Предлагаемый способ относится к медицине, точнее к гнойной хирургии и предназначен для хирургического лечения гнойного медиастинита грудного отдела заднего средостения.
Хирургическое лечение гнойного медиастинита грудного отдела заднего средостения, независимо от причин его возникновения, всегда представляет большие трудности и сопровождается высокой летальностью, достигающей 37 70% /см. Н.Н. Каншин и соавт. Сравнительная оценка различных методов дренирования средостения при лечении заднего гнойного медиастинита. Вестник хирургии, 1978, N 4, С. 7 11/. Высокая летальность объясняется прежде всего трудностью и большой травматичностью существующих доступов к грудному отделу заднего средостения, неадекватным дренированием средостения и возникновением различных гнойно-септических осложнений /эмпиемы плевры, перитонит и др./, резко усугубляющих и без того очень тяжелое состояние больных.
Известен способ хирургического лечения гнойного медиастинита грудного отдела заднего средостения, при котором производят дорзальную экстраплевральную медиастинотомию, предложенному И. И.Насиловым /см. И.И.Насилов, Oesophagotomia et resectio oesophagi endothoracica. Врач, 1888,N 25, С. 481-482/. Способ заключается в том, что паравертебрально с резекцией ребер производят внеплевральную задне-грудную медиастинотомию с подведением тампонов и дренажей. Несмотря на различные усовершенствования способ в связи с большой травматичностью, недостаточным дренированием средостения и высокой послеоперационной летальностью, не получил широкого распространения /см. Н. М. Амосов, Перфорации пищевода, медиастиниты и их лечение. В кн. Очерки торакальной хирургии. Киев, 1958, С. 644-649/.
В другом известном способе хирургического лечения гнойного заднего грудного медиастинита применяют чресплевральную медиастиномию по В.Д.Добромыслову /см. Б.Д.Комаров и соавт. Повреждения пищевода. Москва, 1981/. При этом способе производят торакотомию, чаще справа, рассекают медиастинальную плевру на всем протяжении пищевода, эвакуируют гной и подводят дренажи к средостению и в плевральную полость. Серьезным недостатком способа является неизбежное инфицирование плевральной полости и развитие эмпиемы плевры, большая травматичность вмешательства, развитие тяжелых расстройств органов грудной клетки в послеоперационном периоде.
Наиболее близким из известных способов лечения гнойного медиастинина грудного отдела заднего средостения, взятого нами в качестве прототипа, является способ трансабдоминальной чрездиафрагмальной медиастинотомии, разработанной Б. С.Розоновым в 1939 г. /см. Б.С.Розанов, Инородные тела и травмы пищевода и связанные с ними осложнения. Москва, 1961/. Способ заключается в следующем. Брюшную полость вскрывают верхнесрединным разрезом от мечевидного отростка по пупка. Для свободного доступа к пищеводу и диафрагме рассекают венечную связку печени и левую долю отводят вправо. С обеих сторон от пищевода перевязывают и пересекают нижнюю диафрагменную вену. Брюшную полость отгораживают салфетками и между наложенными лигатурами на диафрагмальную вену, начиная от пищеводного жома диафрагмы строго в сагитальном направлении, рассекают диафрагму на протяжении 4-6 см и опорожнят гнойник заднего средостения. Полость средостения осушают салфеткой и вводят дренажную трубку, наружный конец которой, выводят через верхний угол лапаротомной раны. В поддиафрагмальное пространство к отверстию в диафрагме подводят тампон из большой салфетки. Наружный конец салфетки выводят также через верхний край раны рядом с дренажной трубкой. Затем удаляют отгораживающие брюшную полость салфетки и лапаротомную рану зашивают до дренажа и тампона.
Однако прототип имеет существенные недостатки. Отметим основные из них. Так, способ является сложным и травматичным, связан с выполнением широкой лапаротомии, мобилизации левой доли и печени и сагитальной диафрагмотомии с рассечением пищеводного жома диафрагмы. Но главным недостатком способа является то, что гнойник заднего средостения после диафрагмотомии опорожняется через брюшную полость, что всегда, даже при самом тщательном соблюдении правил асептики, таит в себе реальную угрозу инфицирования брюшной полости и развития тяжелых и опасных гнойно-септических осложнений /перитонит, абсцессы брюшной полости и др./. Проведение дренажной трубки средостения и отгораживающего тампона через брюшную полость наружу, не может предупредить инфицирования брюшной полости как во время операции, так и особенно в послеоперационном периоде. Этому способствует постоянно меняющееся давление в полости средостения за счет акта дыхания, когда в момент вдоха через широкую рану в диафрагме не исключается выброс гнойного содержимого из средостения в брюшную полость мимо дренажной трубки. Кроме того отгораживающий тампон быстро пропитывается гноем и сам по себе становится источником инфицирования брюшной полости. У выживших после этого вмешательства в связи с незашиванием верхнего края лапаротомной раны образуются послеоперационные грыжи, которые требует повторных операций.
Целью настоящего изобретения является устранение отмеченных недостатков, т. е. до минимума уменьшить травматичность хирургического лечения медистинита, путем небольшого разреза в проекции мечевидного отростка грудины внебрюшинно и внеплеврально вскрыть гнойник заднего средостения, предотвратить инфицирование брюшной и плевральной полостей, обеспечить постоянное адекватное дренирование средостения, улучшить исходы хирургического лечения гнойного медиастинита грудного отдела заднего средостения.
Поставленная цель достигается тем, что в эпигастральной области по средней линии в проекции мечевидного отростка грудины производят продольный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза до предбрюшинной клетчатки /на фиг. не показано/. Длина разреза равна 6-7 см. Верхний край раны заходит на грудину на 1,5 2 см. Не вскрывая брюшной полости, выделяют мечевидный отросток до места сочленения его с грудиной. В обе стороны от средней линии на расстоянии 2 3 см отсекают мышечные волокна диафрагмы, прикрепленные к задней поверхности мечевидного отростка и реберной дуги. Если мечевидный отросток подвижный и эластичный, последний прошивают за кончик толстой нитью и приподнимают вверх. При регидности и неподвижности отросток иссекают у места прикрепления к грудине. Тупо пальцем отодвигают париетальные листки плевры вправо, и влево, а диафрагму книзу и после этого открывается вход в переднее средостение. Затем, защищая париетальные листки плевры тупыми крючками типа Фарабефа и одновременно расширяя рану, тупо пальцем строго по средней линии расслаивают ткани между диафрагмой, перикардом и листками медиастинальной плевры, образуя вход в заднее средостение. Этот этап операции выполняется легко. Лишь на участке сухожильного центра диафрагмы отмечается некоторое сопротивление. Пройдя этот участок, появляется ощущение "провала" и палец попадает в рыхлую клетчатку заднего средостения, ограниченного с боковой листками медиастинальной плевры, снизу диафрагмой, сверху перикардом и сзади телами позвонков. Пищевод, оттесненный гноем и газом кпереди, располагается над позвоночником и свободно достигается пальцами. Для более надежной ориентации во время операции через рот в пищевод и желудок вводят толстый резиновый зонд, на котором хорошо контурируется пищевод.
При значительном скоплении гноя и газа в средостении сразу после отделения диафрагмы от перикарда в рану начинает поступать гной и газ. Образовавшийся канал в заднее средостение расширяют путем последовательного введения двух, трех или даже четырех пальцев. Затем рану разводят узкими длинными зеркалами и специально изготовленным длинным изогнутым корнцангом с марлевым шариком на конце осторожно проводят ревизию заднего средостения, определяя направление, размеры, протяженность гнойной полости и расположение в ней пищевода. Ревизия облегчается тем, что наличие повышенного давления в средостении за счет скопления гноя и газа, ведет к отслойке плевральных листов по типу гидравлической препаравки тканей и расширению границ средостения с образованием замкнутой гнойной полости. В центре гнойника располагается оголенный пищевод.
После ревизии средостения и осушивания раны тем же изогнутым контрцангом подводят к верхнему краю гнойной полости позади пищевода две силиконовые двухканальные трубки. Диаметр внутреннего большого канала трубка равен 5 6 мм, а диаметр микроканала 1 1,5 мс. Для лучшего оттока содержимого на участках трубок, расположенных в гнойной полости средостения, делают боковые отверстия. Наружные концы трубок выводят через отдельные прокаты брюшной стенки в 3-4 см от краев срединной раны. Срединную рану ушивают наглухо с подведением резинового выпускника в подкожную жировую клетчатку через нижний угол раны. Для кормления накладывают лапароскопическую гастростому.
В послеоперационном периоде больному придается полусидячее положение в постели. К дренажам подсоединяют систему для постоянного промывания гнойной полости средостения растворами антисептиков с активной аспирацией. Растворы вводят через микроканалы дренажных трубок, а активную аспирацию содержимого полости средостения осуществляют через большие каналы дренажей.
При гладком послеоперационном течении одну дренажную трубку убирают из средостения на 5-10 суток после операции. Вторую трубку держат не менее 22 дней с момента операции и убирают ее только после предварительного выполнения фистулографии средостения. Для этой цели через микроканал дренажной трубки вводят от 20,0 до 40,0 мл водорастворимого контрастного вещества до появления ощущения легкого распирания в грудной клетке и делают 2 рентгенограммы: одну в положении больного на спине со слегка опущенным головным концом туловища, вторую лежа на боку. Если на рентгенограммах отсутствуют затеки и полость средостения спалась, плотно охватывая дренажную трубку, то при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии гноя в промывных растворах, дренаж убирают. В раневой канал на 2-3 дня вводят тонкую перфорированную трубку, через которую производят промывание раны на перевязках. Затем трубку убирают и больного отпускают домой на амбулаторное лечение.
Разработанный способ применим в клинике у 5 больных. У четырех причиной развития медиастинита была перфорация пищевода и у одного несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии. У последнего больного медиастинит сочетался с перитонитом. После операции в этом случае наступил летальный исход. Остальные больные поправились.
Приводим примеры клинического применения разработанного способа.
Больная Д. 60 лет, ист. болезни 21923, поступила в клинику 05.03.1990 г. с жалобами затрудненное дыхание, одышку, сильные боли за грудиной, резкую общую слабость. 4,5 часа назад при попытке произвести фиброгастроскопию по поводу атрофического гастрита больная внезапно почувствовала резкие боли за грудиной и затрудненное дыхание. С диагнозом перфорация пищевода направлена в клинику.
При поступлении общее состояние больной тяжелое. Больная возбуждена, на лице, шеи и передней поверхности грудной клетки выраженная подкожная эмфизема. Больная повышенной упитанности, кожные покровы бледные, покрытые липким потом. Пульс до 120 ударом в мин. среднего наполнения, АД 100/60 мм. Выраженная одышка, акроцианоз. Аускультативно дыхание резко ослабленное с обеих сторон. Живот мягкий безболезненный. При рентгенологическом исследовании с приемом жидкого контрастного вещества через рот обнаружена перфорация пищевода на уровне 7-го шейного позвонка. Через перфоративное отверстие 1/3 контрастного вещества поступает в заднее средостение грудного отдела и обмазывает на всем протяжении пищевод со всех сторон. Контрастное вещество оседает на уровне диафрагмы. Тень средостения резко расширена. В плевральные полости контрастное вещество не поступает. Клинический диагноз: ятрогенная перфорация пищевода, гнойный медиастинит заднего средостения, шок II степени.
В экстренном порядке больная оперирована под эндотрахеальным наркозом. Решено операцию начать с шейной медиастинотомии и ушивании перфоративного отверстия пищевода. Для этого выполнена типичная шейная медиастинотомия по Разумовскому слева. На всем протяжении выделен пищевод. Серозного и гнойного содержимого нет. Перфоративного отверстия в шейном отделе пищевода обнаружить не удается. По-видимому, оно располагается в грудном отделе. Чтобы не инфицировать ткани шеи решено от дальнейшего выделения пищевода и ушивания перфоративного отверстия отказаться. Вдоль пищевода уложена перфорированная двухканальная трубка. Наружный конец трубки выведен через отдельный прокол тканей. Рана послойно зашита наглухо.
Затем, в эпигастральной области по средней линии в проекции мечевидного отростка с заходом на грудину произведен послойный разрез тканей длиной 6-7 см до предбрюшинной клетчатки. На расстоянии 2-3 см от средней линии в обе стороны отсечены мышечные волокна диафрагмы, прикрепленные к мечевидному отростку и реберной дуге. Ввиду регидности и полной неподвижности мечевидного отростка последний удален по линии прикрепления к грудине. Тупо пальцем строго по средней линии произведено расслаивание тканей между диафрагмой, перикардом и листками медиастинальной плевры. Сразу же после отделения диафрагмы по перикарду в рану с шумом отошел газ и стало обильно поступать серозно-гнойное содержимое с примесью контрастного вещества. Последовательно раневой канал расширен до четырех пальцев. Пальцами свободно достигается оголенный подвижный пищевод. Рана расширена узкими длинными зеркалами, осушена салфетками. Специально изготовленным длинным изогнутым корнцангом с закрепленным марлевым шариком на конце, произведена ревизия полости средостения. Последняя оказалась широкой, верхний край ее доходит до югулярной вырезки грудины. Пищевод оголен на всем протяжении, подвижен. К верхнему краю полости позади пищевода корнцангом установлены две силиконовые двухканальные трубки с боковыми отверстиями. Наружные концы трубок выведены через отдельные проколы брюшной стенки в 3 см от срединной раны. Через нижний угол раны к ложу мечевидного отростка подведен резиновый выпускник. Срединная рана защита наглухо. Для кормления больного наложена лапароскопическая гастростома.
Сразу после операции через установленные дренажи начато промывание полости средостения антисептиками с активной аспирацией содержимого. Одновременно проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Кормление в гастростому начато с третьих суток.
В течение первых 5 7 дней состояние больной оставалось тяжелым, из полости средостения отмывалось значительное количество гноя. Затем состояние нормализовалось, по дренажам стало отмываться скудное серозно-гнойное отделяемое. На шеи убран дренаж на 6 сутки, отделяемого не было, рана зажила первичным натяжением. На 10 сутки из полости средостения удалена одна дренажная трубка, а через вторую трубку продолжалось промывание антисептиками. На 16 сутки через рот дано контрастное вещество и на рентгеноскопии и графии обнаружено незначительное забрасывание контраста в средостение. Из дренажа в промывных растворах лишь изредка отмечалось незначительная примесь гнойного содержимого. На 30 сутки при повторной рентгеноскопии перфорированного отверстия пищевода и затека контрастного вещества в средостение не выявлено. Начато кормление больной через рот. никаких болевых ощущений, связанных с приемом пищи, не наблюдалось. На 35 сутки сделана фистулография средостения, полости как таковой нет. Убрана вторая дренажная трубка из средостения, а по образовавшемуся каналу на 3 суток введена тонкая перфорированная трубка, через которую производилось промывание. В промывных растворах антисептиков гноя не было. На 4 сутки труба удалена. Срединная рана зажила первичным натяжением. На 42 сутки после операции и удовлетворительном состоянии больная выписана домой на амбулаторное наблюдение.
Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии и предназначено для хирургического лечения гнойного медиастинита грудного отдела заднего средостения. Цель - уменьшение травматичности хирургического лечения медиастинита, внебрюшного и внеплевральное вскрытие гнойника, предупреждение инфицирования брюшной полости, улучшение исходов хирургического лечения медиастинита. В проекции мечевидного отростка грудины по средней линии производят послойный разрез длиной 6-7 см до предбрюшинной клетчатки, отсекают мышечные волокна диафрагмы, прикрепленные к задней поверхности мечевидного отростка и реберной дуги, и тупо расслаивают ткани между диафрагмой, перикардом, листками медиастинальной плевры и внебрюшинно и внеплеврально образуют вход в заднее средостение грудного отдела и опорожняют гнойник наружу с подведением дренажей для промывания и активной аспирации содержимого.
Способ хирургического лечения гнойного медиастенита, включающий трансабдоминальную чрездиафрагмальную медиастинотомию и подведение дренажной трубки в заднее средостение, отличающийся тем, что производят разрез до предбрюшинной клетчатки в проекции мечевидного отростка грудины и тупо расслаивают ткани между диафрагмой, парикардом, листками медиастинальной плевры и внебрюшинно и внеплеврально образуют вход в заднее средостение.
| Б.С.Розанов | |||
| Инородные тела и травмы пищевода и связан- ные с ними осложнения | |||
| М., Медицина, 1961, с.91. |
