УСТРОЙСТВО ДЛЯ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННЫХ ХРУСТАЛИКОВ И ВНУТРИКАПСУЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ХРУСТАЛИКА Российский патент 1995 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для имплантации ИОЛ и внутрикапсульной хирургии хрусталика.

Значительную сложность при имплантации заднекамерных ИОЛ помимо атравматичного введения оптики представляет имплантация верхнего опорного элемента в капсульный мешок или цилиарную бороздку. Для этого чаще всего применяют тонкие тупоконечные пинцеты с гладкими браншами, которыми захватывают опорный элемент ИОЛ. (Федоров С.Н. и Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика, М. 1992); пинцет Simcoe Current Concepts in Cataract Surgery Norwalk, 1984, p. 206-208; пинцет Kelman-Me Pherson (Каталог фирмы "Stoez" E 1815 AK; пинцет Tennant. Каталог фирмы "Harper" N Н 40-331.

Однако указанные пинцеты не могут быть соединены с ирригационной системой, что вызывает зачастую опорожнение передней камеры и повышает тем самым травматичность имплантации и риск осложнений. Кроме того, достаточно острые тонкие бранши перечисленных пинцетов могут повреждать заднюю капсулу в ходе манипуляций в капсульном мешке, особенно при опорожнении передней камеры.

Возможность применения различных крючков и манипуляторов для ИОЛ в значительной мере ограничена. (Федоров С.Н. и Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. М. 1992, каталог фирмы "Ketena" N К3-2720, каталог фирмы "Storz" N SP 7-36431, каталог фирмы "Harper" N Н 30-310; каталог фирмы "Visitec" N 1629, каталог фирмы "Moria" N 12960, так как не позволяет надежно фиксировать опорный элемент, в результате чего может отмечаться его выскальзывание из манипулятора при сгибании и введении внутрь глаза, особенно при недостаточном мидриазе, что требует повторения манипуляций, повышает риск осложнений и травматичность имплантации несмотря на наличие в некоторых манипуляторах ирригационной системы. Кроме того, применение различных крючков и манипуляторов возможно только при наличии небольших петель на опорных элементах ИОЛ.

Пинцеты с плоским расширением на браншах удобны для захвата оптики ИОЛ, но не дают никаких преимуществ при фиксации и имплантации опорных элементов: пинцет Shepard (Каталог фирмы "Erbe" N 207 К3-960), прямой пинцет фирмы "Moria" (каталог фирмы "Moria" N 13233), пинцет Simcoe ("Current Concepts in Cataract Curgery", Norwalk 1984, p= 206-208).

Для удобства фиксации опорных элементов и имплантации их в заднюю камеру или капсульный мешок предложен пинцет с клювовидно изогнутыми вниз на концах браншами, расходящимися в вертикальной плоскости (Bates. V. Cataract Refract. Surg. 1988, v. 14, p. 670-673). Однако он не имеет ирригационной системы и изогнутые вниз тонкие бранши могут повреждать заднюю капсулу хрусталика в ходе манипуляций, что связано с опасными осложнениями.

Предложены пинцеты для имплантации ИОЛ, сходные по конструкции с цанговыми пинцетами для вытреальной хирургии (в тонкой трубке находятся 1 или 2 подвижные бранши, которые смыкаются на концах при выходе из трубки) без ирригации (каталог фирмы "Erbe" N 207 К3-363; каталог фирмы "Storz" N Е 1961; каталог фирмы "Katena" N К5-8000) или с ирригацией, которая подается через ту же трубку (пинцет Simcoe, каталог фирмы "Storz" N Е 2977S).

Однако все перечисленные пинцеты имеют тонкие, достаточно острые бранши, которые могут повреждать заднюю капсулу в ходе манипуляции. У некоторых из них, кроме того, концы бранш изогнуты вниз (каталог фирмы "Storz" N E 1961, N Е 2977S, каталог фирмы "Hans-Geuder" N G-19804, каталог фирмы "Katena" N К5-8000). При их применении возможны те же осложнения, что и при применении описанного пинцета Bates (Bates, J. Cataract Refract. Surg. 1988, v. 14, p. 670-673). При работе такими пинцетами возможны дополнительные неэффективные и иногда даже непроизвольные движения рабочих частей, связанные с тем, что они приводятся в действие специальным механизмом (чаще всего тот или иной вид рычага).

Очень небольшой размер рабочих частей таких устройств не способствует надежной фиксации опорного элемента, что может приводить к его выскальзыванию и необходимости повторения манипуляций, тем самым повышая травматичность операции. При применении таких устройств необходимо использовать два разных инструмента для имплантации оптики ИОЛ и опорных элементов, что создает неудобства в ходе имплантации. В связи с этим такие пинцеты редко применяются при имплантации ИОЛ.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту к изобретению является ирригационный пинцет Sinskey Mc Pherson (каталог фирмы "Storz" N Е 1815 AKW), который представляет собой изогнутый под тупым углом пинцет с гладкими браншами, через одну из которых проведена тонкая ирригационная трубка, соединяющаяся в нерабочей части пинцета с ирригационной системой и оканчивающаяся на конце бранши отверстием, ориентированным в плоскости бранши.

Данным пинцетом можно фиксировать как оптику, так и опорные элементы ИОЛ при их имплантации в заднюю камеру или капсульный мешок. Подавая в ходе имплантации ирригационный раствор, можно поддерживать глубину передней камеры без использования пузырька воздуха, ухудшающего визуальный контроль за имплантацией, и наполнять капсульный мешок, разделяя лоскуты передней и задней капсул в ходе внутрикапсульной имплантации ИОЛ. При этом пинцет целесообразно ориентировать так, чтобы бранша с ирригационной трубкой была нижней. Этим же пинцетом можно открывать или фиксировать при иссечении ножницами лоскут передней капсулы при эндокапсульной технике, вводя ирригационную браншу внутрь капсульного мешка.

Однако бранши пинцета Sinskey-Mc Pherson тонкие и несмотря на полированную поверхность имеют острый профиль, из-за чего возможно механическое повреждение бранши задней капсулы хрусталика, что может привести к тяжелым операционным и послеоперационным осложнениям (выпадение стекловидного тела, отслойка сетчатки, увеит, отек макулярной области и др.) и делает невозможным или нежелательным (при разрыве задней капсулы без выпадения стекловидного тела) внутрикапсульную имплантацию ИОЛ. Аналогичные повреждения задней капсулы могут иметь место и при применении данного пинцета при удалении лоскута передней капсулы. Одним из основных требований, предъявляемых к инструментам для внутрикапсульной хирургии, является закругленный профиль рабочей части инструмента, вводимого внутрь капсульного мешка или находящегося в контакте с задней капсулой хрусталика.

Цель изобретения снижение травматичности глазных тканей.

Это достигается тем, что нижняя бранша пинцета для имплантации ИОЛ и внутрикапсульной хирургии хрусталика выполнена в виде тонкостенной ирригационной канюли диаметром 0,6-0,7 мм с утолщением на конце в виде усеченной сверху на 1/4 диаметра сферы радиусом 0,6-0,7 мм и ирригационным отверстием диаметром 0,2-0,3 мм на нижнем полюсе сферы, которая соединена с ирригационной трубкой на нерабочем конце пинцета, а верхняя бранша пинцета короче нижней на 0,3-0,5 мм.

На фиг. 1 изображено предложенное устройство, общий вид; на фиг. 2 рабочие концы бранш.

Устройства для имплантации ИОЛ и внутрикапсульной хирургии хрусталика содержит нижнюю браншу 1 пинцета, верхнюю браншу 2 пинцета (короче нижней на 0,3-0,5 мм), утолщение 3 в виде усеченной сверху на 1/4 диаметра сферы радиусом 0,6-0,7 мм на нижней бранше, ирригационное отверстие 4 диаметром 0,2-0,3 мм и ирригационную трубку 5. Ирригационную трубку соединяют с нерабочим концом пинцета. В таком виде устройство готово к работе.

Устройство работает следующим образом.

Ведущей рукой хирург держит пинцет и фиксирует рабочей частью пинцета ИОЛ за замкнутый опорный элемент или за оптику (если имплантирует ИОЛ с гибкими опорными элементами). Пинцетом в другой руке хирург слегка приподнимает роговичную губу разреза и, постоянно подавая необходимое для заполнения передней и задней камер глаза количество ирригационной жидкости, вводит нижний опорный элемент и оптику ИОЛ в заднюю камеру (в капсульный мешок или цилиарную борозду). При этом сохраняется хороший визуальный контроль за имплантацией ИОЛ, чего трудно достичь при заполнении передней камеры воздухом. Жидкость, вытекая через ориентированное вниз отверстие, в первую очередь попадает в ходе имплантации в заднюю камеру глаза, что обеспечивает наполнение капсульного мешка, расплавление лоскутов капсулы или увеличение пространства задней камеры при имплантации в цилиарную борозду и тем самым снижает травматизацию тканей и риск осложнений.

Постоянная подача ирригационной жидкости в ходе имплантации способствует выполнению всех манипуляций на заполненной передней камере и в значительной степени выравненном давлении спереди и сзади капсулы хрусталика. Заполнение передней камеры способствует снижению травматизации радужки и эндотелия роговицы. Расположение ирригационного отверстия на нижнем полюсе сферы в отличие от пинцета Sinskey Me Pherson, имеющего отверстие на конце бранши, практически исключает попадание струи жидкости непосредственно на эндотелий, что снижает потерю эндотелия. Подача жидкости через нижнюю браншу способствует образованию слоя жидкости между ИОЛ и капсулой, разделяет капсулу и ИОЛ, улучшает скольжение опорных элементов и оптики по задней капсуле и наряду с имеющимся на нижней бранше утолщением в виде усеченной сферы предупреждает повреждение задней капсулы в ходе введения оптики и нижнего опорного элемента. Заполнение задней камеры жидкостью способствует более быстрому не требующему дополнительных манипуляций и тем самым в меньшей степени травмирующему пигментный эпителий радужки введению нижнего опорного элемента в цилиарную борозду при фиксации ИОЛ в цилиарной борозде.

При введении верхнего опорного элемента (замкнутого или гибкого) хирург фиксирует опорный элемент предлагаемым устройством и вводит его внутрь капсульного мешка или за радужку (при фиксации в цилиарной борозде). Плоская внутренняя поверхность бранш способствует при этом надежной фиксации опорного элемента даже при его значительном сгибании в случае недостаточного мадриаза. При этом утолщение на нижней бранше и подача жидкости через ориентированное вниз отверстие способствуют предупреждению разрыва задней капсулы и связанных с этим осложнений. Укороченная на 0,3-0,5 мм верхняя бранша пинцета не выступает в ходе имплантации за нижнюю браншу со сферическим утолщением, что предупреждает повреждение задней капсулы при введении верхнего опорного элемента внутрь капсульного мешка.

Пинцетом можно фиксировать и иссекаемый лоскут передней капсулы хрусталика в ходе операции по эндокапсулярной методике без имплантации ИОЛ. При этом подача жидкости через введенную в капсульный мешок нижнюю браншу с утолщением предупреждает повреждение задней капсулы и обеспечивает наполнение передней камеры в ходе иссечения передней капсулы.

Радиус сферического утолщения на конце нижней бранши менее 0,6 мм не предупреждает разрыв задней капсулы из-за недостаточной площади контакта нижней бранши с капсулой хрусталика. Радиус сферического утолщения более 0,7 мм делает манипуляции инструментом менее удобными и может увеличивать объем ирригационной жидкости. Утолщение вытянутой (оливообразной) формы затрудняет манипуляции, так как при введении верхнего опорного элемента прижимает к задней капсуле зрачковый край радужки, что может препятствовать попаданию верхнего опорного элемента в верхний капсульный свод или цилиарную борозду и увеличивать продолжительность и травматичность манипуляций.

Большее, чем на 1/4 диаметра усечение сферического утолщения на нижней бранше способствует некоторому заострению профиля нижней бранши, что нежелательно, так как связано с увеличением риска повреждения задней капсулы и соответствующими осложнениями.

Бранши одинаковой длины или укорочение нижней бранши менее чем на 0,3 мм увеличивает риск повреждения задней капсулы верхней тонкой браншей при манипуляциях в капсульном мешке. Укорочение верхней бранши более чем на 0,5 мм затрудняет манипуляции при введении верхнего опорного элемента.

Изгиб бранш пинцета под тупым углом (135-150^о) в вертикальной плоскости позволяет вводить сомкнутые бранши внутрь глаза в горизонтальной плоскости, что является оптимальным при выполнении манипуляций на капсуле хрусталика и имплантации ИОЛ.

Клиническая апробация показала, что в результате применения устройства отмечено снижение травматичности операции и уменьшение количества осложнений, а также облегчение манипуляций внутри глаза, особенно в капсульном мешке. Осложнений, связанных с применением устройства не отмечали.

При выполнении операции с использованием вископротектора эндотелия возможна подача необходимого объема вископротектора через нижнюю браншу внутрь капсульного мешка и переднюю камеру.

П р и м е р 1. Больная Б. 58 лет, диагноз незрелая катаракта левого глаза. Произведена экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭКЭК) с имплантацией ИОЛ по следующей методике. Лимбальный разрез от 10 до 2 ч. Передняя горизонтальная капсулотомия от 10 до 2 ч, Удалено ядро. Остатки хрусталиковых масс удалены методом ирригации-аспирации. Внутрь капсульного мешка имплантирована ИОЛ (модель Б.Н.Алаксеева). Имплантация выполнена с помощью предлагаемого устройства с утолщением на нижней бранше в виде усеченной сверху на 1/4 диаметра сферы радиусом 0,7 мм с ирригационным отверстием 0,3 мм на нижнем полюсе сферы и укороченной на 0,5 мм по сравнению с нижней верхней браншей. ИОЛ фиксирована за верхний край оптики. При постоянной подаче ирригационной жидкости ИОЛ введена внутрь капсульного мешка. Нижний опорный элемент фиксирован в нижнем своде капсульного мешка. Затем предлагаемым устройством в верхний свод капсульного мешка имплантирован верхний опорный элемент. Опорожнения камер глаза при манипуляциях не отмечали. На края разреза наложены узловые швы. В послеоперационном периоде каких-либо осложнений не отмечали. Больная выписана на 4-й день с остротой зрения 0,9.

П р и м е р 2. Больная К. 72 лет, диагноз зрелая катаракта левого глаза. Произведена ЭКЭК с имплантацией ИОЛ по следующей методике. Парацентез на 12 ч. Произведена циркулярная капсулотомия по краю расширенного зрачка. Корнеосклеральный разрез от 10 до 2 ч. Удалено ядро. Остатки хрусталиковых масс удалены методом ирригации-аспирации. Наложено два узловых шва с расстоянием 7 мм между ними. Имплантирована ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде (модель М.Л. Двали) с 4 гибкими опорными элементами. Имплантация выполнена с помощью предлагаемого устройства с утолщением на нижней бранше в виде усеченной сверху на 1/4 диаметра сферы радиусом 0,6 мм с ирригационным отверстием диаметром 0,2 мм на нижнем полюсе сферы и укороченной на 0,3 мм по сравнению с нижней верхней браншей. ИОЛ фиксирована за верхний край оптики. При постоянной умеренной подаче ирригационной жидкости оптика ИОЛ введена в заднюю камеру, а нижние опорные элементы фиксированы внизу в цилиарной борозде без каких-либо дополнительных манипуляций или вращательных движений ИОЛ. Затем предлагаемым устройством поочередно введены за радужку (при постоянной умеренной подаче ирригационной жидкости) оба верхних опорных элемента. Опорожнения передней и задней камер в ходе имплантации не отмечено. На края разреза наложены узловые швы. В послеоперационном периоде каких-либо осложнений не отмечали. Больная выписана на 4-й день с остротой зрения 0,8.

П р и м е р 3. Больной Р. 64 лет, диагноз: незрелая катаракта левого глаза, афакия правого глаза. Произведено ЭКЭК по эндокапсулярной методике. Лимбальный разрез от 10 до 2 ч. Передняя линейная горизонтальная капсулотомия от 10 до 2 ч. Удалено ядро. Остатки хрусталиковых масс удалены методом ирригации-аспирации. Лоскут передней капсулы при постоянной подаче ирригационной жидкости фиксирован предлагаемым устройством с утолщением на нижней бранше в виде усеченной сферы радиусом 0,6 мм, ирригационным отверстием 0,3 мм на нижнем полюсе сферы и верхней браншей, укороченной на 0,4 мм по сравнению с нижней, и после наполнения капсульного мешка иссечен в области зрачка тупоконечными ножницами. На края разреза наложены узловые швы. В послеоперационном периоде осложнений не отмечали. Больной выписан на 4-й день с остротой зрения 0,8.

Таким образом применение предлагаемого устройства для имплантации ИОЛ и внутрикапсульной хирургии хрусталика снижает травматичность операции и уменьшает количество осложнений.

Использование: в медицине, а именно в офтальмологии. Сущность изобретения: устройство представляет собой изогнутый пинцет с плоскими браншами, причем нижняя бранша пинцета выполнена в виде тонкостенной ирригационной канюли диаметром 0,6-0,7 мм с утолщением на конце в виде усеченной сверху на 1/4 диаметра сферы радиусом 0,6-0,7 мм и ирригационным отверстием диаметром 0,2-0,3 мм на нижнем полюсе сферы, соединяющейся с ирригационной трубкой на нерабочем конце пинцета, а верхняя бранша короче нижней на 0,3-0,5 мм. 2 ил.

УСТРОЙСТВО ДЛЯ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННЫХ ХРУСТАЛИКОВ И ВНУТРИКАПСУЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ХРУСТАЛИКА, состоящее из изогнутого пинцета с плоскими браншами и ирригационной соединительной трубки, отличающееся тем, что нижняя бранша пинцета выполнена в виде тонкостенной ирригационной канюли диаметром 0,6 0,7 мм с утолщением на конце в виде усеченной сверху на 1/4 диаметра сферы радиусом 0,6 0,7 мм и ирригационным отверстием диаметром 0,2 0,3 мм на нижнем полюсе сферы, соединяющейся с ирригационной трубкой на нерабочем конце пинцета, а верхняя бранша короче нижней на 0,3 0,5 мм.