Способ режима гемофильтрации у больных перитонитом Советский патент 1993 года по МПК A61M1/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к мониторному контролю функции сердечно-сосудистой системы в эфферентной хирургии. ..: - . ..

Целью изобретения является предупреждение гемодинамических нарушений в процессе гемофильтрации у больных перитонитом.:

На фиг.1-6 показан реографический эк вивалент сосудистой .реакции на принудительнуюгемоциркуляцию.

Фиг, 1. Графика реосигнала с межэлектродной зоны в области голени.

1. Исходная дифференциальная реог- рамма.

2. объемная . Реактивные колебания на дифференциальной реограмме частотой 13 Гц амплитудой до 0,5 амплитуды систолической водны.. :

4. Отсутствие соответствующих изменений на объемной реограмме.

Фиг. 2. Графикз Церебрального реосигнала в битемпоральном электродном отведении.

ОС

к

к к: he

1. Исходная дифференциальная реог- амма.- .

2. объемная . Реактивные колебания на дифферениальной реограмме частотой 25 Гц амплиудой 0,5 амплитуды систолической волны.

4. Отсутствие соответствующих изменений объемной реограммы.

Фиг.З. Графика реосигналэ о межэлектродной зоны в области печени.

1. Исходная дифференциальная реог- рамма,. ..

2 - -объемная - -

3. Реактивные колебания частотой 12 Гц амплитудой 0,2-0,5 амплитуды систолической волны. ...,..

4. Отсутствие соответствующих изменений на объемной реограмме.

Фиг.5. Графика реосигнала с абдоминальной межэлектродной зоны. .. 1..Исходная дифференциальная реог- рамма. .

2. - -объемная . Реактивные колебания частотой 13 Гц амплитудой 0,3-0,5 амплитуды систолической волны.

4. Отсутствие соответствующих изменений на объемной реограмме. .

Фиг.6. Графика реосигнала с межэлектродной зоны в области легких.

1. Исходная дифференциальная реог- рамма..--.2.- -объемная- 3. Реактивные колебания на дифференцированной реограмме частотой 12 Гц амплитудой 0,ЗтО,5 .амплитуды систолической волны. . . .... .

4. Отсутствие соответствующих изменений на объемной реограмме,

Фиг.7. Изменения абдоминальной реог- раммы в случае отсутствия колебательной реакции на принудительную гемоциркуля- цию.

1. Исходная реограммз/дифференци- альная и объемная/.. . .

2. Признаки паден-ия тонуса артерий мелкого и среднего калибра в процессе ге- моциркуляции с максимальной скоростью;

3. Тонический ответ на гемоциркуляцию после снижения ее скорости,

Фиг.8. Динамика реактивных изменений диф.реограммы голени и п ечени в зависимости от скоростного режима гемофильтрации. . . .-. .

1. Появление реактивных осцилляции частотой 12 Гц, амплитудой 0,5 амплитуды систолической волны при начальной максимальной скорости гемофильтрации 250 мл/мин.

2. Появление реактивных осцилляции частотой 13 Гц, амплитудой до 0,5 амплитуды систолической волны на реогрзмме области печени после 1 ч фильтрационной детоксикации со скоростью 160 мл/мин.

3. Повторное появление реактивных осцилляции возрастающей амплитуды более амплитуды систолической волны на реограмме области печени при попытке восстао новить скорость циркуляции 160 мл /мин в процессе дальнейшей гемофильтрации.

4. 2-х кратное уменьшение амплитуды реактивных колебаний при снижении скорости циркуляции до 140 мл/мин.

5 5. Исчезновение реактивных колебаний при снижении скорости гемоциркуляции до 120. мл/мин.

Фиг.9. Динамика реактивных изменений реограммы области печени в случае раз0 вития озноба.

1. 3-х кратное повышение амплитуды реактивных колебаний сверх амплитуды систолической волны, урежение частоты до 7 Гц, отсутствие дифференциации си столиче5 ской волны, сопровождающееся ознобом в процессе гемрфилътрации в первоначальном скоростном режиме,

3. Снижение амплитуды реактивных колебаний и повышение их частоты до 19 Гц 0 при снижении скорости до минимальной (50 мл/мин).

4. Возобновление высокоамплитудных низкочастотных колебаний при попытке повысить скорость циркуляции с целью уско- 5 рения процесса фильтрации.

5.Сохранение низкоамплитудных низкочастотных колебаний в процессе гемоциркуляции на минимально возможной скорости (50 мл/мин).

0 Фиг.10. Полиреографическая картина сопровождающая озноб и дрожание, синхронная регистрация высокоамплитудных реактивных осцилляции маскирующих реог- рафйческие систолические волны в следую5 щих сосудистых областях: : 1; Голени- 18 Гц.

2. Абдоминальной области - 7 Гц

3. Селезенки 11 Гц

4. Легких 10 Гц - 0 5, Печени 9 Гц

Способ осуществляют следующим образом. : .-. .:..-.

Перед началом гемофильтрации записывают объемную и дифференциальную ре- 5 ограмму области голени, мозга, печени, селезенки, брюшной полости и легких (фиг. 1-6, 1,2), используя .электродное устройство собственной конструкции. AC N 1397023 от 22.01 ;99 г. Электродное устройство автбров Т.С..Виноградовой и Мачули-ной Н.Ю., которое обеспечивает помехоустойчивость в условиях мышечного напряжения, в частности, при дрожании, приборы реографРГ-04 или 2 реоплетизмогрэфа РПГ, 2-02 и многоканальное регистрирующее устройство типа Н-338 с выводом реосигнала на осциллоскоп. Процедуру гемофидьтра- ции начинают с максимальной скорости, допустимой реологическими свойствами крови, собственной скоростью кровотока и производительностью фильтра (в диапазоне 150-250. мл/мин),

Гемофильтрацию ведут- под непрерывным полиреографическим наблюдением. При появлении на дифференциальной реог- рам ме одной из сосудистых зон реактивных колебаний частотой 10-30 Гц, амплитудой не более 0,5 амплитуды систолической вол- . ны:(фиг.Т-6; 3). Ступенчато уменьшают ско- .рость ге моциркуляции по 20 мл/мин до исчезновения вызванных колебаний и восстановления первоначальной реографиче- ской картины (фиг. 1-6, 1, 2) и продолжают гемофильтрацйю со скоростью экстракор- порального кровотока, не вызывающей реактивных осцилляции. При повторном

возникновении колебательной реакции в условиях, .выбранного скоростного режима, осуществляют дальнейшее ступенчатое снижение скорости кровотока. При отсутствии рецидива колебательной реакции в течение 1 часа делают попытку повысить . скорость циркуляции на 1-2 ступени с целью ускорения процесса фильтрации, т.к. отсутствие колебательной р-ции в процессе детоксикации можно рассматривать как по- каз атель недостаточной эффективности фильтрационной детокеикации, которая не вызывает эффекта деблокирования сосуди- . стых рецепторов и повышения реактивности сосудов. ; . , -.

Первоначальное отсутствие коле бательной реакции при максимально возможной скорости экстракорпоральной циркуляции не следует рассматривать как .основание для продолжения гемофильтрэ- ции в высокоскоростном режиме, т.к. арезк- тивность сосудов .наблюдается в наиболее тяжелых случаях эндотоксикоза, сопровож- дающихся полной эндотоксиновой: блока- дои рецепторных структур. В этих случаях продолжение гемофильтрэции с максимальной скоростью вызывает падение тонуса ар- терйол и артерий мелкого и среднего калибра в области основных сосудистых депо (фиг.7.2), что приводит к сенвестрации кровотока и гипотензии. Пороговая сила раздражителей принудительной гемоцирку- ляции при этом остается неидентифицированной вследствиеяреактивности сосудов и

отсутствие тестирующей колебательной реакции. При ступенчатом снижении скорости кровотока до появления реографичес.ких признаков, защитного повышения тонуса 5 артерий мелкого и среднего калибра (фиг.7) : 3 гипотензия не развивается.

В 32 т. случаев первоначальной ареак тивности наблюдалось появление колебательной реакции в процессе фильтрации

10 10-12, что объясняется снижением порога чувствительности сосудистых рецепторов вследствие детоксикации. Тестирование пороговой силы раздражителей гемрциркуля- ции требует дальнейшего ступенчатого

15 снижения кровотока до исчезновения колебательной реакции, которая, однако, в дальнейшем может быть повышена при снижении реактивности и условии наличия тонического ответа.

0 Клинические примеры.

1. Б.Быченков С.6, 1971 г. рождения (19 л.) история болезни N 907 поступил в отдег ление абдоминальной хирургии МОНИКИ 18/1-91 г. с д-зом: острая спаечная кишеч5 -Ная непроходимость. Разлитой гнойный перитонит. Синдром полиорганной недостаточности. Произведено рассечение спаек, назоинтенетинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. В

0 дальнейшем осуществляли программный лаваж брюшной полости. Однако состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления токсической энцефалопатии (на ЭЭГ дезорганизация низкоамплитудно5 го ритма, увеличение индекса медленных патологических ритмов, появление билате- рильнр синхронных генерализованных разрядов волн, снижение активности при функциональных пробах с фотост:1муля0 цией); сохранялся парез кишечника, появи- .; лись признаки энцефалопатии, нарушение КЩС (декомпенсированный метаболический ацидоз).

С целью детоксикации 10/1-91 г. прове5 дена гемофильтрация. Процедура начата при АД 115/70 мм рт.сп сердечный индекс 4,2 л/мин/м2 со скорости 250-мл/мин. В течение 50 мин гемофильтрация проводи- лась без реактивных изменений полиреог-.

0 раммы. Затем на фоне стабильного АД и сердечного выброса отмечено появление

колебаний на дифференциальной реограм: ме голени с частотой 12 Гц, амплитудой 0,5

амплитуды систолической волны (фиг.8.1).

5 Скорость кровотока снижена до 20 мл/мин и в течение 10 минут гемофильтрацйю продолжали со скоростью 230 мл/мин. Однако осцилляции сохранялись, хотя и стали меньшей амплитуды, в связи с чем скорость кровотока снижали последовательно до 210,

190, 1,80 и до 160 мл/мин, после чего осцил- ляции прекратились и гемофильтрацию продолжали в течение 1 часа без изменений скоростного режима. Затем были зарегйстри . рованы реактивные колебания на дифференциальной реограмме области печени с . частотой 13 Гц. амплитудой :0,5 амплитуды систолической волны (фиг.8,2), в связи с чем

скорость кровртрка была последовательно Снижена до 14Q. и 120 мл/мин до восстанов- ; ления Исходной реографическрй картины. В

;т:е;ч енйё б лёду рщегч) часа процедуру про- ; до/ШаЛи Со скорость 120-мл/мин. Реактивные колебания ;не регистрировались. Была -сделане попыт з1 повысить скорость гемоцир- :; кул(|ий;дрH6QГмл/ммн.осле чего на реоге- г1атйграм е снова появились колебания той ке:чаЬтОты, но возрастающей амплитуды (фиг.Т.З). в связи с чем скорость была снижена до 140 мл/мин-колебания стали меньшей ам- плитуды: (до 0.2 амплитуды систолической

волны), но продол л и регистрироваться (фиг.844). После снижения скорости кррвотока до .12Q мл/мин была восстановлена исходная ,;: реографич еЫая картина (фиг.8,5).

. Гемофильт0ация продолжалась в откор- ректйрованно м скоростном режиме (120 мл/мин) в теченйе б часов до объема 17л при стабильном АД и сердечном выбросе без раз- . lsi TTflfl ак цйи озноба и дрожания.. После ге- мофильтрацйи уменьшились явления в энцефалопатйи (на ЭЗГ преобладал - ритм, разряды патологи

вэййсь). отменно снижение креатйнина кро- вй с 0,18 до 0.1 :с сохранением нормального уровняв пс5федующйе дни: снижение гипер; рс шярнОСТЙ плазйы на 4$. ,: vv: ;: ,

:Выписан 7/li-&1 г. без/осложнений,. Вы-;

/ : лз д оррвл:енме. v,,:-;-.y--i;;::-;v lv -vV-.,,: .V; .. ,;. . П fi и м ;2.;Б-ной К-ко В.Дм 18 лет, иё ия лезнйЬ1г551 .поступил в отделение

; ьной хирургии МИ НЙКЦ. 10/Ь91г. г- оперирован гк.повоад перфора- ц,«и 12-п(ёрстнрй кишки, разлитого гнойного пёритрнйта. Послеоперационное состояние

; :::; 0ё;:с;бхр нйл

г1рй)й:а вя ртеку перитониту 6/1-91 г.

;: рел п бтймйя; г1одкр лени ;Швов 12-перетн§Й кийки, санация и дренирование брюшной

полрсти, назрййтестинапьйая интубация. В

, связи с 1ртеутствйем положительной динамики послеоперацйоннйго течения. пб вяениеМ

признаков полйорг Ледост

дальнейшего лечений, и проведения эксракор- «торальной дётоксикации больной переведен в

отделение абдЬминальной хирургии « крайне тяжелом состоянии. На ЭЭГ - выраженные нарушений биоэлектрической активности гог ловного мозга с преобладанием медленных ригмов и единичн ыми разрядами острых волн.

Отсутствие р-ции на ритмическую фотостимуляцию. ..;..: : .. :.. 11/1-91 г. проведена гемофильтрация. Процедура начата на скорости 160 мл/мин при

АД 110/70мм рт.ст.-3.2 л/мин/м2. Втечение

1 часа колебательной р-ции на реограмме ка

кой-либо из сосудистых зон не обнаружено.

Начато Снижение скорости циркуляции под нагблюдением динамики реографических показа0 телей сосудистого тонуса, тонический ответ выявлен на скорости 100 мл/мин, (фиг.7.3). Однако, через 2 часа 40 мин, после фильтрации 6.5 л на этой скорости появились признаки падения тонуса артерий абдоминальной обла5 сти-угроза коллаптоиднрго состояния. Скорость циркуляции была снижена до минимальной - 50 мл/мин, после чего зарегистрирован тонический ответ фиг.7.3. Описанную динамику можно объяснить выходом в сосудистое русло

0 тканевых токсинов и дополнительным блоки- рованием сосудистых рецепторов. После фильтрации 12 л сделана попытка повысить скорость кровотока: оказалось возможным завершение процедуры. На скорости 120

5. мл/мин, при сохранении сосудистого тонуса и

, появлении слабой колебательной р-ции на скорости 140 мл/мин, ГФ проведена в объема 16 : без гипотензивных осложнений и вегетативных проявлений. После ГФ снижение креати0 нина с 0,14 до 0.1. исчезновение ; гиперкалиемии. нормализация рН крови с устранением алкалоза, понижение осмолярности плазмы на Э Э Г- улучшение биоэлектрической активности головного мозга; исчезновение

5 Медленных волн, повышение - индекса с 22 %

до 48%, появление адекватной реакции усвог

ения ритма фотрстимуляции повышение серденнрго выброса на 36%, улучшение

; мозгового и периферического кровотока соот0 ветственнр на и31%. ..-. ./. В доровление. ; /

П ример 3. Б-ная Р-на,38лет,история

; болезни Ms 13422, п эступила 9/Х1-89 г. с

д-зрм:, состояние после медицинского

5 .аборта, экстирпации матки, послеоперационный фибринозный перитрнит, 9/Х и i2/X - лапараскопйя, вскрытием абсцесса, Состояние тяжелое. Прргрееси- ру1О1Цая;и нтоксикация, Энцефалопатия

0 1 ст. на ЭЭГ - диффузные н-арушения бйоэлектрйческрй активности, дезорганизация ритма, неадекватная реакЦия на пробу . с. ритмической : фотостймуляцией. На рентгенограмме

5 грудной клетки - шоковое легкое. 12/Х - проведен;а гемрфйльтрация. Процедура «а.чата Со скорости 250 мл/мин при АД 120/80 мм (эт.ет. через 20 мин, от начала процедуры на дифференциадь- ной реограмме печени появились рёактивные колебания 27 Гц, амплитудой до 0,3 амплитуды систолической волны (фиг.9,1). Несмотря на это, процедуру продолжали в первоначально избранном скоростном режиме в связи с отсутствием клинических данных о тестирующем характере выявленных колебаний на.данном этапе: исследований: Через 8 мин посл;е выявления реактивных осцилляции ампди- туда их стала постепенно увеличиваться, ча- стотаурежаться до 13:: затем - 8 Гц, через 15 мин амплитуда их в 3 раза превысила исходную высоту систолической волны, пульсовые:волны на осциллограмме на фоне колебательного процесса не стали диффе- ренциррваться (фиг.9.2). Колебательный процесс охватил все сосудистые области (фиг. 10), с .частотой 18 Гц область голени (фиг. 10.1),. абдоминальной. области (фиг.10:2), II Гц область;селезен:ки (фигИШЗ): 10 Гц обла сть лёгких (фиг. 10.4), III Гц область печени..(фит, 10,5), Появился в.ыраженнйй озноб, дрожание, двигательное беспокойст-во; АД - повысилось до 160/100 мм рт. ет;, сердечный выброс возрос в 2,3 раза. СнижеУ

. ние скорости циркуляции до 100 мл/мий :не позволило1 купировать вегетативный криз;. после введения наркотиков и нейролептйг ков. и снижение; скоростиэкстракорпораль-- ного кровотока до минимальной (50мл /Мин колебательный процесс ослабился (фиг.9.3}, Больная уснула. В течение 2,5 чтемофильт-: рацию проводили со скоростью 50-мл/м.ий, но крлёбзтел ь ньш п ро це.сс частотой .19 Гц амплитудой до 0,5 амплитуды.систо/л-иче с.кой волны в области п:е;чении;голёйис6хран я л с.я, п е рйо д и ч е ски у сил и в$я с ь при пробуждении больной, что сопровождалось возобновлением дрожания и двйгатёльнйго . беспокойства повышением АД до 150/100 мм рт.ст. в связи с 0Мведёнйем:ввёденных: препаратов с фильтратрм, что требовало поС , вторного введения наркотиков для ния реактивности При попытке првысШь скорость гемоциркуляции с целью ускоре- нйя фил.ьтрации н.а фоне нёйролёптоэнзлгёкз.ий:; тотальдый . высокоамплитудны йч колебатёльный пррцёсс возобновляйся по-;; являлся озноб, в с вязи с темофильт.ра цию продолжали на минимальной скорости 50 мл/мин с повторным дробным введёни- ем наркотиков . :. / . ;7 л -;-:. .;; ; В- связи с вынужденно низко- скорой стью экстракорпорального кровоточа ixo-; рость фильтрации .была минимаАьна йг общий обьем фильтрата составил 11 л, про- должительность процедуры - 8 часов, локз- затели токсичности крови и концентрации; средних молекул после гемофильтрации возросли, что свидетельствовало о:низкой

эффективности, малообьемной и низкоско- ростной гемофкльтрации, привлечении версудистое русло тканевых токсинов без последующей их элиминации в фильтрат в связи с недоётатбчньгм его объемом OTHQсительно общей массы больной (72 кг). Переносимость процедуры была неудовлетворительной, после .процедуры, б-ная утомлена , ртмечаётся по вы щей на я раздражительность по ЭЭГ появились разряды острых волн неадекватная ритмика в пробе с фотостимуляцией: В связи с нарастанием явлений йн рксикации было проведено еще 2 операции гемофильтрации в объеме 17 и 18. л на скОрбстй в пределах ISCb-ISO, мл/мин с коррекцией .скоростного

. режима по схеме способа при появлении- тестирующих.рсцил/1йцийГАД на протяже

; нии обеих процедур стабильно 120/85 мм рт.ст., сердечный выброс - 5,-6,2 л/мйн, озноба и дрожания не было. После повтЬр- ных сеансов гемофмльтрации отмечено снил

.жение концентрации Нередких молекул ;и токсйчное й кро;вй ,нЬрм а лйзация ЭЭГ, улучшение -общего состряния.. Медленное вьк

здоровлениё. ;.Vv . .;.- .. - ... . ; Таким рбразом, ранее ;с-ниженйе: силы раздражителей принудительной гемоциркуляции ттуте м уменьшения ее скорости при

. поя вленим докл иничес ких приз на ко;й реак-; ции на подключени.е к сосудистой системе больногр экстракорпорального контура поi; з врл ет предупредить.развитие разверну той клиническрй картины защитного вазоко стрйктррного отвёта на fleftcTBvie стимулов пороговдй силы и предотвратить вторйчные компенсаторные проявления

;залпа вазрконстрикций - оз ноба и мышечных фибрйлляцйй; направленных наЪтиму- л;я1дию конвекционного теплообмена в области периферического ангиоспазма,

; ДемсамыГи. индивидуальная .переноеимрсть процедуры уменьшается на-

;грузка на комт1ё.нса тор;но-приспрсобитель-; ные систему. При учете тестирующих изменений диффёренцизлънрй полиреогра- фйй достигается снижени Скорости экстра- кррп-оральнрй J циркуляции до пЬдпрроговогоуровня, проведение же гемо- фильтрации на максимальной скорости ВЫ - зывает перераздражениё рецепторных систем, что требует снижения скорости до

минимума введения наркртйкрв. Проведениевсей процедуры на подпороговом скоростном урйвнб обеспечивает достаточную

для,:эффёктивной детоксикации, скорость

фильтраций, в до Б рем я jcaif минимапьный

скоростной ре жим не позволяет провести большеобъ мную гемофйльтрацию, вызывая, однако, массивный приток в сосудистое

русло тканевых токсинов и усиление постфильтра ционного эндотокеикоза с необходимостью повторения сеансов экстракорпорЈльн6й детоксикации.

Сопоставление клинических примеров с различной тактикой выбора скоростного ре- жймЈ показывает преимущества способа в отношений его адекватности патогенетическому прйцессу данной категории брль- н ых. Исходная ишемия тканей при перитоните, являясьпатогенетическим зве ном полиорганной недостаточности, усугубляется при выраженной ответной вазокрнстрикцйи на некоррегируемую силу стимулов эетракорпоральнрй циркуляции. Ранее их ослабление и поддержание на под- пороговом уровне позволяет сохранять стабильный уровень артериального давления в течение процедуры без развития патогенетически нецелесообразных компенсаторных эксцессов.;

Форм у л а и з о бр е т ен и я Способ режиме гемофильтрацим у больных перитонитом путем индивидуального

0

подбора объемной скорости экетракорпо- ральной гемоциркуляции, о т л и ч а ю щ И й- с я тем; что, с целью п редупрёждения гемо- дикамических расстройств и оптимизации режима, гемофильтраЦию ведут под мрни торным контролем тетраполярной прлирг- рафии, при этом подбирают подпброговую силу механичесхих раздражителей принудительной гемрциркулйции, начиная процедуру с максимальной скорости к;ров.6тр Ка, и ;при появлений на дифференциальной peof- рамме одной из сосудиртых зон, вызванных колебаний амг1литУдр1й н« бо/iee Й.5 а:мпли- туды систолической волны1 й частотой 10-30 5 Гц, снижает скоррбТь циркуляции ступенчато по 20 мл /мин: до исчё о;вения реактив- ных: реографИческйх осцилляции с последующей коррекцией скорости крово- тока сфответетбенно изменений сосудистой реакции на экстракоднрральную перфузию;,

0

на абдоминальной реогрдмме тонического ртвета:и продолжают гемОфильтр цию с минимальной скоростью, вызывающей вазо- 25 кЬнстрйкторную защитную реакцию.

Изобретение относится к медицине, в частности к мрниторнйму контролю функ ции сердечно-сосудистой системы в эфферентной хирургии. Целью изобретения является предупреждение гемодинамине- ских расстройств у больных перитонитом е процессе гемофильтрации. Способ осуществляется следующим образом: подбирается подпорогрвая сила механических раздражителей экстракорпоралькой циркуляции по до клиническим, признакам сосудистой реакции на принудительный кровоток, ггрц этом начинают процедуру с максимальной скорости кровртока и при прйвяении на1-й производной реограммы одной из сосуди- стых зон вызванных колебаний частотой 10- 30 Гц и ампдитудрй не более 0,5 амплитуды систолической волны снижают скорость циркуляции ступенчато rip 20 мл/мин до исчезновения реактивных осцилляции, а при отсутствии колебательной сосудистой реакции плавно уменьшают скорость кррвотока до регистрации тонического ответа с после- .дующей коррекцией в процессе детОкеика- ции скорости кровотрка соответственно текущим изменениям сосудистой реактивности. Изобретение позволяет сохранить стабильный уровень артериального давления в течение процедуры без развития пато- генётическинёцелесообразн ых компенсаторных эксцессов. 10 ил. Ј. С/

ЖШ/:

f :

Ш&

3

4

1 СЈК.

2

fel

УшА

3

Фиг. Т.

ШЗ 6

V

- ...: . ; . /- : .. - -. : .-

чч ... ot : ,.:.. -. : :: ;.. ic.. .... . :.

Фиг. ю