Способ факоэмульсификации при развитии интраоперационного синдрома девиации инфузионных потоков и затекании ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс в ретролентальное пространство Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F2/14 A61F2/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при факоэмульсификации у пациентов с наличием псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), в частности интраоперационного синдрома девиации инфузионных потоков и затекании ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс в ретролентальное пространство.

Интраоперационный синдром девиации инфузионных потоков (ИСДИП) – это патологическое распространение ирригационного раствора в задней камере глаза и витреальной полости в ходе факоэмульсификации, приводящее к затеканию вместе с ирригационным раствором мелких фрагментов хрусталиковых масс в ретролентальное пространство и/или полость стекловидного тела. Проявлениями данного синдрома являются обнаружение хрусталикового детрита (мелких фрагментов хрусталиковых масс) за задней капсулой при сохранении целостности капсульного мешка и гидратация передних отделов стекловидного тела. Скопление жидкости в ретролентальном пространстве и витреальной полости вызывает повышение давления со стороны стекловидного тела, что в свою очередь приводит к смещению иридо-хрусталиковой диафрагмы вперёд и критическому уменьшению глубины передней камеры, затрудняющему выполнение имплантации ИОЛ и завершение оперативного вмешательства. Основными этиологическими факторами ИСДИП являются иридо-зонулярная недостаточность и структурные нарушения витрео-лентикулярного интерфейса. Чаще всего эти явления развиваются на фоне ПЭС, который приводит к зонулопатии, структурным изменениям радужки, в том числе ослабленной реакции зрачка на мидриатики, и витреолентикулярного интерфейса в виде деструкции связки Вигера и отслойки передней гиалоидной мембраны. Известно, что хирургия катаракты с сопутствующей иридо-зонулярной недостаточностью на фоне ПЭС сопряжена с повышенным риском таких осложнений, как разрыв задней капсулы, пролапс стекловидного тела в переднюю камеру, а также развитие контракционного синдрома комплекса ИОЛ-капсульный мешок, развитие вторичной катаракты в отдаленном послеоперационном периоде.

Из уровня техники известен способ экстракции катаракты у больных с ПЭС (патент RU 2695488 C1, дата публикации: 23.07.2019г.), включающий формирование тоннельного разреза и парацентеза, введение в переднюю камеру мидриатика и вискоэластика, передний капсулорексис, фрагментацию ядра хрусталика с помощью излучения фемтосекундного лазера, факоэмульсификацию полученных фрагментов с помощью ультразвука, имплантацию ИОЛ в капсульный мешок, с последующим вымыванием вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры и псевдоэксфолиативных отложений из угла передней камеры. Больному проводят предоперационную подготовку за сутки до операции путем двукратной инсталляции мидриатика, нестероидного противовоспалительного средства и антибиотика или антисептика, выполняют передний круговой капсулорексис диаметром 4,5-5,5 мм с использованием энергии фемтосекундного лазера 5000-5200 нДж, затем с помощью излучения лазера мощностью 7600-8500 нДж, в зависимости от плотности ядра хрусталика, осуществляют фрагментацию ядра хрусталика с помощью паттерна в виде восьми радиальных фемторезов. Далее, после выполнения лимбального тоннеля шириной 1,8-2,2 мм и двух парацентезов на 9 и 3 часах, в переднюю камеру вводят комбинированный вискоэластик, включающий дисперсный и когезивный вискоэластик, и проводят гидрочоп по фемторезам и щадящую гидродиссекцию без ротации ядра хрусталика. Далее осуществляют стабилизацию капсульного мешка, для чего через дополнительные парацентезы устанавливают три иридокапсулярных ретрактора, при этом факоэмульсификацию хрусталика проводят в щадящем гидродинамическом режиме. После завершения ультразвукового этапа, через инжектор, производят имплантацию внутрикапсульного кольца, а первичный задний капсулорексис выполняют до или после имплантации интраокулярной линзы. Недостатками данного способа являются необходимость использования фемтосекундного лазера для выполнения основных этапов хирургии, который доступен не во всех лечебных учреждениях; установка иридокапсулярных ретракторов требует выполнения дополнительных парацентезов, к тому же не всегда псевдоэксфолиативный синдром сопровождается выраженным подвывихом хрусталика, требующим установки иридокапсулярных ретракторов. В случае незначительно выраженной зонулопатии возможно выполнение факоэмульсификации без установки иридокапсулярных ретракторов. Известно, что край переднего капсулорексиса, сформированный фемтосекундным лазером отличается меньшей эластичностью, по сравнению с капсулорексисом, выполненным мануально, что повышает риск радиального разрыва переднего капсулорексиса при установке иридокапсулярных ретракторов.

Также предложен способ факоэмульсификации, обеспечивающий профилактику и купирование синдрома интраоперационной девиации ирригационного потока (патент RU 2754517 С1, дата публикации: 02.09.2021г.), заключающийся в последовательном введении дисперсивного вискоэластика под радужку над волокнами цинновой связки в направлении цилиарной борозды на протяжении 360° с целью профилактики затекания ирригационного раствора в заднюю камеру глаза и накопления в ретролентальном пространстве. При выявлении симптомов ИСДИП визуально или по данным интраоперационной оптической компьютерной томографии объём капсульного мешка заполняют когезивным вискоэластиком и дополнительно осуществляют инъекции дисперсивного вискоэластика под радужку. Недостатком предлагаемого способа является то, что введение избыточного объёма вискоэластика приводит к повышению внутриглазного давления, что в свою очередь может привести к нарушению целостности барьера задней капсулы – передней гиалоидной мембраны и как следствие напротив создать дополнительный путь для затекания ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс в ретролентальное пространство.

Прототипом заявленного на регистрацию в качестве изобретения способа является способ эвакуации ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс из ретролентального пространства (патент RU 2708033 C1, дата публикации: 03.12.2019 г.), при котором после выполнения факоэмульсификации и обнаружения в пространстве Бергера ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс, капсульный мешок заполняют когезивным вискоэластиком, расправляя его. Затем в задней капсуле выполняют микрокапсулорексис, для этого с помощью иглы 30G в центре задней капсулы выполняют линейную капсулотомию длиной 1,5-2,0 мм. После этого с помощью цангового пинцета захватывают край разрыва и ведут его по дуге в сторону противоположного края разрыва на протяжении 60°. Затем останавливают движение и выполняют новый захват пинцетом в месте противоположного края разрыва, и ведут его по дуге на протяжении 180° к месту начала формирования капсулорексиса. Далее пинцетом захватывают край лоскута, сформированного на 60°, и доводят его до края разрыва, получая при этом микроотверстие в задней капсуле. После этого через микроотверстие выполняют аспирацию жидкости с хрусталиковыми массами из пространства Бергера с помощью канюли модели Simco диаметром 0,6 мм, при этом канюля соединена с инсулиновым шприцом, а завершив аспирацию, восстанавливают объем капсульного мешка с помощью вискоэластика и имплантируют в капсульный мешок ИОЛ. Недостатком прототипа является то, что способ не учитывает особенностей выполнения хирургических манипуляций на глазах с ПЭС, вследствие чего выполнение заднего капсулорексиса на фоне сопутствующей зонулопатии может быть затруднено и сопряжено с повышенным риском таких осложнений, как радиализация разрыва задней капсулы к экватору капсульного мешка и пролапс стекловидного тела в переднюю камеру.

Технической проблемой, на решение которой направлено заявленное на регистрацию изобретение является разработка эффективного способа факоэмульсификации при развитии ИСДИП и затекании ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс в ретролентальное пространство.

Технический результат изобретения заключается в повышении безопасности проведения хирургического вмешательства, снижении риска послеоперационных осложнений.

Технический результат достигается за счет того, что в способе факоэмульсификации при развитии ИСДИП и затекании ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс в ретролентальное пространство, включающем введение в капсульный мешок когезивного вискоэластика, восстановление объёма передней камеры, расправление капсульного мешка, ревизию капсульного мешка, формирование складки задней капсулы инъекционной иглой 30G, формирование линейной капсулотомии длиной 2 мм в центре задней капсулы, выполнение заднего капсулорексиса 25G через роговичный тоннельный разрез цанговым пинцетом, имплантацию и позиционирование ИОЛ в капсульном мешке, эвакуацию вискоэластика из передней камеры и капсульного мешка, причем после ревизии капсульного мешка при подтверждении отсутствия дефектов капсульного мешка и наличия хрусталикового детрита в ретролентальном пространстве имплантируют полимерное внутрикапсульное кольцо с использованием инжектора, а после выполнения заднего капсулорексиса выполняют дренирование ретролентального пространства, применяя технику «push-push», производят эвакуацию ирригационной жидкости и хрусталиковых фрагментов из ретролентального пространства с помощью Г-образной канюли 27 G, подсоединенной к шприцу со сбалансированным солевым раствором (BSS).

Выполнение заднего капсулорексиса при развитии ИСДИП на фоне ПЭС обеспечивает профилактику следующих осложнений:

1. Эвакуация ирригационного раствора вместе с хрусталиковым детритом из ретролентального пространства позволяет избежать возможного повреждения порций Цинновой связки при имплантации ИОЛ; чрезмерного повышения внутриглазного давления (ВГД) в герметичной закрытой среде при имплантации ИОЛ – снижение риска разрыва задней капсулы и пролапса стекловидного тела. Наличие хрусталикового детрита в ретролентальном пространстве может поддерживать подострый воспалительный процесс при резорбции хрусталиковых масс в послеоперационном периоде.

2. Выполнение заднего капсулорексиса в сочетании с имплантацией внутрикапсульного кольца у пациентов с ПЭС позволяет обеспечить достаточное натяжение задней капслулы для безопасного выполнения заднего капсулорексиса и более стабильное положение ИОЛ в послеоперационном периоде, а также оказывает положительное влияние на формирование комплекса ИОЛ-капсульный мешок – снижение риска (профилактика) развития контракционного капсулярного синдрома.

3. Выполнение заднего капсулорексиса является общепризнанным методом профилактики развития вторичной катаракты, поскольку устраняет матрицу для миграции клеток хрусталикового эпителия из герминативной зоны.

4. Отсутствие необходимости введения вискоэластика под заднюю капсулу при формировании заднего капсулорексиса позволяет избежать транзиторной офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде, так как эвакуация введенного под заднюю капсулу вискоэластика технически трудновыполнима и сопряжена с риском повреждения передней гиалоидной мембраны и пролапса стекловидного тела.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция начинается стандартно. При обнаружении взвеси мелких хрусталиковых фрагментов позади задней капсулы после выполнения этапов факоэмульсификаци вводят когезивный вискоэластик для восстановления объёма передней камеры и расправления капсульного мешка в объёме, не создающем избыточного давления на листки капсулы. Проводят ревизию капсульного мешка с целью исключения его разрывов с использованием двояковогнутого шпателя-толкателя («топорик»). Применение данного инструмента позволяет безопасно выполнять манипуляции со зрачковым краем радужки для осмотра свода (экватора) капсульного мешка. При подтверждении отсутствия дефектов капсульного мешка и наличия хрусталикового детрита в ретролентальном пространстве выполняют имплантацию полимерного внутрикапсульного кольца с использованием инжектора для стабилизации экватора капсульного мешка, профилактики пролапса стекловидного тела в переднюю камеру и обеспечения достаточного натяжения задней капсулы для безопасного выполнения манипуляций на последней. Затем выполняют задний капсулорексис диаметром 4 - 4,5 мм. Особенности техники выполнения заднего капсулорексиса включают в себя: 1. инъекционной иглой 30 G формируют складку задней капсулы, перфорируя данную складку, формируется линейная капсулотомия (разрыв капсулы) длиной 2 мм в центре задней капсулы; 2. введение вискоэластика под заднюю капсулу после формирования капсулотомии не требуется, поскольку передняя гиалоидная мембрана сдвинута кзади жидкостью, скопившейся в ретролентальном пространстве, и риск повреждения передней гиалоидной мембраны при формировании заднего капсулорексиса отсутствует; 3. формируют задний капсулорексис цанговым пинцетом калибра 25 G через роговичный тоннельный разрез или парацентез, что позволяет выполнять капсулорексис в среде со стабильным давлением и делает технику заднего капсулорексиса более безопасной, предсказуемой и воспроизводимой. Далее для дренирования ретролентального пространства и эвакуации ирригационной жидкости и хрусталиковых фрагментов применяется канюля 27 G (канюля Г-образной формы и ее дистальный конец, длиной 0,5 мм, загнут, в связи с чем поток подаваемой жидкости направлен под углом 90° – 135° к оси введения канюли), подсоединенная к шприцу 5 мл со сбалансированным солевым раствором (BSS), выполняется дренирование ретролентального пространства, применяя технику push-push. Поток подаваемой жидкости, направленный под углом 90° – 135° к оси введения канюли, позволяет исключить прямое воздействие ирригационного раствора на переднюю гиалоидную мембрану и минимизировать риск её повреждения. Затем имплантируют ИОЛ в переднюю камеру с последующим позиционированием ИОЛ в капсульном мешке. Выполняется эвакуация вискоэластика из передней камеры и капсульного мешка.

Использование изобретения поясняется следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1. Пациент С., 73 лет, обратился в клинику с диагнозом осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром правого глаза; начальная катаракта, гиперметропия I степени левого глаза. Диагноз был подтвержден, запланирована ультразвуковая факоэмульсификация на правом глазу.

Данные диагностического обследования:

VOD= 0.02 sph -6.0 cyl н/к = 0.2

VOS= 0.5 sph +1.5 cyl н/к = 0.8

ВГД OD=18 mmHg

OS= 17 mmHg

На правом глазу выполнялась ультразвуковая факоэмульсификация через основной роговичный доступ 2,2 мм и вспомогательный доступ 1,2 мм. Были выполнены передний капсулорексис диаметром 5 мм, гидродиссекция и гидроделиниация. Затем выполнялась стандартная факоэмульсификация. После эмульсификации ядра хрусталика и эпинуклеуса, аспирации кортикальных масс коаксиальной системой ирригации-аспирации была обнаружена взвесь мелких хрусталиковых фрагментов позади задней капсулы. Объём передней камеры и капсульного мешка был заполнен когезивным вискоэластиком, не создавая избыточного давления на листки капсулы. Двояковогнутым шпателем-толкателем была проведена ревизия капсульного мешка, подтвердившая его целостность. Для стабилизации экватора капсульного мешка было имплантировано полимерное внутрикапсульное кольцо с использованием инжектора. После чего был выполнен задний капсулорексис диаметром 4,5 мм по описанной выше технологии, ирригационная жидкость с хрусталиковыми массами была эвакуирована через задний капсулорексис. Далее ИОЛ была имплантирована в переднюю камеру с последующим позиционированием ИОЛ в капсульном мешке, аспирирован вискоэластик, восстановлена передняя камера.

Послеоперационный период протекал без особенностей, воспалительной реакции, офтальмогипертензии отмечено не было.

Данный диагностического обследования на первые сутки после операции:

VOD= 0.8 sph +0,5 cyl н/к = 0.95

ВГД OD= 20 mmHg

OS= 18 mmHg

По данным ОКТ заднего отрезка, выполненной на первые сутки после операции, патологических изменений в макулярной области не выявлено. Центральная толщина фовеальной области составила 270 мкм.

Через 1 месяц после операции пациент обратился на повторное обследование. Объективно признаков воспалительной реакции в переднем отрезке отмечено не было, ИОЛ занимает правильное положение, визуализируются передний и задний капсулорексис. Данные диагностического обследования через 1 месяц:

VOD = 0.9 sph н/к cyl +0,5 = 0.95

ВГД OD= 19 mmHg

OS= 19 mmHg

По данным ОКТ заднего отрезка, выполненной через 1 месяц после операции, патологических изменений в макулярной области не выявлено. Центральная толщина фовеальной области составила 278 мкм.

Клинический пример 2. Пациент Л., 75 лет, обратился в клинику с диагнозом осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром обоих глаз.

Диагноз был подтвержден, запланирована ультразвуковая факоэмульсификация на левом глазу.

Данные диагностического обследования:

VOD= 0.05 sph -3.0 cyl н/к = 0.45

VOS= 0.09 sph -4.0 cyl н/к = 0.45

ВГД OD= 16 mmHg

OS= 15 mmHg

На левом глазу выполнялась ультразвуковая факоэмульсификация через основной роговичный доступ 2,2 мм и вспомогательный доступ 1,2 мм. Были выполнены передний капсулорексис диаметром 5 мм, гидродиссекция и гидроделиниация. Затем выполнялась стандартная факоэмульсификация. После эмульсификации ядра хрусталика и эпинуклеуса, аспирации кортикальных масс коаксиальной системой ирригации-аспирации была обнаружена взвесь мелких хрусталиковых фрагментов позади задней капсулы. Объём передней камеры и капсульного мешка был заполнен когезивным вискоэластиком, не создавая избыточного давления на листки капсулы. Двояковогнутым шпателем-толкателем была проведена ревизия капсульного мешка, подтвердившая его целостность. Для стабилизации экватора капсульного мешка было имплантировано полимерное внутрикапсульное кольцо с использованием инжектора. После чего был выполнен задний капсулорексис диаметром 4,5 мм по описанной выше технологии, ирригационная жидкость с хрусталиковыми массами была эвакуирована через задний капсулорексис. Далее ИОЛ была имплантирована в переднюю камеру с последующим позиционированием ИОЛ в капсульном мешке, аспирирован вискоэластик, восстановлена передняя камера.

Послеоперационный период протекал без особенностей, воспалительной реакции, офтальмогипертензии отмечено не было.

Данный диагностического обследования на первые сутки после операции:

VOS= 0.7 sph -0,25 cyl -0.5 ax 105 = 0.9

ВГД OD= 17 mmHg

OS= 19 mmHg

По данным ОКТ заднего отрезка, выполненной на первые сутки после операции, патологических изменений в макулярной области не выявлено. Центральная толщина фовеальной области составила 260 мкм.

Через 1 месяц после операции пациент обратился на повторное обследование. Объективно признаков воспалительной реакции в переднем отрезке отмечено не было, ИОЛ занимает правильное положение, визуализируются передний и задний капсулорексис. Данные диагностического обследования через 1 месяц:

VOD = 0.75 sph н/к cyl -0.5 ax 105 = 0.95

ВГД OD= 19 mmHg

OS= 19 mmHg

По данным ОКТ заднего отрезка, выполненной через 1 месяц после операции, патологических изменений в макулярной области не выявлено. Центральная толщина фовеальной области составила 272 мкм.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят факоэмульсификацию при развитии интраоперационного синдрома девиации инфузионных потоков и затекании ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс в ретролентальное пространство. Осуществляют введение в капсульный мешок когезивного вискоэластика, восстанавливают объём передней камеры, расправляют капсульный мешок. Проводят ревизию капсульного мешка, формируют складку задней капсулы инъекционной иглой 30 G, формируют линейную капсулотомию длиной 2 мм в центре задней капсулы. Выполняют задний капсулорексис 25 G через роговичный тоннельный разрез цанговым пинцетом, имплантацию и позиционирование ИОЛ в капсульном мешке, эвакуацию вискоэластика из передней камеры и капсульного мешка. После ревизии капсульного мешка при подтверждении отсутствия дефектов капсульного мешка и наличия хрусталикового детрита в ретролентальном пространстве имплантируют полимерное внутрикапсульное кольцо с использованием инжектора. После выполнения заднего капсулорексиса выполняют дренирование ретролентального пространства, применяя технику «push-push». Производят эвакуацию ирригационной жидкости и хрусталиковых фрагментов из ретролентального пространства с помощью Г-образной канюли 27 G, подсоединенной к шприцу со сбалансированным солевым раствором BSS. В частном случае для ревизии капсульного мешка используют двояковогнутый шпатель-толкатель. В частном случает применяемая при дренировании ретролентального пространства Г-образная канюля имеет загнутый дистальный конец длиной 0,5 мм. Способ позволяет повысить безопасность проведения хирургического вмешательства, снизить риск послеоперационных осложнений. 2 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ факоэмульсификации при развитии интраоперационного синдрома девиации инфузионных потоков и затекании ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс в ретролентальное пространство, включающий введение в капсульный мешок когезивного вискоэластика, восстановление объёма передней камеры, расправление капсульного мешка, ревизию капсульного мешка, формирования складки задней капсулы инъекционной иглой 30 G, формирование линейной капсулотомии длиной 2 мм в центре задней капсулы, выполнение заднего капсулорексиса 25 G через роговичный тоннельный разрез цанговым пинцетом, имплантацию и позиционирование ИОЛ в капсульном мешке, эвакуацию вискоэластика из передней камеры и капсульного мешка, отличающийся тем, что после ревизии капсульного мешка при подтверждении отсутствия дефектов капсульного мешка и наличия хрусталикового детрита в ретролентальном пространстве имплантируют полимерное внутрикапсульное кольцо с использованием инжектора, а после выполнения заднего капсулорексиса выполняют дренирование ретролентального пространства, применяя технику «push-push», производят эвакуацию ирригационной жидкости и хрусталиковых фрагментов из ретролентального пространства с помощью Г-образной канюли 27 G, подсоединенной к шприцу со сбалансированным солевым раствором BSS.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для ревизии капсульного мешка используют двояковогнутый шпатель-толкатель.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что применяемая при дренировании ретролентального пространства Г-образная канюля имеет загнутый дистальный конец длиной 0,5 мм.