Способ хирургического лечения поликавернозного туберкулеза легких Советский патент 1982 года по МПК A61B17/00 

(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИКАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии легких. Известен способ хирургического лечения поликавернозного туберкулеза легких путем торакотомии с тотальным пневмолизом, с последующим иссечением стенод каверн, ушивания дренирующих бронхов с герметизацией грудной клетки и расправления легких 1. Однако известный способ не сохраняет в необходимой мере сохранности функционирующей легочной паренхимы, особенно при распространенном поражении. Цель изобретения - максимальное сохранение функционирующей легочной паренхимы. Поставленная цель достигается тем, что согласно способу хирургического лечения поликавернозного туберкулеза легких путем торакотомии с тотальным пневмолизом, с последующим иссечением стенок каверн, ущивания дренирующих, бронхов с герметизацией грудной клетки и расправления легких, проводят одномоментное иссечение всех каверн с перикавитарным слоем и разрушенных участков легких, а при расправлении легкого расправляют ложе неушитых каверн. Способ осуществляется следующим образом. Проводят межреберную торакотомию боковым доступом в пятом межреберье, послойно рассекая кожу, подкожную клетчатку, широчайщую заднюю мышцу, большую грудную и переднюю зубчатую мышцы, межреберные мышцы по верхнему краю шестого ребра, рассекают париетальную плевру. При наличии сращений плевральных листков производят их полное разделение. Разрушают легочную связку до нижней легочной вены. В зонах расположения каверн при плевральных сращениях пневмолиз производят экстраплеврально. Разделяют междолевые щели. Путем пальпации легкого, визуального осмотра, а также сопоставлениях их с рентгенологическими данными определяют наличие и локализацию каверн в легком. Вокруг каверны рассекается плевра. Затем с помощью ультразвукового скальпеля патологический конгломерат, включающий каверну с окружающими ее фиброзно и казеозно измененными тканями, отделяют по границе с функционирующей легочной паренхимой. Отделение производят в начале субкортикальной зоны и вглубь до дренирующих каверну бронхов и сопровождающих их сосудов. При отделении каверны от функционирующей легочной ткани последовательно перевязываются и пересекаются сосуды, входящие в конгломерат поражения. Когда каверна оказывается отделенной до дренирующих бронхов и сопровождающих их сосудов, последние перевязывают и пересекают, а бронхи захватывают бронхиальными зажимами и пересекают. Культи бронхов обрабатывают 5%-ной настойкой иода. Затем бронхи диаметром до 0,5 см лигит руют, а более крупные ушивают краевыми капроновыми щвами. Если сопровождающие бронхи сосуды облитерированы, ножку каверны захватывают бронхиальным зажимом и пересекают, а затем ущивают или лигируют в зависимости от ее диаметра. После этого проверяют гемостаз и герметичность ложа удаленной каверны и культей бронхов при расправленном легком. Производят электрокоагуляцию кровоточащих сосудов и ущивают негерметичные участки ложа каверны. Последовательно иссекают выщеописанным способом все каверны в любом участке легкого (пример часто встречающейся локализации каверн при поликавернозном поражении легкого: каверны в области второго, четвертого, на границе шестого и десятого сегментов). В случае поликавернозного поражения легкого с наличием полностью разрущенных его отделов (сегмент, доля, часть сегмента) сначала производят сегментэктомию или лобэктомию с раздельной обработкой элементов их корня, затем - поликавернэктомию в других отделах легкого. При расправлении легкого проверяют конфигурацию и соответствие его гемитораксу. В плевральную полость вводят 3 дре.нажные трубки таким образом, чтобы они располагались вблизи зон иссечения каверн. При наличии экссудативной фазы воспаления плевральных листков и при выраженном спаечном процессе производят промывание плевральной полости 3%-ным раствором перекиси водорода и орощение 75 мг гидрокортизона. Операционный доступ ущивают послойно наглухо. При этом до момента герметизации плевральной полости легкое удерживается анес-. тезиологом в расправленном состоянии для прилегания ложа удаленной каверны к грудной стенке и удержания легкого в расправленном состоянии. Сразу после ущивания мышц и герметизации плевральной полости устанавливают индивидуально-дозированный вакуумный режим аспирации из плевральной полости с помощью устройства для расправления легкого. Индивидуально-дозированный режим аспирации поддерживают в послеоперационном периоде до удаления дренажей. Пример 1. Больной К. А. М., 27 лет. Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого (поликавернозное.поражение второго, четвертого и шестого сегментов левого легкого, очаги диссеминации в обоих легких). ВК + . Операция: поликавернэктомия во втором, четвертом и шестом сегментах левого легкого под интубационным наркозом. Торакотомия слева по пятому межреберью боковым -лоступом. Обнаружено сращения легкого с париетальной плеврой в области второго и шестого сегментов. Произведено выделение их экстраплеврально. Электрокоагуляция кровоточащих участков, разделена междолевая щель и разрушена легочная связка до нижней легочной вены. При ревизии легкого обнаружены конгломераты поражения, в которых пальпируются каверны в области латерального субсегмента второго сегмента, субсегмента четвертого сегмента, в шестом сегменте на границе с десятым. Учитывая множественность поражения, вероятность выраженной деформации легкого в результате резекции, а также значительное удаление функционирующей легочной паренхимы при резекции, решено произвести поликавернэктомию. Вокруг каверны, расположенной во втором сегменте, рассечена висцеральная плевра. С помощью ультразвукового скальпеля патологический конгломерат, включающий каверну с окружающими ее фиброзно и казеозно измененными тканями, отделен до ножки каверны, состоящей из дренирующего бронха, диаметром 0,4 см, и артерии. При отделении каверны от окружающей функционирующей паренхимы легкого, последовательно перевязывались и пересекались сосуды, входящие в конгломерат поражения. Артерия, сопровождающая бронх, перевязана капроновой лигатурой и пересечена. Бронх захвачен бронхиальным зажимом и пересечен. Культя его обработана 5%-ной настойкой иода и перевязана капроновой лигатурой. При расправлении легкого анестезиологом гемостаз и герметизм ложа удаленной каверны, культи бронха и сосудов удовлетворительные. Конфигурация верхней доли не изменена. Рассечена висцеральная плевра вокруг каверны в четвертом сегменте. С помощью ультразвукового скальпеля конгломерат, включающий каверну с фиброзным слоем и казеозно измененными тканями, отделен от окружающей функционирующей легочной паренхимы до ножки каверны, включающей дренирующий бронх, диаметром около 0,3 см, и артерию. При отделении каверны перевязывались и пересекались сосуды, входящие в конгломерат поражения.

Артерия перевязана и пересечена. Бронх захвачен бронхиальным зажимом и пересечен. Каверна удалена. Культя бронха обработана б /о-ной настойкой иода и перевязана капроновой лигатурой. При расправлении легкого, ложе удаленной каверны, культи бронхов и сосудов герметичны. Конфигурация средней доли не изменена. Конгломерат поражения в шестом сегменте расположен так, что шестой сегмент, за исключением нижнего субсегмента, в котором расположен конгломерат с каверной, большой, воздушный, хорошо расправляется и спадается.

Резекция шестого сегмента, причем с обязательным захватом функционируюш,ей легочной паренхимы десятого сегмента, в который также частично проникает каверна, могла привести к резкому объемному уменьшению нижней доли и выраженному изменению ее конфигурации.

Висцеральная плевра вокруг каверны в шестом сегменте рассечена. С помощью ультразвукового скальпеля конгломерат, включающий каверну с казеозно измененными тканями вокруг, отделен от окружающей функционирующей легочной паренхимы до ножки каверны. При отделении каверны последовательно перевязывались и пересекались сосуды, входящие в конгломерат поражения. Кровоточащие мелкие сосуды коагулированы. Ножка каверны состоит из дренируюшего бронха, диаметром 0,5 см, и артерии. Артерии перевязаны капроновой нитью и пересечены. Бронх захвачен бронхиальным зажимом и пересечен. Культя его обработана настойкой иода и ущита двумя краевыми щвами атравматической иглой.

При расправлении, анестезиологом легкого оказалось, что ложе удаленной каверны представляет собой щель между шестым и десятым сегментами, KOTOpbie плотно прилегают друг к другу. Гемостаз и герметизм ложа удаленной каверны, культей сосудов и бронха удовлетворительные. Легкое хорошо расправляется, полностью заполняя плевральную полость. Конфигурация его практически не изменена. Плевральная полость промыта 3%-нь1м раствором перекиси водорода и орошена 75 мг гидрокортизона.

В плевральную полость введены три силиконовых дренажа, которые подведены к ложам удаленных каверн.

Операционный доступ ушит послойно наглухо. При ушивании мышц в момент герметизации плевральной полости установлена индивидуально дозированная аспирация по дренажам 75 мм рт.ст. с помощью устройства для расправления легкого. Этот вакуумный режим поддерживался в послеоперационной палате.

Пример 2. Больная И. Г. А., 16 лет. Диагноз; распространенный фиброзно-каверноз-ный туберкулез верхней доли и шестого сегмента левого Легкого, состояние после перенесенного спонтанного пневмоторакса слева. Кавернозный туберкулез верхней доли правого vierKoro, ВК + .

Предпринята операция: резекцця верхней доли левого легкого, кавернэктомия в шестом сегменте левого легкого, френикоалкоголизация слева. Торакотомия по пятому межреберью боковым доступом слева. Сращения плевральных листков массивные тотальные.

Полный пневмолиз острым путем экстраи интраплеврально. Разрущена легочная связка до нижней легочной вены. Разделена междолевая щель. При ревизии легкого обнаружено, что верхняя доля уменьшена в объеме, плотная, безвоздушная. В первом, втором и третьем сегментах гигантская каверна. Язычковые сегменты циротически изменены, в них масса расположенных конгломерата.ми крупных казеозных очагов. В верхушечном субсегменте шестого сегмента пальпируется каверна. В базальной пирамиде нижней доли единичные плотные очаги. Учитывая, что верхняя доля левого легкого (1-5 сегменты) полностью разрушена и кавернизирован шестой сегмент, решено произвести комбинированную операцию; удалить верхнюю долю и иссечь каверну в шестом сегменте. Это единственная возможность избежать пульмонэктомии.

Перевязаны 1-5 артерии и пересечены между центральной и периферической лигатурами. Верхняя легочная вена перевязана и пересечена между двумя центральными и одной периферической лигатурами. Бронх верхней доли прошит у основания аппаратом УКЛ-40 и пересечен. Культя его обработана 5/о-ной настойкой йода.

Культи бронха и сосудов герметичны. Рассечена висцеральная плевра вокруг каверны шестого сегмента. С помощью ультразвукового скальпеля по границе между фиброзно измененным слоем и функционирующей легочной тканью произведено отделение каверны от субкортикального слоя вглубь до ее ножки, включающей артерию в дренирующей бронх. При отделении каверны перевязывались сосуды, входящие в ее стенку. Артерия лигирована капроновой нитью и пересечена. Дренирующий бронх (диаметр - 0,3СМ) захвачен бронхиальным зажимом и пересечен. Каверна удалена. Культя бронха обработана 5°/о-ной настойкой иода и лигирована. При расправлении оставшейся части легкого, ложе удаленной каверны выпуклое, конфигурация легкого удовлетворительная. Герметичность культей бронха и сосудов достаточная. Ложе удаленной каверны оставлено неушитым. Путем прокола диафрагмы наложен пневмоперетонеум - 600 см. В плевральную полость введены два пластиковых дренажа (задний из них подведен к ложу удаленной каверны). Плевральная полость промыта 3%-ным раствором перекиси водорода и орошена 75 мг гидрокортизона. Операционный доступ послойно ушит наглухо. В момент герметизации плевральной полости при ушивании мышечного слоя установлена индивидуально-дозированная аспирация по дренажам с помощью аппарата для расправления легкого. Вакуумный режим мм рт.ст. Легкое полностью расправлено. Предлагаемый способ применен при лечении 70 больных. При этом установлено, что предлагаемый способ позволяет максимально сохранить функционирующую легочную паренхиму, достичь полного клинического эффекта и сократить время нетрудоспособности с 60-150 дней при известном способе до 25-35 дней. Формула изобретения Способ хирургического лечения поликавернозного туберкулеза легких путем торакотомии с тотальным пневмолизом с последующим иссечением стенок каверн, ушивания дренирующих бронхов с герметизацией грудной клетки и расправления легких, отличающийся тем, что, с целью максимального сохранения функционирующей легочной паренхимы, проводят одномоментное иссечение всех каверн с перикавитарным слоем и разрушенных участков легких, а при расправлении легкого расправляют ложе неушитых каверн. Источники информации, принятые во внимание при экспертизе 1. Авторское свидетельство СССР N° 599795, кл. А 61 В 5/08, 1976.