Способ прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей Советский патент 1993 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для установления прогноза течения острых бронхопневмоний у детей.

Цель изобретения - повышение точности прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей путем определения прогностического значения отклонении метаболической функции легких.

Предложен способ прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей, включающий исследование проб крови, отличающийся тем, что с целью повышения точности прогнозирования течения острой

бронхопневмонии путем оценки метаболической функции легких, дополнительно определяют концентрацию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, фибриногена, не- зстерифицированных жирных кислот и фос- фолипидов в пробах артериальной крови с дальнейшим определением венозно-арте- риального различия концентраций.

Для решения поставленной цели нами изучено 40 детей в возрасте от 4 мее. до 3 лет, больных ТФОБП, венозно-артериаль- ное различие в концентрации эритроцитов, лейкоцитов1 тромбоцитов, фибриногена, не- эстерифицированных жирных кислот

00

hO

о о о

4

(НЭЖК) и фосфолипидов (ФП) в первые дни поступления в отделение реанимации и анестезиологии Областной детской больницы г. Харькова.

Выбор лабораторных методов исследо- вания определялся стремлением установить способность усвоения энергетического субстрата паренхимой легких по величине эли- минации из венозной крови НЭЖК, поддержания синтеза сурфактанта по вели- чине элиминации из венозной крови ФП, регуляции клеточного состава артериальной крови (по концентрации эритроцитов и лейкоцитов), а также влияния поврежденной паренхимы легких на систему гемоста- за (по венозно+артериальному различию концентрации фибриногена и тромбоцитов).

Субстратом для исследования служили:

а)венозная кровь больных детей, взятая из катетеров, введенных в центральную вену;

б)артериальная кровь, полученная из бедренной артерии путем пункции одноразовым устройством Минивен с диаметром иглы 0,6 мм. Преимуществом данного устройства перед пункцией иглой со шприцом для получения артериальных проб крови является наличие гибкого катетера и канюли, что облегчает фиксацию иглы в просвете

.артериального сосуда, а малый диаметр иглы предотвращает развитие гематомы. Забор проб венозной и артериальной крови и последующие исследования проводились одновременно для исключения на результа- ты фактора времени.

Методики определения концентраций изучаемых веществ и форменных элементов крови проводились согласно приказа МЗ СССР №290, 1980г. Результаты исследова- ний обработаны методом вариационной статистики.

Для определения прогностической значимости изучаемых параметров результаты исследования .анализировались раздельно в двух группах детей: I группа (32 ребенка) с гладким течением ТФОВП, в которой дети были выписаны по выздоровлению на 24-30 день лечения;

it группа(8 детей), в которой регистри- ровались осложнения в виде развития деструкции легких и плевры (6) или заболевание закончилось неблагоприятным исходом (2). Результаты исследований представлены в табл. 1 и 2.

Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что у детей с благоприятным течением острой бронхопневмонии изменяется качественный состав артериальной крови по сравнению с венозной. Характер этих отклонений свидетельствует о том, что в данной группе больных паренхима легких в состоя1 нии поддерживать энергетический обмен, что подтверждается достоверной экстракцией НЭЖК из венозной крови, которая составляет 27,4% (t 2,1). Венозно-артери- альное различие в концентрации фосфоли- пидов (13% при t 2,02) отражает сохраняющуюся возможность использовать данный класс веществ для синтеза сурфактанта. Стабильный эритроцитный состав артериальной крови по сравнению с венозной свидетельствует о сохраненной кондиционирующей функции легких у детей данной группы. Недостоверные отклонения в одержании лейкоцитов и тромбоцитов в артериальной крови (t 0,38 и 0,82) указывают на то, что паренхима легких у детей с благоприятным течением заболевания в состоянии поддерживать клеточный состав форменных элементов крови и регулировать гомеостаз.

Существенные отличия в веноэноарте- риальной разнице в концентрации изучаемых параметров выявлены у детей с неблагоприятным течением острой бронхопневмонии, что отражено в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что у детей с неблагоприятным течением ТФОБП существенно нарушается состояние МФЛ по поддержанию качества артериальной крови. Так, отличия в концентрации эритроцитов у них достигают 107%, что, по всей вероятности, отражает один из механизмов потери воды при учащенном дыхании и, соответственно, ухудшения реологических свойств артериальной крови. У детей этой группы ликвидируется венозно-артериальное различие по концентрации НЭЖК и фосфолипидов. что свидетельствует о резком снижении исполь- .зования субстрата для энергетического обмена паренхимы легкого и потере ею усвояемости фосфолипидов, необходимых для синтеза сурфактанта.

Достоверное снижение содержания лейкоцитов в артериальной крови по сравнению с венозной (t 3,75) отражает высокую хемотаксическую активность воспалительного очага в легких у детей этой группы. Секвестрация лейкоцитов, обладающих мощной протеолитической активностью способствует поддержанию выраженной воспалительной реакции, которая может явиться одним из факторов развития деструктивных процессов в легких.

Установленная однонаправленность отклонений в венозно-артериальной концентрации прокоагулянтных факторов - тромбоцитов (79% при t 2.28) и фибриногена (81% при t 2,11) показывает, что воспалительный очаг в легких у детей этой груп- пы является мощным активатором ДВС-синдрома и источником потребления факторов свертывания крови. Наблюдения за этими детьми в динамике показывают, что у них с момента поступления регистрировалось прогрессирующее распространение воспалительных изменений в легких и процесс приобретал тотальный характер или к третьему - пятому дню регистрировались деструктивные очаги в легких или плевре.

Таким образом, выявленные отклонения в венозно-артериальной концентрации клеточного и биохимического состава крови у детей, больных ТФОБП, с неблагоприятным течением заболевания отражают самоподдерживающий характер патологического процесса в легких, что требует использования срочных мероприятий интенсивной терапии. Закономерная регистрация этих отклонений в данной группе детей может явиться основанием для использования предлагаемых критериев в качестве прогностических.

Однако абсолютные показатели изучаемых параметров, отражающих состояние МФЛ у больных детей, имеют индивидуала ные отличия, которые могут создавать затруднения при определении прогноза течения ТФОБП. Для нивелирования индивидуальных отличий в биохимических параметрах и форменных элементов крови в качестве прогностических показателей использовали относительные величины с учетом ошибки средней по каждой группе больных. В качестве разграничивающего критерия использованы крайние пределы колебаний в группе детей, у которых наблюдалось благоприятное течение ТФОБП (см. табл. 3).

Согласно данным, приведенным в табл. 3, прогнозировать благоприятное течение ТФОБП можно у детей, у которых венозно- артериальный градиент по эритроцитам составляет не более 104.5%, снижение количества лейкоцитов в артериальной крови не ниже 92,4%, тромбоцитов - не ниже 85,5%, фибриногена не ниже 85,5% по сравнению с венозной кровью. У детей с прогностически благоприятным течением ТФОБП регистрируется снижение содержания НЭЖК в артериальной крови не ниже, чем 89.3%. а фосфолипидов - не менее 92,9%.

Прогнозировать неблагоприятное течение ТФОБП следует у детей возрастании различий по эритроцитам свыше 104,5%. уменьш-емии венозно-артериального градиента по лейкоцитам ниже 92,5%, тромбоцитов - 85,5% и фибриногена - 87,2%. Также неблагоприятным прогностическим показателем является выравнивание венозно-ар- 5 териальных концентраций по НЭЖК и фосфолипидам.

Для иллюстрации проводим выписки из историй болезней наблюдаемых детей. П р и м е р 1. Ист. болезни № 2872.

0 Ребенок П-н Геннадий, 1,5 лет, поступил в отделение реанимации и анестезиологии ОДКБ 27.1V.90 г. с жалобами матери на наличие у ребенка кашля, одышки, повышения температуры тела до 38,2°, вялость, отказ от

5 еды.

Мать считает ребенка больным в течение 2-3 дней, когда у него появился кашель, повысилась температура тела до 37,4°, снизился интерес к окружающей об0 становке. Амбулаторное лечение с использованием ацетилсалициловой кислоты, ампициллина, супрастина эффекта не оказало. Симптомы интоксикации наростали, повысилась температура тела до 38,05 36,5°, усилился кашель и одышка. После повторного осмотра врача ребенок был направлен в ОДКБ.

Мальчик 4 в семье от нормально протекавших родов и беременности. Период но0 ворожденности протекал гладко. В психомоторном развитии не отстает. До настоящего заболевания трижды перенес острую респираторную инфекцию неосложненного течения. Родители молодые, здоро5 вые.

При поступлении общее состояние ребенка расценено тяжелым - вялый, адина- мичный, отмечалась двукратная рвота, выражена одышка, частый малопродуктив0 ный кашель. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, цианоз носогубного треугольника и ногтевых лож. Видимые слизистые не изменены, регистрируется гиперемия небных дужек. Язык суховат, обложен

5 белым налетом. Перкутоный звук над легкими с коробочным оттенком. Справа ниже угла лопатки по задней поверхности грудной клетки регистрируется укорочение перкуторного звука. Здесь же выслушивается

0 дыхание с бронхиальным оттенком. Над остальной поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, непостоянное количество сухих и среднепузырчатых влажных хрипов. Границы относительной тупо5 сти сердца не смещены. Тахикардия 162 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. А/Д - 110/60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает на 3 см, селезенка - на 1 см ниже края реберной дуги.

Анализ крови от 28.IV.90 г. Эо. 4.0 х 1012 sen/л, Нв - 119 г/л, цв. пок. - 0,89, тромбоц. - 220 х 109 кл/л, лейкоц. - 6,9 х 10 кл/л, эоз. - 0, п/яд. - 9%, сегментояд. -48%, лимфоцит. - 38%, моноц. - 5%. СОЭ - 16 мм/час. Токсическая зернистость в нейт- рофилах - 2+.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 27.IV.90 г. Справа соответственно нижней доле легкого отмечается пневмоническая инфильтрация. Слева легочное поле повышенной прозрачности. Выражен периброн- хиальный отек. Сердце не смещено, обычных размеров. Синусы свободны.

Электролиты крови: Кпл - 3,5 ммоль/л, Кэр. - 81 ммоль/л, №пл. - 140 ммоль/л, МЗэр, - 36 ммоль/л.

Осмолярность плазмы -312 ммоль/л. Время свертызания крови по Ли-Уайту - 2,5 мин.

УЗЗхоскопия (В-режим) от 28JV.90 г. Умеренная асинергия сокращения задней стенки левого желудочка. Правый желудочек расширен. Полость перикарда свободна от жидкости.

Печень - умеренно выражен периваску- лярный отек. Толщина стенки желчного пузыря 3 мм. Селезенка увеличена на 2 см, эхогеиность ее паренхимы повышена.

КОС артериальной крови от 28JY.90 г: рСОа - 28,1 мм рт.ст,, р02 72,5 Мм рт.ст., НСОз 18,3 ммоль/л. BE - (-7,3). НвОа - 9303%.

Данные клинико-лаборэторного исследования свидетельствуют об остром периоде правосторонней нижнедолевой бронхопневмонии у ребенка, которая про- .текает с реактивными изменениями со стороны паренхимы печени, селезенки, умеренными нарушениями сократительной способности миокарда. Биохимическое исследование венозной крови также свидетельствует в пользу активного воспалительного процесса, протекающего с повышением осмолярности крови, дизэлек- тролитемией. У ребенка регистрируется субкомпенсированные отклонения КОС артериальной крови, развившихся на фоне ги- поксемии. Однако комплекс этих исследований не позволяет определить прогностическую направленность воспалительного процесса в легких.

Через 9 ч после поступлений ребенка в отделение проведено параллельное исследование венозной и артериальной крови по предложенной программе. Результаты исследования представлены в табл. 4.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у ребенка снижена экстракция НЭЖК из венозной крови и отмечается

умеренная секвестрация тромбоцитов. Другие функции МФЛ у ребенка удовлетворительные, что позволяло прогнозировать гладкое течение острой бронхопневмонии у

данного ребенка.

Ребенку проведено лечение: дозированное кормление. Санация верхних дыхательных путей. Оксигенотерапия с подачей увлажненного кислорода в.кислородную

0 палатку. Ингаляции с муколитиками. Вибромассаж грудной клетки с активным дальнейшим откашливанием. Антибиотико- терапия - кефзол 1,5 г/сутки при внутривенном введении, ампиокс 2 г/сутки при

5 внутримышечном способе введения. Инфу- зионная терапия включала поляризующую смесь, 5% раствор альбумина, свежезамороженную плазму. В лечении также использованы гепарин (150 ед/кг массы в сутки),

0 ксантинола никотинат, витамины. Под влиянием проводимой терапии симптомы интоксикации купированы на 3 сутки лечения, острой дыхательной недостаточности на 5 сутки, в связи с чем мальчик на 5 сутки

5 лечения переведен в отделение реабилитации для дальнейшего лечения. Выписан из больницы на 26 сутки лечения по выздоровлению.

П р и м е р 2. История болезни № 1213.

0 Ребенок Г-ый Максим, 1 г. 8 мес., доставлен в ОДКБ на 3 день заболевания с жалобами матери на вялость, повышение температуры тела у мальчика до 38,3°, кашель, одышку, снижение аппетита, бдед5 ность кожных покровов.

Из анамнеза выяснилось, что в течение 3 дней ребенка лечили амбулаторно по поводу острой респираторной вирусной инфекции, Лечение на дому эффекта не

0 оказало, температура тела повысилась до .фебрильных цифр, усилился кашель, наросла одышка, значительно ухудшились аппетит и сон. Это заставило мать ребенка обратиться на станцию скорой медицин5 ской помощи, машиной которой доставлен в больницу. Выяснилось также, что мальчик за 2 недели до настоящего заболевания перенес острое респираторное заболевание, лечение которого проведено амбула0 тор но.

Анамнез жизни у ребенка не отягощен. Родители молодые, здоровые.

При поступлении состояние расценено тяжелым. Тяжесть состояния обусловлена

5 выраженной интоксикацией, лихорадкой - 38,4°, одышкой до 68 в мин, вялостью. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоэ. Видимые слизистые сухие. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Перкуторный звук справа, начиная от середины лопатки и с переходом в подмышечную область, укорочен. Слева при перкуссии звук с коробочным оттенком. Дыхание справа носит бронхиальный характер, хрипы не определяются. Границы относительной тупости сердца не смещены. Тоны сердца определялись ритмичными, приглушенными. Частота сердечных сокращений 172 в мин. А/Д - 115/60 мм рт.ст. Пульс частый, ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот вздут, доступен пальцами во всех отделах. Печень выступает на 4 см, селезенка - на 1 см.

Анализ крови от 13.11.90 г. Эр. - 3,6 х хЮ12 кл/л., Нв - 106 г/л, цв. пок. - 0,9, тромбоц. - 234,2 х 109 кл/л., лейкоц. - 9,3 х хЮ9 кл/л, эоз. -О, п/я - 15%, сегментояд. -. 51%, лимфоц.-33%,моноц.-1%. СОЭ - 12 мм/час. Токсигенная зернистость лейкоцитов - 3+.

Коагулограмма 13.111.90. Время свертывания крови по Ли-Уайту - 12 мин. Фибриноген 4,83 г/л. Тромбртест - IVcT.. протромб. индекс-68%. Фибриноген В -3+. Этанол-желатиновый тест - резко положит. Фибрино- литическая активность - менее 4 час.

Осмолярность крови - 302,2 ммоль/л,

УЗЭхоскопия(А-режим) 14.111.90г. Сердце - тахикардия 178 в мин., умеренно выраженная гипокинезия задней стенки левого желудочка, дилятация полости правого желудочка. В полости перикардии в области верхушки слой жидкости 5 мм.

Печень - эхоскопически отмечается пе- риваскулярный отек, Толщина стенки желч- ного пузыря - 4 мм. Селезенка - высокая ,эхогенность паренхимы. Почки - корковый слой повышенной эхогенности, контрастирование пирамид. Кишечник повышенной пневма- тиз ации, перистальтика замедлена.

Кос артериальной крови 13.111.90 г.: рН - 7,346, рС02 - 39,1 мм 0T.cn, рОа - 68,6 мм рт.ст., НСОз - 20,9 ммоль/л. BE -(-4,0). Насыщение Нв 02 - 88,9%.

Таким образом, начало заболевания, возраст наблюдаемых детей, данные клини- ко-рентгенологического исследования и отклонения в результатах лабораторных исследований весьма сходны. Воспалительный процесс в легких у обоих детей носил сходную локализацию, а клиника заболевания сопровождается выраженной интоксикацией и вовлечением внутренних органов в патологический реактивный процесс.

Через 6 часов после поступления ребенка в отделение реанимации и анестезиологии проведено сравнительное исследование венозно-артериальной концентрации биохимических показателей и форменных элементов крови. Результаты исследования представлены в табл. 5.

Полученные результаты соответствова- - ли данным группы детей (табл. 2) с проно- стически отягощенным течением ТФОБП. Дальнейшее наблюдение за ребенком под- 5 твердила данное предположение. Так. несмотря на использование комбинации антибиотиков (цефобид, бруламицин, мет- рогил) при внутривенном способе введения, антипротеиназных средств (контрикал). ги0 периммунного иммуноглобулина, посинд- ромной терапии, направленной на ликвидацию острой дыхательной недостаточности, детоксикацию и ДВС-синдрома, к 5 днкхлечения у ребенка развился правосто5 ронний пиопнеемоторакс, что диктовало необходимость дренирования правой плевральной полости, а сама терапия была усилена подключением экстракорпорального метода детоксикации - плазмафореза. На 2

0 сутки после проведения активных методов лечения (6 сутки лечения в отделении реанимации) повторно проведено исследование ве- нозно-артериальной концентрации биохимического и клеточного состава крови (табл. 6).

5 Результаты исследований, представленных в табл. 5, показывают, что у ребенка отмечается восстановление метаболической функции легкого как по использованию энергетического субстрата (по НЭЖК), экст0 ракции фосфолипидов для восстановления сурфактанта. Очаг воспаления в паренхиме легких перестал нести выраженную хемтак- тическую активность, что прослеживается по венозно-артериальному различию содер5 жания форменных элементов крови. На ос- новании полученных данных .было прогнозировано дальнейшее гладкое течение бронхопневмонии у ребенка, что подтвердилось при наблюдении за ним в

0 динамике. Мальчик выписан из стационара на 34 сутки лечения.

Формула изобретения Способ прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей-, включаю5 щи и определение в пробе венозной крови содержания неферментных катионных белков, отличающийся тем, что, с целью повышения точности прогнозирования течения острой бронхопневмонии путем оцен0 ки состояния метаболической функции легких, дополнительно определяют концентрацию лейкоцитов, тромбоцитов, неэсте- рифицироаанных жирных кислот и фосфолипидов в пробах артериальной кро5 ои, затем вычисляют венозно-артериальное различие по формуле

Ка/Кв х 100%, где Ка - концентрация . изучаемых веществ в артериальной крови; Кв - концентрация изучаемых веществ в венозной крови;

и при значениях различия по лейкоцитам не ниже 92,5%, тромбоцитам не ниже 85,5%, по НЭЖК не выше 89,3 и фосфолипидам не выше 92,2% прогнозируется благоприятное течение заболевания, а при отклонении снижения лейкоцитов ниже 92,5%, тромбоцитов ниже 85,5%, и по возрастанию концентраций НЭЖК выше 89,3% и фосфолипидам выше 92,9% прогнозируется неблагоприятное течение заболевания.

Таблица 1

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования течения острой бронхопневмонии. Целью изобретения является повышение точности прогнозирования течения острой бронхопневмонии у детей путем определения прогностического значения отклонений метаболической функции легких. В способе дополнительно определяют, концентрацию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитоци- тов, фибриногена, неэстерифицированкых жирных кислот (НЭЖК) и фосфолипидрв в пробах артериальной крови с дальнейшим определением венозно-артериального различия концентраций по формуле Ка/Кв х х100%, где Ка - концентрация изучаемых параметров в артериальной крови; Кв - концентрация изучаемых параметров в венозной крови. Выделены пороговые критерии для прогноза благоприятного течения острой бронхопневмоний у детей. Так, для эритроцитов он составляет 104,5%, для тромбоцитов 92,5%, для фибриногена 85,5%, для РЭЖК 89,3% и для фосфолипи- дов 92,9%. Повышение этих показателей по эритроцитам, НЭЖК и фосфолипидам, по лейкоцитам, тромбоцитам и фибриногенус- : нижение позволяет прогнозировать небла- j гоприятное течение или осложненное течение острой бронхопневмонии, 6 табл. (Л С

Венозно-артериальные концентрации изучаемых параметров крови у детей раннего возраста, больных ТФОБП, с благоприятным течением заболевания

Венозно-артериальная концентрация изучаемых параметров крови у детей ТФОБП, с неблагоприятным течением заболевания

Таблица 2

больных

Таблица 3

Таблица 4

Таблица 5

Т а б л и ц а 6