Способ лечения рецидивирующих форм спаечной непроходимости кишечника Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к разделам абдоминальной и неотложной хирургии.

Развитию хирургии в 20 и 21 веках способствовало и способствует развитие анестезиологии и реаниматологии, асептики с антисептикой, методов искусственной вентиляции легких и искусственного кровообращения, методов экстракорпорального очищения организма и борьбы с бактериальной и вирусной инфекцией. Все эти достижения сделали хирургические вмешательства достаточно безопасными и способствовали их широкому распространению у пациентов от периода новорожденности до глубокой старости. Благодаря этому прогрессу стали оперировать ранее инкурабельных больных, т.е. хирургия значительно расширила свой диапазон.

Операции на брюшной полости остаются очень распространенными, количество их велико, и несмотря на широкое внедрение эндоскопической техники, которое снижает вероятность образования спаек, количество осложнений в виде спаечной кишечной непроходимости продолжает оставаться высоким, как в детском, так и в других возрастах. Для борьбы с этим страшным недугом существуют и тиражируются стандартные операции - это висцеролиз (освобождение кишки от сдавления спайками) и укладка тонкой кишки по Ноблю в виде радиаторной батареи. Этот способ операции давно и прочно является «золотым стандартом» в хирургии спаечной болезни, однако он не гарантирует пациенту возникновения рецидива.

Поскольку сам спаечный процесс, в ряде случаев, имеет прогрессирующее течение, то эта операция часто является не последней. Спаечная болезнь страшна как битва с мифическим драконом: отсекаешь одну «голову»-спайку, а вместо неё вырастают ещё 2-3. Тот же самый спаечный процесс, который привел к кишечной непроходимости, продолжается после операции Нобля, и нередко в областях изгиба кишки образуются так называемые «двустволки», частично или полностью нарушающие проходимость кишечника.

Различают несколько способов лечения:

Практикуется консервативное лечение.

Назначается больным с острой спаечной кишечной непроходимостью, не имеющим признаков перитонита. Первоначальное традиционное консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости в течение 1,5-2 часов включает в себя: декомпрессию кишки (зондовое дренирование желудка и 12-ти перстной кишки, опорожнение толстой кишки клизмами), инфузионную терапию с целью возмещения гиповолемии, коррекцию интеркуррентной патологии. Данный вид терапии эффективен приблизительно у 65% пациентов.

Оперативное лечение показано в случае безуспешности консервативного лечения. Выполняется лапаротомия или лапароскопия с последующим определением объема выполняемого хирургического вмешательства в зависимости от интраоперационных находок. Наиболее часто производится рассечение спаек, так называемый висцеролиз.

Для профилактики последующего рецидива спаечной кишечной непроходимости часто выполняют операции для фиксирования кишечных петель в функционально выгодном положении спайками, образующимися в послеоперационном периоде.

К ним относятся:

- шинирование тонкого кишечника;

- пристеночная интестинопликация (операция Нобля);

- трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайлдс-Филлипса), что представляет собой вариант той же операции Нобля.
Летальность при спаечной кишечной непроходимости существенно разнится в группах без некроза стенки и прободения кишечника, и с некрозом и прободением, достигая в последней 40%.

Заболевание отличается особой склонностью к рецидивам. Согласно некоторым исследованиям, 40% пациентов госпитализируются повторно от 2 до 5 раз, 5% - от 6 до 20 раз, 0,2% - более 20 раз.

Таким образом, тема борьбы со спаечной непроходимостью хирургическими или терапевтическими способами актуальна.

Анатомо-физиологические предпосылки.

Спаечной болезнью поражается, в основном, тонкая кишка, которая располагается в брюшной полости интраперитонеально, корень брыжейки прикреплен к задней стенке брюшной полости от левого подреберья до правой подвздошной области, петли тонкой кишки находятся по всей брюшной полости, но основная масса лежит в большом тазу, образуя многочисленные перегибы, которые без спаечного «панциря» хорошо перистальтируют для продвижения химуса. Спайки разрастаются между петлями кишки и затрагивают, в основном, только брюшинный слой.

Операция Нобля в своей технологии предусматривает 180 градусные перегибы кишки в процессе её укладки. Продолжение или усиление спаечного процесса после оперативного вмешательства в области перегиба способствует рецидиву заболевания.

После висцеролиза «вольная укладка», т.е. физиологическое распределение по брюшной полости является одним из распространенных вариантов операции. Однако, из-за отсутствия надежных способов терапевтического предотвращения спаечного процесса, болезнь прогрессирует и вновь нарушается пассаж пищи.

Отдельно следует отметить спаечный процесс как последствие перитонита, где степень повреждения брюшинного покрова зависит от распространенности и стадии воспаления брюшины. Для профилактики спаечного процесса при перитоните особенно важно наладить раннюю активную перистальтику кишечника. Борьба с парезом кишечника является базовым лечебным мероприятием и определяет прогноз в успехе лечения.

Теоретические основы и практические наблюдения показывают, что спайки образуются на местах повреждения брюшины. Здоровый мезотелий препятствует слипанию петель кишки, а небольшое физиологическое количество жидкости в брюшной полости улучшает скольжение и снижает трение при перистальтике кишечника. Исходя из этих положений, были предложены многочисленные способы предотвращения спайкообразования: послеоперационное внутрибрюшинное введение растворов гормонов, декстранов - кровезаменителей для в/венного введения, последнее время был использован мезогель. Ни один из этих вариантов не оправдал возлагаемые надежды.

Известен «Способ лечения спаечной кишечной непроходимости» (Патент RU №2071728 C1, МПК A61M1/28, A61B17/00, A61M27/00 - 1997.01.20), включающий укладку петель тонкой кишки в строго определенной последовательности одна за другой в поперечном направлении по отношению к продольной оси брюшной полости с помощью продольно-сквозных трубок, которые проводят через бессосудистую часть каждой петли тонкой кишки, отличающийся тем, что трубки перфорируют и используют также для дренирования межпетлевых пространств и проведения перитонеального диализа.

Недостатком данного способа является все тот же принцип поперечной укладки петель тонкой кишки, который не предотвращает рецидива спаечной болезни.

Известен «Способ хирургического лечения спаечной болезни» (Патент SU №1701292, МПК A61B 17/00 - 30.12.1991), с целью предупреждения рецидива кишечной непроходимости, через брыжейку тонкой кишки у ее стенки проводят два гибких проводника параллельно в 10-12 см друг от друга, уложенные петли сближают до соприкосновения, после чего проводники выводят на брюшную стенку и фиксируют, а в последующем удаляют сначала зонд и затем проводники.

Недостатком данного способа является все тот же принцип поперечной укладки петель тонкой кишки, который не предотвращает рецидива спаечной болезни.

Известен «Способ лечения спаечной болезни» (Патент RU №2177741 C2, МПК A61M31/00, A61B17/00, A61K31/197, A61K31/39, A61P41/00 - 2002.01.10), заключающийся в том, что сближенные петли кишки фиксируют микроирригаторами с трефинационными отверстиями, проведенными по проводникам через брыжейку кишки под pars nuda, при этом концы микроирригаторов с проводниками оставляют после лапаротомии вне брюшной полости, потенцируют спаечный процесс между петлями кишки путем механической и химической десквамации мезотелия брюшинного покрова брыжейки, а в послеоперационном периоде через просвет микроирригаторов вводят растворы эпсилонаминокапроновой кислоты в дозе 20-25 мл 3 раза в сутки первые двое суток и контрикала в дозе 2500-5000 ЕD на 20-25 мл изотонического раствора хлорида натрия 3 раза в сутки в течении последующих 3-5 суток.

Недостатком данного способа является все тот же принцип поперечной укладки петель тонкой кишки, который не предотвращает рецидива спаечной болезни.

Задачей заявляемого изобретения является: создание в брюшной полости, на фоне спаечного процесса, условий, максимально способствующих физиологическому продвижению химуса с сохранением общей площади всасывания в тонкой кишке, и профилактике эпизодов кишечной непроходимости за счет создания дублирующего пути пассажа кишечного содержимого.

Техническим результатом заявленного изобретения является создание дублирующего пути пассажа химуса с сохранением общей площади всасывания, что значительно уменьшает вероятность эпизодов непроходимости тонкой кишки.

Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что для лечения агрессивных, рецидивирующих форм спаечной непроходимости кишечника, включающий висцеролиз с восстановлением проходимости кишки и возможным обходом или удалением недоступных для восстановления участков, особенность заключается в том, что заключительным этапом проводится продольное изоперистальтическое удвоение тонкой кишки с дополнительными анастомозами для предотвращения рецидива непроходимости и сохранения площади всасывания-пищеварения.

Преимуществом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является дублирующий изоперистальтический путь пассажа химуса.

Детали, признаки, а также преимущества настоящего изобретения следуют из нижеследующего описания вариантов реализации заявленного технического решения с использованием чертежей, на которых показано:

Фиг.1 - Схема предлагаемого способа операции.

Фиг.2 - Обходной анастомоз в случаях, когда невозможно освободить кишку от спаек.

Фиг.3 - Экспериментальная операция. Слепая и подвздошная кишки крысы.

Фиг.4 - Экспериментальная операция. Этап формирования культи тонкой кишки.

Фиг. 5 - Наложение тонко-тонкокишечного анстомоза по типу бок-в-бок чуть ниже plica duodenoeunalis.

Фиг. 6 - Рентгенограмма оперированной крысы.

На чертеже цифрами обозначены следующие позиции:

1 - желудок;

2 - начало тонкой кишки;

3 - тонко-тонкокишечные анастомозы (соустья созданные хирургическим путем);

4 - слепая и восходящая части толстой кишки.

Описание предлагаемого способа.

Данный способ используется у больных, у которых уже состоялись 1, 2 или 3 операции по поводу спаечной болезни, т.е. правомерен диагноз рецидивирующей формы спаечной болезни.

Лапаротомия и висцеролиз (выделение кишечника из спаек) - обязательные элементы вмешательства. Далее пересекают тонкую кишку 2 посередине и подтягивают приводящий конец к подвздошной кишке, а отводящий - к Трейцевой связке. Выполняется анастомозирование конец-в-бок, или бок-в-бок с обеих сторон. Рассекают париетальную брюшину и, при возможности, погружают анастомозы 3 и часть кишки в забрюшинную клетчатку, там спаечный процесс менее интенсивный. Обе части кишки укладываются параллельно, желательно дугами без резких перегибов, выполняют ещё 2, 3 или 4 анастомоза «бок-в-бок», по возможности тоже погружая их в забрюшинное пространство. Таким образом, создается искусственное удвоение кишки с возможными перетоками химуса из одной части в другую, а также одновременное заполнение всех отделов, при этом сохраняется общая площадь всасывания и вероятность образований «двустволок». (Фиг.1).

Клинический пример.

С февраля 2022 года по май 2023 года в экспериментальной операционной КГМУ проведено 7 операций на крысах, весом 350-500 грамм по предлагаемому способу.

Анестезия общая внутрибрюшинным введением тиопентала натрия с добавлением местной анестезии 0,25% новокаином в брыжейку.

Срединная лапаротомия (Фиг.3).

Тонкая кишка рассечена по середине, сформированы культи (Фиг.4).

Отводящий конец подтянут ближе к дуодено-еюнальному переходу и наложен кишечный анастомоз.

Приводящий конец подтянут к илеоцекальному углу и наложен тонко-тонкокишечный анастомоз (Фиг.5).

В середине наложен ещё один тонко-тонкокишечный анастомоз по типу бок-в-бок.

Брюшная полость ушита.

Из 7 подопытных животных выжило после операции 3 шт.

Проведен пассаж контрастного вещества крысе в отдаленном послеоперационном периоде (Фиг.6), на рентгенограмме оперированной крысы пассаж бариевой взвеси ниже желудка раздваивается на уровне верхнего анастомоза, что доказывает адекватную функцию тонко-тонкокишечного анастомоза, обеспечивающего дублирующий путь для пассажа химуса.

Изобретение относится к медицине, а именно абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии. Пересекают тонкую кишку посередине и подтягивают приводящий конец к подвздошной кишке, а отводящий - к связке Трейца. Выполняют анастомоз «конец-в-бок» или «бок-в-бок» с обеих сторон. Рассекают париетальную брюшину и погружают анастомозы и часть кишки в забрюшинную клетчатку. Обе части кишки укладывают параллельно, формируют от одного до четырех дополнительных анастомозов «бок-в-бок» между параллельными участками тонкой кишки. Способ обеспечивает создание дублирующего пути пассажа химуса с сохранением общей площади всасывания, что значительно уменьшает вероятность эпизодов непроходимости тонкой кишки. 6 ил., 1 пр.

Способ лечения рецидивирующих форм спаечной непроходимости кишечника, включающий висцеролиз с восстановлением проходимости кишки, отличающийся тем, что заключительным этапом проводят продольное изоперистальтическое удвоение тонкой кишки с дополнительными анастомозами, при этом пересекают тонкую кишку посередине и подтягивают приводящий конец к подвздошной кишке, а отводящий - к связке Трейца, выполняют анастомоз «конец-в-бок» или «бок-в-бок» с обеих сторон, рассекают париетальную брюшину и погружают анастомозы и часть кишки в забрюшинную клетчатку, обе части кишки укладывают параллельно, формируют от одного до четырех дополнительных анастомозов «бок-в-бок» между параллельными участками тонкой кишки.