Способ анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах у больных с феохромоцитомой Советский патент 1990 года по МПК A61M21/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии.

Цель изобретения - снижение осложнений внутриоперационного периода за счет профилактики сосудистых кризов.

Способ осуществляют следующим образом.

После общепринятой премедикации в условиях операционной осуществляют пункцию с последующей катетеризацией эпидурального пространства на уровне Т9-Т10. Затем вводят пробную дозу 50 мг 1%-ного раствора тримекаина и при отсутствии отрицательной реакции через 5 мин вводят 1%-ный раствор тримекаина из расчета 1,5 мг/кг массы больного. После наступления симпатической блокады через 25-30 мин осуществляют

общепринятую вводную анестезию седуксеном (0,3 мг/кг) и фентанилом (2 мкг/кг) с предварительным в/в введением атропина (0,3-0,5 мг). Перед началом операции после интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ повторно вводят в эпидуральное пространство 1%-ный раствор тримекаина в дозе 1,5 мг/кг. В дальнейшем продолжают общепринятую тактику проведения НЛА дро- перидолом (0,2 мг/кг/ч) и фентанилом (7-8 мкг/кг/ч).

Сравнительная оценка изменений ряда основных показателей гемодинамики и прес- сорных гормонов при общепринятом и предлагаемом способе анестезии показала, что в последнем случае удаляется избежать выраженных гемодинамических нарушений на всех этапах операции (табл. 1, 2).

СД J

со

1

Таблица 1

Изменение показателей гемодинамики и прессорных гормонов во время операции у больных феохромоцитомой при ЕЛА с применением л - и В-адренорецепторов (п 10)

гния показателей гемодинамики и прессорных гормонов во время операции у больных феохромоцитомой при НЛА с эпидуральной блокадой тримекаином (п 22)

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии. Цель изобретения - снижение осложнений внутриоперационного периода за счет профилактики сосудистых кризов у больных при оперативных вмешательствах по поводу феохромоцитомы. Цель достигается за счет пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне Т 9-Т 10, введения пробной дозы 50 мг 1%-ного раствора тримекаина и при отсутствии отрицательной реакции введения раствора тримекаина из расчета 1,5 мг/кг массы больного. После наступления симпатической блокады через 25-30 мин осуществляют общепринятую вводную анестезию, интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких, основную анестезию препаратами для нейролептаналгезии. Перед началом операции повторно вводят в эпидуральное пространство 1%-ный раствор тримекаина в дозе 1,5 мг/кг массы тела. Данное анестезиологическое обеспечение позволяет предупредить выражение изменения показателей гемодинамики во время операции, снизить количество осложнений. 2 табл.

Примечание. 1-6 - этапы исследования: 1 - исходные показатели, 1 - после эпидуральной блокады через

30 мин; 2 - после интубации трахеи; 3 - начало операции; 4 - мобилизация опухоли , 5 - после удаления опухоли; 6 - конец операции.

и х -х Степень достоверности изменений показателей (р) соответственно 4.0,05 или iO,01 по отношению к исходному уровню.

Как видно из данных, представленных в табл. 1 и 2, обе группы больных в исходном состоянии практически были идентичны и не отличались как по показателям гемодинамики, так и по содержанию в крови прессорных гормонов. При этом умеренно повышенное АД было обусловлено увеличением содержания в крови катехоламинов и активацией ренин-ангиотензин-альдостеро- новой системы.

На следующем этапе после интубации трахеи в первой (контрольной) группе больных, у которых была использована НЛА в сочетании с а- и В-андреноблокаторами, наблюдалась картина феохромоцитомного криза (резкое возрастание АД, техикардия, увеличение сердечного выброса), развитие которого было связано преимущественно с нарастающей гиперкатехоламинемией (возрастание в 2,2 раза по сравнению с исходным состоянием) при отсутствии заметной динамики РААС.

На этапе мобилизации опухоли отмечалось дальнейшее повышение АД до критического уровня, снижение сердечного индекса на 37%, на фоне повышения общего периферического сопротивления (ОПС) - на 77%. Таким грубым нарушениям гемодинамики сопутствовали чрезмерное повышение содержания катехоламинов в крови (более чем в 7 раз) и активации РААС. В результате в 63% случаев отмечено нарушение ритма сердца, ухудшение коронарного кровообращения и признаки ишемии миокарда, хотя в целом, если судить по динамике, содержанию кортизола в крови, анестезиологическая защита была вполне достаточной.

После удаления опухоли у 8 (80%) больных наблюдалась выраженная гипотония, которая сопровождалась синусовой тахикардией, а в трех наблюдениях отмечена тахиаритмия, в одном случае возникла брадиаритмия, которая закончилась летальным исходом. Гемодинамические изменения сопровождались выраженной гипоадренали- немией и снижением активации РААС в 2 раза по сравнению к исходным уровнем. Для стабилизации гемодинамических показателей потребовалась довольно массивная трансфузия крови, плазмы (1430±22 мл) и инфузия высокомолекулярных декстранов (68±5,3 мл/кг) в сочетании с инфузией дофамина (2-4 мкг/кг/мин)

Таким образом, применение НЛА в сочетании с а- и В-адреноблокаторами не предохраняет от развития феохромоцитомного криза, который на этапе интубации трахеи обусловлен гиперкатехоламинемией, а на этапе мобилизации опухоли и активацией ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. Гипо- тензия, возникшая после удаления опухоли, была связана с резким снижением концентрации адреналина и снижением активации РААС, что приводит к аюпию со0

судистого тонуса, поддерживать который была не в состоянии даже высокая концентрация норадреналина.

Во второй группе больных, у которых

анестезиологическая защита обеспечивалась сочетанием НЛА с дробным введением три- мекаина в эпидуральное пространство (табл. 2), на этапе интубации трахеи отсутствовали изменения практически всех показателей гемодинамики и прессорных гормонов.

На этапе мобилизации опухоли наблюдалось умеренно выраженное повышение содержания катехоламинов в крови (всего 2,5 раза по сравнению с исходным уров5 нем при отсутствии активации РААС). Этому сопутствовали значительно менее выраженные изменения показателей системной гемодинамики. После удаления опухоли снижение АД и сердечного и индекса также были выражены значительно в меньшей степени по сравнению с изменениями гемодинамики, наблюдавшимися на том же этапе в контрольной группе больных. При этом не выявлено нарушений ритмической деятельности сердца и признаков ишемии миокар5 да. Стабилизация гемодинамики обеспечивалась также значительно меньшим объемом (в 2 раза) трансфузионной и инфу- знонной терапии. В конце операции лишь значения АД достоверно были снижены, а значения остальных показателей гемодина0 мики и прессорных гормонов приближались к исходному уровню.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что эпидуральная блокада дробным введением 1%-ного раствора триме- каина подавляет секрецию катехоламинов и

5 ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, этим самым переводит сердечную деятельность на более экономный режим работы. В период мобилизации опухоли предупреждает феохромоцитомный криз и нарушения

Q ритма сердца, сохраняя чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехолами- нам, так как а- В-адренорецепторы остаются интактными. Это позволяет осуществлять эффективное управление гемодинамикой при гипотензивных кризах без приме5 нения массивной и трансфузионной инфу- зионной терапии.

Пример 1. Больная К.- 61 год. Поступила в клинику хирургической эндокринологии МОНИКИ с диагнозом феохромоцитома левого надпочечника, который был подтверж0 ден компьютерной томографией, веногра- фией надпочечника, брюшной аортографией и повышение экскреции катехоламинов в моче (адреналин 192 нмоль/сут, норадреналин 993 нмоль/сут). Больная страдает артериальной гипертензией в течение 15 лет, наблюдались частые гипертензивные кризы. Гипотензивные препараты принимала нерегулярно. На ЭКГ-отклонение электрической оси влево, блокада левой ножки пучка Гисса,

гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде. При исследовании гемодинамики установлен гипокинетический тип кровообращения. На ЭЭГ - дисфункция диэнцефально-стволовых образований. Подготовка к операции проводилась гипотензивными препаратами в течение 7 дней. После подготовки ОЦК составил 3 л 750 мл (88%). После премедикации через 45 мин больная взята в операционную и произведены пункция и катетеризация эпи- дурального пространства на уровне Тд-Тю. В эпидуральное пространство введено 50 мг 1%-ного раствора тримекаина, а через 5 мин 120 мг 1%-ного раствора тримекаина. Начат вводный наркоз судексеном (20 мг), фентани- лом (100 мкг), дитилином (140 мг), проведена интубация трахеи и начата ИВЛ. Поддержание анестезии препаратами НЛА и закисью азота (1:2). Перед началом операции повторно введено 120 мг 1%-ного раствора тримекаина и начата операция. За период анестезии грубых изменений гемо- динамических показателей не происходило. При мобилизации опухоли катехоламины увеличивались с 12 до 36 нмоль/л, а РААС оставалась без существенных изменений. Подобные повышения катехоламинов не приводили к органным изменениям. Исход операции - полное выздоровление.

Пример 2. Больная Г., 24 лет. Поступила в отделение хирургической эндокринологии МОНИКИ с диагнозом: феохромоцитома пра- вого надпочечника. Артериальная гипертен- зия наблюдается в течение 3-х лет с частыми кризами. На ЭКГ - умеренная гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде. На ЭКГ - существенных изменений не выявлено. В результате исследования гемодинамики установлен эукинетический тип кровообращения (МОС- 5,44 л. мин, ОПС-1762 дин-с-см 5, ОЦК- 4230 мл/92% от возрастной нормы). Перед операцией проведена инфузионная терапия. Больная без применения гипотензивных средств после премедикации через 45 мин взята в операционную, произведены пункции и

0

5

0

0

5

5

0

катетеризация эпидурального пространства на уровне Тд-Тю. Введено 50 мг 1%-ного раствора тримекаина. Реакции на введения не было. Через 5 мин в эпидуральное пространство введено 140 мг 1%-ного раствора тримекаина. Симпатическая блокада наступила на протяжении Ts-Лг. Вводный наркоз седуксеном 25 мг, фентанилом 100 мкг, дитилин 140 мг. Интубация трахеи, перевод на ИВЛ. Перед началом операции повторно введено 140 мг 1%-ного раствора тримекаина. Поддержание анестезии препаратами НЛА и закисью азота с кислородом (1:2). В период операции катехоламины увеличились с 9,7 до 28,2 нмоль/л. Онако такое повышение катехоламинов не привело к грубым изменениям гемодинамики. Анестезия прошла без осложнений. Исход операции - выздоровление.

Предлагаемый способ применен у 22 больных, оперированных по поводу феохромоци- томы при отсутствии выраженных изменений гемодинамики на всех этапах операции и картины феохромоцитомного криза. Установленные положительные эффекты предложенного способа позволяют его широко рекомендовать при оперативных вмешательствах у больных феохромоцитомами с нарушением ритма сердца, левожелудочковой недостаточностью и при резистентности к а- и В-адрено- блокаторами.

Формула изобретения

Способ анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах у больных с феохромоцитомой, включающий проведение комбинированной общей анестезии препаратами для нейролептаналгезин, отличающийся тем, что, с целью снижения осложнений внутриоперационного периода за счет профилактики сосудистых кризов, дополнительно одновременно вводят в эпидуральное пространство на уровне Тд-Тю 1%-ный раствор тримекаина в дозе не менее 1,5 мг/кг перед вводным наркозом и началом операции с интервалом 20-30 мин.