дезинфицирующим раствором. Рассекают вокруг колостомы мышцы и апоневроз. После дополнительного обкладывания слоев передней брюшной стенки марлевыми салфетками в наиболее свободном месте вскрывают брюшину и рассекают вокруг колостомы. Рассекают спайки вокруг кишки с тем, чтобы освободить ее для будущего анастомоза. Потягивая за держалки, мобилизуют приводящий и отводящий отделы колостомы на протяжении 5-6 см в обе стороны. Если была сохранена задняя стенка колостомы, то после иссечения ее краев вместе с кожным лоскутом ушивают кишку с формированием анастомоза в 3/4 по Мельникову. Чаще задняя стенка колостомы после операции Микулича бывает настолько рубцово изменена, что сохранить ее не удается и приходится производить циркулярную резекцию кишки вместе с колостомой в пределах неизменной кишечной стенки. Формируют анастомоз по типу конец в конец двухрядными швами. Рану восстанавливают послойно наглухо.

Создание двурядного анастомоза конец в конец делает соустье менее широким, что повышает внутрикишечное давление и увеличивает вероятность несостоятельности. В случае несостоятельности кишечных швов не исключена возможность развития разлитого перитонита, что потребует повторного хирургического лечения с формированием новой кишечной стомы. Отсутствие дренирования раны не позволяет провести профилактику и раннюю диагностику гнойных послеоперационных осложнений. Нет возможности медикаментозного воздействия на линию шва с целью профилактики несостоятельности анастомоза.

Для уменьшения вероятности развития несостоятельности анастомоза, а в случае ее возникновения - предотвращения развития разлитого калового перитонита, после выделения концов кишки из тканей брюшной стенки, освобождают их от спаек, с формированием отграниченного пространства, не сообщающегося со свободной брюшной полостью, проводят краевую резекцию кишки, накладывают анастомоз конец в конец с помощью однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва, погружают кишку в сформированное пространство, устанавливают дренаж и микроирригатор для введения ингибиторов фибринолиза, послойно ушивают рану.

Способ осуществляется следующим образом: после обработки кожи, отводящего и приводящего отделов кишки раствором антисептика, двумя окаймляющими полуовальными разрезами выделяют концы свища до апоневроза. Затем внутренние края кожной раны ушивают над свищем узловыми капроновыми швами и этими же швами подвязывают марлевую полоску с антисептиком. После этого продолжают выделение свища до брюшины, максимально сохраняя неизмененные ткани передней брюшной стенки. Обкладывают салфетками слои брюшной стенки и рассекают брюшину под визуальным контролем максимально близко к свищу.

Выделяют из спаек приводящую и отводящую кишку минимально, достаточно для формирования анастомоза, не проникая в свободную брюшную полость и формируя таким образом вокруг будущего анастомоза отграниченное пространство, несообщающееся со свободной брюшной полостью. При возникновении такого сообщения его ушивают.

Производят экономную краевую резекцию кишки, а при выраженном рубцовом процессе стенки кишки - экономную циркулярную резекцию.

Анастомоз накладывают однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом и погружают в созданное пространство. К линии швов подводят дренаж и микроирригатор.

Послойно ушивают брюшную стенку. Накладывают асептическую повязку.

В послеоперационном периоде, для профилактики несостоятельности анастомоза линию шва орошают через микроирригатор 5%-ным раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты в дозе 3,0 мл, три раза в сутки, в течение 3 суток, после чего микроирригатор удаляют. Одновременно производят постоянное наблюдение за отделяемым по дренажу, который удаляют не раньше 8 суток.

При появлении признаков несостоятельности (по дренажу появляется отделяемое с примесью кишечного) снимают 2-3 шва с кожи и расширяют рану, обеспечивая отток отделяемого. Выполняют санацию раны растворами антисептика и водорастворимыми мазями (Левомиколь, Левосин) до полного заживления раны.

Способ по сравнению с прототипом и аналогами имеет следующие преимущества:

- формирование отграниченного пространства вокруг анастомоза позволяет:

- выполнить восстановительную операцию внутрибрюшинно, что более физиологично, чем внебрюшинное оставление кишки, однако позволяет отграничить накладываемый анастомоз от других отделов брюшной полости, что в случае несостоятельности швов анастомоза предохраняет от развития разлитого перитонита;

- позволяет местно вводить лекарственные препараты с целью локального медикаментозного воздействия на линию шва.

- Анастомоз накладывают однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом:

- однорядный анастомоз более широкий, что улучшает проходимость через него кишечного содержимого, улучшает декомпрессию анастомоза;

- в исполнении технически несложен, более быстро накладывается;

- менее биологически проницаем, обеспечивает наиболее быстрое заживление, что уменьшает вероятность возникновения нагноительных осложнений в послеоперационном периоде.

- Проводят профилактику несостоятельности швов анастомоза, благодаря

- медикаментозному воздействию в послеоперационном периоде непосредственно на линию шва ингибиторами фибринолиза;

- наложение более широкого и более физиологичного однорядного анастомоза;

- за счет экономной краевой резекции кишки уменьшается величина дефекта кишки и как следствие уменьшение длины шва.

- Благодаря наличию дренажа обеспечивается ранняя диагностика осложнений (несостоятельности швов анастомоза).

Предлагаемым способом за период 2001-2002 гг. пролечено 31 больных в возрасте от 18 до 83 лет. Результаты лечения в сравнении с данными литературы [1, 6] представлены в таблице.

Примеры конкретного выполнения

1. Больная К., 32 лет, ИБ №9528, госпитализирована 03.06.02 в проктологическое отделение ОКБ с DS: двуствольная раздельная сигмостома. Из анамнеза: 08.02.01 по поводу рака сигмовидной кишки T4NOMO, осложненного хронической обтурационной толстокишечной непроходимостью в стадии субкомпенсации, выполнена резекция сигмовидной кишки с наложением двуствольной раздельной сигмостомы.

После проведенного обследования данных за рецидив рака нет, приводящая и отводящая кишка в удовлетворительном состоянии.

11.06.02 выполнена восстановительная операция: после обработки кожи, отводящего и приводящего отделов кишки раствором антисептика, двумя окаймляющими полуовальными разрезами выделили концы кишки до апоневроза. Затем внутренние края кожной раны ушили над свищем узловыми капроновыми швами и этими же швами подвязали марлевую полоску с антисептиком. После этого выделили свищ до брюшины и после дополнительного укрытия салфетками слоев брюшной стенки рассекли под визуальным контролем брюшину. Мобилизовали из спаек приводящую и отводящую кишку на 3 см, не проникая в свободную брюшную полость, сформировав отграниченное пространство, несообщающееся с остальными отделами брюшной полости. Выполнили экономную циркулярную краевую резекцию с наложением анастомоза однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом атравматической нитью ПГА №4-0. Анастомоз погрузили в созданную отграниченную полость. К линии швов установилит дренаж и микроирригатор. Рану ушили послойно.

В течение 3 дней в микроирригатор вводили 5%-ный раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты в дозе 3,0 мл, после чего микроирригатор удалили. Дренаж удалили на 8 сутки. Швы сняли на 10 сутки. Послеоперационный период без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 11 сутки после операции.

2. Больная Т., 73 лет, ИБ №18757, госпитализирована 12.11.01 в проктологическое отделение ОКБ с DS: двуствольная раздельная илеотрансверзостома. Из анамнеза: 31.05.01 по поводу рака слепой кишки T3N0M0, осложненного хронической анемией сложного генеза, тяжелой степени тяжести и хронической обтурационной толстокишечной непроходимостью в стадии компенсации, выполнена правосторонняя гемиколэктомия с двуствольной илиотрансверзостомой.

После проведенного обследования данных за рецидив рака нет, приводящая и отводящая кишка в удовлетворительном состоянии.

30.11.01 выполнили операцию по описанной выше методике.

На 7 сутки у больной появилась примесь кишечного отделяемого из раны. Состояние больной удовлетворительное. Признаков перитонита нет.

Сняты 2 шва с кожи. Разведена рана. Через каждые 3 часа рану санировали раствором фурацилина и вводили мазь “Левомиколь”. На фоне лечения рана зажила вторичным натяжением на 21 сутки после операции.

Источники информации

1. Агавелян А.М., Шахназарян К.Л. Пластические реконструктивно-восстановительные операции в колопроктологии//Тезисы докладов 5 Всероссийской конференции с международным участием “Актуальные проблемы колопроктологии”. - Ростов-на-Дону, 2001. - с.5-6.

2. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. -М.: ЗАО Издательство “Стольный град”, 2002. - 160 с.

3. Глубева М.Ю., Александров В.Б. Проблемы реабилитации стомированных больных//Тезисы докладов 5 Всероссийской конференции с международным участием “Актуальные проблемы колопроктологии”. - Ростов-на-Дону, 2001. - с.20

4. Григорьев Е.Г., Нестеров И.В., Пак В.Е. Хирургия колостомированного больного. - Новосибирск: Наука, 2001. - 119 с.

5. Вицин Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. - Новосибирск: Наука, 1983. - 142 с.

6. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей /Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦК проктологии, 1994. - 432 с.

7. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. - М.: Мокеев, 2001. - 160 с.

8. Патент 2018266 RU, МПК А 61 В 17/00. Способ оперативного лечения двуствольных кишечных свищей /Цап Н.А., Одинак В.М.; Свердловский медицинский институт. - №4667035/14. Заявлено 27.03.89. Опубл. 30.08.94. Бюл. №16. - 4 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для оперативного лечения кишечных свищей. Выделяют концы кишки из тканей брюшной стенки. Мобилизуют их из спаек, не проникая в свободную брюшную полость, с формированием отграниченного пространства. Накладывают анастомоз с помощью однорядного шва и погружают его в сформированное пространство. Устанавливают дренаж. Орошают линию шва через микроирригатор ингибиторами фибринолиза 3 раза в сутки в течение 3 дней. Способ позволяет предотвратить несостоятельность швов, предотвратить развитие разлитого перитонита. 1 табл.

Способ оперативного лечения кишечных свищей, включающий выделение концов кишки из тканей брюшной стенки, мобилизацию их из спаек, наложение анастомоза, дренирование, послойное ушивание раны, отличающийся тем, что мобилизацию производят, не проникая в свободную брюшную полость, с формированием отграниченного пространства, анастомоз накладывают с помощью однорядного шва и погружают в сформированное пространство, устанавливают микроирригатор и орошают линию шва ингибиторами фибринолиза 3 раза в сутки в течение 3 дней.