Способ лечения спаечной болезни брюшной полости Советский патент 1992 года по МПК A61K31/00 

е

Изобретение относится к области медицины, конкретно к абдоминальной хирургии. Цель - снижейие частоты рецидивов. Способ заключается в хирургическом освобождении органов брюшной полости от спаек и сращений и введения в брюшную полость 1%-ного раствора изонидеза из расчета 4-5 мл на 1 кг массы тела. Способ позволяет повысить эффективность лечения спаечной болезни избежать повторных операций по поводу острой спаечной непроходимости, снизить количество рецидивов, осложнений и летальности от спаечной болезни брюшной полости.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в лечебной и экспериментальной медицине.

Спаечный процесс после операций на органах брюшной полости возникает в 90% случаев. Спаечная болезнь, однако, развивается только у 2-3% больных. Причиной всех видов острой кишечной непроходимости в 71-88% являются спайки брюшной полости. Спаечная болезнь сопровождается неоднократными повторными операциями по поводу странгуляционной непроходимости, часто операция протекает с резекцией кишечника. Заболевание приносит много страданий больному, лишает его нормальной жизни и трудоспособности, так как у 68% больных возникает рецидив заболевания уже в течение первого года после операции.

Лечению и профилактике спаечного процесса брюшной полости посвящено большое число научных работ, как медикаментозными средствами, так и хирургическими способами. Все способы лечения сводились к симптоматической терапии - снятие болей, явлений непроходимости медикаментозными средствами, а во время операции путем рассечения штрангов, вызывающих явления непроходимости по кишечнику и их фиксацией между собой (операция Нобля), введением после операции различных медикаментов в брюшную полость (масло, вазелин, протеолитические; ферменты, кортикостероидные препараты и др.). Все эти способы не имели патотенетической направленности, заболевание рецидивировало, и больной через некоторое время вновь оказывался на операционном столе.

2

СЛ

ю

СЛ 00

В 1986 (-.фармакологическим комитетом МЗ СССР в хирургическое отделение ЦНИ- ИГбыл направлен для апробации препарат изонидез, рекомендованный для применения в качестве средства профилактики развития спаечных процессов в брюшной полости после аппендэктомии, холецистэк- томии и др. Действующим началом изониде- за является изониазид - медикаментозное средство, блокирующее активность ферментов биосинтеза внеклеточного компонента соединительной ткани в области хирургического вмешательства, внутриклеточного (фибробласты) пролилгидроксила- эы и внеклеточного лизилоксидазы, т.е. препарат препятствует развитию, образованию и созреванию соединительной ткани (коллэгеновых и эластиновых волокон) при введении его в брюшную полость после операции.

Однако, применение изонидеза не всегда целесообразно. - так как сращения в области желчного пузыря (его ложа), с одной стороны, способствуют заживлению, а с другой, не выходят обычно за пределы под- печеночного пространства и не вызывают спаечной болезни. Применение изонидеза после больших операций с вскрытием и удалением полых органов требует дополнительного изучения, хотя отмечено, что изонидез на процессы заживления в эксперименте не влияет.

В отличие от предлагаемых ранее методов профилактики и лечения спаек брюшной полости разработана методика операции у больных, страдающих спаечной болезнью с применением изонидеза. Прооперировано 48 больных с выраженной клинической картиной спаечной болезни, с хронической спаечной тонкокишечной непроходимостью. Ранее все больные были оперированы по поводу спаечной непроходимости от 1 -до 11 раз. Возраст больных от 15 до 55 лет. У 15 больных операция ранее сопровождалась резекцией участка тонкой кишки. У всех больных были клинические проявления хронической спаечной частичной тонкокишечной Непроходимости. Явления непроходимости доказывались до операции при рентгенологическом исследовании и подтверждены во время операции. Результаты лечения прослежены в сроки до трех лет.

Методика операции.

После тщательного предоперационного обследования в плановом порядке производится среднесрединная лапаротомия с иссечением старого, как правило келлоидного кожного рубца. Рассечение рубцовоизме- кенного апоневроза и вскрытие брюшной

полости проводится очень осторожно в связи с большой опасностью повреждения припаянных к послеоперационному рубцу петель кишечника. Затем последовательно

острым путем отделяются петли кишечника, желудка и других органов от париетальной брюшины передней стенки и диафрагмы, и последовательно освобождаются от спаек (желудок, двенадцатиперстная кишка, жел0 чный пузырь, тонкий кишечник от связки Трейца до слепой кишки). Спайки и тяжи между петлями кишечника и другими органами иссекаются острым путем. Необходимо обязательно . выделить из Рубцовых

5 сращений брыжжёйку тонкой кишки и полностью ее расправить.

Толстый кишечник выделяется из спаек в области слепой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок. Необходимо избегать

0 повреждения сосудов брыжжейки и стенки полых органов, поскольку при проникающем их ранении введение в брюшную полость изонидеза представляется опасным (требует клинического изучения). У женщин

5 детородного возраста следует освободить от спаек маточные трубы и яичники. Затем методом орошения в брюшную полость вводится раствор изонидеза, подогретого до температуры тела. У первой группы больных

0 (22) изонидез вводили из расчета 2,0-2,5 мл 1% раствора на 1 кг массы тела больного, второй группе больных (26) изонидез вводили из расчета 4-5 мл 1 %-ного раствора на 1 кг массы тела больного. После этого брюшная

5 полость послойно ушивается наглухо без дренажей. Через 6 ч после операции больному предлагают поворачиваться с боку на бок для равномерного распределения изонидеза по брюшной полости. На вторые сут0 ки разрешают вставать. Прием жидкости и пищи разрешается с момента появления отчетливой перистальтики тонкого кишечника. С первого дня после операции больной принимает п.о 1,0-1,5 г сульфаниламидных

5 препаратов.

При дозировке препарата (изонидеза) из расчета 2-2,5 мл 1 %-ного раствора на 1 кг массы тела больного у больных первой группы (30%) получен недостаточный эф0 фект с признаками (клиническими) спаечной болезни, что было причиной повторной операции у двух больных.

П р и м е р 1. Больной Б., 27 лет, поступил в институт по поводу спаечной кишеч5 ной непроходимости, спаечной болезни. Ранее был оперирован три раза (резекция желудка и два раза по поводу спаечной кишечной непроходимости с резекцией участка тонкой кишки). Больному проведена операция по вышеописанной методике с

введением 200 мл 1 %-ного раствора изони- деза в брюшную полость. Через три недели больному была проведена повторная операция в связи с острой тонкокишечной непроходимостью. На повторной операции фиброзный спаечный процесс на отдельных участках тонкой кишки, сложивший кишку в виде гармошки, что и явилось причиной непроходимости. Произведено рассечение спаек, введение в брюшную полость 400 мл 1 %-ного раствора изонидеза. Выздоровление. Больной осмотрен через год. Жалоб нет, трудоспособен, диету не соблюдает. Из этого примера видно, что доза 2-2,5 мл 1 %- ного раствора изонидеза для достижения лечебного эффекта не достаточна.

Поэтому для лечебных целей во второй группе больных со спаечной болезнью вводили изонидез из расчета 4,0-5,0 мл 1 %-ного раствора на 1 кг массы тела больного, получив во всех случаях правильного выполнения техники операции хороший клинический эф- фект. Введение препарата в более высоких дозах (более 5 мл 1 %-ного раствора на 1 кг массы больного) вызывало явления интоксикации, проявляющиеся в сердцебиении (тахикардия до 100 в мин более 3-6 сут), гипотонии, головной боли, стойкого пареза кишечника до 10-14 дней.

П р и м е р 2. Больная А., 16 лет, поступила в институт в сентябре 1989 г. Учитывая особо резко выраженные сращения, обна- руженные в брюшной полости после много- численных повторных операций (4 операции) по поводу спаечной болезни для получения стойкого лечебного эффекта, изонидез был введен из расчета до 6 мл на 1 кг массы тела. При этом у больной сразу после операции возникли вышеуказанные признаки интоксикации. Больная осмотрена через год - здорова. Подобные явления при применении изонидеза более 5 мл на 1 кг массы больного были отмечены еще у двух больных (максимальная доза препарата на 1 кг-Юмл).

Вышеописанные данные позволяют считать дозировку 1 %-ного раствора изони- деза из расчета 4-5 мл на 1 кг массы тела оптимальной для лечебных, а не профилактических целей при операциях по поводу уже существующей спаечной болезни. Предлагаемая методика операции может применяться только в сочетании с последующим введением в брюшную полость раствора изонидеза. В противном случае неизбежен рецидив заболевания в еще более неблагоприятном варианте.

От известных способов лечения спаечной болезни предложенный отличается тем, что проводится полное освобождение органов брюшной полости от спаек без последующей их укладки, фиксации и т.п., вводится в брюшную полость изонидез в дозе 4-5 мл на 1 кг массы тела, исключающий образование и созревание соедичительной ткани.

П р и м е р 3. Больной Р.. 25 лет, оперирован по поводу спаечной болезни брюшной полости, хронической спаечной тонкокишечной непроходимости. Диагноз поставлен на основании клинических данных и данных рентгенологического обследования. Из анамнеза: родился недоношенным в 7 месяцев, в раннем детстве оперирован по поводу заворота тонкой кишки, в последующем дважды оперирован по поводу острой спаечной непроходимости, последняя операция с резекцией участка тонкой кишки. На операции диагноз спаечной болезни и хронической спаечной тонкокишечной непроходимости подтвержден. Произведена операция по вышеописанной методике с последующим введением раствора изонидеза. Через 18 дней после операции у больного возникла острая кишечная непроходимость и он срочно оперирован. На повторной операции спаечный процесс в брюшной полости отсутствовал, имелся заворот брыжжейки тонкой кишки на 270°. Произведена ликвидация заворота с последующим введением изонидеза, Выздоровление. Осмотрен через год, через два года. Жалоб практически нет, диету не соблюдает. При рентгенологическом исследовании признаков нарушения пассажа по кишечнику нет, сохранена смещае- мость и подвижность тонкого кишечника. Трудоспособен.

П р и м е р 4. Больной Г., 47 лет, опери- рован по поводу спаечной болезни брюшной полости, хронической спаечной тонкокишечной непроходимости. Диагноз поставлен на основании клинических данных и данных рентгенологического обследования. В 1984 г.- аппендэктомия, в 1986 г. - операция по поводу острой спаечной непроходимости, в 1987 г.- операция по поводу острой спаечной непроходимости с резекцией участка тонкой и слепой кишки. При операции в ЦНИИГ диагноз спаечной болезни подтвержден. Операция произведена по вышеописанной методике с последующим введением изонидеза. Выписан через две недели после операции в удовлетворительном состоянии. Через 4 месяца после операции больной обратился в институт с клинической картиной хронической спаечной непроходимости. При обследовании выявлено нарушение пассажа в терминальном отделе тонкой кишки с явлениями частичной непроходимости. Повторная операция. При ревизии спаечного процесса на всем протяжении тонкого кишечника, за исключением 20-25 см терминального отдела тонкой кишки, хирург,боясь повредить мочеточник, рассечение спаек в этой зоне не производил. Проведено выделение из спаек этого участка тонкой кишки и слепой кишки с последующим введением изонидеза Выздоровление. Трудоспособен. Осмотрен через год. Диету не соблюдает.

Приведенные примеры показывают, что недостаточная дозировка изонидеза (2-2,5 мл 1 %-ного раствора на 1 кг массы тела) или несоблюдение методики операции (неполная ликвидация сращений) может привести к рецидиву болезни или неполной коррекции. Применение высоких доз (более 5 мл 1 %-ного раствора на 1 кг массы тела) изонидеза вызывает явления общей интоксика0

5

ции. Поэтому оптимальной для достижения эффекта лечения при уже имеющейся спаечной болезни является дозировка 4-5 мл 1 %- кого раствора изонидеза на 1 кг массы тела. Дозировка 2-2,5 мл пригодна только для профилактических целей у группы больных с высоким риском развития спаечной болезни брюшной полости при первичной операции. Формула изобретения Способ лечения спаечной болезни брюшной полости, включающий рассечение спаек и сращений на протяжении, введение в брюшную полость медикаментов, отличающийся тем, что. с целью снижения частоты рецидивов, после рассечения всех спаек и сращений в брюшную полость вводят изонидез из расчета 4-5 мл на 1 кг массы тела.