СПОСОБ КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ Российский патент 1994 года по МПК A61F9/00 A61N5/06 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии.

Ближайшим прототипом является микрохирургическая коррекция близорукости методом кератомилеза. Способ заключается в том, что с помощью микрокератома удаляют поверхностные слои роговицы в центральной зоне диаметром 6-8 мм на глубину 150-300 мм. Затем производят рефракционное моделирование удаленного участка роговицы также с помощью кератомилезного станка, которое заключается в уменьшении толщины трансплантата из расчета 10 мкм на 1 дптр. Затем трансплантат фиксируют узловыми швами на прежнем месте.

Недостатками данного способа является угроза перфорации роговицы при удалении поверхностных слоев микрокератомом, возможность получения трансплантата неравномерной толщины, что может приводить к образованию послеоперационного астигматизма от 1,5 до 7,5 дптр.

Недостаточная чистота обработки поверхности стромы микрокератомом в отдельных случаях вызывает возникновение интрастромального флера при приживлении трансплантата и снижает коррегируемую остроту зрения. При механической обработке трансплантата могут также возникать микротрещины Боуменовой мембраны, приводящие к множественным мелким помутнениям роговицы. Ошибка расчетов при кератомилезе по данным различных исследователей может составлять до 4,0 дптр.

Техническим результатом, полученным при осуществлении предложенного способа, является стойкое уменьшение рефракционной силы роговицы в центральном отделе, предотвращение развития интрастромальных помутнений, уменьшение степени послеоперационного астигматизма.

Сущность способа заключается в том, что после удаления поверхностного лоскута роговицы производят дозированное моделирование стромы роговицы удаленного лоскута и стромы роговицы глаза импульсным лазером ультрафиолетового диапазона с длиной волны 193 нм, после чего поверхностный лоскут фиксируют на прежнем месте. Длительность импульсов облучения составляет 10^-8-10^-7 с со средней плотностью энергии облучения 50-300 мДж/см², при этом обработку поверхностного лоскута и роговицы глаза производят на глубину 50-200 мкм.

Для того, чтобы устранить возможные неровности стромальной поверхности наружного трансплантата производят дозированную абляцию стромы эксимерным лазером. При этом удаляют 50-200 мкм стромы, что достаточно для выравнивания поверхности трансплантата. Удаление менее 50 мкм может не привести к выравниванию поверхности, а более 200 мкм может снижать механическую прочность трансплантата.

Рефракционное моделирование проводят на стромальной ткани глаза и лоскута с помощью эксимерного лазера (длина волны 193 нм, длительность импульса облучения 10^-8-10^-7 с, средняя плотность энергии облучения 50-300 мДж/см²).

Уменьшение толщины стромы на 10 мкм в центре роговицы приводит к уменьшению рефракции роговицы примерно на 1 дптр. Степень удаления стромальной ткани определяют таким образом, чтобы после рефракционного моделирования толщина роговицы в центральном отделе была не менее 300 мкм.

При обработке эксимерным лазером стромы достигается высокая степень чистоты обработки поверхности, что улучшает приживление роговицы и препятствует развитию послеоперационного астигматизма. Кроме того, эксимерное излучение малотравматично для ткани роговицы и гибель клеточных элементов наблюдается на расстоянии 10-20 мкм от зоны повреждения, по сравнению с 200 мкм при травме режущим инструментом. Минимальная травматичность операции позволяет достигать быстрого заживления в соответственно более короткие сроки. Приживление аутотрансплантата происходит без снижающего остроту зрения "флера", который является следствием рубцовых изменений в строме роговицы при приживлении грубо обработанного трансплантата.

Способ осуществляется следующим образом. После эпибульбарной или ретробульбарной анестезии производят фиксацию глазного яблока с помощью фиксирующих швов на прямых мышцах. На роговице производят отметку центральной зоны диаметром 6-8 мм и отметку оптической оси глаза. Затем производят разметку 12,3,6,9 часов. Микрокератомом производят удаление поверхностных слоев роговицы в центральной отмеченной зоне на глубину 150-300 мкм. Удаление поверхностных слоев до 150 мкм может быть также проведено вручную после отметки глубины концентрическим трепаном с помощью расслаивателя для роговицы. После удаления поверхностных слоев рефракционное моделирование стромы роговицы осуществляют с длительностью импульсов облучения 10^-8-10^-7 с средней плотностью энергии облучения 50-300 мДж/см².

Дозированную абляцию стромы производят на глубину 50-200 мкм в зависимости от необходимого рефракционного эффекта из расчета, что уменьшение толщины роговицы на 10 мкм уменьшает ее рефракцию на 1,0 дптр. Стромальную поверхность удаленного поверхностного лоскута также подвергают аналогичной обработке эксимерным лазером для выравнивания его внутренней поверхности. Производят абляцию 50-200 мкм, что также учитывается при прогнозировании рефракционного эффекта. После обработки поверхностный лоскут фиксируют на прежнем месте с помощью узловых или непрерывных швов.

П р и м е р 1. Больной А., 26 лет. Диагноз: осложненная миопия высокой степени левого глаза, анизометропия.

Острота зрения до операции: правого глаза - 1,0;
левого глаза - 0,01 с р - 14,0 ^D = 0,5
Ретинальная острота зрения левого глаза - 0,2-0,3
Рефракция роговицы левого глаза до операции: 0^о-45,0 D
90^о - 46,0 D
Рефракция левого глаза - 14,0 ^D cyl - 1,5 ^D ax 180
Толщина роговицы левого глаза в центральном отделе: 545 мкм.

Расчет объема операции. Для достижения эмметропической рефракции на левом глазу следует провести суммарную абляцию стромы роговицы в центральном отделе диаметром 6 мм на 140 мкм.

Проведена операция по предлагаемой методике с суммарной абляцией стромы роговицы в центральном отделе 140 мкм. Передние слои роговицы толщиной 250 мкм удалены микрокератомом. Произведена абляция стромы поверхностного лоскута на глубину 100 мкм и абляция оставшейся стромы роговицы глаза на глубину 40 мкм. Использованы следующие параметры облучения: длительность импульса 10^-8 с при плотности энергии облучения 50 мДж/см². После чего поверхностный лоскут фиксирован непрерывным швом на прежнем месте.

Ранний послеоперационный период протекал благоприятно. В первые сутки после операции наблюдались умеренное раздражение оперированного глаза, незначительная смешанная инъекция, отек роговицы в области шовной фиксации поверхностного лоскута. Изменения со стороны глублежащих отделов не отмечали.

В последующие сроки наблюдения отмечали стихание реактивно-воспалительных явлений. К третьим суткам после операции глаз был практически спокоен, сохранялся лишь незначительный отек стромы роговицы в области шовной фиксации поверхностного лоскута. Острота зрения левого глаза - 0,2 (без коррекции).

Снятие швов проведено через 20 дней после операции.

Результаты обследования больного через 3 месяца.

Острота зрения правого глаза 1,0; левого глаза 0,2-0,25 без коррекции.

Рефракция левого глаза: -0,75 ^D cyl 1,3 ах 180
Рефракция роговицы левого глаза 0^о-31,3 D
90^о - 32,5 D
Толщина роговицы в центре 390 мкм.

Биомикроскопия левого глаза: глаз спокоен, передняя поверхность роговицы гладкая, блестящая, в зоне 6 мм определяется нежный, полупрозрачный рубец роговицы по краю фиксации поверхностного лоскута. Роговица прозрачная, на оптическом срезе не выявляется помутнений. Глублежащие отделы глаза без динамических изменений.

П р и м е р 2. Больная Ш., 38 лет.Диагноз: осложненная миопия высокой степени, амблиопия средней степени правого глаза, анизометропия. Миопия слабой степени левого глаза.

До операции: острота зрения правого глаза - 0,02 с коррекцией 13,6 ^D cyl -1,25 = 0,3;
левого глаза: 0,4 с - 1,25 = 1,0
Ретинальная острота зрения правого глаза - 0,5.

Рефракция правого глаза сфера -13,75cyl - 1,5 ax 18^о
Рефракция роговицы правого глаза: 11^о - 47,5
18^о - 46,5
Толщина роговицы в центральном отделе 498 мкм.

По расчетам объема операции для достижения эффекта, близкого к эмметропии следует провести суммарную абляцию стромы роговицы на глубину 140 мкм в центральной зоне роговицы диаметром 8 мм. Расчеты проведены без учета коррекции цилиндрического компонента рефракции.

Проведена операция по предлагаемой методике. Поверхностный лоскут удален вручную после отметки глубины 150 мкм трепаном D = 8 мм и отслаивания передних слоев роговицы микрохирургическим расслаивателем. Затем произведена абляция стромы поверхностного лоскута на глубину 50 мкм и абляция стромы роговицы на глубину 90 мкм. Использованы следующие параметры облучения: длительность импульсов 1˙10⁷ с, плотность облучения 220-300 мДж/см². После дозированной обработки стромы роговицы эксимерным лазером поверхностный лоскут фиксирован непрерывным швом на прежнем месте.

В раннем послеоперационном периоде наблюдали умеренный болевой синдром. В первые сутки после операции наблюдали умеренное раздражение глаза, отек роговицы в области шовной фиксации и незначительную опалесценцию в области стромы. В последующие сроки явления раздражения уменьшались, глаз был практически спокоен.

Острота зрения через 3 сут. - 0,25 б/корр.

Результаты обследования больного через 3 месяца.

Острота зрения правого глаза - 0,4 с коррекцией -1,5 ах 20^о = 0,5-0,6.

Рефракция правого глаза +0,25^D с корр. -1,25 ^D ax 20^о.

Рефракция роговицы правого глаза 110^о = 35,6^D
22^о = 34,3^D.

При биомикроскопии поверхность роговицы гладкая, блестящая, в зоне фиксации поверхностного лоскута тонкий полупрозрачный рубец, строма роговицы в оптической зоне прозрачна, глублежащие отделы не изменены.

Если основное рефракционное моделирование планируется провести на оставшейся строме глаза, то на лоскуте проводится абляция 50 мкм для механического выкраивания поверхности. Эта минимальная абляция также дает возможность уменьшить рефракцию примерно на 4-5^D, что учитывается при расчете суммарной абляции.

Однако в ряде случаев, когда абляция стромы глаза сопряжена с клиническим риском (у пациентов с начальной катарактой и т.п.), когда нежелательно длительное воздействие энергии с тканями глаза, предпочтительно использовать лоскут большей толщины (как в прототипе, до 300 мкм) и провести лазерное моделирование лоскута, что исключает длительный контакт лазерной энергии с тканями глаза, тогда моделирование стромы глаза проводят на глубину 50 мкм, в основном для механического выравнивания поверхности.

Использование: в офтальмологии при коррекции близорукости. Сущность изобретения: производят поверхностную кератэктомию и рефракционное моделирование стромы роговицы, как поверхностного лоскута, так и глаза лазерным воздействием при длине волны 193 нм, длительности импульса 10^-8-10^-7 с и средней плотности энергии 50-300мДж/cм² , с получением суммарной абляции 50-200 мкм, после чего лоскут фиксируют на прежнем месте, причем при неосложненной миопии рефлекционное моделирование осуществляют преимущественно за счет обработки стромы роговицы глаза, а при осложненной - стромы лоскута. 2 з.п. ф-лы.

1. СПОСОБ КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ, включающий поверхностную кератэктомию, рефракционное моделирование стромы поверхностного лоскута и фиксацию его на прежнем месте, отличающийся тем, что обработку стромы лоскута осуществляют путем лазерной абляции при длине волны 193 нм, длительности импульса 10^-8 - 10^-7 с и средней плотности энергии 50 - 300 мДж/см² и дополнительно обрабатывают строму роговицы глаза лазерным воздействием с теми же параметрами с получением суммарной абляции стромы роговицы лоскута и глаза 50 - 200 мкм. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при осложненной миопии абляцию осуществляют преимущественно путем обработки поверхностного лоскута. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при неосложненной миопии абляцию осуществляют преимущественно путем обработки стромы роговицы глаза.